le cancer thyroidien differencie - le point de vue du chirurgien -

LE CANCER THYROIDIEN LE CANCER THYROIDIEN DIFFERENCIEDIFFERENCIE

- LE POINT DE VUE DU - LE POINT DE VUE DU CHIRURGIEN -CHIRURGIEN -Lidia AndriescuLidia Andriescu

Ramona PopoviciRamona PopoviciMarius MoruziMarius MoruziRadu DanilaRadu Danila

Clinique III ChirurgieClinique III ChirurgieUniversité de Médecine et Pharmacie IasiUniversité de Médecine et Pharmacie Iasi

LE CANCER THYROIDIEN DIFFERENCIE

Histoire naturelle prolongee

Mortalite faible

a la reputation d’un cancer oublie

CANCER THYROIDIEN DIFFERENCIE

La prise en charge- sourse de debats, opposant

”minimalistes”- “maximalistes”

L’ampleur de la thyroidectomie La necessite du curage

ganglionnaire

Etude rétrospectifEtude rétrospectif

1990 – 2005 (Clinique III Chirurgie) : 1251990 – 2005 (Clinique III Chirurgie) : 125 cas de cancer thyroïdien cas de cancer thyroïdien différencié différencié non médullairenon médullaire

74,4 % des affections malignes thyroïdiennes

Distribution selon le sexe Distribution selon le sexe

H : F = 1 : 5,25H : F = 1 : 5,25

Distribution selon l’age Distribution selon l’age

age moyenne (± SD) = 46 ans ± 16,01 age moyenne (± SD) = 46 ans ± 16,01 ( limites 13 – 90 ans )( limites 13 – 90 ans )

Le cancer thyroïdien différencié est la seule affection néoplasique dans Le cancer thyroïdien différencié est la seule affection néoplasique dans laquelle laquelle l’age (seuil 45 ans)l’age (seuil 45 ans) est compris dans la classification TNM est compris dans la classification TNM

Resultats de l’examen hystopathologique

Le grading tumoral du type papillaire

Sous-types hystologique du cancer folliculaire

Tumeur primitive (T)Tumeur primitive (T)

Tx – tumeur primitive non mesuréeTx – tumeur primitive non mesurée

T0 = tumeur non accessible cliniquementT0 = tumeur non accessible cliniquement

T1 = tumeur de moins de 2 cm, limitée à la thyroïdeT1 = tumeur de moins de 2 cm, limitée à la thyroïde

T2 = tumeur entre 2 et 4 cmT2 = tumeur entre 2 et 4 cm

T3 = tumeur de plus de 4 cm, limitée à la thyroïde ou avec extension extra thyroïdienne minime (muscles T3 = tumeur de plus de 4 cm, limitée à la thyroïde ou avec extension extra thyroïdienne minime (muscles sterno-hyoïdiens, tissu molle péri thyroïdien)sterno-hyoïdiens, tissu molle péri thyroïdien)

T4 = tumeur dépassant la capsuleT4 = tumeur dépassant la capsule

T4a = invasion du tissu cellulaire sous cutané, larynx, trachée, œsophage, nerf récurentT4a = invasion du tissu cellulaire sous cutané, larynx, trachée, œsophage, nerf récurent

T4b = invasion de la fascia pré vertébrale, de la carotide externe ou des vaisseaux médiastinalesT4b = invasion de la fascia pré vertébrale, de la carotide externe ou des vaisseaux médiastinales

Corrélation stade T – ageCorrélation stade T – agep = 0,01p = 0,01

Adénopathies cervicalesAdénopathies cervicales

Correlation stade T-stade N

MétastasesMétastases

3.20%

96.80%

M1M0

- pulmonaires 1 cas- hépatiques 1 cas- osseuses et pulmonaires 1 cas- osseuses et hépatiques 1 cas

Multicentricité Multicentricité - 35,2 % des cas- 35,2 % des cas

Corrélation significative avec l’age > 45 ansCorrélation significative avec l’age > 45 ans

p = 0,043p = 0,043

La distribution selon le stade pTNM La distribution selon le stade pTNM (UICC 2002)(UICC 2002)

AAge ge MMetastasisetastasis EExtensionxtension SSizeize

MMetastasisetastasis AAge ge CCompleteness ompleteness IInvasion nvasion SSizeize

MACIS Numéro cas %%

cumulé

< 6 75 60.0 60.0

6 - 6,99 18 14.4 74.4

7 - 7,99 12 9.6 84.0

> 8 20 16.0 100.0

Total 125 100.0

Formes anatomo-cliniques

PBAF-pratiquee dans 36% des cas

Sensibilite PBAF- 21%Sensibilite PBAF + resultats

suspectes/indecises- 66%

Extemporané Extemporané – pratiqué dans 66,4 % des cas– pratiqué dans 66,4 % des cas

Sensibilité de l’extemporané - 63 %Sensibilité de l’extemporané - 63 %

Pathologie thyroïdienne associéePathologie thyroïdienne associée

( 48 % des cas )( 48 % des cas )

TRAITEMENT CHIRURGICALTRAITEMENT CHIRURGICAL

Type de thyroïdectomieType de thyroïdectomie

90 % - exérèses thyroïdiennes complètes90 % - exérèses thyroïdiennes complètes

Totalisations - 13 % des casTotalisations - 13 % des cas

TRAITEMENT CHIRURGICALTRAITEMENT CHIRURGICAL

Lymphadénectomie – élective (adénopathies macroscopiques)Lymphadénectomie – élective (adénopathies macroscopiques)

Invasion ganglionnaire confirmée par l’examen à la paraffineInvasion ganglionnaire confirmée par l’examen à la paraffine

Dissection radicale modifiee du cou – 6 casDissection radicale modifiee du cou – 6 cas

(type fonctionnel 3 cas, avec VJI 3 cas)(type fonctionnel 3 cas, avec VJI 3 cas)

MortalitéMortalité péri opératoire = péri opératoire = 0 0

1 décès par complications respiratoires1 décès par complications respiratoires

(MG + Basedow + CTP)(MG + Basedow + CTP)

MorbiditéMorbidité postopératoire immédiate spécifique postopératoire immédiate spécifique

4 cas d’hémorragies postopératoires4 cas d’hémorragies postopératoires

- 3 cas (2,4 %) d’hématome cervical compressif- 3 cas (2,4 %) d’hématome cervical compressif

hémostasehémostase

Laryngoscopie indirecte préopératoire 98,7% des cas Laryngoscopie indirecte préopératoire 98,7% des cas

- paralysie récurentielle unilatérale par- paralysie récurentielle unilatérale par

invasion tumorale - 2 casinvasion tumorale - 2 cas

Parésie récurentielle Parésie récurentielle temporairetemporaire – 8 cas (6,4 %) – 8 cas (6,4 %)

Paralysie Paralysie unilatérale définitive unilatérale définitive – 1 cas (0,8 %) - patient avec – 1 cas (0,8 %) - patient avec

laryngoscopie indirecte préopératoire normalelaryngoscopie indirecte préopératoire normale

Paralysie Paralysie bilatérale définitive bilatérale définitive – 1 cas (0,8 %)– 1 cas (0,8 %)

22 cas – exérèse accidentelle parathyroïdienne (2 réimplantations)22 cas – exérèse accidentelle parathyroïdienne (2 réimplantations)

Hypo parathyroïdie transitoire Hypo parathyroïdie transitoire – 9 cas (7,2 %)– 9 cas (7,2 %)

Hypo parathyroïdie permanente Hypo parathyroïdie permanente – 1 cas (0,8 %)– 1 cas (0,8 %)

SURVIESURVIE

Suivie = 1 – 17 ans (moyenne = 39 mois)Suivie = 1 – 17 ans (moyenne = 39 mois)

21 décès21 décès15 décès liés au cancer (6%)15 décès liés au cancer (6%)

4 – métastases viscérales4 – métastases viscérales11 – évolution locale incontrôlable de la 11 – évolution locale incontrôlable de la maladiemaladie

La courbe de La courbe de survie générale (SG)survie générale (SG) et et survie liée au cancer (SC) survie liée au cancer (SC)

à 5, 10 et 15 ans selon à 5, 10 et 15 ans selon Kaplan - MeyerKaplan - Meyer

La survie liée au cancer (SC)La survie liée au cancer (SC)

Il n’y a pas eu des décès après 60 moisIl n’y a pas eu des décès après 60 mois (5 ans) (5 ans)

(la survie sera constante après cette période, indépendamment du (la survie sera constante après cette période, indépendamment du groupement des données !!!)groupement des données !!!)

SC à 5,10 et 15 ans) SC à 5,10 et 15 ans) est constante - est constante - 81,3 %.81,3 %.  

Corrélation survie – age (seuil 45 ans)Corrélation survie – age (seuil 45 ans)

La survie est significativement plus réduite chez les patients de plus deLa survie est significativement plus réduite chez les patients de plus de

45 ans 45 ans

p p = 0,01= 0,01

Corrélation survie – stadeT (seuil de 4 cm) Corrélation survie – stadeT (seuil de 4 cm)

T > 4 cm = facteur majeur de pronostic négatifT > 4 cm = facteur majeur de pronostic négatif

p = .000p = .000  

Corrélation survie – extension extra capsulaireCorrélation survie – extension extra capsulaire

La présence de l’extension extra capsulaire est un facteur important La présence de l’extension extra capsulaire est un facteur important de pronostic négatif de pronostic négatif

p = .000p = .000  

Corrélation survie – adénopathies néoplasiquesCorrélation survie – adénopathies néoplasiques

La présence des adénopathies a un impact négatif sur le pronosticLa présence des adénopathies a un impact négatif sur le pronostic

p = 0,033p = 0,033

Corrélation survie – métastasesCorrélation survie – métastases

Corrélation survie – pathologie thyroïdienne Corrélation survie – pathologie thyroïdienne associéeassociée

La pathologie thyroïdienne associée n’a pas de corrélation significative La pathologie thyroïdienne associée n’a pas de corrélation significative avec la survieavec la survie

Corrélation survie – multicentricitéCorrélation survie – multicentricité

La multicentricité a un impact négatif sur la survie, mais la signification statistique n’est pas très La multicentricité a un impact négatif sur la survie, mais la signification statistique n’est pas très forte forte

p = 0,059p = 0,059

Corrélation survie – lymphadénectomieCorrélation survie – lymphadénectomie

La survie est la plus faible dans le groupe avec lymphadénectomie du La survie est la plus faible dans le groupe avec lymphadénectomie du compartiment central et latéral (25 %),compartiment central et latéral (25 %),

tandis qu’elle est de 100% dans le groupe avec lymphadénectomie centraletandis qu’elle est de 100% dans le groupe avec lymphadénectomie centrale

Par Par régression uni variée selon Coxrégression uni variée selon Cox on a identifié 5 facteurs on a identifié 5 facteurs

avec impact statistiquement significatif sur la survie:avec impact statistiquement significatif sur la survie:

- l’- l’ageage (seuil – 45 ans) (seuil – 45 ans)

- les - les dimensions de la tumeurdimensions de la tumeur (seuil – 4 cm) (seuil – 4 cm)

- l’- l’extensionextension extra capsulaireextra capsulaire

- la - la multicentricitémulticentricité

- la présence des - la présence des adénopathies macroscopiquesadénopathies macroscopiques

- la présence des - la présence des métastases hématogènesmétastases hématogènes

La La régression multi variée selon Coxrégression multi variée selon Cox pour le risque relatif montre que : pour le risque relatif montre que :

- la présence des métastases hématogènes - la présence des métastases hématogènes RR = 333,3RR = 333,3

- l’extension extra capsulaire - l’extension extra capsulaire RR = 12,54RR = 12,54

- - la multicentricité la multicentricité RR = 6,36RR = 6,36

SONT DES FACTEURS DE PRONOSTIC AVEC SONT DES FACTEURS DE PRONOSTIC AVEC

SIGNIFICATION INDEPENDENTE SIGNIFICATION INDEPENDENTE

OBJECTIFSOBJECTIFS DE LA CHIRURGIE

Eradiquer les lésions présentes Limiter la morbidité Permettre un staging de la maladie Faciliter les traitements et la surveillance

postopératoires Limiter le risque de récidives

C O N C L U S I O N SC O N C L U S I O N S

PPoint de vue du chirurgien – dans les conditions actuellesoint de vue du chirurgien – dans les conditions actuelles

* * La chirurgie est le seul traitement curatifLa chirurgie est le seul traitement curatif - - - TT + 131I + suppression du TSH = - TT + 131I + suppression du TSH = traitement standardtraitement standard pour les patients avec pour les patients avec

le cancer thyroidien differencie le cancer thyroidien differencie

- totalisation la plus précoce + 131 I pour les « surprises » histologiques - totalisation la plus précoce + 131 I pour les « surprises » histologiques

* * Lymphadénectomie élective du compartiment central/latéralLymphadénectomie élective du compartiment central/latéral – pour – pour

des adénopathies macroscopiques – documentation histopathologiquedes adénopathies macroscopiques – documentation histopathologique

* * Surveillance endocrinologiqueSurveillance endocrinologique à long terme à long terme pour le diagnostic précoce des pour le diagnostic précoce des

récidives loco-régionales ou des métastases hématogènesrécidives loco-régionales ou des métastases hématogènes

PERSPECTIVESPERSPECTIVES

Les patients au risque faible, T1< 1-2 cm - lobectomie sous réserve de: l’absence d’une pathologie thyroïdienne décelable dans

le lobe controlatéral l’absence de suspicion d’atteinte ganglionnaire à

l’échographie, la possibilité d’une surveillance prolongée

Nouvelles thérapies “ciblées”