la reponse cutanee sympathique sympathetic skin response= s.s.r. p.lonchampt neurologie chru angers
Post on 04-Apr-2015
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LA REPONSE CUTANEE SYMPATHIQUESYMPATHETIC SKIN RESPONSE= S.S.R.
P.LONCHAMPTNEUROLOGIE CHRU ANGERS
Limites de l’examen électrophysiologique de routine
Fondements de l’examen électrophysiologique du Système neuromusculaire:
* Eléments excitables stimulables électriquement à distance*Réponses électriques enregistrables à distance
Les limites qui en découlent:
* Les petites fibres nerveuses ne sont pas stimulées * Les petites fibres nerveuses ne sont pas enregistrées
Conséquences
L’examen électrophysiologique de routine n’explore pas le système nerveux périphérique à petite fibre:
*Les voies de la sensibilité nociceptive (douleur)
*Le système nerveux végétatif (autonome)
Exploration du système nerveux autonome
Stimulations
*Provoquer par un stimulus une réaction réflexe : viscérale, vasculaire ou glandulaire
Enregistrements ou observations:
*Signes physiques correspondant au fonctionnement de l’organe
*Microneurographie (Hyperspécialisation)
Examen paraclinique du système végétatif
Diamètre pupillaire
Rythme cardiaque
Sudation
Vasomotricité
Symp.Parasymp..
Parasymp.
Symp.
derme
épiderme
éccrine
apocrine
CL- NA+ H2O
Ach
évaporation
sueur primitive
CL- NA+ H2O
Les glandes sudoripares
1 µ A
Rc
Mesure des variations résistance cutanée
Mesure des variations du potentiel
cutané
Enregistrements de la réaction cutanée sympathique
A
B
C
D
Stimulation Enregistrement
A: Stimulation électriqueB: Stimulation auditiveC: Inspir. / Exp. forcéesD: réactions psychiques
Centresémotionnels
GS
stim
uli
so
mat
iqu
es
stimuli psychologiques
voies afférentes sensitivo-sensorielles
voies efférentes végétatives
Le contrôle central
Le fait que la réponse électrodermale soit liée à des réactions d’orientation à connotation émotionnelle orienté d’emblée vers l ’idée que ce phénomène végétatif était sous le contrôle du système nerveux central.On a montré l’implication:De la réticulée.De l’hypothalamusDu système limbique (amygdale –hippocampe)Du cortex frontalCe mécanisme du contrôle central est complexe et à ce jour pas totalement élucidé. Il est clair que c’est à ce niveau du mécanisme qu’on peut imputer la grande variabilité du phénomène
Morphologie des SSRParamètres mesurables
N
P P
N
P
Latence
amp
litu
de
1 sec
0.2 m.V
SNCafférences
1500 ms
700-900ms
15 ms
100ms
200-400ms
580ms
Participation des différentes étapes du phénomène à la latence de la SSR
poig
net
efférences
poig
net
glandes
stim
A
SSR évoquée par les mouvements ventilatoires
Efficacité des tonalités des stimulations sonores
110 dB
click
pip
burst
1.4 sec
Paramètres d ’enregistrement
+
- +
-
*Ampli: de 0.1 à 2 mV/ Cm*Balayage: 1 sec / Cm*Filtre: 0.1-100Hz (passe bas)
*allongé*Pièce calme*Pénombre*t° ambiante chaude : 25°
Tableau des valeurs (d ’après Amarenko)
Potentiels de paume
Stimulation électrique de nerfd ’intensité croissante
1
A
Enregistrements aisselle et paume
1
A
Vitesse de conduction des fibres amyèliniques
t
V= 51 cm/ 400mec= 1.3 m/sec
Le phénomène d ’habituation
1
A
2 minutes
2 stim. /minute
DOMAINE D ’UTILISATION DE LA SSR
NEUROLOGIQUE PSYCHOLOGIQUE
SNP SNC Légal/recherche Médical
neuropathie trauma neuropathieTrauma/AVC
Machine à détecter le mensonge
Etude des bases psychophysiologiques de l ’émotion
et de l ’a attention
Dépression
Anxiété
Trouble attention(enfants hyperactifs)
Schizophrénie
Démences
Diabète
Alcoolisme
Algodystrophie……….
Canal carpien
trauma tronc
trauma radic.
Causalgie
Dysautonomie primitive
ParkinsonHuntington
SEPSLA
SarcoïdoseBehcetFabry
Guill. Barr.
Myelopathiessyringomyelie
trauma spinal
AVC divers
Diabète
* Des anomalies sont retrouvées dans Les deuxtiers des cas présentant une neuropathiesomatique (EMG anormal).sans signes dedysautonomie. :-Absence de réponse aux M.I. (50%)-Augmentation de latence aux MI.(20%)*Exploration de la fonction érectile : Possibilité d’une implication neurogène parenregistrement de la SSR plantaire et la SSRgénital(Moins performant que le réflexe bulbo-caverneux,ou l’enregistrement de l’activitébulbocaverneuse spontannée, mais plusperformant que les PES.)
AlcccolismeDiminution de la SSR :
Atteinte périphérique Atteinte distale Explore les voies sensitives et autonomes
* Bonne corrélation avec l’EMG neurogène * Pas de corrélation entre l’absence de SSR et
la capacité de sudation.La SSR est moins spécifique de ladysautonomie que la mesure de la production desueur (QSRAT). Résultats SSR biaisés par lesatteintes sensitives.Augmentation de la SSR * hyperhydrose d’origine centrale
Guillain Barré
Recherche d’une dysautonomie considéréecomme un facteur de morbidité.Trois tableaux possibles :-Absence de SSR avec signes dedysautonomie- (EMG anormal).-Absence de SSR sans signe de dysautonomie(EMG anormal)-Absence de SSR<(EMG normal)
SSR= Examen d’appui important pour le bilanet le pronostic .
Parkinson
*Mise en évidence d’atteinte du systèmeautonome :Environ 1/3 des patients présentent desanomalies de la SSR : augmentation de latence(origine centrale de l’anomalie)Plus de la moitié présentent aussi des anomaliesde la RRIV*Diagnostic différentiel avec d’autres maladiesdégénératives (Paralysie progressivesupranucléaire) qui peuvent présenter desdiminutions d’amplitude plus importantes de laSSR sans anomalie de la RRIV
* Anomalies fréquentes ( 90%)-Augmentation latence plante (paumenormale).(40%)-Augmentation latence plantes /paumes(40%)-Absence de réponse (9%)(Anomalies d’origine centrale : plaquesdisséminées.)
*Test plus sensible que les potentiels évoquésdans les SEP possibles et probables.
Sclérose en plaque
Canal carpien
*Résultats contradictoires (critères variablesd’anormalité et sites de dérivation différents).-Anomalies d’amplitude et de surface (77%)-absence de réponse (20%)Anomalies corrélées avec la sévérité del’atteinte somatique (Clinique et EMG)-Importance de l’enregistrement paume ettroisième doigt.*Valeur diagnostique faible.*Moyen de suivit post opératoire( ?)(La SSR a été aussi utilisée pour le suivit de lachirurgie de réparation de section des troncsnerveux médian et cubital )
Traumatisme plexus
Moyen d ’exploration des lésions plexiques post-traumatiques graves Renseignements obtenus rapidement sur:
La conduction des voies afférentes par stimulation homo latérale et enregistrement des SSR controlatérales
Le niveau d ’atteinte des voies sympathiques efférentes par stimulation controlatérale et enregistrement des SSR homo latérales
Examen facile à réaliser et ne demandant pas la coopération du patient
PLEXUS BRACHIALSYSTEME AUTONOME
Médian
Cubital
Radial
Circonflexe
Musc.Cut.
C4
C6
C7
D1
C5
C5
C6
C7
C8
D1Tr. II. Post.
Tr. II ant. Ext.
Tr.II ant. Int.
n.X
n. vertèbral
Ggl. Cerv. médian
Ggl. stellaire
Ier Ggl. Thoracique
-Plus de 90 % de l ’innervation sympathique du MS passe par C8-D1 -Les fibres sympathiques postganglionaires partent du ganglion stellaire -Les fibres préganglionnaires rejoignent le ganglion stellaire par la seule racine D1. La section préganglionnaire de D1 fait disparaître toute l ’innervation sympathique du MS
Lésion Réparation (Che)
Médian
Cubital
Radial
Circonflexe
Musc.Cut.
Gd.Dent.
Sus scap.
C4
C6
C7
D1
C5
C5
C6
C7
C8
D1
I tr.prim.
2 tr. Prim.
3 tr. Prim.Tr. II. Post.
Tr. II ant. Ext.
Tr.II ant. Int. 123
4
5
6
7
1
2
3
4
5
6
spontanée
7
4
12
3
5
6
Enregistrement
cub
1
2
3
4
5
6
4
12
3
5
6
Enregistrement
cub
1
2
3
4
5
6
Pour conclure
L’enregistrement de la SSR est un moyen simple et non invasifD’étude électrophysiologique du système nerveux. Il peut être envisagé comme un examen de routine dans les neuropathies à la recherche d’atteinte des petites fibres affectant le système autonome.Il reste cependant dans ce cas un moyen peu nuancé dans la mesure ou les paramètres mesurables sont peu sensibles et fluctuants.La latence n ’est pas un critère très significatif et seules l ’abolition ou une asymétrie franche d ’amplitude est significativeDans bien d’autres situations moins courantes et en particulier dans des atteintes traumatiques ,il peut rendre des services utiles . Il faut savoir y penser.
Deux gammes d’utilisation Marqueur de conduction : Recherche : Présence ou absence (ou dissymétrie nette ) du signal. Critères fonctionnels d'innervation autonome: Mesures de paramètres quantifiant la fonction sympathique (Latence /Amplitude de la SSR)
Strict et précis sur la méthode
Systématique sur le protocole
Prudent dans les conclusions
Nécessité d ’une standardisation reconnue
*Conditions d ’obtention
Environnement
Stimulation (modalités-caractéristiques -localisation)
Enregistrement
*Paramètres mesurés
*Définition de niveaux de normalité
Palmaire G
III dgt D
III dgt G
PlantaireD
plantaireG
Palmaire D
Med D
MedG
tibD
Tib G
Auditif
ENR
STIM
Temp ambiante: 20°Temp cutanée:30°Piéce calme et pénombresécher la peau
Durée d ’acquisition:8sec.BP:0.2/0.5 HzAmplif: 200µVStim: fréquence irrégul- limitedu désagréable
Mesure: Latence et amplitude moyennesur cinq enregistrements consécutifs
Une application tardive à la neurologie
De sa mise en évidence au 19ème siècle jusqu’ aux années 60 du siècle dernier l’étude de la réaction électrodermale a été largement utilisée dans le domaine de la neuropsychologie expérimentale ou clinique. Il y avait là un moyen simple de quantifier des réactions émotionnelles ,d’alerte ou d’orientation.Il semble qu’actuellement (depuis les années 80) ,,apparaît une orientation plus nettement neurophysiologique et neuro clinique;Ceci est sans doute lié au fait que nos connaissances relatives aux mécanismes physiologiques du phénomène se sont précisées.
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