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L’ÉQUILIBREBases physiopathologiques

Évaluation clinique et instrumentale en pathologie neurologique et gériatrique

A. YAHIA, MH ELLEUCHService de Médecine PhysiqueHôpital Habib Bourguiba SFAX

Cours collège du 02.09.2016

INTRODUCTION

• Posture : Maintien de tout ou une partie du corps dans une position de

référenceAttitude fondamentale pour une espèce

• Équilibration: Aptitude au maintien d’une posture en dépit des circonstances qui

tendent à la perturber:Lors de la station debout: équilibration statiqueLors de la déambulation et les gestes: équilibration dynamique

INTRODUCTION

• La posture précède et accompagne le mouvement : Nécessité d’une coordination entre posture et mouvement

• En position debout: L’axe gravitaire passe légèrement en avant des malléoles: déséquilibre antérieur

INTRODUCTION

• Mécanismes de contrôle du mouvement et de la posture :

Extrêmement complexes Leur démembrement → structures très variées du

système nerveux

Bases Neurophysiologique

s

CONTRÔLE POSTURAL

* Conception initiale : Tonus musculaire et succession de réflexes posturaux

* Autre conception : Régulation à partir d’afférences périphériques

• Vestibule

• Vision

• Proprioception

Afférences sensorielles Proprioceptives (cutanées, neuromusculaire) Vestibulaires (otholites, canaux semi-circulaires) Visuelles

CentresLe tronc cérébralLe cerveletLes ganglions de la base Les hémisphères cérébraux

Voies afférentes

Effecteurs musculairesAxialPériphérique

Voies efférentes

Contrôle postural

LE 03/02/2007

Évaluation de l’équilibre en pathologie neurologique et

gériatrique

OBJECTIF

Analyser l’intérêt clinique des principales techniques d’évaluation posturale en

pathologies gériatriques et neurologiques

INTRODUCTION

• L’évaluation de l’équilibre repose sur :→ Interrogatoire→ Examen clinique→ Échelles posturales (plusieurs items ) → Tests chronométriques de la performance posturale→ Posturographie • Ces techniques sont complémentaires et leur

association souhaitable en clinique +++

INTRODUCTION

• L’évaluation posturale contribue :→ Evaluer la sévérité de la pathologie → Orienter la thérapeutique, notamment en

termes de rééducation et de réadaptation→ Suivre l’évolution → Participer à l’élaboration du pronostic de

récupération (AVC, névrites vestibulaires)

Examen clinique

EXAMEN CLINIQUE• Station assise :

Stabilité Nécessité d’appui Coté d’inclinaison Tolérance aux déséquilibres intrinsèques et extrinsèque

• Étude des transferts• Station debout:

Attitude : inclinaison ou tendance à la rétropulsion, nécessité d’appui, écartement des pieds, station tandem, appui monopodal,

Chaque exercice: YO et YF Déstabilisations intrinsèques (mvts de la tête, du tronc, des bras) Déstabilisations extrinsèques (poussées externes annoncées puis aléatoires)

• Étude de la marche Stabilité

Demi-tours (nombre de pas effectués)

Marche YF

Mouvements d’inclinaison et rotation de la tête

Double tache (calcul, conversation)

Déséquilibre extrinsèque (lancé de ballon)

EXAMEN CLINIQUE

• Examen appareil locomoteur:Statique rachidienne (scoliose, cyphose,camptocormie)

Statique du bassin

Mobilité articulaire (Mb <)

ILMI

Statique des pieds (examen podoscope)

EXAMEN CLINIQUE

• Examen neurologique:Motricité

Coordination (ataxie cérébelleuse)

Sensibilité (ataxie proprioceptive)

Tonus musculaire

Fonction supérieure

EXAMEN CLINIQUE

• Examen ORL:Signe de Romberg

Test de Fukuda: piétinement YF → rotation anormale de plus de 30° du coté de la lésion

Recherche de nystagmus

• Examen ophtalmologique: (AV, CV, )

EXAMEN CLINIQUE

Echelles génériques

ECHELLES GENERIQUES

1) Le Berg Balance Scale ou BBS

2) Tests chronométriques

3) Fonctional Reach Test (FRT)

4) Posturographie

L’instrument générique d’évaluation de l’équilibre le plus utilisé dans les années 1990

→ Gold standard en matière d’évaluation des capacités d’équilibration ??

14 items à cinq niveaux de cotation (de 0 à 4);

Score total de 0 à 56

1) Le Berg Balance Scale ou BBS

Échelle d’équilibre de Berg ou BBS. Le BBS évalue la qualité de l’équilibreau cours de 14 situations posturales statiques et dynamiques. Chaque itemest côté selon 5 niveaux de 0 (aucune difficulté d’exécution) à 4 (incapacitéd’exécuter). Le score total varie de 0 à 56

1. Position assise sans dossier 2. Passage assis-debout 3. Passage debout-assis 4. Transferts 5. Debout sans support 6. Debout les yeux fermés 7. Debout les pieds joints 8. Debout les pieds l’un devant l’autre talon contre pointe 9. Appui monopodal10. Rotation de la tête et du tronc pour regarder derrière, pieds au sol11. Ramasser un objet à terre12. Faire un tour complet de 360° sur place13. Placer alternativement un pied puis l’autre sur un tabouret14. Se pencher en avant bras tendu

1) Le Berg Balance Scale ou BBS

• Indications:Personnes âgéesParkinsoniens Hémiplégiques Pathologie rhumato-orthopédique

• Gain d’au moins 6 points → amélioration des performances posturales

1) Le Berg Balance Scale ou BBS

• Excellente consistance interne

• Bonnes corrélations: Autres évaluations posturales, Scores spécifiques, Mesures chronométriques Ainsi que posturographiques,

• Reproductibilité correcte

1) Le Berg Balance Scale ou BBS

1 ) Le Berg Balance Scale ou BBS

• Inconvénients : Aucun intérêt dans la prédiction des chutes chez les

personnes âgées de 65 à 90 ans

La pertinence faible si l’incapacité posturale est importante

- La posture debout (pieds écartés, pieds joints, pied devant l’autre )

→ supprimer :

• La vision: yeux fermée.

• Les informations proprioceptives: sujet debout sur un support en mousse.

• Les informations vestibulaires : manœuvre d’extension de la tête

2) Tests chronométriques

- Le temps de maintien de l’équilibre unipodal Test simple

Excellent indice de vieillissement postural (> 40 ans)

Corrélé à l’autonomie des sujets âgés

Valeur prédictive du risque de chute chez le sujet âgé: si < 5’’

> 30 s : risque très faible de chute

2) Tests chronométriques

- Le Sensory organisation test ou SOT Compare les temps de maintien posturaux obtenus dansdifférentes conditions de support (mousse et dur) et de vision (yeux ouverts, yeux fermés ).

2) Tests chronométriques

Le Sensory organisation test ou SOT

Evalue la limite de stabilité vers l’avant d’un sujet qui étend volontairement le membre supérieur le plus loin possible

• Mesurer la distance entre la position bras tendu debout vertical, et la position penchée vers l’AV au max sans décoller les pieds.

Le sujet est placé parallèlement à un mur muni d’une règlegraduée à hauteur de son épaule.• Score : moyenne des valeurs sur 3 essais

3/ Le Functional Reach test (FRT)

3/ Le Functional Reach test (FRT)

• Beaucoup utilisé en pathologie neurologique (hémiplégie, parkinson, SEP), en orthopédie, ainsi qu’en gériatrie.

• le FRT évalue la coordination entre posture et mouvement

• sans contrainte temporelle ni perturbation externe

• Informations sensorielles du sujet étant toutes disponibles.

3/ Le Functional Reach test (FRT)

→ Corrélation modeste avec les autres évaluations posturales

→ Corrélée à l’excursion du centre de pression plantaire mesuré par une plate-forme de force

→ Très reproductible

• Peu utile pour le dépistage du risque de chute des personnes âgées

3/ Le Functional Reach test (FRT)

4/ Posturographie:

• La posturographie (ou stabilométrie) est une technique d’investigation posturale fondée sur l’idée que les oscillations du centre de gravité reflètent l’instabilité posturale.

• Le centre de gravité: point virtuel

→ On mesure les oscillations du centre de pression au sol à l’aide d’une plateforme de forces

4/ Posturographie:

• Posturographie statique : Consigne : ne pas bouger

Différentes conditions de pieds (pieds écartés, pieds joints, appui monopodal...)

• Posturographie dynamique

Mesurer des oscillations posturales sur support instable

4/ Posturographie:

• Une seule plateforme de posturographie

→ Position du centre de pression plantaire et ses variations

• Soit par deux plateformes, une sous chaque pied

→ Donne en plus la distribution de charge (% de poids corporel) sous chaque pied

→ Pathologie asymétrique : hémiplégie, amputation

• Yeux ouverts puis yeux fermés.

4/ Posturographie:

• Les coordonnées du CP peuvent être analysées enTermes de :

• Position moyenne, • Trajectoire (covariations sur l’axe sagittal et latéraldonnant éventuellement une surface balayée par CP) • Déplacements (variations de positions en fonction du

temps), • Ou encore en terme fréquentiel

4/ Posturographie:

• Les plateformes de forces : Outils peu onéreux Peu encombrants Précis Fiables Et simples à utiliser en posturographie statique réalisable en quelques minutes

4/ Posturographie:

4/ Posturographie:

4/ Posturographie:

• Le statokinésigramme

Inscrit les positions successiveséchantillonnées du centre depression par rapport à unréférentiel dont l'origine estsituée au barycentre dupolygone de sustentation.

4/ Posturographie:

• La surface • 90 % des positions successives du centre de pression podale relevées au cours de l'acquisition, exprimée en mm2.

• Paramètre très pertinent pour quantifier la capacité d'un individu às'équilibrer dans des conditions statiques.

Paramètre Normalisé :Surface (mm²)    Yeux ouverts         Yeux fermésmoyenne                     91                          225limite inf.                     39                           79limite sup.                  210                         638 

4/ Posturographie:

• La longueur

• La longueur totale du statokinésigramme représente le chemin parcouru par le centre de pression pendant toute la durée de l'examen

• Paramètre Normalisé :Longueur (mm)    Yeux ouverts       Yeux fermésmoyenne                    429                         613limite inf.                    307                         346limite sup.                  599                         880 

4/ Posturographie:

• La longueur X +++

• La longueur Y +++

4/ Posturographie:

Gauche (mm)                                  Temps en s

• Le quotient de Romberg • C'est le rapport, exprimé en pourcentage, de

la surface les yeux fermés, sur la surface les yeux ouverts.

• Ce quotient permet d'apprécier la qualité de l'entrée visuelle et son importance relative par rapport aux autres entrées du système.

4/ Posturographie:

• Inconvénients :→ Équipement parfois coûteux

→ Absence de normes universelles(Manque de normalisation entre les laboratoires)

→ Reproductibilité médiocre

→ Analyse limitée aux sujets qui peuvent réaliser une tâche postural données

→ Absence de concrétude de certains indices posturaux fournis par l’instrumentation

4/ Posturographie:

échelles posturales + instrumentations

Très complémentaires et gagnent à être associées, à la fois en routine clinique et en recherche

Tests spécifiques chez le sujet âgé

1) Le test de Tinetti

2) Le Tinetti modifié

3) Le Get up and go

4) Le Test moteur minimum

TESTS SPÉCIFIQUES CHEZ LE SUJET ÂGÉ

• 13 tâches posturales cotées selon 3 niveaux (normal, adaptatif et anormal)

→ scores respectifs de 1, 1/2 et 0

• et 9 situations au cours de la marche cotées selon 2 niveaux (normal et anormal)

• Score < 20 → risque de chute

1/ Le test de Tinetti

Équilibre : 13 items évalués en 3 niveaux : normal =1, trouble compensé = 0.5, anormal = 0.1. Équilibre en position assise2. Lever d’une chaise3. Équilibre debout juste après s’être levé (5 premières secondes)4. Station debout, yeux ouverts5. Station debout, yeux fermés6. Résistance à une légère poussée déséquilibrante appliquée sur le sternum7. Maintien de l’équilibre lors de mouvements de rotation et de F-E de la tête8. Équilibre lors d’un tour complet de 360° sur place (régularité du

pas,stabilité)9. Équilibre unipodal durant 5 secondes (pied droit et pied gauche)10. Maintien de l’équilibre lors d’un mouvement d’hyperextension de la tête et

du tronc11. Capacité à attraper un objet en hauteur nécessitant de se mettre sur la

pointe des pieds12. Capacité à ramasser un petit objet au sol13. Passage debout-assis

1/ Le test de Tinetti

Marche : 9 paramètres étudiés selon une cotation à 2 niveaux :

normal = 1 ou anormal = 0.1. Initiation de la marche2. Longueur du pas droit et du pas gauche3. Hauteur du pas droit et gauche4. Largeur du pas (écartement des pieds)5. Symétrie des pas droit et gauche6. Régularité du pas7. Trajectoire : capacité à marcher en ligne droite8. Stabilité du tronc9. Capacité à effectuer un virage

1/ Le test de Tinetti

Évaluation de l’équilibre1. Instabilité lors du passage debout-assis (0 : non ; 1 : oui)2. Incapacité à se tenir sur un pied sans aide (0 : non ; 1 : oui)3. Instabilité lors d’un tour complet (0 : non ; 1 : oui)4. Instabilité lors d’une légère poussée déséquilibrante sur le sternum (0 : non ; 1 : oui)

Évaluation de la marche1. Augmentation du balancement du tronc (0 : non ; 1 : oui)2. Incapacité à augmenter la vitesse de marche (0 : non ; 1 : oui)3. Anomalie de la trajectoire (augmentation des écarts) (0 : non ; 1

:oui)

2) Test de Tinetti simplifié

Score total de 0 à 7.

• Pour un score de 0 à 2 : pas de risque de chute

• Pour un score de 3 à 5 : RR de chute est de 1,4

• Pour un score de 6 à 7 : RR de chute est de 1,9

2) Test de Tinetti simplifié

• Evalue la coordination entre posture et mouvement Se lever d’une chaise,

Marcher (3 mètres)

Faire demi-tour et venir se rasseoir.

• Il est proposé de retenir 12 secondes comme valeur seuil de normalité

3/Le Timed Up And Go

• La faisabilité du TUG dans une population de sujets très âgés ayant des troubles cognitifs : discutée

• Le type de siège (hauteur, accoudoirs, dossier) influence le test surtout sa hauteur puisqu’il est beaucoup plus difficile de se lever d’un siège bas.

• Reproductibilité : médiocre

• Prédiction de chute : très modeste

• Une normalisation / taille des sujets serait souhaitable.

3/Le Timed Up And Go

• 20 items ( aptitudes motrices en positions couchée, assise, debout et à la marche) Chaque item est coté 1 ou 0

• Sujets très dépendants ou présentant une détérioration

cognitive (++)

• Sensibilité et reproductibilité : non précisées

• Prédiction de chute: modeste

4/Le Test moteur minimum (TMM)

Test Moteur Minimum composé de 20 items cotés 1 si la réponse est oui, 0 si non DécubitusPeut se tourner sur le côtéPeut s’asseoir au bord de la table d’examenPosition assiseAbsence de rétropulsion du troncPeut incliner le tronc en avantPeut se lever du fauteuilPosition deboutPossibleSans aide humaine ou matérielleStation bipodale yeux fermésStation unipodale avec appuiAbsence de rétroprojection du centre de gravitéRéactions d’adaptation posturaleRéactions parachute :Membres supérieurs avantMembres inférieurs avantMembres inférieurs arrièreMarchePossibleSans aide humaine ou matérielleDéroulement du pied au solAbsence de flexum genouxAbsence de rétroprojection du centre de gravitéDemi-tour harmonieux

4/Le Test moteur minimum (TMM)

Tests spécifiques chez l’hémiplégique

(1er score complet d’évaluation de l’équilibre spécifiquement aux

patients ayant un AVC)

• Il contient 12 items de quatre niveaux (de 0 à 3) qui évaluent les capacités posturales selon des difficultés croissantes en position couchée, assise et debout pour un total de 0 à 36

Le postural assessement scale for stroke patients ou PASS

CouchéSe tourne vers le côté sain Impossible = 0, aide importante = 1, modérée = 2, sans aide = 3Se tourne vers le côté hémiplégique Impossible = 0, aide importante = 1, modérée = 2, sans aide = 3S’assoit Impossible = 0, aide importante = 1, modérée = 2, sans aide = 3

AssisAssis sans support Impossible = 0, support = 1, sans aide au moins 10 s = 2, sans aide au moins 5 mn = 3Se couche Impossible = 0, aide importante = 1, modérée = 2, sans aide = 3Se met debout Impossible = 0, aide importante = 1, modérée = 2, sans aide = 3

DeboutAvec aide Impossible = 0, soutien de deux personnes = 1, d’une personne = 2, d’une main = 3Sans aide Impossible = 0, au moins 10 s = 1, au moins 1 mn = 2, possibilité de mouvements amples = 3S’assoit Impossible = 0, aide importante = 1, modérée = 2, sans aide = 3Ramasse un petit objet posé sur le sol Impossible = 0, aide importante = 1, modérée = 2, sans aide = 3Appui monopodal côté sain Impossible = 0, quelques secondes = 1, au moins 5 s = 2, au moins 10 s = 3Appui monopodal côté parésié Impossible = 0, quelques secondes = 1, au moins 5 s = 2, >10 s = 3

Le postural assessement scale for stroke patients ou PASS

• Faisabilité : 12 minutes.

• Propriétés métriques: satisfaisantes, en particulier dans les 3 mois qui suivent l’AVC

• Excellent outil pour la clinique et la recherche.

Le postural assessement scale for stroke patients ou PASS

Observation

• Homme

• 40 ans

• Suivi en ORL depuis 2007 pour vertige rotatoire en rapport avec une névrite vestibulaire

• Trouble de l’équilibre et instabilité

• Signe de Romberg +

• Test de Fukuda + (à gauche)

ObservationPosturométrie (plan stable yeux fermés)

Observation

• Rééducation vestibulaire et posturale

• 15 séances

Balayage Stabilisation Mise en charge

Observation

Transfert d’appui Control postural Balancement

Observation

Training Training Stepping

Observation

Boule optocinétique Stimulation horizontale Stimulation inclinée

Observation

• Nette amélioration: Disparition des vertiges

Disparition des sensation d’instabilité

Romberg et Fukuda négatifs

Observation

Posturométrie (plan stable yeux fermés)

Bilan initial Bilan final

CONCLUSION Évaluation de l’équilibre:

• Échelles génériques:BBS

FRT

Tests chronométriques

Posturographie

• Tests spécifiques:Tinetti simplifié et TUG (sujet âgé)

PASS (hémiplégique)