lectura interpretada del antibiograma farmacologia clínica
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Lectura Interpretada del antibiograma
Ana María Uribe H.Medicina Critica y Cuidado IntensivoUniversidad de la Sabana Mayo/2013
Contenido
Definiciones generales
MSSA
MRSA
Vancomicina resistente
IRT - BLEA – BLEE
AmpC
Definición
Herramienta:
Analiza el patrón de susceptibilidad
Predice el mecanismo subyacente
Establece la probabilidad de éxito terapéutico
Definiciones
Susceptible: se alcanzan desenlaces óptimos con dosis usuales
Intermedio: se puede alcanzar éxito con dosis máximas
Resistente: no se alcanza desenlace terapéutico
Interpretaciones
Cualitativa: S / I / R
Cuantitativa: MIC Menor concentración de antimicrobiano
que inhibe crecimiento
Penicilina
Penicilinasa
Meticilina- Oxacilina
SAMR
Vancomicina
Staphylococcus aureus
Resistencia natural
Antibióticos indicadores
Staphylococcus aureus
MSSA: <=2 Oxacilina
Staphylococcus aureus
Penicilina: penicilinasas (Blactamasa clase A) R Penicilina – R Ampicilina Gen mecA: codifica PBP 2ª Baja afinidad por betalactamicos R penicilinas, pen + inh, cefalosporinas*,
carbapenemicos *Ceftobripol - *Ceftarolina tienen afinidad por
PBP2a
Staphylococcus aureus mecA
Heterologo▪ Sobrevive < 0.1% sobrevive con >10ug/ml oxacilina
Homologo
Heterologo
Homologo
Selección mutación
cromosómica
Mayor producción
de PBP2
Staphylococcus aureus
BORSA: Borderline Oxacilin Resistant S. Aureus
Cefoxitin
Resistente = mecA pos Sensible = mecA neg
▪ Hiperproducción PBP 1 – 2 -4
Cefoxitina como marcador de resistencia mediada por mecA. A) S. aureus con resistencia heterogenea a la oxacilina (mecA+);CMI oxacilina 4 mg/ml. Se
observa resistencia a la cefoxitina. B) Borderline oxacillin-resistant S.aureus (BORSA) (mecA-); CMI oxacilina4 mg/ml. Se observa
sensibilidad a la cefoxitina.
Staphylococcus aureus
MRSA: >2, >=4 ? Oxacilina
Clinda - Eritro
Resistencia: Inducible o
constitutiva a clindamicina (gen erm) codifica sistema MLSB
Resistencia a eritromicina por eflujo mediado por productos del gen mef
Staphylococcus aureus
MLSb: Macrolidos – Lincosamida – Estreptograminas cMLSb: constitutiva iMLSb: inducible
Modificacion de diana ARNr 23s
Metilasas por gen erm A
D Test
Resistencia inducible a clindamicina (erm)
MRSA
Clindamicina -S Eritromicina -R Oxacilina -R Penicillina -R Vancomicina -S
15-26mm
POSITIVO
D Test
No hay inducción
Resistencia a Eritromicinamediada por mef
Clindamicina -S Eritromicina -R Oxacillina -R Penicillina -R Vancomicina -S
MSRA engañoso
RESISTENTE
Penicilinas Amoxicilina/ clav Ampicilina /
Sulbactam Ticarcilina /clav Piperacilina / Taz Carbapenem
SOSPECHA DE RESISTENCIA Aminoglicosidos Clindamicina Macrólidos Quinolonas Sulfas Tetraciclinas
PENAMPPIP
CEFAZOLINA
OXACILINA
CLINDAMICINA
ERITROMICINA
TETRACICLINA
VANCOMICINA
CIPROFLOXACINA
RIFAMPICINA
TMP SMX
SAMS S/R S S S S S S S S S
SAMR AC
R R R S S S S S S S
SAMR AH
R R R R R R/S S R S/R S/R
Vancomicina
MIC >2: resistente Pocos casos reportados VISA
1997 Japon: cepas de S. aureus con sensibilidad disminuıda a vancomicina (CMI en el rango4–8 mg/ml)
Estados Unidos, Europa, Hong Kong, Corea y España
Homogenea (CMI 8–16mg/ml)
Heterogenea (CMI1–4mg/ml).
MRSA con sensibilidad disminuida a Glicopeptido
VRSA:
Altamente resistentes a Vancomicina
Plásmidos que albergan el gen de Enterococo van A
VISA: Resistencia intermedia
a Vancomicina
Aumento del grosor de la pared celular
Hetero VISA Susceptibles a Vancomicina, pero con subpoblaciones
con MIC en un rango mas alto similar a VISA.
2002USAAsia
Staphylococcus coagulasa negativa
S. epidermidis S.
saprophyticus S. hominis S. haemolyticus S. capitis S. lugdunensis
Staphylococcus coagulasa negativa
Perfil de resistencia a los β-lactámicos y de sensibilidad a vancomicina
Si es sensible a clindamicina: sensibilidad a eritromicina?
Si es resistente a vancomicina: confirmación
Catalasa negativo
Hemólisis parcial (alfa-hemólisis)
Hemólisis total (beta-hemólisis)
Ausencia de hemólisis(gamma-hemólisis)
S. pneumoniaeS. Grupo viridans
Grupo A S. pyogenes
Grupo B S. agalactiaeGrupo C y G S. equisimilis
Grupo D: S. bovisEnterococcus fecalis
Streptococcus pneumoniae A) Sensibilidad a todos los antibioticos b-lactamicos
B) Sensibilidad disminuida a penicilina (CMI0,12–1 mg/ml, intermedia) y sensibilidad a cefotaxima (CMI <= 0.5mg/ ml)
C) Resistencia a penicilina (CMI >=2mg/ml) y sensibilidad a cefotaxima (CMI <=0.5 mg/ml)
D) Resistencia a penicilina (CMI >=2mg/ml) y sensibilidad disminuida o resistencia a cefotaxima (CMI 1–>=2mg/ml)
E) Sensibilidad disminuıda a penicilina (CMI0,12–0,5 mg/ml) y resistencia a cefotaxima (CMI >=4mg/ml)
OXACILINA
Penicilina 2b Cafalosporinas PBP 1a, 2x
Catalasa negativo
Streptococcus pneumoniae
Resistencia de tipo MLSB: Gen ermB Gen ermA Etest
S. Pyogenes SENSIBLEPenicilina
cefalosporinas
carbapenemas
Enterococcus faecalis
R S
AMPICILINA
Son resistentes (así aparezcan sensibles in vitro) a:• Cefalosporinas, clindamicina, TMS/SMX
Aminoglucósidos (excepto para tamización de sinergismo)
El sinergismo de los aminoglicosidosa AMP ó VAN se predice con un tamizaje de sinergismo (GNT ó SM)
Si resistente a vancomicina, confirmar con otro método
La sensibilidad de E faecalis a AMPICILINA predice sensibilidad a IMIPENEM
Enterococcus
Enterococcus faecalis
Enterococcus faecalis
Estudiar sensibilidad a: Linezolid Minociclina Tigeciclina Daptomicina
Enterococcus faecalisENTEROCOCCUS FAECALIS Sensible a Ampicilina No reportar
vancomicina ni otros antibióticos
Ampicilina y Gentamicina
ENTEROCOCCUS FAECIUM Vancomicina
Enterococcus faecalis A) Adquirida. Fenotipos VanA, VanB, VanD, VanE, VanG, y VanL
B) Intrınseca. Ligadaa la sespecies E. gallinarum (gen vanC-1) E. casseliflavus (gen vanC-2) E. flavescens (vanC-3)
La daptomicina es activa
El fenotipo VanA se: R vancomicina y teicoplanina El fenotipo VanB: R moderada o elevada a la vancomicina y
sensibilidad a la teicoplanina.
E. Coli - Klebsiella
Resistencia natural
Resistencia natural
Perfil Fenotípico de R Betalactamicos
Ampicilina
Amp/ sulbact
amCef. 1ª
Cef2ª (cefamici
nas)Cef 3ª Cef 4ª
Aztreonam
Carbapenem
Bajo Techo
R
Alto Techo R R
BLEA R R RBLEE R S/R R S R R R
AmpC R R R R R S RAmpC-R R R R R S S S
IRT
Resistencia adquirida
Penicilasas Betalactamasas plasmidicas de clase A▪ TEM 1 ▪ TEM2▪ SHV 1
Resistencia adquirida
IRT Inhibitor Resistent TEM Mutant
▪ TEM 1 , TEM2, SHV 1 ▪ Oxacilinasa (OXA 1) indistingible▪ R a aminopenicilinas, carboxipenicilinas,
ureidopenicilinas
Resistencia adquirida
BLEE Betalactamasa de espectro
extendido TEM 1 , TEM2, SHV 1 R todas las cefalosporinas, MENOS
cefamicina▪ R asociada a aminoglucosidos y quinolonas
S a inhibidores y carbapenemicos
BLEE resistente
Penicilinas
Cefalosporinas (incluido cefepime)
Aztreonam
Piperacilina / Tazobactam
Cefoperazona/ Sulbactam
BLEE
Resistencia cruzada con todas las cefalosporinas de TERCERA generación
ELECCIÓN: Carbapenemicos
Resistencia adquirida
Hiperproducción de betalactamasa cromosomica de clase A: similar a BLEE BLEA??
Hiperproducción de betalactamasa cromosomica de clase C y ampC plasmidicos R todos los betalactamicos: MENOS carbapenemicos ampC extendido: TODAS las cefalosporinas
Resistencia adquirida
Carbapenemasas Betalactamasas que hidrolizan
carbapenemicos A: KPC, mas S a imipenem, S a acido
clavulanico B: VIM, IMP, metalo-betalactamasa, S
aztreonam? D: Oxacilinassa OXA - 48
Productoras de carbapenemasas Klebsiella Enterobacter E. coli
Test Hodge modificado
Productoras de carbapenemasasSospecharla en toda
EnterobacteriaR a carbapenem
Enterobacterias R a carbapenem Hiperproducciónde AmpC BLEE+ cierre de porinas
Productoras de carbapenemasas Hidroliza a TODOS los β-lactámicos incluyendolos
carbapenems
Trasposones que confieren resistencia a otros antibióticos
Su capacidad hidrolítica depende: Tipo de carbapenemasa (Metalo-enzima o Serina) Mayor capacidad hidrolítica (P.aeruginosao Acinetobacter)
Falla terapéutica dependerá del inoculo y tipo de infección
A
Penicilinasas
IRT
BLEE
Carbapenemasas
KPC
B
Metaloenzimas
C
AmpC
Clasificación Funcional Bush -Jacoby
Penicilinasas
AMPcAMPCEs
Resistencia cefalosporinas de 3 generacion, aztreonam, inhibidores de B-lactamasas
B lactamasas de espectro extendido
Resistente a aztreonam, cefalosporinas de 3era generacion
Sensible a carbapenem, clavulonato, tazobactam
Carbapenemasas
Tipo serina
metaloproteasas
Antibióticos indicadores
Interpretación
R a ceftazidime en ausencia de resistencia a cefoxitin: BLEE
R a ceftazidime: indicador de TEM –SHV
R a cefotaxime: presencia de CTX-M Cromosomico: Kluyvera ascorbata, K.
cryocrescens
AmpC
Acinetobacter Morganella Proteus – Providencia Citrobacter Enterobacter Serratia
AMPCS
AmpC
Comparten β-lactamasa(AmpC) : R cefoxitin
Las hace resistentes a : cefalosporinas de 3a generación, betalactámicos + inhibidores de Betalactamasas
Uso de quinolonas, carbapenem
Pseudomona
Gracias!!!
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