introduktion til abcde-algoritmen · (gcs og apvu) e for exposure. ekstern påvirkning og/eller...

...fra tanke til handling Koncern HR, Center for Kompetenceudvikling

Introduktion til ABCDE-algoritmen

Se venligst også måling af TOKS-værdier powerpoint

A-B-C-D-E algoritmen

Formålet er at redde liv og holde patienten i live

indtil videre diagnostik og definitiv behandling

Overblik og system i kaos

Pædagogik

Internationalt anerkendt

Symptomorienteret tilgang

Kan bruges til alle patienter – når som helst, hvor som helst

ABCDE-algoritmen

Brug af ABCDE – algoritmen kan anvendes

sammen med SE-FØL-LYT

Brug sanserne:

Hvad kan du SE på patienten?

Hvad kan du FØLE på patienten?

Hvad kan du HØRE?

A-B-C-D-E algoritmen

Følgende værdier måles under ABCDE:

A for airway: Frie luftveje?

B for breathing: Respirationsstatus? (Sat O2 og RF)

C for circulation. Cirkulatorisk status? (BT og puls)

D for disability. Neurologisk status? (GCS og APVU)

E for exposure. Ekstern påvirkning og/eller

temperatur

De øvre luftveje

- næse

- svælge

- mund

Iltens vej

En fri og åben luftvej er lydløs

Nedsat bevidsthed = luftvejen truet

A - Airway

A- Airway SE-FØL-LYT

Se:

Spytflåd

Bleghed

Cyanose

Besværet vejrtrækning

Svælgreflekser

Angst - irritabilitet

Føl-lyt:

Er der lyd ved vejrtrækningen?

Tegn på obstruktion:

Snorken

Hoste

Hæshed

Stridor,

Rallen

Hvæsen

Taler patienten med normal stemme?

Basismod

ul i

Tilstande, der kan medføre et A problem

Tilbagefald af tunge ved bevidstløs patient

Anafylaktisk reaktion el lokal reaktion

Fremmedlegeme i luftveje

Epiglottit

Mononukleose

Peritonsillær absces

Falsk strubehoste hos barn

Inhalationsskade

Traume mod hals

B- Breathing Nedre luftveje Breathing = ventilation = luftskifte = gasudveksling

B - breathing

Er der vejrtrækning?

Åndenød i hvile

Løfter brystkassen sig?

Sveder personen?

Cyanose?

Brug af respirationsmusklerne

Har personen vejrtrækningssmerter?

Kan det hjælpe at lejre personen anderledes?

B-Breathing SE-FØL-LYT

Se:

Cyanose

Bleghed

Egale thorax-bevægelser

Brug af respirationsmuskler - er det synkront

Spids mund

Halsvenestase

Lyt:

Piben

Hvæsen

Er der sekretraslen, hoste

Kan tale i lange sætninger, uden at blive forpustet

Føl:

Costafrakturer

Subcutant emfysem

HUSK AT TÆLLE RESPIRATIONSFREKVENS OVER 1

MINUT

Basismod

ul i

Tilstande, der kan medføre B Problem

Pneumoni KOL eksacerbation Astma eksacerbation Lungeødem Pneumothorax Pleuravæske Atelektaser Tumor

Mangel på O2 Ophobning af CO2

C - Circulation

For lidt volumen (kargebetet er for stort)

- Patienten mangler blod og/eller væske

Patientens hjerte har en nedsat pumpekraft

Dette medfører insufficient 02 forsyning

rundt i kroppen

C-Cirkulation

SE: Er patienten:

Bleg

Blussende

Cyanotisk

Klamtsvedende

Er ændret i sin bevidsthed

Svimmel/besvimelse

Har en hurtig vejtrækning

FØL-LYT:

Forkvalmet/tørstige

Angst/agiteret

Blodtryk/lavt/faldende/stabilt

Puls – regelmæsssig og

pulsfylde

Respirationsfrekvens

Kapillærrespons

Nedsat diurese

Blødning

D-Disability

Patientens bevidshedsniveau

Har patienten et ændret bevidsthedsniveau?

Den største risiko ved en

bevidsthedspåvirket patient:

Ikke fri og sikker luftvej

Obs aspiration

Husk altid at måle blodsukker under D!!

Vurdering af bevidsthedsniveauet

Glasgow Coma Scale – GCS

Alert, responds to Voice, responds to Pain, Unresponsive – AVPU

Vurdering af bevidsthedsniveauet

Vurdering af bevidsthedsniveauet

15 = fuld bevidsthed

13-14 = lettere bevidsthedssvækket

9-12 = middelsvær bevidsthedssvækket

3-8 = Svær bevidsthedsvækket – (intubation)

Vurdering af bevidsthedsniveauet AVPU

Vågen/habituelt 0 point

Alert – Agiteret 1 point

Voice – respons ved tale, kan svare

ved grynt el. lign. 2 point

Pain – Respons ved smerte 3 point

Unresponsive – ingen respons

hverken motorisk, verbalt eller

øjne 4 point

Score 0 eller 4 point

E Exposure Her vurderes helhedsbilledet af patienten

Hvad er sket?

Temperatur

Afklæd patienten

Hvordan ser huden ud?

Er der tegn på traume?

Er der hævelse eller ødemer nogen steder?

Hvornår har patienten sidst spist?

Hvad får patienten af medicin?

Har patienten nogen allergier?