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Juan José Vanegas Ruiz Pediatra Nefrólogo

Profesor U de A

Por qué hablar de AINES? Medicamentos más usados Su margen estrecho de seguridad y toxicidad “efecto

techo” Primero “ no hacer daño”

Por qué una perspectiva desde la nefrología? Regulación del

balance de agua y electrolitos

Regulación de la presión arterial

Regulación de la producción de glóbulos rojos

Funciones del riñón Regulación de la

producción de la Vitamina D

Gluconeogénesis Excreción de

sustancias bioactivas que afectan la función corporal

Cuál es la relación AINES – riñón? Los AINES y su acción Prostaglandinas

Prostaglandinas Regulan una variedad de procesos biológicos

Las Prostaglandinas y la COX Las COX median el paso inicial de las prostaglandinas a

PGH2. PGH2 es metabolizada a prostanoides más estables

Isoformas de la COX

Isoformas de la COX COX1 : expresada en el riñón, estómago y

vesículas seminales 1. Arteriola aferente 2. Músculo liso vascular del TC

Isoformas de la COX COX2: 60 % idéntica a la COX 1 - Células

inflamatorias, riñón Mácula densa Células medulares e intersticiales y del asa

gruesa de Henle

Prostanoides y riñón

AINES

COX-1 COX-2 COX-3

Prostaglandinas - Cox

Efectos Secundarios Renales y GI

Efectos Terapéuticos de los AINEs

Antipiresis / Analgesia

rBritish Journal of Pharmacology (2007) 151, 494–503

Los AINES y su acción Los AINES compiten

con el A. A. para unirse al sitio catalítico de la COX

Efectos renales de los AINES 1. Insuficiencia renal 2. Retención de sal 3. Edema 4. Resistencia a diuréticos 5. HTA 6. Hiperkalemia, HipoNa 7. NTI 8. Síndrome Nefrótico 9. ATR tipo IV 10. Tumores uroepiteliales

AINES - COX2 Impacto sobre la función renal En hipovolemia: Cr y K ( PGI2)

En HTA/ICC:

Retención de Na Edema

TA ( PGE2)

AINES – COXIBS Y FRA Pueden inducir por dos mecanismos:

1. Alteración hemodinámica renal, disminuyendo el

FPR (PGI2)

2. NTI aguda/Síndrome Nefrótico

COX2 y hemodinámica renal

Tono de la Arteriola aferente es determinado por el balance de VC y VD.

SRA, SNA, ADH, Endotelina PG

COX2 – Mácula densa

Cox 2 se expresa en ella, su inhibición reduce el diámetro de la Art. Aferente

COX2 – Reabsorción de Na PG inhiben el transporte

activo Asa ascendente y TC.

Las células intersticiales producen PGE2 (VD Vasa recta)

PG incrementan la

excreción de H2O.

AINES - Hiperkalemia Excreción urinaria: 1. Transporte de Na 2. Aldosterona

Inhibición COX: 1. T. de Na 2. PG en MD, Renina

COX2 – Hipertensión arterial

COX2 es la principal fuente de PGE2 – PGI2, su

inhibición potencia el efecto de VC.

Cox2

Nefropatía por Analgésicos NTI + Necrosis Papilar

+ Falla renal

Se ha relacionado en un 69 % la necrosis papilar con la ingesta crónica (uso diario):

Acetaminofén, ASA, Codeína/cafeína, Naproxeno …

NTI - AINES NTI asociada a

medicamentos 71%

AINES – COXIBS – Antibióticos como agentes causales

Master del dolor – Modulo 6 Prof.Clemente Muriel

AINES- Indicaciones en Pediatría 1

Efecto antipirético

2 Efecto

analgésico

3 Efecto

antiinflamatorio

4 Otros usos:

Cierre de DAP

AINESy el quinto signo vital

AINES: EFECTO ANALGÉSICO Pain Assessment Tools Neonatal/Infant Pain Scale (NIPS)

(Recommended for children less than 1 year old) - A score greater than 3 indicates pain Score

Facial Expression

0 – Relaxed muscles Restful face, neutral expression

1 – Grimace Tight facial muscles; furrowed brow, chin, jaw, (negative facial expression – nose, mouth and brow)

Cry

0 – No Cry Quiet, not crying

1 – Whimper Mild moaning, intermittent

2 – Vigorous Cry Loud scream; rising, shrill, continuous (Note: Silent cry may be scored if baby is intubated as evidenced by obvious mouth and facial movement.

Breathing Patterns

0 – Relaxed Usual pattern for this infant

1 – Change in Breathing Indrawing, irregular, faster than usual; gagging; breath holding

Arms

0 – Relaxed/Restrained No muscular rigidity; occasional random movements of arms

1 – Flexed/Extended Tense, straight legs; rigid and/or rapid extension, flexion

Legs

0 – Relaxed/Restrained No muscular rigidity; occasional random leg movement

1 – Flexed/Extended Tense, straight legs; rigid and/or rapid extension, flexion

State of Arousal

0 – Sleeping/Awake Quiet, peaceful sleeping or alert random leg movement

1 – Fussy Alert, restless, and thrashing

AINES – Neonatos

Dolor y tratamiento – uso racional

Escala del dolor en Pediatría y tratamiento

Eficacia de los AINES

La efectividad entre los AINEs puede compararse mediante el Número Necesario a Tratar (NNT):

Número de pacientes que deben recibir un tratamiento para que al menos uno obtenga el beneficio buscado.

CIEMTO- U de A

Eficacia analgésica

AINES - PEDIATRÍA Aspirina Acetaminofén Ibuprofeno Diclofenac Naproxen Indometacina Nimesulida Dipirona Ketorolac Coxibs

AINES en pediatría

Lum

iraco

xib

Rof

ecox

ib

Etor

icox

ib

Vald

ecox

ib

Nim

esul

ida

Mel

oxic

am

Cel

ecox

ib

Dic

lofe

naco

Pi

roxi

cam

Ibup

rofe

no

Nap

roxe

no

ASA

Indo

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acin

a Ke

topr

ofen

o Ke

toro

laco

Equilibrio COX1 – COX2

ASPIRINA

Alta unión a proteínas, eliminación renal dependiente del pH

Dosis: 10 a 15 mg/Kg por dosis.

Dosis tóxica 100 – 300 mg/kg/día.

S. Reye, nefrotoxicidad, rabdomiolisis

Inhibición COX-1/COX2

Tome la aspirina antes del AINEs no después

Los AINES pueden bloquear el ingreso del ASA en el bolsillo de la ciclooxigenasa.

Bloqueo de la entrada

ASA ASA

Ibuprofén

CIEMTO- U de A

Dipirona Pirazolona NO usar mas de una

semana No aprobada por la FDA • Dosis oral:

• Niños: 15-20 mg/Kg dosis, cada 6 horas.

• Adultos: 1 gr dosis, cada 6 horas.

Agranulocytosis associated with dipyrone (metamizol) EJCP, Dec 2004

Incidence and risk factors for agranulocytosis in Latin American countries—the Latin Study EJCP, (2008) 64:921–929

DICLOFENACO 2 – 3 mg/Kg día en 3

dosis Diluido IV en SS - IM

cada 12 horas Vida media de

eliminación 2 horas Se puede combinar

con Tramadol

NAPROXENO 10 – 20 mg/Kg día Indicaciones reumatológicas Posología cada 12 horas Metabolismo hepático

NIMESULIDE Idiosincracia en la

respuesta Hepatotoxicidad alta

No aprobado su uso

en menores de 12 años.

Se retira de muchos paises

ACETAMINOFEN

Excelente absorción VO (dializable). 10 -15 mg/Kg/dosis/ 4 – 6 horas RNPT 45 mg/Kg/día Inhibe síntesis de PG en el hipotálamo Disminuye la liberación de ON Dosis máxima en adultos 3 gramos

Master del dolor – Modulo 6 Prof.Clemente Muriel

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Países con dosis aceptadas de hasta 4 gr/día de acetaminofén

DOLOR

Acetaminofén – Opioide Recomendación FDA

www.fda.gov/acetaminophen

IBUPROFENO

Dolor leve a moderado – Cierre en PCA Antipirético - Antiinflamatorio 5 – 7,5 mg/kg/6 horas Diferentes vías de administración Múltiples estudios

IBUPROFENO - Efectos gástricos McQuay - Moore; 41 - 2002

Master del dolor – Modulo 6 Prof.Clemente Muriel

Ibuprofeno rectal

Acetaminofen vs ibuprofeno

Ibuprofeno 4 – 10 mg/kg día , Acetaminofen 7 – 15 mg/kg día

Meta – análisis (17 estudios)

Arch Pediatr Adolesc Med 2004 Jun; 58 (6):521-6 ( Australiano)

Acetaminofén - Ibuprofeno 336 niños de 6 a 17 años con dolor x trauma. Acetaminofén 15 mg/kg, Ibuprofeno 10 mg/kg y

Codeína 1mg/kg. DU.

Ketoprofeno Dosis 0.5 mg/Kg VO como dosis antipirètica c/8h Perioperatorio 1 mg/kg después de la inducción

TRAMADOL

Dolor posoperatorio Por 3 a 5 días después de: Adenoidectomía, Tonsilectomía Herniorrafia

Analgésico ideal: Potente Rápida acción Duración Prolongada Pocas reacciones adversas Comodidad en la administración

COX 2 - Nefrotoxicidad

Injuria renal aguda - AINES 7 pacientes de 13 a 17 años Más de un AINES

FRA - AINES

FRA - AINES

Combinaciones analgésicas AINES + opiodes débiles Acetaminofen + opiodes débiles Acetaminofen + opiodes potentes AINE + cafeina AINE+ antiespasmódicos

AINE+ Mesopristol Acetaminofen + Tramadol Acetaminiofen + Hidrocodona Ibuprofeno + Hidrocodona Diclofenac + Codeina ……

DOLOR

Potencializa el efecto analgésico.

Tiene efecto ahorrador de opioides.

Disminuye los efectos adversos.

Exhibe seguridad, eficacia y comodidad.

Mejora la adherencia.

Reduce costos.

Racionalidad de las Combinaciones

https://data.epo.org/publication-server/getpdf.jsp?pn=0546676&ki=B1&cc=EP

AINES y riesgo cardiovascular

COX-2

COX-1

PgI2

TxA2 Cardiolesividad: - Fibrosis - Vasoconstricción - Agregabilidad plaquetaria

Cardioprotección: -Vasodilatación -Antiagregabilidad plaquetaria

¡El riesgo cardiovascular es dosis-dependiente y también depende del período de uso !(1)

1. McGettigan P. JAMA. 2006;296

GRACIAS