jaký význam v diagnostice kandidózy má stanovení beta d ... · jakývýznamv diagnostice...
Post on 14-Feb-2020
10 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Mykologické desatero
Kandidy a echinokandinyLaboratornídiagnostika
MUDr. Naďa Mallátová
Pracoviště parazitologie a mykologie, Nemocnice Č. Budějovice, a. s.
Jaký význam v diagnostice kandidózy má stanovení mannanua antimannanu?
Jaký význam v diagnostice kandidózy má stanovení beta D glukanu?
Jaký je význam nálezu kandid v moči?
Jaký je význam nálezu kandid ve sputu?
Jaká je podstata rezistence k echinokandinům?
Proč se pro echinokandiny stanoví druhově specifické
breakpointy?
Jaký je klinický význam udávané rezistence kandid naechinokandiny?
Diagnostická kritéria
➢De Pauw B, Walsh TJ, Donnelly JP, et al. Revised definitions of
invasive fungal disease from the European Organization for Research
and Treatment of Cancer/Invasive Fungal Infections Cooperative
Group and the National Institute of Allergy and Infectious Diseases
Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group. Clin Infect
Dis 2008; 46:1813–1821.
➢Cuenca-Estrella M, Verweij PE, Arendrup MC, et al. ESCMID
guideline for the diagnosis and management of Candida diseases
2012: diagnostic procedures. Clin Microbiol Infect 2012;18 Suppl
7:9-18.
➢Bassetti M, Marchetti M, Chakrabarti A, et al. A research agenda on
the management of intra-abdominal candidiasis: results from a
consensus of multinational experts. Intensive Care Med
2013;39(12):2092-2196.
Jakýdg význammá stanovenímannanu a antimannanu?
➢EORTC/MSG neřadí detekci mannan/antimannan mezi mykologická kritéria diagnostiky IFI
➢ESCMID ji doporučuje jako přínosnou metodu v diagnostice kandidémie, nedoporučuje při diagnostice orgánové kandidózy
➢Bassetti považuje opakovaný pozitivní nález antigenu a protilátky proti němu za rizikový faktor intraabdominální kandidózy.
Bassetti 2013
➢ 14 studií, 453 pacientů (hematoonkologie, JIP, chirurgie)
➢ kontrolní soubor 767 pacientů
➢ mannan - sensitivita 58 %, specificita 93 %
➢ antimannan - sensitivita 59 %, specificita 83 %
➢ mannan /antimannan - sensitivita 83 %, specificita 86 %
➢ 45 pacientů mělo pozitivní HMK,
Mn/A-Mn předcházel pozitivitě v 73 %
➢ 21 pacientů s hepatosplenickou kandidózou,
v 86 % předcházel nález Mn/A-Mn radiologickému nálezu
Závěr: testovat kombinaci mannan/antimannan,
stanovovat konsekutivní pozitivitu!!!
Jaký význam v diagnostice kandidózymá stanovení beta D glukanu (BDG)?
BDG je součást buněčné stěny mikromycet, tzv. panfungálnímarker (není druhově specifický).
Detekce BDG je metoda EORTC/MSG, ESCMID
i v Bassettiho konsensu doporučená k diagnostice invazivní kandidózy včetně orgánových forem.
Na výsledku ale není možné postavit diagnózu!!!
Při interpretaci je třeba:
➢ mít potvrzený nález (vyšetření provádět opakovaně)
➢ výsledek interpretovat s přihlédnutím k možným zdrojům
falešné pozitivity (nízká pozitivní prediktivní hodnota)
➢ negativní výsledek nevylučuje stoprocentně mykózu
(vysoká negativní prediktivní hodnota)
➢ hodnotit vždy v souvislosti s dalšími laboratorními
nálezy a klinikou
➢ 434 pacientů po chirurgickém zákroku na GIT nebo s akutní
pankreatitidou, 89 z nich bylo ve vysokém riziku IAC
➢ byl sledován BDG v séru, Candida score, kolonizační index
➢ senzitivita BDG byla 65 %, specificita 78 %
➢ u pacientů s perforací GIT byla senzitivita BDG 75 %
a specificita 78 %, Candida score 90 % a 38 %,
kolonizační index 79 % a 34 %
➢ BDG předcházel diagnózu IAC v průměru o 5 dní,
nasazení ATM o 6 dní
➢ těžká sepse BDG > 400 pg/ml, kolonizace < 100 pg/ml
➢ hladina BDG korespondovala s odpovědí na léčbu
➢ 143 pacientů s prokázanou a pravděpodobnou invazivní
fungální infekcí (49 invazivní kandidóza)
➢ 41 pacientů mělo pozitivní nález kandid v HMK
8 kultivačně prokázanou orgánovou kandidózu
bez pozitivní HMK
➢ prokázáno bylo 11 Candida species, nejčastěji C. albicans
➢ všem pacientům byl stanoven BDG v séru
➢ 36, 5 % mělo negativní BDG v době pozitivního
kultivačního průkazu kandid!!!
➢ signifikantně častěji se jednalo o non – albicans druhy
T2MR – využívá magnetickou resonanci
k detekci specifických molekul v cílovém vzorku
(lýza erytrocytů, koncentrace patogenu, lýza patogenu, amplifikace DNA,
detekce amplifikovaného produktu pomocí amplifikací indukované aglomerace
supermagnetických částic měřené T2MR)
Jaký je význam nálezu kandid v BAL?
Franquet.Radiology 2005.
kandidy kolonizují dýchací cesty (z ORL oblasti a GIT),
zvláště u pacientů na mechanické ventilaci, léčených steroidy
a antibiotikyAzoulay. Chest 2006: 20 % ventilovaných pac. má po 48 hod. nález kandid z tracheobronchiální sekretu, 34 % po 30ti dnech ventilace➢ nejčastěji rod Candida, vzácně Trichosporon, Geotrichum
Primární kandidová pneumonie ➢ velice raritní – aspirace z orofaryngeální oblasti?
Sekundární kandidová pneumonie ➢ při hematogenní diseminaci
➢ klinický obraz je nespecifický
➢ CT nález není jednoznačný
➢ jednoznačný průkaz na základě histologického nálezu,
nález z aspirátu ani BAL nestačí!
➢ incidence 0,23-4,5 % (Pasqualotto. Ped Resp Rev 2009.)
➢ kolonizace kandidami = zvýšené riziko pseudomonádovépneumonie (Azoulay. Chest 2006)
Masur. Am J Med 1977:
➢ sekční materiály z plic od 1960 pacientů
➢ v 61 kultivačně pozitivní kandida
(73 % hematologické malignity, 80 % neutropenie, 50 % léčba steroidy)
➢ histologicky potvrzeny 3 kandidové pneumonie
Wakayama. Mycoses 2002:
➢ sekční materiály z plic od 149 pacientů s hematol. malignitami, histologicky potvrzeno
9 kandidových pneumonií
Schnabel. OFID 2014:
➢ 10 let, sledovali BAL na přítomnost Candida spp.,
➢ 701 vzorků kultivačně pozitivních + pacienti splňovali klinická kritéria
(teplota, leukocytóza, leuko v BAL, radiologický nález)
➢ pouze 5 pacientů bylo uzavřeno jako jednoznačná kandidová pneumonie
➢ rizikové faktory: imunosuprese, sepse, závislosti (drogy, alkohol, cigarety),
malnutrice, diabetes, aspirace z GIT, divertikulóza jícnu
Závěr: respirační selhání, radiologické a laboratorní známky
pneumonie, kultivačně z BAL pouze Candida spp. – léčit!!!!
Wood. Intensive Care Med 2006:
➢ 3 roky, 1077 vzorků BAL
➢ kultivačně prokázali Candida spp. v 85 z nich (8 %), léčeno bylo 5 pacientů
➢ 92 % nálezů bylo uzavřeno jako kolonizace
Jak hodnotit nález kandid v moči?
➢ kandidy jsou 3. nejčastější mikrob izolovaný z moče
(Bouza. CMI 2001)
➢ nejčastěji asymptomatická kolonizace (kvantita <103),
z GIT a genitálu (hlavně u žen)
➢ Kaufmann. CID 2000: 861 pacientů s kandidurií,
89 % mělo komorbidity, klinické obtíže udávali 4 %,
u 25 % byla kandidurie spojená s bakteriurii
➢ 50-70 % C. albicans, další C. glabrata (starší pacienti, fluko
v profylaxi) a C. tropicalis, C. parapsilosis u novorozenců
➢ predispoziční faktory: vyšší věk, ženské pohlaví, dlouhodobě
atb, diabetes mellitus, obstrukce, močový katétr, urologický
zásah (Kuffman. Infect Dis Clin N Am 2014)
➢ hematogenní diseminace – v rámci systémové infekce
vzniknou v kůře ledviny drobné microabscesy, odtud
penetrují kandidy skrze gromeruli do proximálních tubulů
a následně do moče
➢ Drogari-Apiranthitou. TIMM 2015: 134 pacientů s
kandidémii, pouze 5 % mělo shodnou kandidu i v moči
(potvrzeno molekulárně)
➢ Bougnoux. Intensive Care Med 2008: 233 pacientů s
kandidémií, pouze 5 mělo izolovanou stejnou kandidu
z moče
➢ Paul et al. J Infect 2007: nález kandid v moči asociuje
s vyšší mortalitou u pacientů na JIP
Pro získání validního výsledku je třeba:
➢ u asymptomatických pacientů potvrdit nález opakovaným odběrem
➢ snížit možnost kontaminace při odběru, event. nabrat moč
jednorázovou katetrizací (zvláště u žen)
➢ hodnotit kultivační nález (kvantita, kvasinky v monokultuře)
a zároveň mikroskopický nález (přítomnost leukocytů, bakterií,
pseudomycelia)
➢ při pozitivním nálezu odstranit predispoziční faktory (katetr, atb),
vyloučit obstrukci
Kuffman.Infect Dis Clin N Am 2014.
Kandidurie - léčbaAsymptomatická kandidurie:
➢ neléčit (imunokompetentní, kvantita <103)
➢ léčit jako systémovou kandidózu u neutropenických pacientů,
u novorozenců s velmi nízkou por. hmotností a pacientů s urol. výkonem
➢ zvážit léčbu ( > 104) pacienti na JIP, starší, diabetici, dlouhodobě atb
Kandidová cystitida:
➢ flukonazol 3 mg/kg/den, 2 týdny; flukorezistentní – AmB 0,3-0,6 mg/kg den,
flucytosin; lokální aplikace – AmB 50 mg/l sterilní vody 1x denně, 5 dní
➢ Garcia. J Mycol Med. 2015: instalace caspofunginu lokálně úspěšná
Ascendentní pyelonefritida:
➢ flukonazol 400 mg/den (6 mg/kg/den), 2 týdny
➢ flukonazol rezistentní 0,6 mg/kg/den AmB 7dní, flucytosin
➢ obstrukce (fungus balls) je nutné odstranit mechanicky
➢ ESCMID doporučení: lip. AmB, echinokandin
Descendentní (hematogenně získaná) pyelonefritida:
➢ léčit jako systémová inf., echinokandiny, následně deeskalovat na flukonazol(stabilizovaný pacient, citlivá kandida)
Kuffman.Infect Dis Clin N Am 2014 , Pappas. CID 2016.
Dávkování flukonazolu u pacientů s renálním selháváním
Kreatinin Flukonazol> 50 ml/min 400 mg/ 24 hodin
21-50 ml/min 200 mg/ 24 hodin
< 20 ml/min 200 mg/ 48 hodin
Rezistence k echinokandinům
• Jaká je podstata rezistence k echinokandinům?
• Proč se pro echinokandiny stanoví druhově
specifické breakpointy?
• Jaký je klinický význam udávané rezistence
kandid na echinokandiny?
Echinokandiny- mechanismy rezistence
➢ echinokandiny inhibují syntézu hlavního polysacharidu
buněčné stěny b-1,3-D-glukanu nekompetitivní inhibicí
➢ b-1,3-D-glukan syntetáza má 2 podjednotky:
Fks1p (kataláza) kódovaná geny FKS1, FKS2, FKS3
a Rho1p (regulační protein, spouští buněčné procesy)
➢ mutace (hot spot, substituce aminokyselin) na genu
FKS1 a FKS2 vede ke vzniku rezistence
➢ mutace může být:
získaná
- převážně na FKS1 u C. albicans a FKS2 u C. glabrata
přirozená
C. parapsilosis, C. guilliermondii, C. lipolytica
Shields et al. Curr Opin Infect Dis 2015, Perlin et al. CID 2015.
➢ přítomnost mutace je molekulárně detekovatelná
➢ dochází k náhradě aminokyselin v určených lokacích
(např. C. albicans nejčastěji Ser641 a Ser645)
➢ některé mutace jsou specifické pro druh kandidy
i antimykotikum (např. codon 1660 hot spot 1
u C. krusei zvýší MIC k micafunginu dvojnásobně)
➢ projev mutace ve fenotypu = elevace MIC
➢ MIC lze stanovit standardizovaným postupem, k dispozici
metodika CLSI i EUCAST, komerční soupravy
➢ BP byl původně stanoven předběžně na základě klinických,
epidemiologických údajů a získaných hodnot MIC
vyšetřovaných izolátů 2 mg/ml pro Candida spp.
➢ stanovené MIC získaných izolátů v korelaci s detekcí
mutace na rezistentních izolátech vedlo ke změně BP
v závislosti na druhu kandidy i echinokandinu
Wiederhold. Curr Infect Dis Rep 2016, Pfaller et al. 2011 JCM.
C. glabrata a echinokandiny
➢ C. glabrata má velice nestabilní genom
➢ je známá častou rezistencí k flukonazolu i ostatním
azolům – panazolová rezistence
➢ rezistence k echinokandinům je podmíněna mutací
na FKS2 genu
➢ nejčastěji substituce aminokyselin v Phe659, Ser663
➢ některé substituce aminokyselin jsou pravidelně spojené
s terapeutickým selháním (Ser663), u jiných je výsledek
pravděpodobně ovlivněn i kondicí hostitele
➢ izoláty rezistentní k echinokandinům jsou často rezistentní
i k flukonazolu
Perlin. CID 2015, Wiederhold. Curr Infect Dis Rep 2016, Imbert. CMI 2016.
C. glabrata - incidence rezistence
Vallabhaneni S. et al. Open Forum Infect Dis 2015:
➢ multicentrická studie kontrolovaná CDC
➢ izoláty C. glabrata z hemokultur 2008 – 2014
➢1385 izolátů z 80 nemocnic USA
➢ rezistence stoupla 2008-2014 z 4,2 – 7,8 %,
➢ 32,9 % izolátů rezistentních k echinokandinům bylo
rezistentních i k flukonazolu
Incidence v literatuře (review):➢ Shields et al. Curr Opin Infect Dis 2015:
4 % C. glabrata, 1 % ostatní➢ Perlin et al. CID 2015:
8 % C. glabrata, do 3 % mezi ostatními kandidami
C. parapsilosis a echinokandiny
➢ C. parapsilosis komplex komplex zahrnuje ještě
C. orthopsilosis a C. metapsilosis
➢ u těchto kandid bylo pozorováno vyšší MIC90 než
u ostatních kandid (1-4 mg/ml)
(Pfaller 2008, Ostrosky-Zaichner 2007, Espinel-Ingroff 2003)
➢ podobné výsledky i u C. guilliermondii a C. lipolytica
➢ výsledkem byla IDSA doporučení 2009 (Pappas. CID 2009):
– pro C. parapsilosis zahájit léčbu flukonazolem nebo
amfotericinovým derivátem
➢ příčinou je přirozená mutace na FKS1 genu
(Pro660, Leu633, Thr334)
Kuse. Lancet 2007: léčba kandidémie mikafungin vs. amfotericin B
➢ stejná úspěšnost u léčby kandidémií vyvolaných CP (89 % vs. 87 %)
Kale-Pradhan. Pharmacoth 2010: metaanalýza echinokandiny
a C. parapsilosis
➢ 1169 pacientů s invazivní kandidózou, 202 mělo C. parapsilosis
➢ 102 dostávalo echinokandin, 100 jiné ATM,
➢ úspěšnost léčby 76,5 % vs. 73 %
• 2010-2011, 29 nemocnic, 752 kandidémií,
• 26,6 % C. parapsilosis komplex
(3,5 % C. ortopsilosis, 1 % C. metapsilosis)
• analyzováno 194 epizod kandidémie,
léčeno >2 dny 174 pacientů
• léčba: 70 flukonazol, 3 vorikonazol
23 caspofungin, 12 anidulafungin,
8 micafungin, 33 amf. derivát,
25 kombinační léčba
• Závěr: multivariační analýza
neprokázala rozdíl v 30 d. mortalitě
při zahájení léčby echinokandinem
• 2009-2013, 115 nemocnic v USA,
• 307 pacientů s C. parapsilosis
• přežili min. 4 dny od detekce
kandidy
• demograficky shodné soubory
• léčba:
flukonazol 41 %,
echinokandin 59 %
• mortalita v 30. dnu:
skupina léčená fluko 9,5 %,
skupina léčená echino 9,9 %
• Závěr:
není rozdíl v 30 d. mortalitě
Pappas. CID 2016 IDSA guidelines:
není specifické doporučení pro C. parapsilosis !
Echinokandiny – rezistencerizikové faktory
dlouhodobé podávání léčiv - týdny až měsíce
➢ při opakované izolaci agens znovu stanovit MIC
➢ pokud je to dostupné, stanovit i FKS mutace
biofilm – přirozené i umělé povrchy (GIT, urogenitál, katétry...)
➢ průchodem přes matrix biofilmu se sníží účinná koncentrace
léku, což může vést k selekci rezistentních jedinců
➢ včasné podání atm může zabránit vzniku biofilmu!
profylaxe – echinokandiny vhodné pro profylaktické podávání
➢ dobrá tolerance, nízká toxicita, minimální vedlejší účinky,
minimální interakce
➢ riziko vzniku rezistentních klonů – rezervoar GIT
Shields et al. Curr Opin Infect Dis 2015, Perlin et al. CID 2015
Kulberg. N Engl J Med 2015
Děkuji za pozornost.
Prokázaná systémová kandidóza u novorozence s nízkou porodní hmotností.
Pozitivní mikroskopický i kultivační průkaz ze sekčních materiálů
(játra, plíce, mozek).
Kandida v jaterním parenchymu. Gram. Masivní kultivační nález C. albicans, játra
top related