la depressione nell’esperienza del medico di medicina … · comorbidità ansia e depressione...

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La depressione nell’esperienza del

MEDICO di MEDICINA GENERALE

Cittadella Universitaria di Monserrato Cagliari - 13 settembre 2008

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TAVOLO INTERSOCIETARIO SIMG – SIP

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Obiettivo : RISPOSTA INTEGRATA AL DISTURBO PSICHICO

Priorita’:

1 - Gestione delle patologie somatiche nei pazienti psichiatrici gravi

2 - Definizione di strategie condivise per decodifica e gestione dei disturbi dell’umore

3 - Attenzione su categorie a rischio ( adolescenti – migranti – nuove dipendenze )

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TAVOLO INTERSOCIETARIO SIMG – SIP

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Strumenti :

Studi su modelli collaborativi ( psichiatria di consultazione )

Indagini epidemiologiche collaborative

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TAVOLO INTERSOCIETARIO SIMG – SIP

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Coordinamento delle attivita’ comuni : Formazione

Organizzazione dei servizi

Politica della professione

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TAVOLO INTERSOCIETARIO SIMG – SIP

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Campo d’azione :

Iniziative interne alle singole Societa’

Apertura all’esterno : popolazione – istituzioni

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SPECIFICITA’ DEL RUOLO

del Medico di Medicina Generale

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Il MMG ( che ne sia consapevole o no )

� è di fatto il primo “ psichiatra ” che il paziente incontra lungo il suo percorso

� “ fa lo psichiatra ” con almeno il 30% dei suoi pazienti

� cura di fatto la maggior parte dei depressi

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NECESSITA’ DI UNA

“ CULTURA PSICHIATRICA ”

in Medicina Generale

per “ saper essere ” nei confronti di qualsiasi tipo di paziente

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INTENZIONE O ATTEGGIAMENTOINTENZIONE O ATTEGGIAMENTO PSICOTERAPICO? PSICOTERAPICO?

• Intenzione psicoterapica:– Intervento psicoterapico propriamente detto, basato su regole

precise – PSICHIATRA - PSICOTERAPEUTA

• Atteggiamento psicoterapico:– MEDICO DI MEDICINA GENERALE

( e non solo )

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ATTEGGIAMENTO PSICOTERAPICO

ANALIZZARE LA COMUNICAZIONE DEL PAZIENTE ( attenzione ai messaggi non verbali –postura – voce – sguardo - atteggiamenti )

ANALIZZARE LA PROPRIA COMUNICAZIONE ( “ascoltare ” le proprie emozioni e sensazioni – accettarle – usarle )

USARE CONSAPEVOLMENTE IL PROPRIO STILE DI COMUNICAZIONE

TENERE IN CONSIDERAZIONE IL MAGGIOR NUMERO DI ELEMENTI POSSIBILI IN UNA VISIONE A “ GRAND’ANGOLO “

NON INTERROMPERE TROPPO IL PAZIENTE

FARE DOMANDE APERTE - RIEPILOGARE – RIDEFINIRE

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ATTEGGIAMENTO PSICOTERAPICO

Disponibilita’ all’accoglienza , all’ascolto attivo , alla relazione d’aiuto empatica

Capacita’ di accogliere le emozioni del paziente (……..e le proprie … )

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COUNSELLING

Intervento volontario con cui il medico si inserisce consapevolmente nei processi decisionali del paziente e della sua famiglia per :

* favorire un cambiamento ,

* permettere la ricerca di nuove soluzioni,

* superare una situazione di incapacità decisionale nociva alla salute

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PUNTI DI FORZA DELLA MEDICINA GENERALE NELLA GESTIONE DELLE

MALATTIE MENTALI

* Possibilita’ di DIAGNOSI e SEGNALAZIONE PRECOCE

* Continuita’ del rapporto con paziente e famiglia

* Conoscenza e gestione delle patologie associate

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DIFFICOLTA’ DEL MEDICO M.G. NEI CONFRONTI DEL DISAGIO MENTALE

• CULTURALI • PROFESSIONALI• EMOTIVE • ORGANIZZATIVE

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LE DIFFICOLTA’ DEL MEDICO M.G.

•

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* Scarsa sicurezza nell’impiego di psicofarmaci

* Tendenza a percepire il disagio emotivo come conseguenza di disturbi fisici

* Inadeguatezza e complessita’ dei sistemi specialistici

* Carenza di collaborazione con i servizi psichiatrici

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Disturbi psichiatriciDisturbi psichiatrici

• Elevata prevalenza nella popolazione generale

• Limitazioni funzionali significative.

• Costi sociali diretti ed indiretti.

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morbilità psichiatrica nella popolazione generale

morbilità psichiatrica nella medicina di base

morbilità psichiatrica nei DSM

pazienti ricoverati

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Riconoscimento da parte del MMG

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PROBLEMI EMERGENTI

• AUMENTO DELL’IMPEGNO E DEI COSTI SANITARI PER PATOLOGIE UN TEMPO DEFINITE “ MINORI “

• BISOGNI PSICHIATRICI NELLA POPOLAZIONE ANZIANA

• ACQUISIZIONE DI TERAPIE EFFICACI E SICURE

• INTEGRAZIONE DELLE CURE PSICHIATRICHE PER LE PATOLOGIE MAGGIORI

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PIANO SANITARIO NAZIONALEPIANO SANITARIO NAZIONALE2006/20082006/2008

TUTELA DELLA SALUTE MENTALE:

Individuare strategie di intervento precoce per ridurre il tempo che intercorre tra l’esordio e la presa in carico.

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Disturbi Psichiatrici Comuni e Medicina di Base

■ Il 40% circa dei pazienti del MMG presentano sindromi o sintomi psichiatrici significativi

■ Impegno elevato della medicina di base anche in presenza di servizi psichiatrici efficienti

■ La Medicina di Base è il settore della sanità pubblica a diretto contatto con i problemi di salute e benessere della popolazione

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13%

10%

3% 13%

42% 19%

Disturbi d'ansia

Comorbidità ansiae depressione

Disturbi depressivi

Sindromi misteansioso depressive

Disturbidell'adattamento

Non ansia odepressione

Stein et al, 1995

SINTOMI ANSIOSI E DEPRESSIVI NEI PAZIENTI DELLA MEDICINA GENERALE

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I DISTURBI DEPRESSIVI IN M. G.

STUDIO EPIDEMIOLOGICO NAZIONALE SIMG

Medici partecipanti :192

Pazienti reclutati 1920

D.Berardi, G.Leggieri, G.Berti Ceroni, P.Rucci, A.Pezzoli, E.Paltrinieri, N.Graziani, G.Ferrari Depression in primary care. A nationwide epidemiological survey Family Practice Vol. 19, No. 4, 397-400

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I DISTURBI DEPRESSIVI IN MEDICINA GENERALE

STUDIO EPIDEMIOLOGICO NAZIONALE SIMG

• Prevalenza depressione 8,4%;• Depressione sottosoglia 4,9%• Tasso di riconoscimento 79,4%• Intervento farmacologico 32,3%• Int. Farmacol. + counselling 27,6%• Counselling 12,6%• Invio a specialista 14,2% • Senza nessun intervento 15,7%

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DISTURBI DELL’UMORE NEL DISTURBI DELL’UMORE NEL SETTING DELLA MGSETTING DELLA MG

• 8,5% dei pazienti che frequentano i nostri ambulatori ha un disturbo dell’umore (studio SIMG-1998)

• Il 71% dei depressi viene correttamente identificato dai MMG (Pini et al.-1998)

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Quanti individui con disturbi depressivi ricevono cure adeguate?

Quale è il costo sociale e la sofferenza individuale della depressione?

Quale e’ l’aumento della disabilità per la mancata cura della depressione?

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CONSEGUENZE ECONOMICHE DEL MANCATO TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE

COSTI DIRETTI

AUMENTO DELL’UTILIZZODI CURE MEDICHE

PER ALTRA PATOLOGIA

Simon et al., 1995Hosaka et al., 1999Druss et al., 1999

IL CORRETTO TRATTAMENTO PRODUCE UN DECREMENTO

DI CIRCA IL 20% DELL’UTILIZZO DI CURE MEDICHE GENERALI

Rupp, 1995Katzelnick et al., 1997

Black et al., 1998

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CONSEGUENZE ECONOMICHE DEL MANCATO TRATTAMENTO DELLA DEPRESSIONE

COSTI INDIRETTI

AUMENTO DEL RISCHIO DI SUICIDIO (Rupp,1995)

RIDUZIONE DELL’ASPETTATIVA DI VITA (Panzarino, 1998)

PERDITA DEL 25% DI GIORNATE LAVORATIVE (Greenberg & Birnbaum, 2000)

RIDUZIONE DELLA PRODUTTIVITÀ NEL LAVORO DOMESTICO (Amaddeo et al., 1997)

POSSIBILE PRECOCE ABBANDONO DEL LAVORO

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STIMA BASATA SU DALYS( giorni di disabilità per anno per diagnosi) :

Nel 2020 la depressione sarà la 2° causa di disabilità fisica e sociale , dopo le malattie

cardiovascolari

Murray e Lopez, 1996

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I costi causati dalla depressione alla comunità sociale sono paragonabili al cancro, all’AIDS o ai

disturbi coronarici

… ma la depressione è una fra le malattie croniche del nostro tempo meglio curabili

Rosembaum e Hylan, 1999

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PAZIENTI CON SINTOMI DEPRESSIVI IN MEDICINA GENERALE (Simon et al., 1999)

World Health Organization Study of psychological problems in general health care

15 Centri 14 Nazioni 5 Continenti

sintomi psichici sottosoglia: 40%

almeno una diagnosi psichiatrica ICD-10: 24%

Depressione10.1%

69% dei pazienti condepressione

riporta soltanto sintomi fisici

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Disturbi psichiatrici pieni e sottosoglia

Episodio Depressivo Dist Ansia General. D.A.P. D.O.CDiagnosi

Pre

vale

nza

diagnosi ICD-10

diagnosi sottosoglia

Mental, Physical and Functional Status in Primary Care AttendersD Berardi, G Berti Ceroni, G Leggieri, P Rucci, B Üstün, G Ferrari.

International Journal of Psychiatry in Medicine, 1999

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CARATTERISTICHE DELLA DEPRESSIONE SOTTOSOGLIA

• CATEGORIA ETEROGENEA PER :

• storia clinica• disabilità• disagio soggettivo• decorso

• Necessita’ di una valutazione• LONGITUDINALELONGITUDINALE

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La depressione sottosoglia,

causa rilevante di compromissione della funzionalità sociale, si associa a limitazioni fisiche, rappresentando un serio problema clinico e di salute pubblica

Judd et al., 1996

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RUOLO E COMPITI DEL MMG NELLA GESTIONE DEI PROBLEMI PSICHIATRICI

• Conduzione del colloquio diagnostico • Riconoscimento dei soggetti• Valutazione del rischio di suicidio• Informazione e counselling al paziente e famiglia• Elaborazione di un piano di trattamento • Prescrizione di terapia farmacologica/psicoterapia• Identificazione dei casi da inviare a consulenza

specialistica • Indicazione e prescrizione di ricovero• Sorveglianza attiva del soggetto ,valutazione della risposta

al trattamento e della compliance• Sorveglianza attiva delle remissioni

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DISTURBI GESTIBILI AUTONOMAMENTE

DAL MMG

• Pazienti con struttura di personalità normale

• Forme di gravità moderata • Forme non croniche

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QUANDO E’ INDICATO

L’INVIO DEL PAZIENTE ALLO PSICHIATRA

Sempre se il MMG percepisce di non potere gestire la situazione

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Quando e’INDISPENSABILE

l’invio del paziente allo psichiatra

Malattia bipolare I° e II°

Depressione complicata da abuso di sostanze

Depressione con sintomi psicotici

Casi gravi ,cronici,disabilitanti

Casi associati a disturbi di personalita’

Casi non rispondenti al trattamento

Rischio di suicidio

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PROGRAMMI PER MIGLIORARE LA GESTIONE DEI PROBLEMI PSICHIATRICI IN

MEDICINA GENERALE

• Formazione alle tecniche di colloquio nel corso di laurea • ( Metodo dell’approccio orientato al problema – Lesser)

• Formazione nella scuola di Medicina Generale• Aggiornamento continuo• Studi epidemiologici sulla prevalenza e decorso dei

disturbi psichici in medicina generale

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COME I MMG POSSONO COLLABORARE CON LA SALUTE MENTALE

Razionalizzando gli accessi ( selezione delle patologie “ minori”)

Riconoscendo precocemente i disturbi mentali gravi

Trattando le patologie internistiche associate

Effettuando la sorveglianza degli effetti collaterali

Verificando la compliance

Gestendo i problemi della famiglia del paziente psichiatrico

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PROGRAMMI PER MIGLIORARE LA GESTIONE DELLA DEPRESSIONE IN

MEDICINA GENERALE

* Diffondere la conoscenza dei sistemi nosografici ( ICD 10 )

* Includere l’esame psichico nella pratica quotidiana

*Attivare la rete di assistenza ( Servizi sociali – Giudice tutelare )

*Formazione reciproca e collaborazione con la psichiatria di base

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MEDICINA GENERALE E PSICHIATRIA

- centrate sulla persona - diffuse sul territorio

MEDICINA OSPEDALIERA

centrata sulla malattia

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MEDICINA GENERALE MEDICINA OSPEDALIERA E PSICHIATRIA

DECISIONISMONEGOZIAZIONE

QUANTITA’QUALITA’

OGGETTIVITA’SOGGETTIVITA’

POSITIVISMOANTROPOLOGIA

FRAMMENTAZIONEOLISMO

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FATTORI CHE OSTACOLANO IL RAPPORTO TRA MG e SERVIZI PSICHIATRICI

• discontinuità dell’intervento al di fuori della

condizione di “presa in carico”

• carenza di ritorno informativo

• difficoltà di accesso al servizio ed organizzative in

genere

• non tempestivo intervento nelle urgenze

• non disponibilità ai “ bisogni ” del MG

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Aspetti critici dell’invio:il punto di vista del MG

• Risposta non coerente con i motivi dell’invio

• Invio diretto ad altri specialisti per motivi non correlati al problema della consulenza

• “Esproprio “ del pz da parte dello specialista in assenza di motivazioni valide

• Sostituzione “ formale ” di farmaci prescritti dal MG

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Aspetti critici dell’invio:il punto di vista dello specialista

• Richiesta di consulenza “ inutile ”• Motivazione non specificata • Assenza di adeguato supporto di

informazioni cliniche conosciute dal MG• Scarso o assente feed-back da parte del MG

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E’ auspicabile anche in Italia lo sviluppo della psichiatria di consultazione e collegamento, che rappresenta il

contesto ottimale per la gestione del paziente depresso e che supera il

concetto della consulenza.

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GRAZIE PER LA VOSTRA ATTENZIONE

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