le diagnostic prénatal but dépister avant la naissance les malformations et handicaps de l enfant
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Le diagnostic prénatalBut
Dépister avant la naissance les
malformations et handicaps de l ’enfant
Le diagnostic prénatalLes conséquences
Prévoir une prise en charge à la naissance (malformations)
Proposer une interruption médicale de grossesse s ’il s ’agit:
d ’une affection d ’une particulièregravité reconnue comme incurable
au moment du diagnostic
Le diagnostic prénatalLes moyens
L ’échographie
Les prélèvements fœtaux
IRM Fœtale
Scanner
Les prélèvements fœtaux
A L ’amniocentèse
à partir de 15 semaines d ’aménorrhée
innocuité ( FC 1/250)
L ’amniocentèse
-Dosages biochimiques dans le liquide
-A partir de la culture cellulaire
Caryotypeétudes enzymatiquesextraction d ’ADN
Délai du résultat
B prélèvements placentaires
La choriocentèse ou biopsie de villosités chorialesdès 11 semaines
voie transabdominale ou transcervicale
La placentocentèse
La choriocentèse
Avantages
précocitéextraction rapide l ’ADNbiologie moléculaire+++analyse cytogénétique directe
La choriocentèse
Inconvénients
risque (5% de FC)contamination maternellediscordance foeto-placentaires
faux positifs (1%)faux négatifs (rares)
C Les autres prélèvements
Prélèvement de sang fœtal à partir de 20 SA Risques ++ à faire au bloc
Biopsie de peau
Biopsie de muscle
…….
Le diagnostic prénataldans un contexte
d’antécédentfamilial
Antécédent familiald ’anomalie
chromosomiqueAnomalie chromosomiquechez un premier enfant du couple(trisomie 21 libre: 1%)
Anomalie chromosomique équilibrée chezl ’un des deux parents
Indication de caryotype foetal
Antécédent familialde maladie génétique
Le DPN dépend de la pathologie en cause
Antécédent familialde maladie génétique
Syndrome malformatif
Maladie métabolique
Maladie génétique dont la cause moléculaire est connue
Antécédent familialde maladie génétique
syndrome malformatifsurveillance échographique
variabilité
B Antécédent familialde maladie génétique
• dosages enzymatiques ou biochimiques• biologie moléculaire
certitude du diagnosticanalyse familiale préalable
1/4
Pas de diagnostic
Le diagnostic prénatalen cas d ’antécédent
familialMaladie récessive autosomique• le diagnostic prénatal est en principe
réservé aux couples à risque 1/4
1/4 1/4
Le diagnostic prénatal en population générale
A Dépistage des anomalies
chromosomiques
B Dépistage échographique des
malformations
Dépistage des anomalies chromosomiques en population générale
Principalement le dépistage de la trisomie
21
Pourquoi la trisomie 21
La plus fréquente des causes de retard
mental
Il existe un risque pour chaque
grossesse
Diagnostic possible sur caryotype fœtal
Le dépistage des anomalies chromosomiques
en population générale
Sélection des groupes à risque
Information
risque du geste
conséquences (IMG)
Le problème
Prélèvement ovulaire- Pertes fœtales et grande prématurité(1%)- Coût
Risque d ’anomalies chromosomiques
Nécessité de quantifier le risque
Evaluation du risque
• Santé individuelle et liberté de choix : notion de risque personnel
• Santé publique : individualisation d ’un groupe à risque
5% de la population
Le dépistage des anomalies chromosomiques
en population générale
Age maternel
Marqueurs sériques
Signes d’appel échographiques
précoces (mesure de la
nuque)
tardifs
Risque de trisomie 21en fonction de l âge
maternel
30 ans 1/1000
35 ans 1/300
38 ans 1/100
En France, indication à partir de 38 ans :
25% des enfants trisomiques 21 dépistés
Les marqueurs sériques
Mesure de différents paramètresHCG, Oestriol et Alphafoeto protéine
Estimation du risque en fonction
de l âge de la grossesse
de l ’âge maternel
Les marqueurs sériques
Indication à partir d ’un risque de 1/250
Information
Dépistage sériqueL ’information initiale
Dépistage et non diagnostic
Faux positifs
Faux négatifs
Dépistage sériqueL ’information initiale
Peut déboucher sur la réalisation d ’une
amniocentèse
Risque lié à l ’examen
Pas de traitement possible
Sensibilité de dépistage de la trisomie 21
(5 % de prélèvements)
Années 70
âge maternel : 30 %
Années 80
âge maternel + dosages sériques
maternels :70%
notion de dépistage en population générale
Au premier trimestre
Mesure de l ’épaisseur de la nuque
Estimation du risque en fonction
de l âge de la grossesse
de l ’âge maternel
L ’épaisseur de la nuque
Risque d ’anomalie chromosomique
- trisomie 21
- autre anomalies chromosomiques
Si le caryotype est normal
- cardiopathie (surveillance échographique)
- syndrome génétique
- enfant normal
Sensibilité de dépistage de la trisomie 21
(5 % de prélèvements)
Années 70
âge maternel : 30%
Années 80
âge maternel + dosages sériques maternels : 70%
Années 90
âge maternel + CN : 80%
CN et marqueurs biologiques du deuxième trimestre
Utilisation séquentielle
Multiplie les prélèvements
Actuellement en France: 10% !!!!!
Perspectives
Le dépistage sérique du 1er trimestre
(B HCG + PAPP-A)
Caryotype Fœtal sur le sang maternel
B Diagnostic échographique des malformations
• Evaluer la gravité de la malformation– Pronostic– Prise encharge néonatale
• Recherche d’anomalies associées
• Enquête familiale
B Diagnostic échographique des malformations
• Malformation: signe d’appel
• Caryotype systématique
• Autre examens
Découverte d ’une malformation Risque
d ’anomalie chromosomique
Malformationisolée associée
• cerveau 6% 29%
• cardiopathie 15% 47%
• fente labiale 10% 38%
• hernie diaphragm. 11% 26%
• anomalies rénales 4% 23%
Découverte d ’une malformation
autres analyses
Hybridation in situAnalyses moléculairesintestin hyperéchogène: mucoviscidoseimmobilisme fœtal: SMA, Prader-Willi,
Steinertfémur court: achondroplasie
Découverte d ’une malformation
Situations simplesMalformation létalePolymalformationsAnomalie chromosomiqueInterruption de la grossesse
Malformation isoléesurveillanceévaluation à la naissance
IV Diagnostic prénatalAspects législatifs
LES CENTRES PLURIDICIPLINAIRES DE DIAGNOSTIC PRENATAL
(CREES AU J.O DU 27 JUIN 1999 selon le code de la santé publique et notamment les articles L 162-12, L 162-16, R 162-17 à R 162-31, R 184-3-9 : décret du 28 mai 1997)
MISSIONSFavoriser l’accès à l’ensemble des activités de diagnostic prénatalDonner des avis et conseils aux cliniciens et biologistes qui, lors de
leurs examens, ont pu suspecter une affection chez l’embryon ou le fœtus
Assurer une formation théorique et pratique destinée aux praticiens du diagnostic prénatal
AGREMENT POUR 5 ANS
Le diagnostic prénatalV Problèmes éthiques
• Définition des critères de particulière gravité d ’incurabilité
• Position du couple par rapport à l ’IMG
• Découverte fortuite d ’une anomalie chromosomique
• CREES DANS DES ORGANISMES ET ETABLISSEMENT DE SANTE PUBLICS ET PRIVES A BUT NON LUCRATIF
• COMPOSTION DE L’EQUIPE PLURIDISCIPLINAIRE• Praticiens mentionnés au n°1 de l’article R 162-19 :
spécialistes enGynécologie-obstétriqueGénétique médicaleEchographie du foetusPédiatrie-neonatologie
• Habilités à signer une attestation d’interruption médicale de grossesse
Autres spécialistes :PsychiatrieFoetopathologieToutes spécialités impliquées dans le DPN• Coordonateur
FONCTIONNEMENT
• LE CENTRE EST CONSULTE• Soit directement par la femme enceinte ou le
couple• Soit par le médecin traitant • (attestation écrite de la femme enceinte donnant son
consentement à la démarche du médecin traitant et mentionnant qu’elle a été avertie de ce que le centre conservera les documents).
• LE OU LES MEDECINS CONSULTES• Indiquent les éventuelles possibilités de prise en charge
thérapeutique• Proposent le cas échéant une orientation vers des
structures spécialisées• Proposent d’éventuels examens complémentaires
FONCTIONNEMENT
• S’il apparaît qu’il existe une FORTE PROBABILITE que l’enfant soit atteint D’UNE AFFECTION PARTICULIEREMENT GRAVE ET INCURABLE au moment du diagnostic
• ET si la femme enceinte EN FAIT LA DEMANDE
• L’un des médecins mentionnés au n°1 de l’article R 162-19 établit , après examen et discussion conformément à l’article L 162-12 l’attestation du motif justifiant l’interruption de la grossesse
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