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Leishmaniose Visceral
Programa de Residência Médica em Infectologia Pediátrica
Sylvia Ma L. Freirewww.paulomargotto.com.brBrasília, 3 de dezembro de 2010
Leishmaniose visceral •Calazar – febre negra•1903 – William Leishman – autópsia de
soldado indiano•1903 – Charles Donovan – descrição
semelhante do baço de pacientes falecidos por malária crônica
•1913 – Mignone – Paraguai – paciente proveniente do Brasil
Etiologia•Protozoário da
família Trypanosomatidae , gênero Leishmania:
- L. infantum- L. donovani- L. chagasi•Intra-celular
Epidemiologia
•OMS: 7 endemias de prioridade absoluta- 500.000 novos casos a cada ano•Zoonose x antropozoonose ?•América Latina: 90% - Brasil
Transmissão
Fisiopatologia e Imunologia
•Destruição das promastigotas – sistema complemento + resposta inata
•Infecção dos macrófagos: moléculas de superfície (gp63 ; LPG) + receptores do complemento , fibronectina e manose fucose
Fisiopatologia e Imunologia
ESTADO IMUNOLÓGICO DO HOSPEDEIRO
Fisiopatologia e Imunologia
•Destruição das promastigotas – sistema complemento + resposta inata
•Infecção dos macrófagos: moléculas de superfície (gp63 ; LPG) + receptores do complemento , fibronectina e manose fucose
Fisiopatologia e Imunologia
•Comprometimento do sistema retículoendotelial hipertrofia e hiperplasia
- Fígado- Baço- Medula
Manifestações Clínicas
Manifestações Clínicas
• febre, •hepatoesplenomegalia, •astenia, emagrecimento• tosse•diarréia
Procedência de zona endêmica
Resposta ao tratamento empírico
CASO CONFIRMADO
Manifestações Clínicas
Critérios de Gravidade
•Idade: < 6 meses ou > 65 anos•Desnutrição grave•Comorbidades•Icterícia, manifestações hemorrágicas,
edema generalizado e sinais de toxemia.
Diagnóstico Diferencial
•Forma oligossintomática:
esquistossomose mansônica, febre tifóide
•Brucelose, tuberculose, malária e
mononucleose infecciosa
•Encardite infecciosa
•Doenças hematológicas malignas
Diagnóstico Laboratorial
•Provas inespecíficas
•Provas específicas:- demonstração do parasito;- provas sorológicas;- técnicas de biologia molecular
Demonstração do Parasito
• Exame direto de preparações coradas
(Giemsa, Leishman):- Baço: 95 - 98%- Fígado: 76 – 91%- Medula óssea: 52 – 89%- Linfonodo: 52 – 69%
• Cultura: meio NNN
• Inoculação em animais
• Histopatológico
Métodos Sorológicos
•Intradermorreação de Montenegro:
extrato antigênico de promastigotas- hipersensibilidade tardia- Inquérito epidemiológico
•Aglutinação indireta- S 91 a 100% E 72 a 100%- Reatividade cruzada- Não diferencia infecções recentes e tardias
Métodos Sorológicos
•Imunoflorescência indireta- promastigotas de L. donovani- requer microscópio de imunoflorescência- Alta sensibilidade, especificidade moderada- Positividade precoce•ELISA- Mais sensível e menos específico- Antígenos purificados- Pouca precisão em casos subclínicos
Métodos Sorológicos
•Imunocromatografia – “teste rápido”- Antígeno recombinante: rK39- Fácil execução- Resultado em cerca de 10 minutos - Sangue periférico: S 91 – 95% E 100%- Identifica casos de “doença ativa”- K26 – potencialização da sensibilidade
Biologia Molecular
•Reação de cadeia de polimerase- Detecta a presença de DNA da Leishmania a
partir da utilização de oligonucleotídeos de seqüências conservadas de espécies
- Sensibilidade de 94%- Alto custo
Exames Auxiliares
•Hemograma: pancitopenia•Provas de função hepática e função renal•Proteínas totais e frações:
hipergamaglobulinemia•TAP: alargado nos quadros graves•EAS
Tratamento
•Tratamento prolongado•Drogas tóxicas•Dificuldade de realização de tratamento
ambulatorial
TRATAMENTO DE SUPORTE
TRATAMENTO ESPECÍFICO
Tratamento Específico
•Antimoniais pentavalentes- Inibem a via glicolítica e a oxidação de ácidos
graxos- Pentostan- Glucantime: 20mg/kg/dia – 20 dias
- via de administração: IM ou IV- efeitos colaterais proporcionais a dose acumulada
•Contra-indicações- Pacientes em uso de betabloqueadores e drogas
antiarrítmicas- Portadores de insuficiência renal e hepática- Gestantes nos dois primeiros trimestres
Tratamento Específico
•Pentamidinas- Alteram a estrutura do cinetoplasto e síntese de
poliaminas- Via de administração: IM ou IV- Menor eficácia- Maior toxicidade
Tratamento Específico
•Anfotericina B- via de administração: IV- Altera a síntese de fosfolípides de
membrana
desoxicolato Forma lipossomal
Contra indicações: cardiopatias, neforpatias e
hepatopatias
Maior dose diáriaAlto custo
Droga de escolha nos casos considerados graves
Tratamento Específico
•Miltefosine- Via de administração: oral- Agente anti-neoplásico- Utilizado na Índia – para casos refratários- Estudos em fase III e IV – resultados
insatisfatórios em populações nacionais- Teratogênico – não há toxicidade reprodutiva
masculina
Tratamento Específico
•Outras drogas:- Alopurinol – resultados insatisfatórios- Tamoxifeno – estudos em fases iniciais
Tratamento de Suporte
•Antibioticoterapia- Pacientes neutropênicos – terapia empírica
•Suporte hemoterápico
•Suporte nutricional
Resposta ao Tratamento
•Parâmetros clínicos:
- desaparecimento da febre: 2º a 5º dia de
tratamento
- ganho ponderal: primeiras semanas
- redução da hepatoesplenomegalia: inicia-se nas
primeiras semanas. Regressão total após meses.
- normalização das proteínas séricas: meses*
Seguimento
•MS (2009): 6 meses
•Crianças: 3º; 6º; 12o mês- avaliação clínica- HC, função hepática, proteínas totais e
frações.
Medidas de Controle
Diagnóstico precoce
Tratamento dos casos humanos
Eliminação dos reservatórios
Eliminação do vetor
Vigilância entomológica e aspersão de inseticidas
LetalidadeMorbidadeRisco de transmissão
Eliminação do Reservatório
•Calazar canino calazar humano- Manifestações variáveis: início insidioso e
evolução lenta- Ausência de sintomas- Recomendação de eutanásia: OMS e
Ministério da Saúde
- Tratamento canino: alopurinol, aminosidina, anfotericina B
- Presença de parasitas após o tratamento indução de resistência
Eliminação do Reservatório
•Medidas de controle:- Vacina
- fucose manose ligante – complexo glicoprotéico extraído de isolados de L. donovani - liberação pelo Ministério da Agricultura (2003); - proteção de 92 a 95% em 24 a 41 meses
- infectividade potencial do cão vacinado
- Coleiras de PVC impregnadas por deltametrina
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