la cornea y sus anormalidades congénitas

CÓRNEA

• Es un tejido anterior transparente y avascular del ojo

• Diametro de 12mm horiz. 1mm vertical

• Espesor en el centro 520 micras y 1mm en la periferia

Capas

• Epitelio

• Membrana de Bowman

• Estroma

• Membrana de Descement

• Endotelio

Anormalidades congénitas

• Criptoftalmos

• Microcornea

• Megalocornea

• Esclerocornea

Inflamaciones cornéales: queratitis.

• Procesos inflamatorios

• La diferencia de que al ser la córnea un tejido avascular, los fenómenos vasculares correspondientes a la inflamación se van a localizar a nivel del limbo esclero-corneal y en el iris

• Manifestándose en segmento anterior del ojo

Signos

Ocasionando:

• Hiperemia de los vasos del limbo.

• - Miosis.

• - Presencia de células y/o exudados en cámara anterior (efecto Tyndall)

• Pérdida de transparencia, por el edema.

• Infiltrado, por la inflamación, que pueden llegar a fibrosis

• Lesiones tisulares, por pérdida de sustancia, puede llegar perforación, fibrosis y formación de neovas

Síntomas

• Dolor, variable.

• Pérdida de visión

CLASIFICACIÓN

INFECCIOSAS NO INFECCIOSAS

• I Úlceras cornéales bacterianas.

• II Queratitis estromales bacterianas.

• III Queratitis micóticas

• IV Queratitis víricas

• V Queratitis por parásitos.

• I Úlcera corneal inmunológica

▫ 1 Úlcera marginal catarral.

▫ 2 Úlcera de MOOREN.

• II Ulceras cornéales periféricas asociadas a enfermedades sistemáticas.

• III Queratitis intersticial no infecciosa (Síndrome de COGAN).

I N F I LTRADO CORNEAL

INFECCIOSO/ÚLCERA

CORNEAL

Infección producida por bacterias extracelulares, que se caracteriza por la

ruptura del epitelio corneal con inflamación del estroma corneal

MOTIVO DE CONSULTA

• Dolor, sensación de cuerpo extraño, fotofobia, pérdida

• de visión, secreción, ojo rojo.

EXPLORACIÓN CLÍNICA

• Biomicroscopia:

• Los infiltrados consisten en opacidades focales blanquecinas en la estroma corneal

• Otros signos posibles son inyección ciliar, adelgazamiento corneal, edema e inflamación estromal alrededor del infiltrado, signos inflamatorios en cámara anterior, hipopión, secreción mucopurulenta

• Si tiene defecto epitelial, se tiñe con fluoresceína y se llama úlcera

FACTORES DE RIESGO

• Utilización de lentes de contacto

• Cualquier enfermedad de la superficie ocular que altere los mecanismos de defensa: postherpética, traumatismo, queratopatía ampollar, exposición, ojo seco, sensibilidad corneal disminuida, radiaciones, posquirúrgico, trasplante de córnea,

ETIOLOGÍA

• Streptococcus pneumoniae: supuración ovalada de la estroma blanco-amarillento y aumento de opacidad, rodeada por córnea relativamente clara

• Pseudomonas: los hallazgos más típicos son el exudado mucopurulento espeso difícil de separar de la córnea, la necrosis con licuefacción y el aspecto de vidrio esmerilado semiopaco de la estroma adyacente

• Staphylococcus aureus: hay que diferenciar la úlcera infecciosa de la úlcera marginal por hipersensibilidad (úlcera marginal catarral), que es autoinmune y se asocia a blefaritis

• Los abscesos suelen ser únicos, más centrales y cursan con mayor inflamación

DIAGNÓSTICO

• Anamnesis

• Biomicroscopia: tinción con fluoresceína para ver si hay defecto epitelial

• Raspado corneal y cultivos en úlceras e infiltrados

• Antibiótico. Tras la toma de cultivos se administra un antibiótico de amplio espectro

• Tópico:

• Combinación estándar: aminoglucósido reforzado + cefalosporina reforzada.

• Fluorquinolonas: Ciprofloxacino (1 gota/2 horas 2 días, después 1 gota/4 horas).

• Ofloxacino (1 gota/2 horas 2 días, después 1 gota/ 4 horas).

• Inyección subconjuntival.

• Ciclopléjico. Por ejemplo, atropina o colirio de ciclopléjico, 1 gota/8 horas para evitar sinequias posteriores y reducir el dolor por relajación del músculo ciliar

• No usar lentes de contacto.

• Medicación analgésica oral si es necesario: paracetamol.

• Corticoides. Se recomienda utilizarlos una vez iniciado el tratamiento antibiótico.

Queratitis estromales

bacterianasinflamación de la estroma

corneal sin afectación primaria del epitelio o del

endotelio, que puede conducir a vascularización, fibrosis

y adelgazamiento corneal

ETIOLOGÍA

• sífilis congénita, también en la sífilis adquirida, TBC

• Sx de Cogan

• Vasculitis sistémica

• poliarteritis nudosa

• herpes simple

• Herpes zoster

• enfermedad de Lyme y lepra

MOTIVO DE CONSULTA

• Dolor agudo

• Fotofobia intensa

• Lagrimeo

• Visión borrosa

• ojo rojo.

EXPLORACIÓN CLÍNICA• Signos agudos: infiltración estromal, edema

corneal y vascularización profunda

• Signos antiguos: cicatriz profunda central estromal de densidad variable y vasos fantasma (no perfundidos), adelgazamiento estromal e incluso aplanamiento corneal

TRATAMIENTO

• Enfermedad aguda:▫ Ciclopléjicos tópicos.▫ Corticoides tópicos (la PIO debe controlarse y

tratarse si está elevada).▫ Tratamiento de la enfermedad subyacente (p. ej.,

luética: penicilina sistémica).▫ Este tratamiento debe detener la lesión, quedando

la córnea casi clara

• Enfermedad antigua inactiva▫ Valorar posteriormente el trasplante corneal.

QUERAT I T I S MICÓTICAInfección ulcerativa corneal de inicio clínico insidioso.

Desde la agresión vegetal o inoculación del hongo hasta

que el paciente acude al servicio de urgencias pueden

transcurrir días o semanas

MOTIVO DE CONSULTA

• Irritación ocular, sensación de cuerpo extraño, fotofobia

• Lagrimeo, síntomas que aumentan progresivamente hasta provocar intenso dolor

• Disminución de la visión

ETIOLOGÍA

• Levaduras (Candida, la más típica)

• Hongos filamentosos (tabicados, como Fusarium, Aspergillus, Penicillum)

• Hongos dismórficos (Histoplasma, raramente afecta la córnea).

Factores de riesgo:

• Traumatismo con material vegetal

• Enfermedad ocular crónica subyacente o con tratamientos corticoideos tópicos durante largos períodos de tiempo

• Sobreinfección en la queratitis herpética ulcerativa y en casos de intensa sequedad ocular

EXPLORACIÓN CLÍNICA

• Infiltrado corneal de coloración blanco-grisácea en la estoma, con bordes difusos o formados por filamentos

• En estadios iníciales, el epitelio corneal se encuentra íntegro y algo sobreelevado sobre el resto de la superficie corneal

• Hiperemia conjuntival e intensa inflamación desproporcionada al tamaño del infiltrado

• Puede observarse un anillo inmune alrededor de la úlcera

DIAGNÓSTICO

• Raspado del lecho corneal para tinción y cultivo

• Tinciones de Gram, Giemsa, plata de metenamina, Gomori o modificada de Grocott

• Los medios de cultivo más usados son: agar-chocolate a temperatura ambiente, agar-sangre y Sabouraud

TRATAMIENTO

• Natamicina al 5 % (1 gota c/h), de elección en hongos filamentosos, o anfotericina B al 0,075-0,3 % (1 gota c/h) elección en Candida

• Anfotericina B (1-1,5 mg/kg i.v.) y el fluconazol (200- 400 mg/día i.v.) sistémicos pueden usarse ante la progresión incontrolada de la infección

• La respuesta al tratamiento es lenta y la resoluciónpuede tardar semanas o meses.

Queratitis víricas

HERPES SIMPLE

• Es la forma de enfermedad ocular infecciosa endémica más prevalente de los países desarrollados

• Generalmente un niño desarrolla la infección primaria y un adulto la infección recurrente

• El período de incubación es de 3-9 día

MOTIVO DE CONSULTA

• Hiperemia conjuntival, generalmente unilateral

• Sensación de cuerpo extraño, dolor o picor, fotofobia, lagrimeo,

• Visión borrosa exantema cutáneo vesicular periocular.

• En la enfermedad estromal, la iritis y la uveítis vírica

• pueden presentarse con dolor intenso

EXPLORACIÓN CLÍNICA

• Afectación ocular primaria

▫ Afectación conjuntival, reacción folicular aguda con adenopatía preauricular y dendritas en la conjuntiva bulbar, pudiendo también acompañarse de lesiones vesiculares palpebrales

• La queratitis dendrítica sigue a la conjuntivitis. Es una queratitis atípica ya que se caracteriza por múltiples lesiones punteadas o microdendritas

• Afectación ocular recurrente

▫ Puede afectar los párpados, la conjuntiva, la córnea y el tracto uveal.

▫ Localización más frecuente de la afectación ocular recurrente por herpes simple es la córnea y generalmente unilateral.

• Úlcera dendrítica que ha progresado hasta formar una úlcera geográfica

• Queratitis intersticial necrosante causada por herpes. Obsérvese la infiltración blanca y densa, con zonas de inflamación estromal

• Queratouveítis en la que se aprecian inflamación estromal, turbidez corneal

TRATAMIENTO

• Lesiones palpebrales. Si no afectan el borde libre, con pomada de sulfato de cinc al 1 ‰, 3 veces al día, o pomada antibiótica de eritromicina o bacitracina

• Si afectan el borde libre palpebral se añade pomada oftálmica de aciclovir tópico en el ojo como medida profiláctica

Infección primaria.

• Aciclovir oral 200 mg 5 veces al día durante 7-10 días o Valaciclovir 500 mg 2 veces al día durante 7-10 días

• Afectación estromal, siempre que no exista enfermedad epitelial activa, se tratará con corticoides tópicos suaves

• La queratitis estromal inmune y la queratouveítis responden bien a corticoides tópicos

• Desbridarían punta de algodón para disminuir carga viral y cicatrización estromal

HERPES ZOSTER

• Reactivación dermatómica, meses, años o décadas más tarde, de la infección primaria causada por el virus varicela-zoster

• Dermátomo afectado corresponde al nervio trigémino produce el síndrome clínico denominado herpes zoster oftálmico

MOTIVO DE CONSULTA

• Dolor cutáneo lancinante, disestesia o hiperestesia sobre el dermátomo afectado (primera rama del V par craneal) y vesículas. Las lesiones no cruzan la línea media, son unilaterales.

• Fiebre, náuseas.

• Alteraciones visuales, ojo rojo y dolor ocular

EXPLORACIÓN CLÍNICA

• Exantema papulovesiculoso en la primera rama del trigémino

• La afectación ocular es muy variada: conjuntivitis, queratitis punteada, seudodendritas

• Queratitis disciforme, necrosante, neurotrófica, blefaritis, dacrioadenitis, uveítis, vitritis, retinitis, glaucoma, parálisis musculares, escleritis, episcleritis

DIAGNÓSTICO

• El diagnóstico suele ser clínico

• Estudio ocular: biomicroscopia, oftalmoscopia, medición de PIO

• Diagnóstico de laboratorio: cultivo de lesiones cutáneas u oculares

TRATAMIENTO

• Aciclovir, 800 mg, 5 veces al día, durante 10 días. Es efectivo si se administra durante los 7 primeros días, sobre todo en las primeras 72 horas.

• Valaciclovir, 500 mg, 2 comprimidos al día cada 8 horas durante 7 días, en las primeras 72 horas tras la aparición de las lesiones

• Lesiones cutáneas:

▫ Sulfato de cinc 1 % 3 veces al día.

▫ Pomada de antibiótico (p. ej., bacitracina), 2 veces al día

• Lesiones oculares:

▫ Conjuntivitis: compresas frías y pomada de eritromicina, 2 veces al día

Queratitis por parásitosLa Acanthamoeba es un protozoo muy ubíco, pero incapaz de afectar una córnea intacta.

Estas queratitis se asocian cada vez más al uso de lentes de contacto.

QUERATITIS POR ACANTHAMOEBA

• MOTIVO DE CONSULTA

• Paciente portador de lentes de contacto, generalmente blandas, con mala higiene de ellas o productos de limpieza en malas condiciones, que acude con ojo rojo de larga evolución y dolor muy intenso

EXPLORACIÓN CLÍNICA

• Inicialmente afectación epitelial y subepitelial con punteado, velamiento, granularidad, microquistes, líneas epiteliales elevadas o seudodendritas, con queratoneuritis radial (queratitis radial) y edema de estroma

• Tardíamente aparece un infiltrado estromal anular y a veces central pero de menor intensidad, con infiltrados satélite, sobre los que pueden desarrollarse erosiones epiteliales recurrentes

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Raspado corneal para tinciones de Giemsa, Schiff y Gram. Si es posible, realizar tinciones con calcoflúor.

• Cultivo en agar no nutritivo con Escherichia coli. Cultivo y frotis de lentes de contacto y estuche

TRATAMIENTO

• Propamidina en combinación con colirios de polimixina B-neomicina-gramicidina, alternándolas cada 30- 60 minutos los 3 primeros días y cada hora durante el día y cada 2 horas por la noche

• Imidazoles: miconazol tópico al 1 % o cotrimazol al 1 % cada 2 horas o ketoconazol 200 mg por vía oral 2 veces al día

QUERATITIS NO INFECCIOSA

Úlcera corneal inmunológica

• Úlcera marginal catarral

• Suele aparecer como complicación de las blefaro-conjuntivitis estafilocócicas. Se trata de reacciones antígeno-anticuerpo frente a los antígenos bacterianos

• Síntomas:

▫ Dolor, lagrimeo, fotofobia, sensación de cuerpo extraño

• Signos:

▫ Inyección ciliar general o sectorial

▫ Infiltración subepitelial a nivel de limbo y de forma oval.

▫ Fina neovascularización

• Tratamiento:

• El de la blefaritis, con antibióticos y esteroides tópicos y medidas de higiene.

Úlcera de MOOREN

• Es una ulceración crónica y dolorosa, que comienza en la periferia corneal y que puede extenderse a la totalidad, ocasionando acusado déficit visual y perforación. bilateral en un 25%

• No se conoce la etilogía (necrosis isquémica por vasculitis límbica).

• Los factores que pueden favorecer su aparición son:▫ Diversas agresiones corneales.▫ Queratitis por Herpes Zoster

• Síntomas:

▫ Dolor intenso, fotofobia y lagrimeo.

• Signos:

- Ulceración única o mútiple en la periferia corneal.

- Edema de conjuntiva y epiesclera en o alrededor de la lesión.

- Adelgazamiento corneal y/o perforación.

- Signos de uveitis.

• Tratamiento:

• Complejo y en muchos casos inefectivo.

• Corticoides tópicos.

• Inmunosupresores en los casos más graves.

• Quirúrgicos

Úlceras corneales asociadas a

enfermedades sistémicas• Suelen ser lesiones marginales corneales,

diversas, y asociadas a procesos inmunológicos relacionados con enfermedades sistémicas como:

▫ Artritis reumatoide.

▫ Granulomatosis de WEGENER.

▫ Poliartritis nodosa.

▫ Púrpura hipergammaglobulinémica

• Tratamiento:

• Difícil y poco eficiente: Esteroides.

• Inmunosopresores.

• Quirúrgicos.

Síndrome de COGAN

• Consiste este síndrome, en una pérdida progresiva de audición, acúfenos, vértigo, asociado todo ello a queratitis estromal y que tiene una base inmunogénica

• Más frecuente en personas jóvenes.

• Se asocia a una vasculitis sistémica y pueden existir complicaciones neurológicas o cardiovasculares, principalmente insuficiencia de la válvula aórtica

• Tratamiento:

• Precoz y con Inmunosupresores

DEGENERACIONES Y DISTROFIAS

• Los cambios involutivos de la vejez producen alteraciones menores en la

• morfología corneal, disminuyendo a veces el espesor y principalmente en la

• periferia

Los cambios seniles más frecuentes

• Anillo limbal o arco blanco de VOGT.

• Arco senil o gerontoxon.

• Degeneración amiloidea.

• Queratopatía en banda.

• Degeneración de SALZMANN.

• Degeneración marginal de TERRIEN

Degeneración Nodular de Salzmann

Arco senil o gerontoxon

Cinto Timbal Blanco (Vogt)

Degeneración marginal de TERRIEN

Queratopatía en banda

• El aspecto clínico es parecido en líneas generales, son opacidades

• corneales blanquecinas o pardo –amarillentas que suelen localizarse en su

• mayoría, en la periferia, salvo la amiloidea y en banda que suele localizarse en la

• parte central.

• No tienen tratamiento médico y sólo el quirúrgico

• El tratamiento en la mayoría suele ser quirúrgico.

• Hay dos formas de distrofias ectásicas, que por su morfología, en muchos casos son de fácil diagnóstico por el médico de atención primaria.

• Queratocono y Queratoglobo

QUERATOCONO

• Trastorno corneal caracterizado por un adelgazamiento progresivo de la estroma central o paracentral, que provoca protrusión apical, astigmatismo miópico irregular y disminución de la agudeza visual

MOTIVO DE CONSULTA

• Disminución de visión y distorsión de imágenes.

• En fases avanzadas no se toleran las lentes de contacto, que producen fotofobia, lagrimeo y dolor si existe defecto epitelial

• Por adelgazamiento corneal progresivo, puede romperse la membrana de Descemet y provocar el paso de humor acuoso hacia la estroma corneal y el epitelio

EXPLORACIÓN CLÍNICA

• Astigmatismo miópico progresivo

• Mediante biomicroscopia

▫ Adelgazamiento paracentral y abombamiento corneal

▫ Estrías de Vogt: líneas verticales de tensión corneal en estroma

▫ Anillo de Fleischer: epitelio pardusco en capa epitelial basal debajo del cono

• Signo de Munson (abultamiento del párpado inferior al mirar hacia abajo)

Tx

• Corrección con gafas en casos muy precoces y con astigmatismo irregular muy bajo.

• Lentes de contacto, generalmente rígidas permeables (tratamiento de elección en el 80 % de los queratoconos).

• Queratoplastia penetrante si no se toleran lentes de contacto, en fase avanzada o en caso de gran cicatriz corneal.

• Hydrops agudo (generalmente no produce perforación corneal):

• Ciclopléjico al 1 %.• Parche compresivo (24-48 horas), en ocasiones.• Ungüento de cloruro sódico al 5 % cada 12 horas hasta la

resolución del cuadro.

Queratoglobo

• protrusión y adelgazamiento de toda la córnea, mayor en la periferia