krankenhausplanung und wettbewerb dipl.-gesundheitsökonom andreas götz iii. interdisziplinärer...
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Krankenhausplanung und Wettbewerb
Dipl.-Gesundheitsökonom Andreas Götz
III. Interdisziplinärer Kongress Junge Wissenschaft und Praxis
Berlin, 18./19.10.2011
3
Agenda
1. Krankenhausplanung Status Quo
2. Grundelemente eines liberalisierten Gesundheitssystems
3. Krankenhausplanung unter Wettbewerb
4. Ausgewählte Leistungsfelder
5. Fazit und Ausblick
Der Sicherstellungsauftrag für die Versorgung mit stationären medizinischen Leistungen liegt bei den Ländern
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Bundesländer: Gewährleistung der Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern
Krankenhauspläne Investitionsprogramme
KHG
• Abstimmung der Krankenhausplanung bei „grenzüberschreitender“ Versorgung• Abstimmung der Krankenhauspläne auf die pflegerischen Leistungserfordernisse des SGB XI• Einvernehmliche Regelungen mit den unmittelbar Beteiligten sind anzustreben
Näheres regelt Landesrecht
z.B. BayKrG
• Krankenhausplan enthält Standort, Bettenzahl, teilstationäre Plätze, Fachabteilungen sowie Versorgungsstufe
• Krankenhausplan kann Fachprogramme enthalten• Voraussetzung für die Aufnahme in den Krankenhausplan• Bayerischer Krankenhausplanungsausschuss
Krankenhausplanung Status Quo
Im Kern handelt es sich bei der Krankenhausplanung um eine staatliche Angebotsplanung
5E= Einwohner; KH= Krankenhaushäufigkeit; VD = Ø Verweildauer; A = Auslastung/Bettennutzungsgrad
Methodik der Krankenhausplanung
Prognose des zukünftigen Bedarfs
2007 2011 2012
Betten
Jahr
?
Hill-Burton-Formel1.
Gutachten2.
Planbetten =E x KH x VD x 100
A x 1.000 x 365
KH = Fallzahl x 1.000
Einwohner
• Expertise zur Prognose der zukünftigen Inanspruchnahme
• Berücksichtigung von Demographie, Morbidität, Verweildauerentwicklung, …
Rechtsfolgen der Aufnahme in den Krankenhausplan
KH
GKV
Ministerium
•Anspruch auf Fördermittel
• „Fingierter“ Versorgungsvertrag
Krankenhausplanung Status Quo
Trotz dieser staatlichen Angebotsplanung finden sich im Krankenhausmarkt wettbewerbliche Elemente
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Krankenkassen Patienten
Medizin-technischer Fortschritt
sektorenübergreifend
Wettbewerb im
Krankenhaus-markt
Gesetz/Politik
• DRG-Einführung•Mindestmengenregelungen (?)• Fachprogramme• ….
• Steigendes Gesundheitsbewusstsein
• Information, Transparenz• …
Verdrängung. Verbünde, Konzentration
• „Kontrahierungszwang“•Entgeltverhandlung (Einflussnahme auf Leistungsspektrum)• ….
• Med.-techn. Innovationen z. B.• Großgeräte• Telemedizin• ….
Liberalisiertes Gesundheitssystem
Ein wettbewerblich orientiertes Gesundheitssystem umfasst Wettbewerb auf allen Interaktionsebenen
Patienten
GKV PKV
KrankenkassenKrankenkassen
Leistungserbringer
7Quelle: Darstellung in Anlehnung an Cassel
Versicherungsvertragmit Wettbewerb um
Versicherte
Behandlungsvertragmit Wettbewerbum Patienten
Versorgungs-vertrag
mit Wettbewerbum Leistungsverträge
• Dezentrale Steuerung der Interaktion der Akteure• Interaktionsordnung: Wettbewerbsordnung, Rahmen• Individualprinzip (mündiger Bürger)• Haftungsprinzip• Wettbewerb als Such- und Entdeckungsverfahren
Versorgungsvertrag
• Vertragsverhandlungen zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern
• Keine Verpflichtung zum Abschluss eines Vertrages („selektives Kontrahieren“)
• Vertragsinhalte in Verantwortung der Akteure
• Preis und Menge• WeiteresNeue Vergütungsmodelle?
Wie kann in einem liberalem Gesundheitssystem eine institutionelle und organisatorische Lösung aussehen, wenn infolge zu geringer Nachfrage eine stationäre Kapazitätsvorhaltung nicht (ausreichend) erfolgt?
Liberalisiertes Gesundheitssystem
Eine Aufteilung der stat. Krankenhausleistung und individuelle Vertragsverhandlungen ermöglichen mehr Wettbewerb
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(Normative) Festlegung
Zugangsindikatoren
Quelle: Leber et al (2007), Kortevoß/ Kraft (2011), Platzköster et al (2011)
• Detailtiefe der Klassifikation der Leistungen (MDC, Basis-DRG, DRG, OPS, ICD)
• Zuordnung der Krankenhausleistungen zu einem Bereich
• „Gewährleistung der Versorgung der Bevölkerung mit leistungsfähigen Krankenhäusern“
o Entfernung in kmo Fahrtzeiten des Individualverkehrs
(PKW)o Fahrzeiten des öffentlichen
Verkehrso Demographische, soziale und
ökonomische Patientenfaktoren
„Trennung“ der stat. Krankenhausleistungen
Nicht-Notfälle• Dringlichkeit:
Keine Dringlichkeit, Wartezeit möglich
• Planbarkeit: Hohe Planbarkeit
• „Aufnahmeart“: „Normal“
• Zugangsweg: Selbständig
Notfälle
• Dringlichkeit: Keine Wartezeit möglich
• Planbarkeit: Wenig Planbarkeit
• „Aufnahmeart“: „Notfall“
• Zugangsweg:NAW, RTW, etc.
• Keine Krankenhausplanung
• Vertragsverhandlung zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen
• Freie Preisgestaltung
• Grundsätzliche Behandlung von Notfällen
• Definition der „Sicherstellung“
• Prüfung nach Verhandlungsrunden
Eingriff
Krankenhausplanung unter Wettbewerb
Über Ausschreibungen kann die medizinische Versorgung mit Notfallleistungen durch die Länder sichergestellt werden
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Krankenhausplanung unter Wettbewerb
GKV PKV
KrankenkassenKrankenkassen
Krankenhäuser
Verhandlung
Ministerium • Monitoring der stationären Versorgungsstrukturen• Überwachung und Kontrolle der definierten Zielgrößen
• Normative Festlegung z. B.• Erreichbarkeit der Krankenhäuser• Mindesthilfsfristen• …
Bei Unterschreitung:
Ausschreibung1
• Öffentliche Ausschreibung•Zuschlag erhält der Leistungserbringer, der die Leistung zu niedrigsten Kompensationsforderungen anbietet•Vergabe für definierten Zeitraum•Nach Ablauf, erneut „freie Verhandlung“ zwischen den Leistungserbringern
• „Fondslösung“•Sicherstellungszuschlag, der zusätzlich gewährt wird •„Subvention“, die Einfluss auf die Allokation über den Markt nimmt
Vorgehen
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Visualisierung3
Analyse des Versorgungsangebots2
Auswahl bestimmter Krankenhausleistungen1
Varizenchirurgie:• Zuordnung der relevanten DRGs• Kurz-Analyse der § 21-Daten ausgewählter Krankenhäuser
• Analyse der Krankenhäuser in Bayern hinsichtlich des Angebotes der ausgewählten Leistungsspektren
• Krankenhausverzeichnis• Internetsuchportale• Qualitätsberichte der Krankenhäuser• …
• Überführung in Straßenkarten• Erstellung von Fahrtzeitzonen• Identifikation der Versorgungsituation
Ausgewählte Leistungsfelder
Herzchirurgie:• Nutzung der Ergebnisse des Herzberichts
In Bayern kann innerhalb von 20 Minuten ein Krankenhaus mit dem Angebot der Varizenchirurgie erreicht werden
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Ergebnisse
• Einordnung im DRG-Katalog:• F39A: „Unterbindung und Stripping von Venen mit beidseitigem Eingriff oder Ulzeration oder äußerst schweren oder schweren CC“
• F39B: „Unterbindung und Stripping von Venen ohne beidseitigen Eingriff, ohne Ulzeration, ohne äußerst schwere oder schwere CC
• Fälle [2009]:• Bayern: 16.929 (0,66% aller DRG-Fälle)• Deutschland: 84.678 (0,49% aller DRG-Fälle)• Bedeutung in Krankenhäusern• Anteil am Krankenhausbudget (Casemix-Punkte) in ausgewerteten Krankenhäusern 0,07%-0,17% (Ø 0,12%)
• Anteil „Nicht-Notfälle“ 83,33%-100% (Ø 92,08%)
Krankenhaus mit Angebot Varizenchirurgie
Region Erreichbarkeit > 20 Min
Fahrzeitenzone 20 Min.
Versorgungsangebot Varizenchirurgie Bayern
Ausgewählte Leistungsfelder
Quelle: Eigene Recherchen, Statistisches Bundesamt (2010), Statistisches Bundesamt (2011), Microsoft MapPoint
Die Effekte des selektiven Kontrahierens können im Rahmen einer Versorgungsforschung untersucht werden
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Selektives Kontrahieren
• Krampfaderoperationen mit hohem Potenzial der ambulanten Leistungserbringung
• In Ballungsgebieten hohe Versorgungsdichte (sowie hohe ambulante Versorgungsdichte)
• Selektives Kontrahieren und freie Preisgestaltung ermöglicht wettbewerbliche „Strukturbereinigung“
• Krankenkassen:• Attraktive Angebote für Versicherte• Nicht nur Preis- sondern auch
Qualitätswettbewerb• Hebung von Einsparpotenzial
• Krankenhäuser:• „Wettbewerbliche“ Bereinigung des
Leistungsangebots• Positionierung als ausgewählter
VertragspartnerKrankenhaus mit Angebot Varizenchirurgie
Region Erreichbarkeit > 20 Min
Fahrzeitenzone 20 Min.
Ausgewählte Leistungsfelder
Versorgungsangebot Varizenchirurgie Bayern
Die vorliegende Versorgungsanalyse zur Herzchirurgie würde eine Evaluation der Auswirkungen ermöglichen
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Ergebnisse
• Notfalloperationen: 11,6% aller Herzoperationen• 26,1% aller Sterbefälle 2008 entfielen auf ischämische Herzkrankheiten, Klappenkrankheiten, Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz, angeborene Fehlbildungen
• 12 Herzchirurgische Zentren (Deutschland: 80)• „Eigenversorgungsgrad“: 94%
OperationsartenEingriffe
2009Koronarchirurgie 7.297Klappenchirurgie 3.523Thorakale Aortenchirurgie 928Korrektur/ Pallation angeborener Herzfehler
1.004
Andere kardiale Eingriffe 602Im-/ Explantation Herzunterstützungssysteme
328
Schrittmacher/ ICD 3.275weitere extrakardiale Eingriffe 4.675
Ausgewählte Leistungsfelder
Versorgungsangebot Herzchirurgie Bayern
Herzchirurgisches Zentrum
Region Erreichbarkeit > 60 Min
Fahrzeitenzone 60 Min.
Quelle: Eigene Recherchen, Bruckenberger (2010)
Die skizzierte Neuordnung der Krankenhausplanung setzt mehr Freiheiten auf den anderen Vertragsebenen voraus
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Patienten
GKV PKV
KrankenkassenKrankenkassen
Leistungserbringer
Versicherungsvertragmit Wettbewerb um
Versicherte
Behandlungsvertragmit Wettbewerbum Patienten
Versorgungs-vertrag
mit Wettbewerbum Leistungsverträge
1.
2. 3.
• Abschaffung der dualen Finanzierung• Geltungsbereich des Wettbewerbsrechts
• Aufhebung des Einheitsbeitragssatzes• Krankenhausindividuelle Beitragssätze• Selbstbehalttarife• Kostenerstattungstarife
• Wahlfreiheit•Möglichkeit als Selbstzahler Leistungen nachzufragen•Transparenz (Verträge, Preise, Qualität)
1.
2.
3.
Fazit und Ausblick
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
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