klinické postupy v onkológii a kardiológii a ich potenciál - tnuni.sk · 2020. 1. 17. ·...

Klinické postupy v onkológii a kardiológii a ich potenciál

pre odvrátiteľné úmrtia

Jozef Šuvada a ŠDTP tím

FARMAKOEKONOMIKA NA SLOVENSKU XXXVIII.

4.12.2019, Bratislava

Konflikt záujmov

• zamestnanec MZ SR, odborný garant ŠDTP

• univerzitný profesor: VŠ ZaSP sv. Alžbety, Imperial College London,

Warsaw Management University, Makerere University

• pedagóg a výskumný pracovník (bez honoráru): St. Jude´s Univ, MD

Anderson Texas, NSFU, NU La Plata, Karlova univerzita, Makerere Univ, Christian Univ Nairobi, Kuala Lumpur Univ, Bambino Gesu Rome TH, PadovaSIOPE Center

• Konzultant pre nasledujúce medzinárodné org. (bez honoráru): • WHO

• SIOP-PODC

• MOCHA and European Pediatric Association

• IOM, HIA, ITT, ECDC, CDC, COST, Karolinska Institute

The Lancet 2018 391, 2236-2271DOI: (10.1016/S0140-6736(18)30994-2)

Measuring performance on the Healthcare Access and Quality Index Global Burden of Disease Study 2016

Burden of Disease in the European Region Measured in Disability Adjusted Life Years (DALYs) 2016

Zdroj: http://www.healthdata.org/data-visualization/gbd-compare

Island? Nórsko? Holandsko?Luxemurg?

The Lancet, 2018

Klasické „bloky“ tvorby zdravétného systému podľa WHO

WHO, 2015

Môžeme (re)dizajnovať „bloky“ zdravotného systému?

Ľudské zdroje/ pacienti

Služby

Pracovné zaťaženie + Nástroje

Financie

Vodcovstvo

Info

rmácie

Čo je cieľom ŠDTP?

• Definícia jasných pravidiel poskytovania zdravotnej starostlivosti (štandard vs. nadštandard)

• Štandardizácia a zosúladenie postupov dg, th a prevencie vo vybraných prioritných oblastiach

• Špecifikácia kompetencií jednotlivých poskytovateľov

• Zjednotenie posudzovania správnosti poskytovanej zdravotnej starostlivosti (lekár, pacient, právny zástupcov aktérov konania, a pod)

• Zachovanie rovnosti pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti

• Vytvorenie kvalifikovaného odhadu zdrojov potrebných na financovanie zdravotnej starostlivosti

• Zmena/úprava legislatívy v predmetnej oblasti

Definícia ŠDTP podľa koncepcie MZ SR

• 1) sú integrálnou súčasťou celkového systému kvality poskytovaných služieb zdravotnej starostlivosti

• 2) predstavujú požadovanú úroveň diagnostických a terapeutických postupov, ktoré sú želateľné, dosiahnuteľné a s ktorými sa porovnávajú aktuálne diagnostické a terapeutické postupy vo svete

• 3) vymedzia normy na zabezpečenie kvality poskytovania zdravotnej starostlivosti a stanovujú minimálne požiadavky na zabezpečenie najvyššej úrovne kvalitnej a bezpečnej zdravotnej starostlivosti a tiež jej rozsahu a obsahu

• 4) budú systematicky tvorené a obnovované pre zdravotníckych pracovníkov s cieľom správne sa rozhodnúť a orientovať pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti

• 5) budú koordinované a schvaľované MZ SR

• 6) budú zverejňované na internetovej stránkev tzv. webovom vzdelávacom priestore MZ SR

Definícia ŠDTP podľa koncepcie MZ SR

Kľúč k účinnému riadeniu času

„Keď neviem, do akého chcem plávať prístavu, nie je pre mňa žiadny vietor priaznivý“

Seneca

Vyskytol sa problém, ktorý som nepredpokladal...

Strategický plán

Zdroje pre ZS

a diagnostiku

Dostupnosť a

rovnosť v

dostupnosti a

kvalite ZS

Potreby a

priority

Iné

potrebné

dôkazy

Medicína založená

na dôkazoch

a Správna klinická prax

Holistický prístup plus model EBM a GCP

Ekonomická analýza je...

Drummond et al,1997

Cost Effectiveness Plane

-500

-400

-300

-200

-100

0

100

200

300

400

500

-1 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1

More Costly, Less EffectiveQuadrant II or NWStandard treatment dominant

More Costly, More EffectiveQuadrant I or NETrade off

Less Costly, Less EffectiveQuadrant III or SWTrade off

Less Costly, More EffectiveQuadrant IV or SENew treatment dominant

∆ Effectiveness

∆ C

ost

AMCP, 2016

-$500

-$400

-$300

-$200

-$100

$0

$100

$200

$300

$400

$500

-1 -0,8 -0,6 -0,4 -0,2 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1

More Costly, Less EffectiveQuadrant II or NWStandard treatment dominant

More Costly, More EffectiveQuadrant I or NETrade off

Less Costly, Less EffectiveQuadrant III or SWTrade off

Less Costly, More EffectiveQuadrant IV or SENew treatment dominant

∆ Effectiveness

∆ C

ost

Cost Effectiveness Plane

AMCP, 2016

Celkové

náklady

Priame náklady

Priamemedicínske n.

Fixná n.

(Capital, režijné)

Semi-fixné n.

(zamestnanci)

Variable cost

(lieky, nástroje)

Priame nemedicínske n.

(Patient out of pocket

expenses)Nepriame n.

(Strata produktivity)

Nehmotné n.

(úzkosť, bolesť)Aká je perspektíva?

Typy nákladov

1 1.5

Incremental life-years

Inc

rem

en

talco

sts

£5,000

£0

£20,000

£15,000

£10,000

£25,000

£30,000

0 0.5 2

Difference in costs

Difference in life-years

Drummond et al,2005

Riziká

• Legislatívne ukotvenie – právna forma (záväznosť?)• Stanovenie priorít tvorby ŠDLP a ich implementácia• EÚ projekt (SEPP, schválenie NFP, audit) • Kompetencia - cost/time/team-efektivita, komparácia

prístupov, EBM • Záujmy - konflikt záujmov, neopodstatnená finančná záťaž a

outsourcing (záujmové skupiny)• Byrokracia a procesy - komunikácia, legislatíva, web,

platobné mechanizmy, implementácia v praxi, audit• Verejnosť - Health Promotion• Zachovanie autonómie a kontinuity projektu• Kategorizačná komisia a iné regulačné mechanizmy v ZS

Tvorba „železa“ základného komplexného manažmentu a cesty pacienta systémom

Strategický plán

Komplexný manažment

• Preventívne postupy

• Diagnostické postupy

• Terapeutické postupy

• Follow-up postupy

• Sprevádzajúce..paliatívne postupy

• ...

• Multidisciplinárne

• Multikulturálne

• Generačné

Tvorba „železa“ základného komplexného manažmentu a cesty pacienta

Tvorba PICO(ST)diagnostických odporúčaní

Strategický plán

GOBSAT

• GOBSAT metóda

• Historický prístup k tvorbe klinických postupov

• Založené na názore expertov, silných ľudí v pozíciách s vplyvom, eminence-based medicine

• ‘Good old boys sat around the table’

with permission of prof. M. Klugara

INCIDENCE5 yr. PREVALENCE

MORTALITY

?

?

?

Vývoj štandardu

• Databázy (domáce, zahraničné)

• Cochrane knižnica

• Evidence-based Medicine and Approaches

• Guideliny a štandardy EU/ svetových odb. spoločností

KRITICKÁ ANALÝZA

Databáza podkladovej literatúry pre vývoj príslušného štandardu

Tvorba založená na...

• PICOTS

• Populations, Interventions, Comparisons, Outcomes, Timing of outcomes, and Settings

• Dohľad (surveilance), Epidemiológia a výsledky štúdií

• Historicky založené na: meta-analýzy, RCTs

Na EBM

založené

návrhy ŠDP

(OPS)

Pripomienkovanie

a praktické

doladenie

návrhov

(Komisia)

Gremiálna

rada ministra

a

Minister

Implementácia a

zavedenie do

praxe

a zber dát pre

hodnotenie

dopadu a kvality

Optimalizácia vývoja ŠDTP a ich následná každoročná revízia

Legislatívno-

právne oddelenie

MZ SR

Revízia ŠDP

Odbornými

spoločnosťamiPrizvanie expertov

podľa potreby a

interné

pripomienkovanie

MZ SR

Review

zahraničných

expertov

KategorizáciaKatalogizácia

Vzdelávanie

profesijných

organizácií

(poskytovateľov

ZS, ZP), laickej

verejnosti

Zber lokálnych dát

a vyhodnotenie

EBM pre následnú

revíziu ŠDP

Vypracovanie

návrhov vo

webovom

pracovnom

priestore

„Does it exist relevant and high-quality literature with CLINICAL/DIAGNOSTIC GUIDELINE/ ALGORITHM?“

YESNO

New DCG/Standard development

AGREE

2A

GR

EE

2

Low quality ofexisting

clinical/dg guidelines

High qualityof existingclinicial/dgguidelines

Adoption

Adaptation

2nd phase – realisation/ developmentDCG/Standard/ algorithm

Hodnotiace škály

1Silne nesúhlasim

2 3 4 5 6 7Silne súhlasím

Ako hodnotiť?

• KRITÉRIÁ (určují explicitné/jednoznačné súčásti, ktoré vyjadrujú

pracovnú definíciu položky)

• ĎALŠIE HLADISKÁ (sú uvedené pre inšpiráciu pri hodnotení)

• Pro každú zo 6 domén AGREE II je spočítané skóre kvality zvlášť

• Skóre všetkých 6 domén sú na sebe nezávislé a nemli by sa združovať do jedného skóre kvality

Príklad hodnotenia

Položka 1 Položka 2 Položka 3 Spolu

Hodnotiteľ 1 5 6 6 17

Hodnotiteľ 2 6 6 7 19

Hodnotiteľ 3 2 4 3 9

Hodnotiteľ 4 3 3 2 8

Spolu 16 19 18 53

Štyria hodnotitelia pridelili v 1. doméne (Rámec a účel) nasledujúce skóre“

• Najvyššie možné skóre = 7 (silne súhlasím) x 3 (položky) x 4 (hodnotitelia) = 84• Najnižšie možné skóre = 1 (silne nesúhlasím) x 3 (položky) x 4 (hodnotitelia) = 12

• Celkové skóre pre doménu bude:

Získané skóre – Najnižšie možné skóre

Najvyššie možné skóre – Najnižšie možné skórex 100= = 0,5694 x 100 = 57 %

41

72

Tvorba „železa“ základného komplexného manažmentu a cesty pacienta

Tvorba PICO(ST)diagnostických odporúčaní

GRADE

Strategický plán

GRADE metodológia

Tvorba založená

• PICOTS

• Populations, Interventions, Comparisons, Outcomes, Timing of outcomes, and Settings

• Dohľad (surveilance), Epidemiológia a výsledky štúdií

• Historicky založené na: meta-analýzy, RCTs

• Grades of Recommendation, Assess-

• ment, Development, and Evaluation

Use of Procalcitonin for Antimicrobial Stewardship for RTIs

File TM Jr. Clin Chest Med. 2011; modified from Schuetz P. et al. Chest 2012; 141: 1063.

PCT < 0.1

ug/ml

Bacterial

Infection

VERY

UNLIKELY

NO

ANTIMICROBIALS

Consider repeat 6-24hrs

based on clinical status

PCT 0.1-

0.25 ug/ml

Bacterial

infection

UNLIKELY

NO

ANTIMICROBIALS

Use of ABX based on

clinical status (‘unstable’) & judgment

PCT > 0.25-

0.5 ug/ml

Bacterial

infection

LIKELY

YES

ANTIMICROBIALS

Repeat PCT day 3, 5, 7 (for

Duration)

PCT > 0.5

ug/ml

Bacterial

infection

VERY LIKELY

YES

ANTIMICROBIALS

CONSIDER STOP ABX

when 80=90% decrease; if

PCT remains high consider

treatment failure

RCTs for PCT use for RTIs (Swiss)

1. Briel et al. BMC Fam Pract 2005; 6:34 *(includes sinusitis, otitis, bronchitis); 2.

Christ-Crain Am J Crit Care Med 2006; 174: 84; 3. Crist-Crain Lancet 2004: 363; 4.

Schuetz JAMA 2009; 302

Study Site # patients ABX started Control

ABX started PCT

Duration ABX Control

Duration ABX PCT

Acute RTI 1* GenPract

458 97% 25% 7 days 6 days

CAP 2 ED 302 99 85 12 5

Pneum, AECOPD, Acute Bronchitis 3

ED 245 77 44 12.8 10.9

Pneum, AECOPD,

Acuter Bronchitis 4

ED 1359 88 75 3.8 3.2

PCT to Initiate or Discontinue Antibiotics for RTI

• Systematic Review

• Findings• 14 trials, 4221 particicpants

• Robust data for reduced ABX use and duration (8 to 4 d)

• Treatment failure: PCT 19% vs 22%

• Conclusions• Use of procalcitonin to guide initiation and duration of

antibiotic treatment in patients with ARI assoc with less

ABX use and not associated with higher mortality rates or

treatment failure.

Scheutz P eta l. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012,

Issue 9. Art. No.: CD007498

PCT IN RESPIRATORY TRACT INFECTIONS

KUTZ ET AL. CRIT CARE 2015; 19: 792

INFECTON PCT (UG/L) CRP (MG/L)

S pneumoniaepneumonia

10-20 (2.3-90) 214

M pneumoniaepneumonia

1.53 (0.3-4.7) 103

Viral pneumonia 0.63 (0.01-4) 39

Viral pneumonia with bacteria

2.68 (0.6-7.6) 95

Závery

Závery

Závery

Tvorba „železa“ základného komplexného manažmentu a cesty pacienta

Tvorba PICO(ST)diagnostických odporúčaní

GRADE

Strategický plán

Upgrade systému P+ZS

Zdravotné výkony, cenotvorba, úprava

preskripčnýchobmedzení...

Veda....The Science…

Môžeme zmeniť tímy expertov na expertné tímy?

Vývoj ŠDP je systematický proces s participujúcimi aktérmi

Zameranie

Vývoj ŠDTP

Validácia

Publikovanie distribúcia

komentovanie iných aktérov

Draft dg skupín

Vývoj štandardu

Konzultácia o drafte

Finál s klinickou otázkou

Zdieľanie s OPS

Potvrdenie odbornej spoločnosti

Zahraničné review

Komisia a ministerka

Publikovanie finálnej verzie

konsenzus odbornej spoločnosti a OPS

2 mesiace

6 mesiacov

6-9 mesiacov

Tvorba „železa“ základného komplexného manažmentu a cesty pacienta

Tvorba PICO(ST)diagnostických odporúčaní

GRADE

Strategický plán

Upgrade systému P+ZS

Bezpečnosť pacienta a

klinický audit = UHC

Zdravotné výkony, cenotvorba,

rozšírenie preskripčnýchobmedzení...

Nepriame náklady spojené s ATB liečbou u onkologického pacienta

Cunda, 2017

Gherli, 2016

NÚL ATB: farmakoekonomické dopady

Gray, 2016

Konceptuálny rámec pre rozhodnutie o prevencii – strom perspektívy EB-prevencie

Slone, 2015

Indikátory programom verejného zdravia

Phill a kol., 2016

Implementácia

• procesný manažment (SOP, QM/TQM, MTZ, ĽZ...)

• performance mangement (zmena správania, vzdelávanie...)

• bezpečnosť pacienta

• indikátory

• riziká

„Gap“ modely kvality služiebOčakávaná služba/

Expected service

Vnímaná služba/

Perceived service

Doručovacia služba

Štandardy služby

Externá komunikácia

Vnímanie očakávanípacientov spoločnosťou

Gap 1

Gap 4

Gap 2

Gap 3

Gap 5

Klinický audit

Identifikovaniea eliminovanie odpadu

Odborné vzdelávanie

Identify a podpor dobrú prax

Identifikuj a zastav zlé postupy a prax

Uvedenie pracovných skupín a manažérskych zručností

Zlepši profesionálnu prax

Zlepšiť výstupy pacientov

Uvoľnenie financií pre zabezpečenie lepšej starostlivosti o pacienta

vyber a podpor iba najvyššiu

kvalitu starostlivosti

Definuj Meraj Analyzuj Zlepši Kontroluj

Tradičné projekty pre zlepšenie

Implementácia klinického auditu

Identifikovanieštandardného postupu/ problímu (PICO) Meranie aktivity

Validácia oproti štandarduUrob primerané zmeny

Plánuj

Do

Rob

KONTROLUJ

ROB

KONTROLUJAKCIA

PLÁNUJ

KONTROLUJ

AkciaPlÁNUJ

ALCIA

Rámec pre klinický audit

Štruktúrny

Procesný

Výstupový

Fyzikálne vlastnosti zdravotnej starostlivosti

Hmatateľný, ľahko spočítateľný

Prítomnosť zvyšuje šancu na kvalitnú starostlivosť, ale nezaručuje ju (vhodné použitie ... ..)

Príklady: vybavenie; zdravotné záznamy

Starostlivosť poskytovaná odborníkom / službou

Zdravotníci identifikujú proces s kvalitou

Opisuje, čo robia

Odráža ich postoje, vedomosti a zručnosti

Príklady: predpisovacie návyky, miera sprostredkovanianemocníc, laboratórne a röntgenové žiarenie

Zmeny súčasného a budúceho zdravotného stavu pacienta v dôsledku zásahuOpíšte účinnosť starostlivostiŤažké zmerať ...Príklad - nižší výskyt špecifických chorôb; nižšia úmrtnosť; zlepšenie úrovne funkcie, spokojnosť pacienta

Feedback Intervention Theory

Audit a spätná väzba

0%

+70%

-16%

Zmena v praxi po klinickom audite- merané dodržiavaním osobitných usmernení

Jamtvedt et al 2006,

Cochrane Database of Systematic Reviews

Dobrý audit

• Správne procesy

– Indikačná prax

• Správne ciele

– Kontinuálne samo-zlešovanie

• Správne meranie

– Logistika indikovania dg

• Správne aktivity

– Posilnenie koncepcie / opätovné začleneniezainteresovaných strán

Kroky pre odvrátiteľné úmrtia...

• ?

• situačná analýza

• strategický plán + akčný plán

• príklad z praxe a dopad (potvrdenie klinickej a nákladovej efektivity)

• spolupráca pre farmakoekonomické analýzy

• zavedenie HTA & FEK

• tvorba konkrétnych ŠDP

• princípy: bezpečnosť a výskum (evidence-based)

Ministerka zdravotníctva

doc. MUDr. A. Kalavská, PhD. MHA

Tím ŠDTP a PpVP MZ SR

IAS–USAJozef.Suvada@health.gov.sk