kardioembolizační mozkové příhody z pohledu kardiologa
Post on 12-Jan-2016
66 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
Kardioembolizační mozkové příhody z pohledu kardiologa
MUDr. David Zemánek
Kardiologické oddělení
KC FN Motol Praha
Cévní mozkové příhody - etiologie
Cévní mozkové příhody
0%
20%
40%
60%
80%
100%
CMP
ischemickéCMP
intracereb.krvácení
subarach.krvácení
Ischemické CMP
0%
20%
40%
60%
80%
100%
ateroembolické
ostatní
kardioembol.
malé tepny
ateroembolické
Warlow Ch, Lancet, 2003
Kardioembolizační CMP - příčiny
Zdroj embolizace Doložené příčiny Suspektní příčiny
Pravo-levý zkrat - PFO, DSS
plicní AV malformace
Levá síň fibrilace síní
myxom, jiné nádory
aneurysma septa
Mitrální chlopeň revmatická choroba
infekční endokarditis
mitrální náhrada
kalcifikace anulu
prolaps Mi chlopně
non-infective IE, SLE
Levá komora AIM, DKMP
Nádory, srdeční selhání
aneurysma LK
kontuze
Aortální chlopeň infekční endokarditis
aortální náhrada
kalcifikace chlopně, RCHS
non-infective IE, SLE
Srdeční manipulace srdeční operace
katetrizace, intervence
-
Kardioembolizační CMP - diagnostika
EKG – poruchy srdečního rytmu, Holterovo 24-h monit. Zobrazovací metody:
- echokardiografie – je základní zobrazovaci metodou- TTE – zhodnotí srdeční funkci, velikost odd.,
nedobré zobrazení LAA a septa síní (PFO, ASD), neinvazivní
- TEE dobrá senzitivita na zobrazení útvarů a trombů v srdečních odd., vegetace, dobré zobrazení a kvanti-fikace zkratů, zobrazení aorty, ale semiinvazivní metoda- multislice CT – dobré zobrazení srdečních struktur, radiační zátěž, špatné zobrazení a kvantifikace zkratů- magnetická resonance – dobré zobrazení srdečních struktur, neinvazivní, částečná schopnost zobrazení zkratů, vysoká cena
Kardioembolizační CMP - diagnostika
Trombus v oušku levé síně (TEE) Defekt septa síní 2.typu (TEE)
Kardioembolizační CMP - diagnostika
Spont. echokontrast u pacienta s mitrální náhradou (TEE)
Vegetace při IE na mitrální chlopni (TTE)
Kardioembolizační CMP - diagnostika
Trombus v hrotu levé komory (CT) Trombus v hrotu levé komory (MRI)
Fibrilace síní
Nejčastější příčina kardioembolické CMP Epidemiologie - nejčastější porucha
srdečního rytmu, její prevalence vzrůstá s věkem (0,1% u mladších 55 let, 9,0% u osob starších 80 let) a také se mírně zvyšuje (dříve 0,45% a dnes 0,95%)
Patofyziologie - vzniká z ektopické aktivity jednoho nebo více fokusů v přítomnosti jednoho nebo více re-entry okruhů
Klinický obraz – velmi různorodý (palpitace, dušnost, …) až po asymptomatické pacienty
Prevalence fibrilace síní
Stewart S, Int J Cardiol, 2002
Fibrilace síní
Klasifikace: První dokumentovaná – první epizoda Paroxysmální – spont. ukončení do 48 h Perzistentní – ataky končí po intervenci Permanentní – arytmie zůstává i přes léčbu
Léčba: Kontrola rytmu versus frekvence – výsledky ve studiích
podobné, záleží na pacientovi Farmakologická – amiodaron, dofetilid, propafenon, … Nefarmakologická – kardiostimulace, neselektivní RF
ablace, selektivní ablace, chirurgická léčba (MAZE) Prevence tromboembolických komplikací
Fibrilace síní – prevence
Harg RG, NEJM, 2003 ACC/AHA/ESC guidelines, 2001
Embolizační příhody a kardioverze
Gallagher, J Am Coll Cardiol, 2002 Berger, Am J Cardiol, 1998
Fibrilace síní – doporučení
Antikoagulační léčba je doporučena pro všechny pacienty s FiS, kteří mají více než jeden z těchto rizikových faktorů (věk ≥ 75 let, hypertenze, srdeční selhání, EF LK ≤ 35% a diabetes mellitus) (IA)
Učinná léčba má rozmezí INR 2-3 (IA) Antikoagulační léčbě je indikována u
pacientů s mechanickou náhradou (IA) dle typu náhrady je třeba zvážit vyšší INR (IB)
Antiagregační léčba je alternativou warfarinu u pacientů s nízkým rizikem (IA)
Fibrilace síní – doporučení
Antitrombotická léčba (ASA 325mg) je vhodná pro pacienty s jedním nebo s žádným rizikovým faktorem (věk ≥ 75 let, hypertenze, srdeční selhání, EF LK ≤ 35% a diabetes mellitus) (IIa A)
Antiagregační léčba má stejná kritéria u perma-nentní, perzistentní a paroxysmální FiS (IIa B)
Antikoagulační léčbě v rozmezí INR 1,5-2,0 u pacientů starších 75 let bez jasné kontraindikace její léčby, ale se zvýšeným rizikem krvácení (IIa C)
Antikoagulační léčbe je indikována pro pacienty mladší 60 let bez rizikového faktoru (III C)
Další poruchy rytmu
Embolizační příhody jsou rizikem nejen u fibrilace síní, ale i u dalších supraventri-kulárních artymií s prolongovaným trváním (např. typický i atypický flutter síní, síňové reentry, …)
U těchto pacientů je indikována antiagregační a antikoagulační léčba jako u fibrilace síní
Optimální léčbou je kurabilní nefarmakolgická léčba (pokud je to možné), jako např. radiofrekvenční ablace (vysoká úspěšnost až 80-100%)
Novinky v antikoagulační léčbě
Warfarin – zavedený účinný lék s četnými nevýhodami (pravidelné odběry krve, interakce s řadou léků a s potravou, nemožnost predikce účinku)
Nové perorální léky:- přímé inhibitory trombinu (dabigatran, ximelagatran – NÚ hepatopatie)- přímé inhibitory faktoru Xa (rivaroxaban, apixaban)
Srdeční selhání a CMP
u srdečního selhání je riziko ischemické CMP v rozmezí 1,3 až 2,4 procenta/rok
U pacientů se systolickou dysfunkcí levé komory dochází k relativní stáze krve, a tak se zvyšuje pravděpodobnost formace trombu
akutní infarkt myokardu (především přední stěny) zvyšuje riziko nejvíce v prvních 3 měsících (v době reperfůzní léčby je pozorováno zlepšení)
Srdeční selhání a CMP
Je tedy indikováno léčení antikoagulancii? ANO:
- současná fibrilace síní permanentní nebo paroxysmální
- proběhlá embolizační příhoda (včetně ischemické CMP)
- po rozsáhlém IM přední stěny po 3 měsíce NE: u ostatních není postup jasný (probíhá
studie WARCEF – warfarin/ASA)
Kryptogenní CMP
asi 35-40% ischemických CMP je kryptogenních Otevřené foramen ovale (PFO) a aneurysma
síňového septa jsou považovány za možné příčiny kryptogenní CMP
Jedním z možných mechanismu je tzv. paradoxní embolizace malý trombus ze systémového řečiště se dostane pravo-levým zkratem do systémoveho arteriální řečiště (PFO)
Aneurysma síňového septa je rizikové pro možnost tvorby trombů
U pacientů s kryptogenní CMP je významně vyšší zastoupení PFO než u kontrolní populace především u mladších (36–54% vs 15-25%)
PFO a aneurysma síňového septa
Diagnostika:- transkraniální doppler – obecně P-L zkrat- transtorakální echokardiografie- jícnová echokardiografie – semiinvazivní metoda
Léčba:- prevence embolizačních příhod
- antikoagulační th – PFO a aneurysma po CMP
- antiagregační th – PFO nebo aneurysma septa - perkutánní uzávěr PFO – bezpečná metoda, která je technicky dobře zvládnutá, vhodná především pro mladší nemocné ebo některé rizikové skupiny, nejsou randomizovaná data
Foramen ovale patens
Průnik mikrobublin do levé síně přes PFO při Valsalvově manévru
Uzávěr PFO Amplatzovým okludérem
Ostatní kardiální příčiny iCMP
Infekční endokarditis – mozková embolizace z vegetací je indikací k chirurgické léčbě
Chlopenní protézy – mají výrazný trombogenní potenciál, proto jsou standardně antikoagulovány (mitrální > aortální), antikoagulace není indikována u bioprotéz
Srdeční nádory – jedinou léčbou je i v případě benigních nádorů kardiochirurgie (diferenciálně je někdy těžké odlišit trombus)
Srdeční katetrizace má riziko cerebrovaskulární příhody 0,07% (Scanlon, JACC, 1999)
Závěr:
Kardioembolizační mozkové cévní příhody představují závažný medicínský problém
Ačkoliv jsme v jejich diagnostice a léčbě v poslední době postoupily kupředu, zůstává v této oblasti ještě mnoho nezodpovězených otázek
top related