les urgences en ophtalmologie chez la personne âgée quand adresser ? 20 avril 2011
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Les urgences en ophtalmologieLes urgences en ophtalmologiechez la personne âgéechez la personne âgée
Quand adresser ?Quand adresser ?
20 Avril 201120 Avril 2011
Dr JAMMES-VEAUX Henry-PierreDr JAMMES-VEAUX Henry-Pierre
GérontémeraudeGérontémeraude
Problématique pour le professionnel de santéProblématique pour le professionnel de santé
Comment apprécier le caractère de gravitéComment apprécier le caractère de gravité
sans matériel spécialisé ?sans matériel spécialisé ?
- interrogatoire- interrogatoire
- inspection- inspection
- palpation- palpation
Moyens à votre dispositionMoyens à votre disposition
InterrogatoireInterrogatoire
-- contextecontexte (trauma, brulure, projection, post op (trauma, brulure, projection, post op lentilles, myopie forte, notion de contage ...) lentilles, myopie forte, notion de contage ...)
- - antécédentsantécédents généraux (allergie, diabète, HTA...) généraux (allergie, diabète, HTA...) et ophtalmologiqueset ophtalmologiques
- - traitementstraitements (anticoagulant ou aggrégant)(anticoagulant ou aggrégant)
- - délai de survenuedélai de survenue (brutal ou progressif)(brutal ou progressif)
- - association à des signes générauxassociation à des signes généraux
- - symptomessymptomes
SymptomesSymptomes
- douleur- douleur
- baisse d’acuité visuelle- baisse d’acuité visuelle
- diplopie- diplopie
- photophobie- photophobie
- myodésopsies, phosphènes- myodésopsies, phosphènes
- métamorphopsies- métamorphopsies
Critères de gravité d’uneCritères de gravité d’unedouleur oculairedouleur oculaire
- association à une rougeur- association à une rougeur et une baisse d’acuité (brutale)et une baisse d’acuité (brutale)
- irradiation périorbitaire et - irradiation périorbitaire et association à des vomissements association à des vomissements
Critères de gravité de laCritères de gravité de labaisse d’acuité visuellebaisse d’acuité visuelle
- brutale - brutale (même si transitoire)(même si transitoire)
- importante - importante (réduite à CLD, VBM(réduite à CLD, VBM voire PL)voire PL)
InspectionInspection
Elle permet souvent de visu (éventuellement
avec 1 instillation de fluoresceine) de diagnostiquer
des pathologies simples ou à l’inverse d’orienter
vers des pathologies graves et urgentes
InspectionInspection
InspectionInspection
Présence d’un oedème palpébralPrésence d’un oedème palpébral
Contexte : fièvre associée (abcés ou éthmoidite), post op, allergie ?Contexte : fièvre associée (abcés ou éthmoidite), post op, allergie ?
Palpation : collection, chalazion ?Palpation : collection, chalazion ?
InspectionInspection
Présence d’une exophtalmiePrésence d’une exophtalmie
Contexte : hyperthyroidie, goitre, fièvre, néoplasie ?Contexte : hyperthyroidie, goitre, fièvre, néoplasie ?
InspectionInspection
Présence d’une rougeur diffusePrésence d’une rougeur diffuse
conjonctiviteconjonctivite
Contexte : Contexte : allergie, post op allergie, post op ou fièvre ?ou fièvre ?
ChémosisChémosis
Aspect en tête de méduseAspect en tête de méduse
InspectionInspection
Présence d’une rougeur localiséePrésence d’une rougeur localisée
hémorragie sous conjonctivalehémorragie sous conjonctivale
InspectionInspection
Présence d’une rougeur localiséePrésence d’une rougeur localisée
épisclèriteépisclèrite
InspectionInspection
Présence d’une rougeur localiséePrésence d’une rougeur localisée
Sclèrite nodulaire (PR ?)Sclèrite nodulaire (PR ?)
InspectionInspection
Présence d’un corps étrangerPrésence d’un corps étranger
InspectionInspection
Présence d’une ulcération cornéennePrésence d’une ulcération cornéenne
test à la fluorésceinetest à la fluorésceine
Aspect dendritique Aspect dendritique
Herpès Herpès pas de corticoidespas de corticoides
InspectionInspection
Présence d’une plaie du globePrésence d’une plaie du globe(svt notion de chute +++)(svt notion de chute +++)
InspectionInspection
Présence d’une taie cornéenne Présence d’une taie cornéenne
InspectionInspection
Présence d’un oedème cornéenPrésence d’un oedème cornéen
InspectionInspection
Présence d’une anomalie pupillairePrésence d’une anomalie pupillaire
Iridodialyse Iridodialyse mydriasemydriase
InspectionInspection
Présence d’un hyphémaPrésence d’un hyphéma
Contexte : Contexte : diabète, trauma, OVCR ?diabète, trauma, OVCR ?
InspectionInspection
Présence d’un hypopionPrésence d’un hypopion
Contexte : Contexte : abcès, post op, atcd d’uveite ?abcès, post op, atcd d’uveite ?
InspectionInspection
Présence d’une éruption associéePrésence d’une éruption associée
zona herpèszona herpès
InspectionInspection
Présence d’une tuméfaction Présence d’une tuméfaction palpébralepalpébrale
chalazionchalazion
InspectionInspection
Présence d’une tuméfaction duPrésence d’une tuméfaction ducanthus internecanthus interne
dacryocystitedacryocystite
InspectionInspection
Présence d’une anomalie statique palpébPrésence d’une anomalie statique palpéb
ectropionectropion
entropionentropion
InspectionInspection
Suspicion de fracture Suspicion de fracture du plancher de l’orbite du plancher de l’orbite
contexte de chutecontexte de chute
InspectionInspection
Recherche d’une paralysie facialeRecherche d’une paralysie faciale
PalpationPalpation
- apprécier le tonus oculaire- apprécier le tonus oculaire
- retourner la paupière- retourner la paupière
Apprécier le tonus oculaireApprécier le tonus oculaire
Palpation bidigitale comparativePalpation bidigitale comparative
Pas évident , ne fait que renforcer Pas évident , ne fait que renforcer la suspicion de glaucome aigûla suspicion de glaucome aigû
Retourner la paupièreRetourner la paupière
Recherche d’un CE sous palpébral
PalpationPalpation
- emphysème sous cutanée- emphysème sous cutanée (crépitation neigeuse)(crépitation neigeuse)
- anesthésie sous orbitaire- anesthésie sous orbitaire
Contexte de chute avec suspicion Contexte de chute avec suspicion de fracture de l’orbitede fracture de l’orbite
CAT devant une douleurCAT devant une douleur
oculaire brutale oculaire brutale
- Glaucome aigû - Glaucome aigû
- ulcération cornéenne- ulcération cornéenne
- uvéite hypertensive- uvéite hypertensive
- endophtalmie- endophtalmie
Glaucome aigu par Glaucome aigu par Fermeture de l’angleFermeture de l’angle
Diagnostic clinique +++Diagnostic clinique +++
Glaucome aigu par Glaucome aigu par Fermeture de l’angleFermeture de l’angle
Diagnostic clinique +++Diagnostic clinique +++
Glaucome aigu par Glaucome aigu par Fermeture de l’angleFermeture de l’angle
Diagnostic clinique +++Diagnostic clinique +++
- douleur violente, irradiante- douleur violente, irradiante
- oeil rouge, ½ mydriase, oedème cornéen- oeil rouge, ½ mydriase, oedème cornéen
- nausées, vomissements- nausées, vomissements
attention à la prostration chez la attention à la prostration chez la personne âgée (Alzheimer) +++personne âgée (Alzheimer) +++
Traitement en urgenceTraitement en urgence
- - DIAMOXDIAMOX : 1 ampoule IV : 1 ampoule IV
- - Mannitol 20%Mannitol 20% : 200 cc IV en 20 mn : 200 cc IV en 20 mn
- - PilocarpinePilocarpine : 1 goutte tout les ¼ h : 1 goutte tout les ¼ h jusqu’à obtention du myosis (ne jusqu’à obtention du myosis (ne pas oublier l’autre oeil +++)pas oublier l’autre oeil +++)
Ulcération cornéenneUlcération cornéenne
UvéiteUvéite
Endophtalmie Endophtalmie
contexte post opcontexte post op
CAT devant une baisseCAT devant une baisse
d’acuité visuelle brutaled’acuité visuelle brutale
Oeil rouge ?Oeil rouge ?
Oeil blanc et indolore ?Oeil blanc et indolore ?
Cs ophtalmo impérative +++Cs ophtalmo impérative +++
Fond d’oeilFond d’oeil
Occlusion de l’artére centrale de la rétineOcclusion de l’artére centrale de la rétine
Bilan cardiovasculaire (EDV +++) et VS (horton)Bilan cardiovasculaire (EDV +++) et VS (horton)
Occlusion de la veine centrale de la rétineOcclusion de la veine centrale de la rétine
Hémorragie intravitréenneHémorragie intravitréenne
Contexte: diabète, DPV, OVCR, trauma ?
Maladie de HORTONMaladie de HORTON
Céphalées, fièvre, AEG
Toute BAV brutale du sujet âgé doit faire penser au HORTON +++Risque de bilatéralisation rapide
Névrite optique ischémiqueNévrite optique ischémique
Terrain vasculaireTerrain vasculaire
Névrite optique rétrobulbaireNévrite optique rétrobulbaire
D M L A exsudativeD M L A exsudative
BAV brutale avec oeil BAV brutale avec oeil blanc et indoloreblanc et indolore
Cs ophtalmo urgente Cs ophtalmo urgente
Cécité bilatérale brutale Cécité bilatérale brutale du sujet âgédu sujet âgé
- cécité corticale- cécité corticale
- NORB bilatérale (bas débit)- NORB bilatérale (bas débit)
Cécité monoculaire transitoire Cécité monoculaire transitoire du sujet âgédu sujet âgé
- si douleurs : - si douleurs : sténose carotide interne sténose carotide interne ou HORTON ou HORTON
- le + svt : - le + svt : plaque carotidienneplaque carotidienne (EDV +++) (EDV +++)
- si bilatérale : - si bilatérale : éclipses visuelles (HTIC)éclipses visuelles (HTIC)
CAT devant l’apparitionCAT devant l’apparition
de métamorphopsiesde métamorphopsies
- recherche d’une baisse d’acuité visuelle récente- recherche d’une baisse d’acuité visuelle récente
- recherche d’atcds de pathologie rétinienne (DMLA)- recherche d’atcds de pathologie rétinienne (DMLA)
Toute notion d’ondulation des lignes à la lectureToute notion d’ondulation des lignes à la lecture
doit conduite à une Cs ophtalmo en urgence +++ doit conduite à une Cs ophtalmo en urgence +++
(surtout chez un patient monophtalme)(surtout chez un patient monophtalme)
1er DIAGNOSTIC à évoquer :1er DIAGNOSTIC à évoquer :
DMLA de forme exsudativeDMLA de forme exsudative
DMLA exsudativeDMLA exsudative
Tt par IVT d’anti VEGF (Lucentis)Tt par IVT d’anti VEGF (Lucentis)
CAT devant l’apparitionCAT devant l’apparition
de myodésopsies de myodésopsies
+/-+/- phosphènesphosphènes
- fréquent après 65 ans, le + svt bénin- fréquent après 65 ans, le + svt bénin
- apparition d’un décollement postérieur du vitré- apparition d’un décollement postérieur du vitré
- risque de déchirure rétinienne et secondairement- risque de déchirure rétinienne et secondairement de DRde DR
Cs ophtalmo en semi urgence (48h) pour FOCs ophtalmo en semi urgence (48h) pour FO
CAT devant un traumatismeCAT devant un traumatisme
oculaire violentoculaire violent
Eliminer une fracture du Eliminer une fracture du plancher de l’orbite plancher de l’orbite et une plaie du globeet une plaie du globe
Plaie de paupièrePlaie de paupière
Attention à la plaie canaliculaireAttention à la plaie canaliculaire
CAT devant une diplopieCAT devant une diplopie
Binoculaire ?Binoculaire ?
(faire fermer un oeil)(faire fermer un oeil)
Diplopies douloureusesDiplopies douloureuses
- Anévrysme intracrânien- Anévrysme intracrânien
toujours y penser en premier car c’est la plus gravetoujours y penser en premier car c’est la plus grave
- Maladie de HORTON - Maladie de HORTON
- - DiabèteDiabète :: la plus fréquente des diplopies douloureuses la plus fréquente des diplopies douloureuses
III incomplet régressif avec douleurs modérées III incomplet régressif avec douleurs modérées
- - Syndrome de Tolosa-HuntSyndrome de Tolosa-Hunt : :
ophtalmoplégie douloureuse cortico-sensibleophtalmoplégie douloureuse cortico-sensible
Diplopie indolore Diplopie indolore
- - Le + svt par mécanisme microangiopathiqueLe + svt par mécanisme microangiopathique
- spontanément régressif- spontanément régressif
- bilan FDR cardiovasculaires- bilan FDR cardiovasculaires
- prismation ou occlusion- prismation ou occlusion
- Cs ophtalmo ?- Cs ophtalmo ?
CAT devant un ptosis brutalCAT devant un ptosis brutal
Attention si douleur associée +++Attention si douleur associée +++
Soulever la paupière !Soulever la paupière !
Paralysie du IIIParalysie du III
URGENCE +++URGENCE +++
Ptosis douloureux sans paralysie du IIIPtosis douloureux sans paralysie du III
VS en URGENCE +++ et BATVS en URGENCE +++ et BAT
HORTON
Penser au Claude Bernard Horner !Penser au Claude Bernard Horner !
Si douleur associée : Si douleur associée : dissection carotidienne +++dissection carotidienne +++
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