laringitis aguda
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Laringitis AgudaDra. Andrea Salgado U.Becada PediatríaUnidad AislamientoHospital Hernán Henríquez AravenaTemuco, abril 2009
Generalidades • Patología frecuente
• Condición inflamatoria de la subglotis secundaria a infección viral, que origina obstrucción de vía respiratoria con severidad variable
• Históricamente alta tasa de morbilidad y mortalidad
• Evolución natural ha cambiado con uso de nuevas terapias
• Mayoría son de manejo ambulatorio
• 10% hospitalización▫ 1-3% intubación
Epidemiología • Causa más común de estridor en niños
▫ Responsable de hasta 15% de consultas urgencia y atención primaria por IRA en USA (1)
• Niños entre 6 meses y 3 años▫Peak: 2 años de edad▫Varones más afectados (3:2)
• Más frecuente en otoño e inicios de invierno
• Más frecuente en años pares que impares
Etiología• Clásicamente algunos
virus se asocian a fenotipos de enfermedad▫ VRS a bronquiolitis▫ PI a laringitis
• Detección de nuevos patógenos respiratorios y técnicas de RPC… cambio del paradigma? ▫ MPV, HCoV
Everard M. Acute Bronchiolitis and Croup. Pediatr Clin N Am 56 (2009) 119- 133
Respiratory Viruses in Laryngeal Croup of Young Children• Estudio prospectivo,
multicéntrico (centros pediátricos de referencia) caso control
• 2 grupos (n° 220)▫ Estridor, disfonía, tos
perruna (144)▫ Sibilancias (controles)
• ANF para RPC▫ Rinovirus y Enterovirus▫ Coronavirus▫ Influenza, VRS, PI▫ Bocavirus humano▫ Metapneumovirus
humano▫ ADV▫ Mycoplasma
pneumoniae
Rihkanen MD et al. Respiratory Viruses in Laryngeal croup of Young Children. J Pediatr 2008:152:661-5
Virus findings among children with laryngeal croup
Agente aislado Laringitis (n= 144)Parainlfuenza 1 44 30.6%Parainfluenza 2 7 4.9%Parainfluenza 3 9 6.3%VRS 21 14.6%Bocavirus Humano 18 12.5%Rhinovirus 17 11.8%Enterovirus 13 9%Influenza A 13 9%Coronavirus 3 2.1%Adenovirus 2 1.4%Metapneumovirus 0 0%M. Pneumoniae 1 0.7%Virus (+) 115 79.9%
41.8%
• Coinfección rhinovirus y enterovirus en 22%
• HBoH acompañó a otro virus en 12.5%
Patogenia • ¿Porqué la inflamación a
este nivel origina obstrucción de VA?
1. Única región circundada por anillo cartilaginoso completo
▫ Impide expansión hacia afuera si existe edema
• Epitelio respiratorio está menos adherido al pericondrio
▫ Colapso lumen por necrosis
• Mayor número de glándulas mucosas
Sobol S, Zapata S. Epiglottitis and Croup. Otolaryngol Clin N Am 41 (2008) 551- 556
Laringe – fibroscopía Laringe normal Laringitis aguda
Diagnóstico es clínico
• Inicio súbito de tos “perruna”, disfonía y estridor inspiratorio (1)
▫ Empeoran de noche Ciclo circadiano cortisol
endógeno▫ Pródromo IRA alta 1-2
días
• Retracción de partes blandas, asincronía toracoabdominal, fatiga, hipercapnia y eventual falla respiratoria.
• ¿Qué determina la severidad del cuadro? (2)
▫ Hermanos o padres croup (+) Anatomía subglotis Respuesta inmune?
▫ Niños con patología pre-existente que condicione estrechez de VAS : sd. Down
(1)Bjornson C. Croup. Lancet 2008; 371: 329-39(2)Pruikkonen H et al. Croup: Wich Children are Most Likely to Get it?. Pediatric and
Perinatal Epidemiology 2008, pp 153.159
Diagnóstico diferencial• Congénitas
▫ Laringomalacia▫ Parálisis C vocal▫ Hemangioma subglótico
• Inflamatoria/infecciosa▫ Epiglotitis▫ Angioedema▫ Traqueítis bacteriana▫ Absceso peritonsilar
• Traumáticas/tóxicas▫ Estenosis subglótica
adquirida▫ Injuria por inhalación▫ Cuerpo extraño
• Vasculares▫ Doble arco aórtico
Sobol S, Zapata S. Epiglottitis and Croup. Otolaryngol Clin N Am 41 (2008) 551- 556
Evaluación • Niño lo más confortable
posible• Scores para laringitis• Ex físico cuidadoso• Oximetría • Radiología • ANF
• Sospechar otra patología
• Menores de 6 meses▫ Historia intubación▫ Hemangiomas
• Aspecto tóxico o fiebre alta
• Salivación, dificultad para deglutir
• Pobre respuesta a tratamiento (síntomas > 3 días)
• Laringitis recurrente• Inicio súbito
Score de Westley
Score < 3: leve
Score 3-8: moderadoEstridor y retracción en reposo, sin
agitación
Minimizar intervenciones• Regazo cuidador y confort
Observar evolución
Mejoría evidenciada al desaparecer:•Retracción•Estridor en reposo
Sin mejoría o muy poca en 4 horas
Alta y educación
Considerar hospitalización y
adrenalina racémica
Score >8: severo
Estridor y retracción en reposo asociado a alteración de conciencia
Minimizar intervención y dar oxígeno “blow by”
Nebulizar con adrenalina:•Racémica : 0.5 ml en 2-5 ml de SF o •Común 1:1000 (5ml)
Dexametasona •0.6mg/kg . •Puede repetirse 1 vez
Considerar Budesonida NBZ 2mg•Agregar adrenalina si muy comprometido
Buena respuesta a NBZ con
adrenalinaObservar por 2
horasSíntomas
persistentes leves pero
SIN estridor reposo o
retracción
Alta y Educación
Recurrencia de distress respiratorio
severo
Repetir NBZ adrenalina y
observar
Considerar admisión si:• Recibió corticoides hace
>4hrs•Estridor reposo y/o retracción
Mala respuesta a NBZ con
adrenalina
Repetir NBZ
Hospitalización y considerar UCIP
Revisión de la evidenciaTratamiento de laringitis aguda viral
Bjornson C. Croup. Lancet 2008; 371: 329-39
Health for Kids in the South East Croup Guideline Development Group.Evidence-based practice guideline for the management of croup in children.
Clayton, Victoria, Australia: Monash Institute of Health Services Research, 2006. Accessed april 14, 2009, at:
http://www.mihsr.monash.org/hfk/pdf/hfkcroupguidelinefinalweb.pdf
Medidas de apoyoAire humidificado Heliox • Larga tradición apoya su
uso• Revisión sistemática
Cochrane de 3 ERC: no hay utilidad
• Dificultades: ▫ Tiendas: hongos,
ansiedad del paciente y cuidadores, heladas y húmedas.
• Mezcla 70/30 de helio/oxígeno
• Gas de baja densidad, disminuye la turbulencia del flujo a través de VA estrecha
• ERC comparan heliox con adrenalina y dexametasona:▫ No sería mejor que
adrenalina ni corticoides
• No existe evidencia que apoye su uso
Corticoides Laringitis severa Leve a moderada• Múltiples meta-análisis
demuestran que disminuye:▫ Riesgo de intubación en
5 veces▫ Si son intubados:
Permanecen en VM 1/3 del tiempo v/s cort (-)
Riesgo de reintubación 7 veces menor
• Múltiples metanálisis demuestran reducción en ▫ Estadía hospitalaria
Promedio 12 horas ▫ 10% reducción
necesidad de tratamiento con adrenalina
▫ 50% hospitalizaciones▫ 50% nuevas consultas
• Menor ansiedad paterna• Beneficios socioeconómicos
Metanálisis de la efectividad de corticoides versus placebo en el tratamiento de laringitis aguda
Autor Estudios (n)
Pacientes (n)
Tratamiento Outcomes Resultados
Griffin 2000
8 574 Corticoides NBZ 1° :cambio en score a las 5 horas2°: hospitalización
Mejoría RR 1.48
Reducción RR0.56
Kayris1989
20 1286 Corticoides orales o ev
1°: proporción de pacientes c/mejoría a las 12 y 24 hrs post tto2° incidencia intubación
Mejoría 12 h: OR 2.2525 hr: OR 3.19
Reducción OR 0.21
Russell2004
31 3736 Corticoides orales, ev, NBZ
1°: cambio en score luego de 6 horas2° nueva consulta, tiempo hospitalización, uso NBZ adrenalina
Corticoides Ruta y tipo de fármaco Dosis • Ruta de administración
▫ Oral o i.m. o e.v. son equivalentes o superiores a inhalada
• Comparación de dexametasona im versus betametasona vo▫ Sin diferencias
• Comparación dexametasona y prednisolona orales▫ Sin diferencias
• Una o varias?• 0.15-0.30-0.60mg/kg?• No hay ERC que
comparen dosis únicas con múltiples
• Teóricamente, síntomas resuelven dentro de 72 hrs y efecto anti-inflamatorio de dexametasona es 2 a 4 días
Adrenalina • En laringitis moderada a
severa hay años de experiencia y ERC que apoyan su uso
• 3ERC de a. racémica comparada con placebo :▫ Mejora scores en 10 -30
minutos en 3ERC▫ Efecto clínico se
mantiene al menos por 1 hora, y desaparece a las 2 horas Síntomas regresan al
basal sin empeorar
• 7 ERC (n=238) uso de adrenalina▫ RAM leves: taquicardia y
palidez• 1 reporte de IAM con
adrenalina▫ NBZ cada 20´por 1 hora
¿Adrenalina tradicional o racémica?•1 ERC compara forma racémica y
tradicional▫Adrenalina común es tan efectiva como
racémica•Dosis sin importar peso
▫Adrenalina racémica 2.25% : 0.5 ml ▫Adrenalina tradicional 1/1000: 5ml sin
diluir
Otros fármacos• Analgésicos,
antitusivos, antipiréticos, descongestionantes y agonistas B2 de acción corta▫ No es posible encontrar
ERC.
• Antipiréticos y analgésicos son razonables
• Antitusivos o descongestionantes sin base fisiológica racional
• Beta 2 agonistas no tendrían rol dado la fisiopatología del cuadro
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