laporan bedah
Post on 21-Dec-2015
238 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Pasien 1
• Nama Lengkap : Tn. KA• Umur : 65 tahun• Jenis kelamin : Perempuan• Agama : Islam• Alamat : Kubu Raya
ANAMNESIS
• Keluhan Utama :Badan terasa lemas
• Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang dengan keluhan badan terasa lemas, dan pinggang terasa sakit sejak 1 minggu yang lalu. BAK normal, BAB normal. Demam (-), Mual (-) Muntah (-). Pasien juga mengeluhkan rasa pusing.
• Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien memiliki riwayat diabetes melitus. Riwayat hipertensi disangkalPasien selalu rutin kontrol DM di Puskesmas
Pemeriksaan Fisik
– Tekanan darah : 100/70 mmHg– Nadi : 80 x/menit, – Napas : 20 x/menit – Suhu : 36oC
• Kulit : sianosis (–)• Kepala : Hematom(-), normosefali• Mata : konjungtiva anemis (+/+)
sklera ikterik (-/-)• Telinga : sekret (-), nyeri tekan (-)• Hidung : sekret (-)
pernapasan cuping hidung (-)• Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-)
• Jantung : S1/S2 reguler, gallop(-) murmur(-)
• Paru : SNV, Rhonchi (-/-), Wheezing (-/-)
• Abdomen : dbn
• Ekstremitas : edem tungkai bawah (-/-), sianosis (-/-), tremor (-/-), akral dingin (-/-), CRT < 2 dtk
Hasil Lab
• Leukosit : 9700 /mm3• Hb : 10,3 gr%• Plt : 322000 /mm3• Asam urat : 13 mg/dl• GDS : 275 mg/dl• Kolesterol : 248 mg/dl• Trigliserida : 321 mg/dl• Ureum : 44 mg/dl• Kreatinin : 1,18 mg/dl
Tatalaksana
• IVFD RL 20 tpm• Metformin 3 x 500 mg• Ranitidin 2 x 1 amp• Alupurinol 1 x 1 amp• Gemfibrosil 1 x 1 tab
Pasien 2
• Nama: Tn. S• Umur: 69 tahun• Agama: Islam• Jenis Kelamin: Laki-laki• Alamat: Sui.Jawi Luar• Pekerjaan: Pembuat Roti• Jenis pembiayaan: BPJS
Anamnesis Keluhan Utama:
Cabut pen pada kaki kiri
Riwayat Penyakit Sekarang2 tahun yang lalu pasien mengalami kecelakaan motor dengan motor yang menyebabkan terjadinya patah tulang kaki kiri, kaki kiri tampak bengkok dan terkulai. Pasien berobat ke sinsang untuk di urut, namun tidak sembuh.Pada bulan Desember 2014 pasien menjalani operasi di RS Soedarso untuk dilakukan pemasangan kawat pada kaki kiri pasien.Setelah operasi pasien merasakan kondisinya yang membaik, pasien bisa berjalan namum menggunakan tongkat (namun jika terlalu lama berjalan kaki pasien akan terasa ngilu)Demam disangkal.
Anamnesis
• Riwayat penyakit dahulu – Pasien memiliki riwayat darah tinggi, dengan
tekanan paling tinggi 160/90mmHg, pasien minum obat captopril hanya jika tengkuk terasa tegang.
– Riwayat DM disangkal– Riwayat sakit TBC sekitar 14 tahun yang lalu,
minum obat 6 bulan dan telah selesai.– Riwayat sesak napas setelah menderita TBC
Anamnesis
• Riwayat kebiasaan– Merokok sejak muda 1 bungkus/hari– Sejak sakit pasien mulai mengurangi merokok 1
batang/hari
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : Compos mentisTekanan darah : 140/90 mmHgFrekuensi nadi : 80 x /menitFrekuensi napas : 16 x/menitSuhu : 36,4 ° C
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis:Kepala : normosefaliMata : konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-)Telinga : sekret (-), darah (-)Hidung : sekret (-), darah (-), deviasi
septum (-)Mulut : lidah kotor (-), gusi berdarah (-)Tenggorokan : hiperemis (-), T1/T1
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis:Leher : KGB tidak terdapat pembesaranDada : Simetris
Cor : S1, S2 tunggal reguler, M(-), G(-).Pumo : vesicular (+/+), wh (+/+), rh (+/+)
Abdomen : nyeri tekan (-), timpani, BU (+) Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)
Pemeriksaan Fisik
Status lokalis di regio ankle sinistraLook
Tampak vulnus eksoriasi ukuran (5x7) cm dengan dasar kulit
FeelNyeri tekan (-)
Move Terbatas
Pemeriksaan Penunjang
• Hb: 12,7 gr%• Leukosit: 7.100/mm3• Trombosit: 273.000/mm3• Ht: 36%• BT: 2’30” CT: 5’• Kreatinin: 1,16 Ureum: 49 • GDS : 106 g/dL
Pasien 3
• Nama: Ny. E• Umur: 20 tahun• Agama: Islam• Jenis Kelamin: Perempuan• Alamat: Gertak Kuning Darat• Pekerjaan: Ibu RT• Jenis Pembiayaan: BPJS
Anamnesis Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah
Riwayat Penyakit SekarangNyeri perut kanan bawah sejak± 5 hari SMRS, nyeri terus-menerus dan di rasakan seperti di tusuk-tusuk, nyeri menjalar hingga ke punggung belakang sebelah kanan.Nyeri dirasakan berkurang jika pasien meringkuk dan jika pasien batuk atau bersin, nyeri pada perut bertambahMual (-), muntah (-), demam (-), nafsu makan dirasakan berkurang.Tidak ada keluhan pada BAB dan BAK
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : compos mentisTekanan darah : 110/80mmHgFrekuensi nadi : 84 x /menitFrekuensi napas : 20 x/menitSuhu : 37° C
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis:Kepala : normosefaliMata : konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-)Telinga : sekret (-), darah (-)Hidung : sekret (-), darah (-), deviasi
septum (-)Mulut : lidah kotor (-), gusi berdarah (-)Tenggorokan : hiperemis (-), T1/T1
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis:Leher : KGB tidak terdapat
pembesaranDada : SimetrisCor : S1, S2 tunggal reguler, M(-), G(-)Pulmo : vesicular (+/+), wh (-/-), rh(-/-)
Pemeriksaan Fisik• Abdomen– Datar, BU (+) 4x/menit, Timpani, Massa(-) hepar lien
tidak teraba, NT (+) McBurney
• Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detik, pitting edema (-)
Pemeriksaan Penunjang Hb: 11gr% Leukosit: 14.700/mm3 Trombosit: 209.000/mm3 Ht: 31% BT: 3” CT: 4,30’
UrinProtein (-) reduksi (-)Bilirubin (-) urobilirubin (+)Warna kuningSedimen: leukosit 2-3/LPB, eritrosit 2-3/LPB, epitel ++, kristal (-), PP Test (-)
Alvarado Score
• M = migration to the RLQ (1)• A = Anorexia (1)• N = Nausea and vomitting (1)• T = Tenderness in RLQ (2)• R = Rebound pain (1)• E = Elevated temperature >37,3oC (1)• L= Leucosytosis >10.000 (2)• S= Shift of WBC to the left neutrofil > 75% (1)
top related