la ccamlrousseau/ccam.pdf · 2007. 2. 12. · elle découle de l'obligation du codage des...

LA CCAM1ere partie

généralités

Classification commune des actes médicauxSon objectif est triple

officiellement :● Unification de CDAM (public) et NGAP (privé)● Fiabilisation du système de tarification● Meilleure connaissance qualitative et quantitative

de la consommation de soinsEn réalité :● Instrument de maitrise des coûts ...● Surveillance plus affinée de nos pratiques ( en

attendant la CCAM clinique)

● Elle découle de l'obligation du codage des actes ( loi du 4 janvier 93 et decret du 6 mai 95)

● Elle remplacera définitivement la NGAP pour les actes techniques au 1er juillet 2005

● Cotation toujours possible en NGAP jusqu'à cette date

● Document de plus de 400 pages avec classement par systèmes (et non par spécialités) avec actes diagnostiques et thérapeutiques (7200 environ)

Pour chaque acte on retrouve de gauche à droite :

● Le code de l'acte avec éventuels modificateurs● Le libellé avec les indications et leurs limites● Le code activité puis le code phase● Le tarif en euros● Le remboursement sous conditions (RC) +++● L'accord préalable (AP)● Exonération du TM et code de regroupement

Parfois les indications du libellé ne précisent que « acte thérapeutique ».Il faut alors se reporter en tête de chapitre

Le remboursement sous conditions ++++

● Représenté par les lettres « RC »● Apparaît sur une grande partie des actes

dermatologiques● A mentionner obligatoirement sur les feuilles de

soins électroniques ou papiers● Permet de différencier ce qui est médical et donc

« remboursable » de ce qui est esthétique ou de confort et donc « non remboursable »

La CCAM est téléchargeable sur le site Ameli.fr :

http://www.codage.ext.cnamts.fr/codif/ccam/telecharge/index_tele.php?p_site=AMELI(actes dermatos entre pages 387 et 409)

La recherche d'un acte par le code :

http://www.codage.ext.cnamts.fr/codif/ccam/index.php?p_site=AMELI

LA CCAM

2eme partie

le principe du codage des actes

Le système de codification

il associe:

● Les codes descriptifs de l'acte● Les codes supplémentaires

1ere lettre : codage du système (respiratoire , nerveux etc)2eme lettre : codage de l'organe ou de la fonction3eme lettre : en fonction de l'action principale du libellé4eme lettre : en fonction du mode d'accès ou de la technique utiliséeles 3 derniers caractères = compteur à 3 chiffres pour différencierles actes ayant le même code anatomique , d'action , d'abord ou de technique

1 : code de l'acte

2 : code activité

● Obligatoire● Permet de différencier et de rémunérer des gestes

réalisés au cours d'un même acte par des intervenants différents

● 1 pour l'intervenant principal

3 : extension documentaire● Créé à la demande des sociétés savantes● Donne un niveau de détail supplémentaire● Ne modifie pas les moyens mis en oeuvre● Ne modifie pas le tarif● Devra être validée par les structures de

maintenances de la CCAM

4 : code « phase de traitement »

● Obligatoire● Permet de distinguer les différentes phases d'un

traitement● Par défaut le code est « 0 »● Pas nécessaire de le mentionner sur la FSP en

cabinet de ville

5 et 6 : modificateurs● Facultatifs● Précisent les circonstances de l'acte qui sont (5)

ou non (6) valorisées ( U pour urgence , F pour jour ferié etc)

● 4 modificateurs maxi pour la description● 2 modificateurs maxi pour la tarification● Leur application entrainera une majoration

7 : associations non prévues● Facultatif● Associations non exclues , non prévisibles ou

trop nombreuses à décrire● Les valeurs différentes du code permettront de

distinguer les taux d'abattement ● 1 pour le premier acte coté à 100%● 2 pour le 2eme acte coté à 50%

8 : code remboursement exceptionnel● Pour chaque acte la nomenclature précise

l'admission au remboursement ● 3 catégories : « remboursable » , « non

remboursable » et « remboursable selon les circonstances »

● Un code devra être indiqué dans ce dernier cas lorsque l'indication médicale autorise le remboursement ( X)

9 : code supplément de charges en cabinet

● L'indication de ce code sur la facture (C) permet la facturation d'un montant de charges supplémentaires liées à l'exécution de l'acte en cabinet

● Les actes concernés sont identifiés dans la CCAM● Ne nous concerne pas vraiment en dermatologie ...

LA CCAM

3eme partie

comment remplir correctement une feuille de soin papier ?

Extrait de la feuille de soin actuelle :

Les codes sont à renseigner dans les zones suivantes :-A : code de l'acte sur 7 caractères-B : code activité (1 caractère)-C : code modificateur(4 codes maximum)code association non répertoriée (1 code)code remboursement exceptionnel ( 1 code)-D : montant des honoraires

Extrait de la future feuille de soins (diffusion prévue pour 2eme semestre 2005)

La colonne C de la feuille précédente a été divisée en deux :- C1: code modificateur- C2 : code association non répertoriéepuis code remboursement exceptionnel

En pratique et pour simplifier sur la FSP:● Le code activité en cabinet de ville sera toujours

représenté par le chiffre « 1 »● Les codes phase, extension documentaire et

supplément de charges : aux oubliettes...! ● Le code modificateur nous concernera fort peu...● Le code association non répertoriée sera de « 1 »

pour le premier acte à tarif plein et de « 2 » pour le 2eme acte à 50%

● Le code remboursement exceptionnel sera représenté par un « X » et nous concernera fortement ...à mentionner aussi pour les actes avec accord préalable

Où mettre le code de l'acte ?

Ne pas oublier de noter le code activité (même si il est toujours égal à 1 en cabinet de ville , il est obligatoire...)

Où inscrire les modificateurs ?

Dans la colonne C « éléments de tarification CCAM »

Exemple: modificateur pour un acte effectué un dimanche ou un jour ferié (parage et /ou suture de plaie superficielle de la peau de moins de 3 cm de grand axe en dehors de la face) ; F=19.06€)

Où inscrire le code « association non repertoriée » ?

- HAFA008 = exérèse non transfixiante de lésion de la lèvres : (code «1» pour le 1er acte coté à 100 %)-BAFA012 = exérèse de lésion cutanée du sourcil (code « 2 » pour le 2eme acte coté à 50% de sa valeur

Où inscrire le code « remboursement exceptionnel » ?

-la lettre code « X » doit être notée dans la colonne « autres actes » après éventuels modificateurs et/ou association non prévues-son absence signifie « acte non remboursable »-elle doit aussi être notée pour les actes soumis à « accord préalable »

Récapitulatif: ordre des informations dans la colonne C « autres actes...éléments de tarification CCAM »

-Un montant d'honoraires doit figurer sur chaque ligne-Les zones « dépassements » et « frais de déplacement » restent comme avant

Quelques exemples :1) Exérèse d'un naevus (zone excisée de moins de 5 cm²) avec indication médicale

QZ F A 0 3 6 1 X 4 5 , 9 8

2) Cryothérapie sur kératoses actiniques multiples du visage (11 ou plus)

Q A N P 0 0 5 1 X 3 0 ,8 1

3)Exérèse d'un naevus du visage (indication médicale) + biopsie sur lésion abdominale

Q Z FA036 1 X1 4 5 .9 8QZHA001 1 2 9 ,8 2

4)Idem avec dépassement autorisé sur le 1er acte (à partir du 01/07/05)

QZFA036 1 1 XQZHA001 1 2 9, 82

DA45,9 8

En ce qui concerne les actes techniques avec « RC » qui sont cotés dans la CCAM mais dont l'indication est manifestement esthétique ou de confort :

Il est peu probable que nous coterons aussi bas que la CCAM ...

devrons nous donc :

● Ne pas faire de FSP (cas des actes Laser) ?● Faire une FSP avec le code correspondant mais

sans tarif mentionné ?● Faire une FSP avec le code correspondant et un

tarif supérieur au risque d'être poursuivi par la caisse pour non respect du tarif légal ou DE dissimulé ?

● Faire une FSP avec le tarif légal en y ajoutant HN (et surtout pas DE ni DA) ?

En fait , il suffit de lire la convention médicale:

« 4.1.1.3. Facturation des honorairesLorsqu’il réalise des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie, le médecin est tenu de mentionner ces actes sur la feuille de soins ou tout autre support en tenant lieu.

Lorsque le médecin réalise des actes ou prestations non-remboursables par l’assurance maladie,ce dernier n’établit pas de feuille de soins ni d’autre support en tenant lieu, conformément à l’articleL 162-4 du code de la sécurité sociale.

Dans les situations où le médecin réalise des actes ou prestations remboursables et non remboursables au cours de la même séance, il porte les premiers sur la feuille de soins et les seconds sur un support ad hoc.Ces dispositions seront réexaminées dans le cadre de la mise en œuvre de CCAM technique. »

Donc la question est réglée ...pour le moment !

En conclusion :

Le codage sur la feuille de soin papier n'est pas très compliqué mais il ne faudra pas oublier de mentionner le code « X » lorsque l'acte technique est justifié médicalement

Il semble donc capital de nous mettre tous d'accord afin de définir ce qui , dans notre pratique , relève du médical et ce qui relève du confort ou de l'esthétique

Enfin n'oublions pas que:

-Si dans le cas d'un acte en « RC » non remboursé il y a convergence d'intérêt entre la caisse et nous (meilleur tarif pour nous et non prise en charge pour eux)

-Le fait de demander un remboursement pour un acte manifestement esthétique ou de confort pourrait nous valoir les foudres de l'article 23 de la loi sur l'assurance maladie...donc prudence !

That's all folks !(pour l'instant...à suivre !)