kronisk hjärtsvikt farmakologisk behandling sjuhärad... · 1 kronisk hjärtsvikt farmakologisk...
Post on 20-Jul-2020
20 Views
Preview:
TRANSCRIPT
1
Kronisk hjärtsviktKronisk hjärtsviktFarmakologisk behandlingFarmakologisk behandling
Niels WagnerNiels Wagner
EpidemiologiEpidemiologi
Prevalens i befolkning Prevalens i befolkning Hjärtsvikt: 2Hjärtsvikt: 2––3 %3 %
10 % vid ålder > 80 år10 % vid ålder > 80 årMän dominerarMän dominerarMedelålder 75 årMedelålder 75 år
Förekomst av Förekomst av asymtomatiskasymtomatisk systolisk systolisk vänsterkammardysfunktionvänsterkammardysfunktion ungefär lika stor.ungefär lika stor.
TyperTyper avav hjärtsvikthjärtsvikt
SystoliskSystolisk dysfunktiondysfunktion
DiastoliskDiastolisk dysfunktiondysfunktionEjektionsfraktionEjektionsfraktion kankan varavara normal normal vidvidövervägandeövervägande diastoliskdiastolisk dysfunktiondysfunktion..
Presentationsmaterial från informationseftermiddag om hjärtsvikt, Pulsen, 2009-03-19
2
FunktionsbedömningFunktionsbedömningGradering enligt New York Heart AssociationGradering enligt New York Heart Association
NYHA I : Nedsatt vänsterkammarfunktion NYHA I : Nedsatt vänsterkammarfunktion utan symtomutan symtomNYHA II: Symtom vid mer än måttlig NYHA II: Symtom vid mer än måttlig ansträngningansträngningNYHA III: Symtom vid lätt till måttlig NYHA III: Symtom vid lätt till måttlig ansträngning (från gång i lätt uppförsbacke till ansträngning (från gång i lätt uppförsbacke till av och påklädning)av och påklädning)NYHA IV: Symtom i vila. Ökande symtom NYHA IV: Symtom i vila. Ökande symtom vid minsta aktivitet.vid minsta aktivitet.
PrognosPrognos
Hög mortalitet.Hög mortalitet.
Stor försämring av livskvalitet.Stor försämring av livskvalitet.
Dödlighet förr (före modern behandling): Dödlighet förr (före modern behandling): ca 5ca 5--10 % per år vid lindrig hjärtsvikt.10 % per år vid lindrig hjärtsvikt.minstminst 4040--50 % bland de 50 % bland de sjukastesjukaste..
ObehandladObehandlad asymtomatiskasymtomatisk systolisksystoliskvänsterkammardysfunktion vänsterkammardysfunktion
dödlighet dödlighet ca 5 % per ca 5 % per årår..
EttårsöverlevnadEttårsöverlevnad vidvid kroniskkroniskhjärtsvikthjärtsvikt källakälla läkemedelsverketläkemedelsverket
0102030405060708090
100
NYHA II- III NYHA III NYHA IV
% placebo
Presentationsmaterial från informationseftermiddag om hjärtsvikt, Pulsen, 2009-03-19
3
BehandlingsmålBehandlingsmål
Förbättra prognosFörbättra prognosÖka Öka livskvalitenlivskvaliten
HjHjäärtsviktrtsvikt : den : den ondaonda cirkelncirkelnMyokardysfunktion Låg hjärt minutvolym
Försämradnjur-
genom-blödning
Renin frisättning
Angiotensin II
Aldosteron
ÖkadSympatikus
Aktivitet
Vasokonstriktion
Ökad kontraktilitetoch hjärtfrekvens
Ökad“arbets-
belastning”
Renalretention av
salt och vatten
Ökadpreload
och afterload
Ödem
PatofysiologiPatofysiologi ochoch farmakologiskafarmakologiskabehandlingsmbehandlingsmööjligheterjligheter
Nedsattvä
kammarfunktion
↓Låg hjärt minutvolym
Ökad neurohormonellaktiveringretention av
salt och vatten
Perifer vasokonstriktion
VasodilaterareACE hämmare
Diuretika
ACE hämmareBeta blockerare
Presentationsmaterial från informationseftermiddag om hjärtsvikt, Pulsen, 2009-03-19
4
Patienter med asymtomatisk systolisk Patienter med asymtomatisk systolisk vänsterkammardysfunktionvänsterkammardysfunktion (NYHA klass I)(NYHA klass I)
Utan känd hjärtinfarktUtan känd hjärtinfarktACEACE--hämmarehämmare
Efter hjärtinfarktEfter hjärtinfarktACEACE--hämmare + betablockerarehämmare + betablockerare
DiuretikaDiuretikanödvändiga vid vätskeretention alltid i kombination med ACE ellenödvändiga vid vätskeretention alltid i kombination med ACE eller ARBr ARB
Loop Loop diuretikadiuretika är förstahandsval Preparat är förstahandsval Preparat FurosemidFurosemid ((FurixFurix), ), TorasemidTorasemid((ToremTorem), ), BumetanidBumetanid ((BurinexBurinex))
ThiazidThiazid diuretikadiuretika BendroflumetiazidBendroflumetiazid ((SaluresSalures),),HydroklortiazidHydroklortiazid ((EsidrexEsidrex) är ) är mindre effektiva vid GFR <30 ml/min. Vid allvarlig hjärtsvikt hamindre effektiva vid GFR <30 ml/min. Vid allvarlig hjärtsvikt har r thiaziderthiazidersynergistisk effektsynergistisk effekt
MetolazonMetolazon ((ZaroxolynZaroxolyn) är ett mycket potent diuretikum, licenspreparat, och ) är ett mycket potent diuretikum, licenspreparat, och används som sista valanvänds som sista val
Använd lägsta möjliga Använd lägsta möjliga underhållsdosunderhållsdos för att undvika ogynnsamma effekter för att undvika ogynnsamma effekter
på det neurohormonella systemetpå det neurohormonella systemet..
EttårsöverlevnadEttårsöverlevnad vidvid kroniskkroniskhjärtsvikthjärtsvikt källakälla läkemedelsverketläkemedelsverket
0102030405060708090
100
NYHA II-III NYHA III NYHA IV
% ACE-hämmareplacebo
Presentationsmaterial från informationseftermiddag om hjärtsvikt, Pulsen, 2009-03-19
5
Randomized, Controlled Trials of ACE Randomized, Controlled Trials of ACE Inhibitors in Heart FailureInhibitors in Heart Failure
STUDYSTUDY POPULATIONPOPULATION FINDINGFINDINGCONSENSUSCONSENSUS--II Class IV CHFClass IV CHF 40% reduced40% reduced
mortalitymortality
SOLVDSOLVD--TT Class IIClass II--III CHFIII CHF 16% reduced 16% reduced EF EF < < 35%35% mortalitymortality
VV--HeFTHeFT IIII Class IIClass II--III CHFIII CHF 28% reduced28% reducedmortalitymortality
SAVESAVE AsymptAsympt. Post. Post--MIMI 19% reduced19% reducedEF EF < < 40%40% mortalitymortality
SOLVDSOLVD--PP AsymptAsympt./ No meds./ No meds 37% reduced37% reducedEF EF << 35%35% progrprogr. to CHF. to CHF
•Over 7,000 total patients enrolled in ACE-I mortality trials
•Similar results with a variety of agents suggests a class effect
Behandling med ACEBehandling med ACE--hämmarehämmare
5 x 2 , (10 x 1)5 x 2 , (10 x 1)1,25 x 21,25 x 2RamiprilRamipril
10 x 210 x 22,5 2,5 ––5 x 25 x 2EnalaprilEnalapril
MåldosMåldos (mg)(mg)StartdosStartdos (mg)(mg)
•Dosdubblering varje till varannan vecka.• Kontroll av s-kreatinin och s-kalium.
ACEACE--hämmare hämmare Kontraindikationer Kontraindikationer
Tidigare Tidigare angioneurotiskangioneurotisk ödem ödem Bilateral njurartärstenosBilateral njurartärstenosGraviditetGraviditet
Presentationsmaterial från informationseftermiddag om hjärtsvikt, Pulsen, 2009-03-19
6
ACEACE--hämmare Försiktighethämmare Försiktighet
Svår hjärtsvikt NYHA klass Svår hjärtsvikt NYHA klass IIIbIIIb och IVoch IVNedsatt njurfunktion Nedsatt njurfunktion Symptomgivande hypotensionSymptomgivande hypotensionNatrium < 130 Natrium < 130 mmolmmol/l/lTät aorta eller Tät aorta eller mitralisstenosmitralisstenos
ACE ACE upptitreringupptitrering och uppföljningoch uppföljning
Kreatinin och elektrolyter kontrolleras innan Kreatinin och elektrolyter kontrolleras innan behandlingsstartbehandlingsstartKreatinin och elektrolyter kontrolleras 1Kreatinin och elektrolyter kontrolleras 1--2 2
veckor efter varje veckor efter varje dosökningdosökning och var 3:e och och var 3:e och 6:e månad6:e månadUpptitreringUpptitrering till till måldosmåldos eller högsta tolererbara eller högsta tolererbara dosdos
ACE hämmare biverkningar ACE hämmare biverkningar Försämrad njurfunktion Försämrad njurfunktion
KreatininstegringKreatininstegring upp till 30upp till 30--50 % från initialvärdet eller 50 % från initialvärdet eller absolut 250 absolut 250 µµmol/l kan tolereras .mol/l kan tolereras .Värderas med hänsyn till ålder och muskelmassa.Värderas med hänsyn till ålder och muskelmassa.Om Om KreatininstegringKreatininstegring med mer än 50% eller absolut mer än med mer än 50% eller absolut mer än 250 250 µµmol/l bör mol/l bör doshalveringdoshalvering eller utsättning övervägaseller utsättning övervägas
Presentationsmaterial från informationseftermiddag om hjärtsvikt, Pulsen, 2009-03-19
7
ACE hämmare biverkningarACE hämmare biverkningarHyperkalemiHyperkalemi
Andra orsaker till Andra orsaker till hyperkalemihyperkalemi ? ? KaliumsubstitutuionKaliumsubstitutuion ? ? AmiloridAmilorid ??
Kalium över 5,5 Kalium över 5,5 mmolmmol/l :halvera ACE/l :halvera ACE--hämmar dosenhämmar dosen
Kalium över 6,0 : stop ACEKalium över 6,0 : stop ACE
Betablockerare Betablockerare
Tillsammans med ACE hämmare, Tillsammans med ACE hämmare, förstahandsbehandling för all patienter med förstahandsbehandling för all patienter med stabil systolisk hjärtsvikt (NYHA klass IIstabil systolisk hjärtsvikt (NYHA klass II--IV)IV)Förbättra överlevnadFörbättra överlevnadMinska sjukhusinläggningarMinska sjukhusinläggningarFörbättra NYHA klass samt livskvalitetFörbättra NYHA klass samt livskvalitet
EttårsöverlevnadEttårsöverlevnad vidvid kroniskkroniskhjärtsvikthjärtsvikt källakälla läkemedelsverketläkemedelsverket
0102030405060708090
100
NYHA II-III NYHA III NYHA IV
%
betablockareACE-hämmareplacebo
Presentationsmaterial från informationseftermiddag om hjärtsvikt, Pulsen, 2009-03-19
8
Behandling med betablockerareBehandling med betablockerare
200 x 1200 x 1(25) (25) →→ 50 50 →→ 100 100 →→200 x 1200 x 1
12,5 x 1 vid 12,5 x 1 vid NYHA IIINYHA III--IV IV 25 mg x 1 vid 25 mg x 1 vid NYHA IINYHA II
MetoprololMetoprolol--succinatsuccinat
25 x 225 x 26,25 6,25 →→ 12,5 12,5 →→ 25 x 225 x 23,125 x 23,125 x 2KarvedilolKarvedilol
10 x 110 x 12,5 2,5 →→ 3,75 3,75 →→ 5 5 →→ 7,5 7,5 →→ 10 x 110 x 1
1,25 x 11,25 x 1BisoprololBisoprolol
MåldosMåldos (mg)(mg)Dossteg (mg)Dossteg (mg)StartdosStartdos (mg)(mg)
Beta blockerareBeta blockerare
Långsammare Långsammare dosupptitreringdosupptitrering än vid ACEän vid ACE--hämmare.hämmare.Bör ej Bör ej upptitrerasupptitreras utan kontroll. Patienten bör utan kontroll. Patienten bör vara relativt stabil symptomatisk. vara relativt stabil symptomatisk. Varierande grad av initial klinisk försämringVarierande grad av initial klinisk försämringDosdubblering varannan till var tredje vecka.Dosdubblering varannan till var tredje vecka.
Presentationsmaterial från informationseftermiddag om hjärtsvikt, Pulsen, 2009-03-19
9
AngiotensinAngiotensin receptor receptor blockerblocker (ARB)(ARB)
Som alternativ behandling för patienter som Som alternativ behandling för patienter som inte tolererat ACE hämmareinte tolererat ACE hämmare
Som tilläggsbehandling för patienter som har Som tilläggsbehandling för patienter som har kvarvarande hjärtsviktssymptom trots kvarvarande hjärtsviktssymptom trots behandling med ACE hämmare och beta behandling med ACE hämmare och beta blockerareblockerare
ARBS in Patients Not Taking ACE Inhibitors: Val-HeFT & CHARM-AlternativeVal-HeFT
Valsartan
Placebo
p = 0.017
Months
Surv
ival
%
CV
Dea
th o
r HF
Hos
p % Placebo
Candesartan
CHARM-Alternative
HR 0.77, p = 0.0004
MonthsMaggioni AP et al. JACC 2002;40:1422-4.Granger CB et al. Lancet 2003;362:772-6.
50
60
70
80
90
100
0 3 6 9 12 15 18 21 24 270
10
20
30
40
50
0 9 18 27 36 42
Behandling med ARBBehandling med ARB
32 x 132 x 144--8 x 18 x 1KandesartanKandesartan
MåldosMåldos (mg)(mg)StartdosStartdos (mg)(mg)
• Dosdubblering varje till varannan vecka.• Kontroll av s-kreatinin och s-kalium.
Presentationsmaterial från informationseftermiddag om hjärtsvikt, Pulsen, 2009-03-19
10
AldosteronantagonisterAldosteronantagonister
Som tilläggsbehandling för patienter som har Som tilläggsbehandling för patienter som har kvarvarande hjärtsviktssymptom i kvarvarande hjärtsviktssymptom i funktionsklass III till IV trots behandling med funktionsklass III till IV trots behandling med ACE hämmare och beta blockerare.ACE hämmare och beta blockerare.
OBS: Kombination ACEOBS: Kombination ACE--hämmare, ARB hämmare, ARB ochochAldosteronantagonistAldosteronantagonist är kontraindicerad.är kontraindicerad.
Aldosterone Antagonists in HFRALES (Advanced HF) EPHESUS (Post-MI)
Spironolactone
Placebo
Months
RR = 0.70P < 0.001
Epleronone
Placebo
RR = 0.85P < 0.008
Pitt B. N Engl J Med 1999;341:709-17.Pitt B. N Engl J Med 2003;348:1309-21.
Prob
abili
ty o
f Sur
viva
l
0.40
0.50
0.60
0.70
0.80
0.90
1.00
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 360.40
0.50
0.60
0.70
0.80
0.90
1.00
0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36Months
EttårsöverlevnadEttårsöverlevnad vidvid kroniskkronisk hjärtsvikthjärtsvikt, , NYHA IIINYHA III--IV IV källakälla läkemedelsverketläkemedelsverket
0102030405060708090
100
NYHA III-IV
% spironolaktonbasbehandling
Basbehandling 95 % ACEI, 10% BB
NNT=44
Presentationsmaterial från informationseftermiddag om hjärtsvikt, Pulsen, 2009-03-19
11
Behandling med Behandling med aldosteronantagonisteraldosteronantagonister
50 mg x 1 efter 50 mg x 1 efter 8 veckor om ingen 8 veckor om ingen förbättring. förbättring.
25 mg x 125 mg x 1SpironolaktonSpironolaktonVid måttlig till svår svikt, Vid måttlig till svår svikt, NYHA IIINYHA III--IVIV
MåldosMåldos (mg)(mg)StartdosStartdos (mg) (mg)
Kontraindikation: Kreatinin > 220μmol/l eller endogen Kreatininclearance <30ml/min S-Kalium > 5,0mmol/Pågående behandling med ACE-hämmare och ARB
Epleron (Inspra) används som alternativ till spironolakton vid gynekomasti.
DigoxinDigoxin
Vid Vid förmaksflimmerförmaksflimmer för reglering av för reglering av kammarfrekvensen.kammarfrekvensen.Kan övervägas vid Kan övervägas vid sinusrytmsinusrytm om kvarstående om kvarstående symtom trots optimal behandling. Bör hållas symtom trots optimal behandling. Bör hållas på låga Spå låga S--digoxindigoxin koncentrationer.koncentrationer.
The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med 1997;336:525-533
Mortality in the Digoxin and Placebo Groups
Presentationsmaterial från informationseftermiddag om hjärtsvikt, Pulsen, 2009-03-19
12
The Digitalis Investigation Group. N Engl J Med 1997;336:525-533
Incidence of Death or Hospitalization Due to Worsening Heart Failure in the Digoxin and Placebo Groups
AntikoagulantiaAntikoagulantia och och trombocythämmaretrombocythämmare vid hjärtsviktvid hjärtsvikt
AntikoagulantiaAntikoagulantia till sviktpatienter till sviktpatienter med sinusrytm med sinusrytm –– övertygande studier saknas. övertygande studier saknas. med förmaksflimmer med förmaksflimmer –– bör gesbör gesPåvisad mural tromb på Påvisad mural tromb på ekokardiografiekokardiografi
Acetylsalicylsyra kan minska Acetylsalicylsyra kan minska behandlingseffekten av ACEbehandlingseffekten av ACE--hämmare. hämmare.
HydralazinHydralazin //IsosorbiddinitratIsosorbiddinitrat
Som alternativbehandling vid intolerans mot Som alternativbehandling vid intolerans mot både ACE hämmare och ARBbåde ACE hämmare och ARBSom tilläggsbehandling om kvarstående Som tilläggsbehandling om kvarstående symptom trots optimal behandling med ACE symptom trots optimal behandling med ACE --hämmare, betahämmare, beta--blockerare, blockerare, spironolaktonspironolakton eller eller ARB. ARB. En studie AEn studie A--HeFTHeFT visade mortalitetsreduktion visade mortalitetsreduktion (Afroamerikansk population)(Afroamerikansk population)
Presentationsmaterial från informationseftermiddag om hjärtsvikt, Pulsen, 2009-03-19
13
A-HeFT All-Cause Mortality
Surv
ival
%
Days Since Baseline Visit
43% Decrease in Mortality
Fixed Dose ISDN/HDZN
Placebo
P = 0.01
Taylor AL et al. N Engl J Med 2004;351:2049-57.
85
90
95
100
0 100 200 300 400 500 600
DiuretikaACE-hämmare (eller ARB)
CRT ?CRT-D?
Spironolaktoneller ARB
EF <35 % ?
Kvarstående symptom ?
Beta-blockerare
ja
Kvarstående symptom ?
Digoxin ?Hydralazin /Sorbangil ?
Överväg ICD
QRS>120 ms
Ingen vidare behanling
nej
ja
ja
nej nejja
nej
Hur skall vi tolka denna bild ?Hur skall vi tolka denna bild ?
Presentationsmaterial från informationseftermiddag om hjärtsvikt, Pulsen, 2009-03-19
14
DiuretikaACE-hämmare (eller ARB)
CRT ?CRT-D?
Spironolaktoneller ARB
EF <35 % ?
Kvarstående symptom ?
Beta-blockerare
ja
Kvarstående symptom ?
Digoxin ?Hydralazin /Sorbangil ?
Överväg ICD
QRS>120 ms
Ingen vidare behanling
nej
ja
ja
nej nejja
nej
Symtomatisk hjärtsvikt med bevarad Symtomatisk hjärtsvikt med bevarad systolisk funktion samt hjärtsvikt med systolisk funktion samt hjärtsvikt med
diastolisk dysfunktiondiastolisk dysfunktion
Betablockerare kan ges för att sänka hjärtfrekvens Betablockerare kan ges för att sänka hjärtfrekvens och därmed förlänga och därmed förlänga diastolediastole..
ACEACE--hämmare kan förbättra relaxationen.hämmare kan förbättra relaxationen.
ARB ??ARB ??
VerapamilVerapamil kan användas på samma indikation.kan användas på samma indikation.
DiuretikaDiuretika kan användas vid vätskeretention (dosen kan användas vid vätskeretention (dosen omprövas kontinuerligt).omprövas kontinuerligt).
Ogynnsamma läkemedel vid Ogynnsamma läkemedel vid hjärtsvikthjärtsvikt
NSAIDNSAIDKlass 1 Klass 1 antiarytmikaantiarytmikaSteroiderSteroiderLithiumLithiumGlitazonerGlitazonerTricykliskaTricykliska antidepressivaantidepressivaVissa kalciumantagonister:Vissa kalciumantagonister:VerapamilVerapamil och och DiltiazemDiltiazem.Vid svår angina och för behandling av .Vid svår angina och för behandling av hypertoni kan hypertoni kan amlodipinamlodipin och och felodipinfelodipin användas.användas.
Presentationsmaterial från informationseftermiddag om hjärtsvikt, Pulsen, 2009-03-19
15
Tack !Tack !
Presentationsmaterial från informationseftermiddag om hjärtsvikt, Pulsen, 2009-03-19
top related