intÉr Êt des scores de gravite dans la prise en charge des pneumonies
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INTÉRINTÉRÊT DES ÊT DES SCORES DE SCORES DE GRAVITE DANS LA PRISE GRAVITE DANS LA PRISE
EN CHARGE DES EN CHARGE DES PNEUMONIESPNEUMONIES
Virginie HinckyVirginie Hincky
DU de thérapeutiques anti infectieusesDU de thérapeutiques anti infectieuses
Grenoble- 1er Mars 2007Grenoble- 1er Mars 2007
SCORES DESCORES DE
GRAVITEGRAVITE
POURQUOI?
QUEL SCORE?
HOSPITALISATION?
DECISIONS THÉRAPEUTIQUES?
LIMITES?
POURQUOIPOURQUOI
UNE PATHOLOGIE GRAVE
Globalement: 10 % des pneumonies Globalement: 10 % des pneumonies hospitalisées décèdenthospitalisées décèdent
17500 DC/an en France, 95% après 65 ans, 17500 DC/an en France, 95% après 65 ans, majorité= majorité= S.pneumoniaeS.pneumoniae
< 3% pour PAC ambulatoires< 3% pour PAC ambulatoires 25 à 40% pour PAC en USI25 à 40% pour PAC en USI 30 à 40 % des pneumonies nosocomiales30 à 40 % des pneumonies nosocomiales 35% chez les patients vivant en institution35% chez les patients vivant en institution
RÉDUCTION DE LA RÉDUCTION DE LA MORTALITÉ EN CIBLANT MORTALITÉ EN CIBLANT
DES POPULATIONS À DES POPULATIONS À RISQUE?RISQUE?
NÉCESSITÉ DE NÉCESSITÉ DE CLASSIFICATION CAR CLASSIFICATION CAR
PNEUMONIE = PATHOLOGIE PNEUMONIE = PATHOLOGIE HÉTÉROGÈNEHÉTÉROGÈNE
HÉTÉROGÉNÉITÉ ENTRE PAYS
ÉTIOLOGIES HÉTÉROGÈNES
Fréquence des germes isolés en fonction des catégories de pneumonies
LIEN SCORE DE GRAVITE/ÉTIOLOGIE?
AIDE À LA DÉCISION THÉRAPEUTIQUE?
Une pathologie coûteuse, Une pathologie coûteuse, exemple des USAexemple des USA
5,6 millions cas/an5,6 millions cas/an
4,5 M ambulatoires 1,1M hospitalisés
0,4 milliards de $ 8 milliards de $
REDUCTION DES HOSPITALISATIONS = REDUCTION DES
COÛTS
Donc…Donc… Intérêt individuel:Intérêt individuel:- schémas thérapeutiques basés sur une schémas thérapeutiques basés sur une
catégorisation des patients catégorisation des patients (hospitalisés/ambulatoires, réa/médecine)(hospitalisés/ambulatoires, réa/médecine)
TriageTriage Aide à la décision thérapeutiqueAide à la décision thérapeutique Amélioration du pronostic?Amélioration du pronostic?
Intérêt collectif:Intérêt collectif:- études cliniques (homogénéité)études cliniques (homogénéité)- Diminuer les coûtsDiminuer les coûts
QUEL SCORE?QUEL SCORE?
IntérIntérêt potentiel des scores dans êt potentiel des scores dans la prise en charge des PACla prise en charge des PAC
4 SCORES DE GRAVITE4 SCORES DE GRAVITE
Score de FINE (Pneumonia Severity Score de FINE (Pneumonia Severity
Index)Index)
British Thoracic Society (BTS): CURB 65 British Thoracic Society (BTS): CURB 65
ou CRB 65 (score simplifié)ou CRB 65 (score simplifié)
American Thoracic Society (ATS)American Thoracic Society (ATS)
HISTORIQUEMENT
January 23, 1997; 336 (4): 243-250
Analyse multivariée du risque de mortalité à 30 jours: 14199 pts
Critres Points Critres PointsAge
HommeFemmeVie en communautŽ
ATCDNeoplasiePath. HŽpatiqueInsuf. CardiaquePath. NeurologiquePath. RŽnale
AgeAge - 10
+10
+30+20+10+10+10
Examen cliniqueTr. ConsciencePolypnŽe > 30 /minPAS < 90 mm HgTempŽrature > 40 ou < 35¡CPouls > 125/min
DonnŽes paracliniquesPh < 7.35UrŽe > 0.3g/lNa+ < 130mEq /lGlycŽmie > 2.5 g/lHŽmatocrite < 30%PaO2 < 60mmHgEpanchement pleural
+20+20+20+15+10
+30+20+20+10+10+10+10
Score de Fine II
Classe Score MortalitŽ
n=14199 n=38039
TotalIIIIIIIVV
< 7071-9091-130> 130
10.2%0.4%0.7%2.8%8.5%31.1%
10.6%0.1%0.6%2.8%8.2%29.2%
Score de Fine II
Fine et coll. New. Engl. J. Med 1997 ; 336: 243-250
Score de la BTS (British Thoracic Society)
65 Age ≥ 65
Blood pressure: systolic < 90 mmHg or diastolic ≤ 60 mmHg
Respiratory rate ≥ 30/min
Urea > 7 mmol/l
Confusion
Un patient présentant au moins 2 de ces 4 facteurs multiplie par 36 le risque de mortalité
Score CRB 65 (CURB 65 simplifié)
65 Age ≥ 65
Blood pressure: systolic < 90 mmHg or diastolic ≤ 60 mmHg
Respiratory rate ≥ 30/min
ConfusionCe score est utilisable en ville (si 0 critère : traitement ambulatoire possible, ≥ 1 critère : évaluation à l’hôpital)
Lim WS et al. Thorax 2003;58:377-82
Score de l’ATS (American Thoracic Society-révisé en 2001)
2 critères majeurs • Nécessité d’une ventilation mécanique
• Choc septique
3 critères mineurs • PaO2/FiO2 < 250
• Atteinte plurilobaire
• PAS ≤ 90 mmHg
La présence de 2 critères mineurs ou d’un critère majeur prédit la nécessité d’une admission en soins intensifs avec une sensibilité de 78 %, une spécificité de 94 %, VPP 75 % et VPN 95 %
Comparaison des 3 scoresComparaison des 3 scores
Des études aux résultats Des études aux résultats contradictoires…contradictoires…
Aujesky D et al. Aujesky D et al. Am J Med.Am J Med. 2005; 118: 384-922005; 118: 384-92
Étude prospectiveÉtude prospective 3181 PAC de 32 SAU3181 PAC de 32 SAU Mortalité à J30Mortalité à J30 Comparaison du pouvoir discriminant des Comparaison du pouvoir discriminant des
scores pour tenter de prédire la mortalité, scores pour tenter de prédire la mortalité, comparaison de leur justesse avec Se, Sp, comparaison de leur justesse avec Se, Sp, VPPVPP
A prospective comparaison of severity scores for A prospective comparaison of severity scores for identifying patients with severe community identifying patients with severe community
acquired pneumoniae: reconsidering what is acquired pneumoniae: reconsidering what is meant by severe pneumoniaemeant by severe pneumoniae
Buising KL et al. Thorax. 2006 May; 61(5):419-24Buising KL et al. Thorax. 2006 May; 61(5):419-24
Comparaison des 3 scores/ mortalité, admission Comparaison des 3 scores/ mortalité, admission SIU, VM et/ou inotropes.SIU, VM et/ou inotropes.
Prospectif, 392 PAC au SAUProspectif, 392 PAC au SAU Fine : bon score pour tous les itemsFine : bon score pour tous les items ATS meilleur pour nécessité d’admission en USIATS meilleur pour nécessité d’admission en USI BTS meilleur score pour prédire amine et VMBTS meilleur score pour prédire amine et VM
Etiology of Community-Acquired Pneumoniae Etiology of Community-Acquired Pneumoniae (CAP) and usefulness of Pneumoniae Severity (CAP) and usefulness of Pneumoniae Severity
Assessments for predicting Need ICU admission in Assessments for predicting Need ICU admission in AustraliaAustralia
Charles Pgp. L-706- ICAAC 45th Dec 2005Charles Pgp. L-706- ICAAC 45th Dec 2005
360 PAC360 PAC Fine > ATS et BTS pour prédire la sévérité Fine > ATS et BTS pour prédire la sévérité
des PAC: 68 % des admissions en USI des PAC: 68 % des admissions en USI prédites par des score de Fine IV et Vprédites par des score de Fine IV et V
44% pour BTS et 29 % pour ATS44% pour BTS et 29 % pour ATS
EN RÉSUMÉEN RÉSUMÉ
XV ème Conférence consensus SPILF. Mars 2006
LES INTERETS ET LES LES INTERETS ET LES LIMITES DU SCORE DE LIMITES DU SCORE DE
FINE…FINE…
Le score de FineLe score de Fine
Est-il applicable en pratique quotidienne?Est-il applicable en pratique quotidienne?
En médecine générale?En médecine générale?
Aux SAU?Aux SAU? Est-il fiable pour décider de ne pas hospitaliser? Est-il fiable pour décider de ne pas hospitaliser?
D’hospitaliser?D’hospitaliser? Ce que le score de fine ne dit pas…Ce que le score de fine ne dit pas… Aide à la décision thérapeutique? Aide à la décision thérapeutique?
Évaluation au CH AnnecyÉvaluation au CH Annecy
Étude rétrospective sur dossiers informatisés du SAU et Étude rétrospective sur dossiers informatisés du SAU et retour au dossier des services après tri informatique sur retour au dossier des services après tri informatique sur diagnostic Principal (CIM10) appartenant au groupe diagnostic Principal (CIM10) appartenant au groupe pneumoniepneumonie
Critère diagnostique : Rx pulm avec double lecture Critère diagnostique : Rx pulm avec double lecture indépendante (radiologue et clinicien)indépendante (radiologue et clinicien)
Saisie sur épi info des items d’une fiches de saisie Saisie sur épi info des items d’une fiches de saisie prédéfinieprédéfinie
Gaillat. MMI 2002;32:19-27
34995 admissions
253 PA13 nosocomiales
240 PAC45 dossiers exclus 195 dossiers retenus
Double lecture36 exclusions
149 CAP incluses
99 avec les éléments permettant le calcul de scoreLa fréquence cardiaque est la donnée la + fréquemment manquante
RésultatsRésultats
9,2
4,3
4,3
5,9
11,4
17,3
10,2
0,4
0,7
2,8
8,5
31,1
21(21,2)13 (13,1)
99Total
0
1
1
9 (30,0)
10(26,3)
0
0
0
3 (10)
11(26,3)
6
10
15
30
38
I
II
III
IV
V
Réanimation
Annecy Fine
N (%) N (%)
Décès
Annecy Fine
N (%) %
PAC Annecy
classe
En cas de décès : Se= 100%; Sp : 36%, VPP : 19%, VPN : 100%Admission réa : Se= 93.3%; Sp : 42%, VPP : 44,1%, VPN : 93,5%
ConclusionsConclusions
Score applicable (rôle positif du dossier Score applicable (rôle positif du dossier informatisé)informatisé)
Validation du score dans une pratique Validation du score dans une pratique non américainenon américaine
Persistance des données manquantes : Persistance des données manquantes : simplification?simplification?
Cas N°1Cas N°1
Femme, 44 ansFemme, 44 ans Sans ATCDSans ATCD Admission à J 3 d’un traitement par Admission à J 3 d’un traitement par
amoxicilline (1gx3) prescrit pour fièvre amoxicilline (1gx3) prescrit pour fièvre depuis 6 jours et crépitants base Gdepuis 6 jours et crépitants base G
38°5, asthénie, FR: 24/min, pouls: 115/min, 38°5, asthénie, FR: 24/min, pouls: 115/min, TA: 13/7, SaO2: 93%TA: 13/7, SaO2: 93%
Les données biologiquesLes données biologiques
NFS: leucocytes: 5,4 G/L, NFS: leucocytes: 5,4 G/L,
Hb: 105 g/L (contre 140 la semaine Hb: 105 g/L (contre 140 la semaine précédente)précédente)
Iono normalIono normal BT: 42 BT: 42 mol/Lmol/L
Score de Fine = 34Score de Fine = 34
Théoriquement, traitement ambulatoire mais…Théoriquement, traitement ambulatoire mais… Durée évolution avant admissionDurée évolution avant admission Echec traitement bétalactamineEchec traitement bétalactamine Hémolyse?Hémolyse? Nécessité d’investigations complémentairesNécessité d’investigations complémentaires
=> HOSPITALISATION => HOSPITALISATION
Finalement…Finalement…
Pneumonie à Pneumonie à Mycoplasma pneumoniaeMycoplasma pneumoniae Aggravation rapide: Aggravation rapide: - Majoration de l’anémie à 60 g/L- Majoration de l’anémie à 60 g/L- Insuffisance rénaleInsuffisance rénale- Aggravation clinique et radiologiqueAggravation clinique et radiologique
SéroconversionSéroconversion
Le score de Fine est il fiable pour Le score de Fine est il fiable pour décider de ne pas hospitaliser?décider de ne pas hospitaliser?
Étude prospective, 533 PAC consécutives, Étude prospective, 533 PAC consécutives, Adultes sans immunodépression sévèreAdultes sans immunodépression sévère Tous avec Tous avec 1 critères d’admission: age 1 critères d’admission: age 70 ans, ins 70 ans, ins
respira aiguë (PaO2 < 60 mmHg ou PaO2/FIO2 < 300, respira aiguë (PaO2 < 60 mmHg ou PaO2/FIO2 < 300, pleurésie, atteinte multilobaire ou bilatérale, pleurésie, atteinte multilobaire ou bilatérale, épanchement, choc, comorbidités BPCO, etc…, épanchement, choc, comorbidités BPCO, etc…, suspicion de pathogène à haut risque, Lp, suspicion de pathogène à haut risque, Lp, anaérobies,BG- anaérobies,BG-
Roson B Clin Infect Dis 2001;33:158-65
Le score de Fine II n’est pas un score Le score de Fine II n’est pas un score d’hospitalisationd’hospitalisation
Score de Fine I II III IV V
Critres dÕhospitalisation
n = 533 51 62 117 198 105
Age > 70 ansInsuffisance respiratoireAtteinte multilobaireEpanchement pleuralChocComorbiditŽs
0251580
20
7261410
34
59762781
64
12913258113
125
6678498
1370
MortalitŽ 0 1 3 19 31
Roson B Clin Infect Dis 2001;33:158-65
CHEST 2003; 124:121–124)
Eur Respir J 2003; 21: 695–701.
Évolution en fonction des Évolution en fonction des classes de risqueclasses de risque
Quels patients avec une faible score Quels patients avec une faible score sont potentiellement à hospitaliser ?sont potentiellement à hospitaliser ?
Prise en charge et évolution dans les Prise en charge et évolution dans les faibles scores avec un argument faibles scores avec un argument
d’hospitalisationd’hospitalisation
Il s’agit bien de patients différents en terme de prise en charge et d’évolution
Prise en charge
● Étape 1 : recherche de conditions préexistantes compromettant le succès du traitement ambulatoire : instabilité hémodynamique, décompensation d’une comorbidité préexistante nécessitant l’hospitalisation, hypoxémie aiguë, problèmes d’ordre sociaux ou psychiatriques, et incapacité à l’absorption d’un traitement per os
● Étape 2 : calcul du score PSI : patients classes I et II = traitement en ambulatoire (Recommandation de grade A)
● Si score PSI ≥ III : hospitalisation (Recommandation de grade A)
15e Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-infectieuse
Réanimation En dehors de la réanimation
Score ATS /FINE
Hospitalisation
Score FINE +/- CRB 65 = III, IV, V
= I, II
Signes Vitaux(PA, FC,
FR saturation) ?
Comorbidité ? Âge < 50 ans ? Score FINE = I
Oui
Score FINE +/- CRB 65
PAC en ville Oui
OuiNonNon
NonVille
Lien score de Fine et pathogène?Lien score de Fine et pathogène?
Charles pgp. L-706. ICAAC 45th- Dec 2005Charles pgp. L-706. ICAAC 45th- Dec 2005
Australie- 360 pneumonies- doc bactériologique: 41%Australie- 360 pneumonies- doc bactériologique: 41%
0%2%4%6%8%
10%12%14%16%18%20%
Fine Iet II
Fine IIIet IV
Fine V
MycoplasmePneumocoqueLegionnelleHaemophilus
Ce que le score de Fine ne dit Ce que le score de Fine ne dit paspas
Pronostique des PAC lié au délai d’instauration de l’antibiothérapie
Pneumonies graves prises en charge en réanimation
Et les hémocultures +, un signe de Et les hémocultures +, un signe de gravité?gravité?
Chawla . Chawla . L-465L-465, 43 , 43 rdrd Annual ICAAC- Sept 2003: 120 Annual ICAAC- Sept 2003: 120 pneumonie à pneumocoquepneumonie à pneumocoque
0,02312%31%Mortalité
0,00217%39%SDRA
0,00215%52%Dysfonction hépatique
0,00224%58%Ins rénale
0,00220%65%Choc septique
0,00236%77%hypotension
pPas de bactériémie
BactériémieComplications
Fine, une aide à la décision Fine, une aide à la décision thérapeutique?thérapeutique?
Antibiothérapie probabiliste des PAC présumées bactériennes en Antibiothérapie probabiliste des PAC présumées bactériennes en ambulatoire (FINE I-II-III)ambulatoire (FINE I-II-III)
FQAPlévofloxacine 500 mg/j POOu moxifloxacine 400 mg/j PO
amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j POOu ceftriaxone 1 g/j IM/IV/SC Ou FQAP = lévofloxacine 500 mg/j PO moxifloxacine 400 mg/j PO
Sujets âgés institution
FQAPlévofloxacine 500 mg/j POOu moxifloxacine 400 mg/j PO
amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j POSujets âgéssans comorbidité
macrolideOu pristinamycine 1 g x 3/jPOOu télithromycine 800 mg/j PO
amoxicilline 1 g x 3/j POOu pristinamycine 1 g x 3/jPOOu télithromycine 800 mg/j PO
Sujets jeunessans comorbidité(FINE I)
Échec amoxicilline à 48 h1er choix
Antibiothérapie probabiliste des PAC non sévères hospitalisées Antibiothérapie probabiliste des PAC non sévères hospitalisées (SAU, service de médecine): Fine IV(SAU, service de médecine): Fine IV
Associer un macrolide Ou substitution par télithromycine ou pristinamycine
Associer un macrolide Ou substitution par télithromycine ou pristinamycine
Associer un macrolide Ou substitution par télithromycine ou pristinamycine
Si échec ß-lactamine à 48 h
amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j perf IVOu céfotaxime 1 g x 3/j perf IVOu ceftriaxone 1 g/j IVOu FQAP (lévofloxacine 500 mg x 1 à 2/j PO ou moxifloxacine 400 mg/j PO)
amoxicilline 1 g x 3/j PO/perfusion IV
Sujets âgés avec comorbidité(s)
amoxicilline ac. clav. 1 g x 3/j PO/perf IVOu céfotaxime 1 g x 3/j perf IVOu ceftriaxone 1 g/j IVOu FQAP (lévofloxacine 500 mg x 1 à 2/j PO ou moxifloxacine 400 mg/j PO
amoxicilline 1 g x 3/j PO/perfusion IV
Sujets âgés sans comorbidité
amoxicilline 1 g x 3/j PO/perf IVOu pristinamycine 1 g x 3/j POOu télithromycine 800 mg/j PO
amoxicilline 1 g x 3/j PO/perfusion IV
Sujets jeunes sans comorbidité
1er choix
Pas d’arguments en faveur du pneumocoqueArguments en faveur
du pneumocoque
Antibiothérapie probabiliste des PAC sévères Antibiothérapie probabiliste des PAC sévères (Unités de soins intensifs ou réanimation): Fine V(Unités de soins intensifs ou réanimation): Fine V
(céfotaxime 1-2 g x 3/j perf IV ou ceftriaxone 1-2 g/j IV) plus FQAP (lévofloxacine 500 mg x 2/j IV)
si suspicion de pyocyanique :(pipéracilline-tazobactam 4 g x 3/j IVou céfépime 2 g x 2/j IVou imipénème 1 g x 3/j IV)
en association avecun aminosideet un antibiotique actif sur les germes intracellulaires (macrolide ou flluoroquinolone)
Sujets avec comorbidité(s)
(céfotaxime 1-2 g x 3/j perf IV ou ceftriaxone 1-2 g/j IV) plus FQAP (lévofloxacine 500 mg x 2/j IV)
Sujets âgés sans comorbidité
(céfotaxime 1-2 g x 3/j perf IV ou ceftriaxone 1-2 g/j IV)plus (macrolides IV ou FQAP IV : lévofloxacine 500 mg 2/j IV)
Sujets jeunessans comorbidité
1er choix
IMPACT DU RESPECT DES IMPACT DU RESPECT DES RECOMMENDATIONSRECOMMENDATIONS
CONCLUSIONCONCLUSION
Le pronostique peut être apprécié par ces scores mais le médecin peut intervenir (positivement ou négativement) par ses choix:
- Spectre d’antibiothérapie
- Délai d’instauration de l’antibiothérapie (réanimation++)
- etc…
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