intoxicaciones en ap

Intoxicaciones en Atención Primaria

Antonio Gallardo Chavarino

MF EAP Piedrabuena (Ciudad Real)

Enero 2011

… con los antídotos de los que disponemos

Centro Nacional de Toxicología

Antídotos disponibles en AP

Acetilcisteína antídoto. Atropina. Flumacenilo. Glucagón. Naloxona. Vitamina K. No son antídotos, pero ayudan:

Carbón activado. Ipecacuna jarabe (escaso uso).

“Cuasi” antídotos

Adrenalina. Biperideno. Corticoides. Dexclorfeniramina (antiH1). Vitaminas B1 y B6.

Consideraciones generales ante las intoxicaciones en AP

ABC. Vía aérea permeable, respiración y estabilización cardiovascular.

Valoración inicial. Obtención de datos acerca de la exposición o ingesta, historia médica, valoración física. Identificación del producto.

Identificación del agente causal. Cuando sea posible, verificar la historia con la obtención del envase del producto.

Antídoto. Siempre que sea posible administrar el antídoto específico. Descontaminación. Eliminación del agente causal de las áreas expuestas

(piel, ojos, tracto gastrointestinal). La descontaminación asumirá la mayor prioridad en función del agente y parte del cuerpo expuesta.

Medidas sintomáticas y de soporte.

Consideraciones generales ante las intoxicaciones en AP

Screening toxicológico. Análisis de sangre y orina para screening general cuando se han ingerido múltiples o desconocidas sustancias.

Screening de tóxicos específicos. Test para opiáceos, benzodiacepinas, paracetamol y otros tóxicos en función de la presentación e historia clínica.

Las medidas terapeúticas, específicas y de soporte, no deben demorarse mientras se espera el resultado de la investigación toxicológica.

Consideraciones generales ante las intoxicaciones en AP

ELIMINACION GASTROINTESTINAL DEL TOXICO: Ipecacuana. Unicamente está indicado cuando la ingestión es muy reciente, su máxima

eficacia está establecida en los primeros 30 min. de la ingesta. El paciente tiene que estar consciente, con reflejo nauseoso conservado y no

debe existir ningún riesgo para la bronco-aspiración. No usar cuando el paciente ha ingerido sustancias cáusticas, derivados del

petróleo o sustancias que puedan precipitar coma, convulsiones o arritmias. Después de la ingesta de ipecacuana se aconseja administrar 50-100 ml de

agua y repetir la dosis si a los 30 minutos no se ha obtenido respuesta. EDAD y DOSIS:

< 6 meses: 5-10 ml 6-12 meses: 15 ml >1 año: 30 ml

Consideraciones generales ante las intoxicaciones en AP

Lavado gástrico. Insertar sonda gástrica de gran calibre > 7 mm. (30-40 French). Irrigar con 250 ml. a 1 litro de agua a 37º, hasta que el lavado salga limpio.

En decúbito lateral izquierdo y en Trendelemburg. Usar cuando el paciente presenta trastornos del nivel de

conciencia, convulsiones o cuando la inducción del vómito lleva consigo un riesgo de bronco-aspiración.

Contraindicado en cáusticos e hidrocarburos. Indicado en opiáceos, cianuro, hierro, yodo.

Consideraciones generales ante las intoxicaciones en AP

Catárticos. Promueven la eliminación del tóxico a través del tracto gastrointestinal bajo. También favorecen el progreso y eliminación del carbón

activado cuando éste se utiliza.

Sulfato de magnesio Sulfato de sodio Sorbitol

Consideraciones generales ante las intoxicaciones en AP

ELIMINACION DEL TOXICO ABSORBIDO

Carbón activado. Ayuda a la adsorción de sustancias incluso después de que ellas hayan sido absorbidas en la circulación sanguínea.

Diuresis alcalina. El incremento del pH urinario se consigue con la administración de bicarbonato sódico o con acetazolamida. La diuresis alcalina aumenta la eliminación de fenobarbital y

otros tóxicos. Hemodiálisis o hemoperfusión. Ciertos tóxicos o fármacos

(aspirina, paracetamol) pueden ser eliminados mediante técnicas de depuración extracorpórea.

Signos clínicos de las Intoxicaciones

Síndromes clínicos en las IntoxicacionesMuscarínico Nicotínico Anti-Ach Simpático Narcótico

Organofosforados.Organofosforados.

Carbamatos.Carbamatos.

Setas.Setas.

Insecticidas Insecticidas nicotínicos.nicotínicos.

Belladona.Belladona.

Estramonio.Estramonio.

ADT. ADT.

AntiH1.AntiH1.

Antidiarreicos.Antidiarreicos.

Antiparkinsonianos.Antiparkinsonianos.

Midriáticos.Midriáticos.

Teofilina.Teofilina.

Cafeína.Cafeína.

Cocaína.Cocaína.

Anfetaminas.Anfetaminas.

LSD.LSD.

Beta (+).Beta (+).

Opiáceos.Opiáceos.

Benzodiacepinas.Benzodiacepinas.

Bradicardia.

Vómitos y diarrea.

Lagrimeo.

Diaforesis.

Gran diuresis.

Taquicardia.

HTA.

Fasciculaciones.

Parálisis.

Taquicardia.

Anhidrosis.

Retención vesical.

Arritmias.

Depresión y Coma.

Excitación SNC.

Taquicardia y HTA.

Arritmias.

Convulsiones.

Isquemia cardiaca.

Depresión del SNC.

Hipotensión.

Bradicardia.

Dep. Respiratoria.

Pupilas

Indiferentes

Intoxicaciones específicas

Antídoto dependientes

Centro Nacional de Toxicología

Intoxicación por Paracetamol

Dosis tóxica: >150 mg/Kg Sobre los 5-15 gr en el adulto. Dosis letal: A partir de 13 gramos. 1 frasco de Apiretal: 3 gramos. El etanol y barbitúricos aumentan la toxicidad. “Casi” asintomático (nauseas y vómitos) hasta las 24 horas… a

partir de ahí: Insuficiencia hepática con necrosis. Valorar con normogramas predictores de tiempo/dosis. TRATAMIENTO:

Lavado gástrico en las 6 1ªs. horas. Carbón activado en las 4 1ªs. horas. N-Acetil Cisteína (Fluimucil Antídoto 20% viales de 10 cc con 2 gr.):

Dosis inicial: 150 mg/Kg: 50 cc en 250 cc de SG5% en 60 minutos. Perfusión: En hospital

Intoxicación por Insecticidas Organofosforados y Carbamatos Son inhibidores de la acetilcolinesterasa. Sobre todo accidentales y vía digestiva. También por piel y aérea. Hiperactividad colinérgica. Según compuestos, puede ser:

Muscarínica (La más frecuente): Sialorrea, lagrimeo, emesis, incontinencia urinaria, MIOSIS, bradicardia, hTA, broncorrea y broncospasmo.

Nicotínica: Fasciculaciones, debilidad, taquicardia y HTA. Central: Coma, delirium, ataxia, convulsiones.

TRATAMIENTO: Atropina: Bolo de 2 mg (2 ampollas) continuando con 1 mg cada 15

minutos hasta conseguir atropinización (midriasis, sequedad oral, taquicardia)

En hospital, caso de manifestaciones centrales: Pralidoxima.

Intoxicación por Benzodiacepinas Especialmente grave si es con alcohol, enfermos respiratorios y

>60 años. Potencian la neurotransmisión GABA y la depresión del SNC. Intentos autolíticos y en pacientes psiquiátricos. Ataxia, obnubilación, disartria, hiporreflexia, hipopnea, MIOSIS. TRATAMIENTO:

Lavado gástrico y carbón activado. Flumazenilo (Anexate): Ampollas de 0.5 mg en 5 cc

Inducción: 0.3 mg iv en bolo. Repetir cada 30 segundos hasta un total de 2 mg (=4 ampollas).

Contrainicado si ha habido convulsiones. Puede producir convulsiones si además se han ingerido ADT. Perfusión: 5 ampollas en 250 cc SG5% a 6 gotas/minuto Ojo con benzodiacepinas de vida media intermedia o larga, pues puede

volver la sedación (diazepam, clorazepato, clonazepam, lormetazolam…)

Intoxicación por Bloqueadores β

e Hipoglucemiantes Comparten ANTÍDOTO. Pero no tienen nada más en común. La Hipoglucemia … es otro tema. Bloqueadores β:

Según que fármaco se trate producen más o menos sintomas, pero todos tienen en común: bradicardia, hTA, bloqueos AV, insuficiencia cardiaca, aumento del QRS y QT (…arritmias).

Broncospasmo, hipoglucemia, hiperK, alteraciones conciencia y convulsiones.

TRATAMIENTO: Fluidoterapia anti shock (SF). Antídoto: Glucagón (Glucagen Hipokit): Bolo iv de 5-10 mg en 1 minuto.

(1 vial tiene 1 mg)

Intoxicación por Opiáceos Su gravedad depende de la dosis, sustancia, tolerancia y vía. La más grave es la sobredosis iv de heroína. Por vía oral la de metadona, con vida media de hasta 24 horas. TRIADA típica: Glasgow < 12 + Frec.Respª. <8 + MIOSIS. La miosis puede faltar con el dextrometorfano y la meperidina. Otros: Convulsiones (ojo! al tramadol), EAP no cardiogénico, hTA,

bradicardia y arritmias (dextrometorfano). Los “Body Packers”. TRATAMIENTO:

Antídoto: Naloxona en ampollas de 1 cc con 4 mg (vida media 2 horas) Inducción: 1 ampolla iv en bolo + ½ cada 2-3 minutos hasta mejoría de

conciencia y ventilación. Máximo: 10 mg. Perfusión: En hospital. VIGILAR: Abstinencia (agitación o convulsiones) Tmto: benzodiacepinas.

Intoxicación por Sintrom Es muy rara la intoxicación intencional. Lo habitual es la sobredosificación por error o la interacción

medicamentosa. La clínica es… Hemorrágica con niveles variables de gravedad:

Gingivorragias (…) hematuria (…) HDA ó Baja (…) Cerebral !!! ANTÍDOTO: Vitamina K (Konakion ampollas de 1 cc con 10 mg) Control con INR:

<6: No tomar 1 día. ↓ Dosis 10-20%. INR en 1 semana. 6-10 Sin sangrado o sin factores de riesgo de sangrado: No tomar 1 día.

↓ Dosis 20-30%. INR en 1 semana. 6-10 Con sangrado o con factores de riesgo de sangrado: Suspender

TAO. Vitamina K 1-2 mg vía oral. Control diario de INR. Reiniciar con INR<5.

>10: Idem con Vitamina K 3-5 mg vía oral. Caso de hemorragias graves: Vitamina K im o iv 10-20 mg y derivar para

plasma fresco.

Manejo de otras Intoxicaciones frecuentes en AP

Sin antídoto específico

Centro Nacional de Toxicología

Intoxicación y disminución de conciencia de origen desconocido

Intoxicación y disminución de conciencia de origen desconocido

Antidepresivos Tricíclicos y Antipsicóticos Típicos Toxicidad neurolológica y CV: Efectos anticolinérgico,

antihistamínico, inhibidores de la recaptación de aminas y bloqueo adrenérgico α.

Clínica: Anticolinérgica: MIDRIASIS, delirium, alteración de la conciencia,

mioclonias, taquicardia, íleo y retención urinaria. CV: Aumento en el ECG del PR, QRS y QT (…) si es > 0.16 segundos

arritmias. hTA. Convulsiones, sobre todo con QT > 0.1 segundos.

TRATAMIENTO: Muy graves: UVI ! Contraindicado el vómito. Lavado Gástrico sí indicado. Bicarbonato sódico solución 1 M 50-100 cc iv en 30 min si el QRS está

alargado. (Hospitalario)

Cocaína

Su tratamiento es sintomático:

Alcohol

Sólo veremos la intoxicación aguda:

Hidrocarburos

Acetona, butano, cloroformo, cloruro de metileno, éter, gasolina, parafina, disolventes, quitamanchas…

Muy liposolubles: CLÍNICA: Atraviesan muy rápido la BHE: Depresión del SNC, convulsiones. Aspiraciones, neumonitis y hemorragias. Hepato/nefrotóxios. A veces arritmógenos.

TRATAMIENTO: Contraindicado el vómito, el lavado y la aspiración. El carbón activado es ineficaz. El tetracloruro de carbono debe tratarse igual que la intoxicación por

paracetamol. Si son inhalados: O2 al 100%

Gases

Metanol (Alcohol de quemar) y Etilenglicol Potencialmente muy graves:

Tabla más completa de Tóxicos-Antídotos

(porque el saber no ocupa lugar, claro !!!)

Bibliografía y Agradecimientos: Guía Sacyl de Terapéutica para MF (

http://www.salud.jcyl.es/sanidad/cm/institucion/images?locale=es_ES&textOnly=false&idMmedia=106236)

Manual de urgencias del Hospital de Toledo (3ª ed 2010) (http://www.cht.es/cht/cm/cht/images?locale=es_ES&textOnly=false&idMmedia=8282)

Terapéutica Médica en Urgencias 2010-2011: D. García-Gil y J. Mensa

Manejo Urgente de las Intoxicaciones Agudas: Ángel Bajo (Hospital Clínico de Salamanca)