les traumatismes pÉnÉtrants
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LES TRAUMATISMES
PÉNÉTRANTS
Pôle Santé et de Secours MédicalInf Chef Gaël FEY
SCÉNARIO
14 Juillet 2012
Vous êtes de garde pour assurer le service sécurité à l’occasion du feu d’artifice de votre commune.
Peu après le début du spectacle, des personnes vous informent qu’une dame de 48 ans vient de recevoir une fusée du feu d’artifice au niveau de son thorax.
A votre arrivée, elle est agitée, a des difficultés à respirer et vous observez une large et profonde plaie de l’hémithorax gauche.
Quelles lésions doit-on envisager ?
Quelle sera votre attitude ?
INTRODUCTION
PLAIES PAR ARME A FEU
PLAIES PAR ARME BLANCHE
EMPALEMENT
EXPLOSION
ÉPIDÉMIOLOGIE : en pratique civile(1)
AUX USA
230 millions d’armes à feu en circulation !
24 000 tués par an
300 000 blessés
2/3 des suicides
3/4 des homicides
EN FRANCE
4000 décès par an
1/4 des suicides
1/3 des homicides
ÉNERGIE CINÉTIQUE
L’énergie cinétique d’un projectile est transmise aux tissus du corps et se transforme en une force qui écrasera les cellules en les écartant
violemment de la trajectoire de la balle
(phénomène de cavitation)
L’étendue des lésions tissulaires est plus importante que le trou laissé par la balle !
Ec : ½ M.V2
CALIBRE POIDS (g) VITESSE (m.s-1)
22 LR 3 250-400
9 mm 8 370
38 spécial 8-12 300
357 magnum 8-12 500
11.43 15 280
grenaille 20-100 plombs 200
Le projectile abandonne tout ou une partie de son énergie dans sa cible
L’énergie est essentiellement vitesse dépendante…
(2)
Différents types de mouvements
de la balle
1. Déplacement longitudinal du projectile
2. Lors du ricochet, la surface de contact avec les tissus augmente
= aggravation des lésions
3. Si le projectile se fragmente, il se dispersera sur une plus grande surface
= lésions plus étendues
Les blessures induites par les cartouches de fusils à pompe sont d’excellents exemples de
lésions par fragmentation
DEGATS TISSULAIRES
Armes à moyenne et haute énergie
Haute énergie Moyenne énergie
Les dégâts tissulaires dépendent de :
- la vitesse
- la taille du projectile
- la distance de tir
Trajectoire supposée
- Il est essentiel aussi de connaître la position de la victime et celle de
l’assaillant- L’orifice d’entrée est généralement
rond ou ovalisé- L’orifice de sortie sera le plus souvent
étoilé
Vue antérieure
Vue postérieure
Fort heureusement pour tous, les balles « magiques » n’ont été utilisées que par
L.H.OSWALD …
Distance supposée
Tir à bout portant et à bout touchant :
Les gaz dégagés par l’explosion pénètrent sous la peau et produisent un crépitement à la palpation
Les gaz chauds provoquent des brûlures de la peau
Canon à 5 – 7 cm de la peau :
Brûlure de la peau possible
Canon à 5 – 15 cm de la peau :
Traces de fumée visible sur la peau +/- petite brûlure
DÉGATS TISSULAIRES
armes à basse énergie
Armes blanches essentiellement : pic, couteau …
Effet de cavitation minime (faible célérité)
Souvent de multiples blessures !
Toute blessure thoracique sous mamelonnaire est une plaie thoraco-abdominale
jusqu’à preuve du contraire
Cône de mobilité = zone à risque
Le diaphragme peut remonter jusqu’en D4 en fin d’expiration profonde !! …
EFFETS RÉGIONAUX DES
TRAUMATISMES PERFORANTS
1.Tête
L’énergie est transmise dans un espace clos.
Les tissus sont donc écrasés contre le crâne.
Une balle de faible énergie et tirée tangentiellement peut longer la voûte crânienne.
Les dégâts intracérébraux sont généralement majeurs et irréversibles.
N-B : On rencontre parfois des délabrements facio-craniens très important lorsque le canon est positionné sous le menton en direction du ciel : le patient peut pour autant être conscient avec
des troubles respiratoires notoires
2. Thorax : système pulmonaire
Poumon = air densité faible
Une plaie par arme à feu ou par une arme blanche provoquera un pneumothorax ouvert (ouverture au niveau de la paroi thoracique)
L’hémothorax peut également se produire.
= douleur et difficultés respiratoires voire véritable détresse respiratoire si
pneumothorax suffocant+ répercussions hémodynamique
Pneumothorax : épanchement d’air dans la plèvre (membrane enveloppant le poumon)
Hémothorax : épanchement de sang dans la plèvre
2. Thorax : système cardio-vasculaire
La région péristernale renferme de nombreux axes vasculaires de gros calibres
ainsi que le myocarde.
Ils sont donc extrêmement vulnérables et une hémorragie cataclysmique peut
rapidement être fatale (plaie du cœur, d’un gros vaisseau, tamponnade …)
Les signes de choc hémorragiqueapparaîtront rapidement et brutalement.
Vue antérieure
2. Thorax : tractus gastro-intestinal
L’ œsophage traverse le thorax de haut en bas.
S’il est perforé, son contenu coulera dans la
cavité thoracique.
Les signes peuvent apparaîtrent plusieurs heures voire plusieurs
jours après.
Vue postérieure
3. Abdomen
L’ abdomen renferme des organes extrêmement vascularisés et potentiellement à fort pouvoir hémorragique : foie, rate, reins et
leurs vascularisations
Le risque essentiel et immédiat : choc hémorragique
RAPPEL
En arrière du thorax et de l’abdomen se trouve la colonne vertébrale !! …..
4. Les extrémités
Lésions possibles : os / muscles / vaisseaux
= hémorragies, fractures, thromboses, ischémie …
INCIDENCE DES ATTEINTES
Plaies par armes à feu
Plaies par armes blanches
Foie 29 3
diaphragme 28 12
rate 8 5
estomac 15 1
colon 14 3
grêle 9 2
mécanismeslésions
D’après Moore et al. (3)
CONCLUSION
La connaissance de la cinétique et des circonstances globales d’un traumatisme pénétrant sont indispensables dans
l’évaluation du patient.
Cette évaluation vous permettra de découvrir des lésions cachées et / ou non soupçonnées.
Les lésions non détectées voire non soupçonnées ne seront pas traitées et contribuent à augmenter significativement la
morbi-mortalité !
BIBLIOGRAPHIE
(1) : préhospital trauma life support, PHTLS, Elsevier, Edition révisée, 2004
(2) : "les traumatismes pénétrants du thorax"; conférence d’actualisation, 1998 - p 615 à 624, G.DESJARDINS, Elsevier, Paris et SFAR
(3) : médecine d’urgence 2000, p 77 à 86, éditions scientifiques et médicales, Elsevier, SFAR
QUESTION 1
Quel facteur influence le plus l’énergie cinétique d’un projectile ?
a. La vitesse
b. La masse
c. La température extérieure
d. L’ hygrométrie
RÉPONSE 1
Quel facteur influence le plus l’énergie cinétique d’un projectile ?
a. La vitesse
b. La masse
c. La température extérieure
d. L’ hygrométrie
QUESTION 2
Un jeune homme de 20 ans s’effondre à la sortie d’une boîte de nuit.
Il vient de recevoir 1 coup de couteau (lame = 8 cm ) au niveau du mamelon droit.
Peut-il avoir une lésion diaphragmatique ?
a. Oui
b. Non
RÉPONSE 2
Un jeune homme de 20 ans s’effondre à la sortie d’une boîte de nuit.
Il vient de recevoir 1 coup de couteau (lame = 8 cm ) au niveau du mamelon droit.
Peut-il avoir une lésion diaphragmatique ?
a. Oui
b. Non
QUESTION 3
Le pneumothorax se définit-il comme :
a. Un épanchement liquidien dans la plèvre
b. Un épanchement d’air dans la plèvre
c. Un épanchement liquidien dans le péritoine
d. Un épanchement d’air dans le péritoine
RÉPONSE 3
Le pneumothorax se définit-il comme :
a. Un épanchement liquidien dans la plèvre
b. Un épanchement d’air dans la plèvre
c. Un épanchement liquidien dans le péritoine
d. Un épanchement d’air dans le péritoine
QUESTION 4
Lors d’un braquage, une femme de 38 ans reçoit une balle de pistolet au niveau de l’ombilic(trajectoire perpendiculaire à la victime).Vous la retrouvez allongée sur le dos
et se plaint d’une violente douleur à l’abdomen.
Quelle(s) lésion(s) doit on envisager parmi les propositions suivantes ?
a. Plaie du colon
b. Plaie de l’aorte
c. Plaie du myocarde
d. Lésion de la moelle épinière
e. pneumothorax
RÉPONSE 4
Lors d’un braquage, une femme de 38 ans reçoit une balle de pistolet au niveau de l’ombilic(trajectoire perpendiculaire à la victime).Vous la retrouvez allongée sur le dos
et se plaint d’une violente douleur à l’abdomen.
Quelle(s) lésion(s) doit on envisager parmi les propositions suivantes ?
a. Plaie du colon
b. Plaie de l’aorte
c. Plaie du myocarde
d. Lésion de la moelle épinière
e. pneumothorax
Avez-vous des questions ?
Merci de votre attention
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