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Insuficiência Respiratória

Síndrome da Angústia Respiratória Aguda

Vias aéreas difíceis

2015.2

Mailton Oliveira

Incapacidade do sistema respiratório de atender as demandas metabólicas de oxigênio do organismo ou

de eliminação do gás carbônico

INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA

IRpA do tipo I ou hipoxêmica (PaO2< 60 mmHg).IRpA do tipo II ou hipercápnica (PaCO2> 50 mmHg).

fisiologia

Etiologia e Fisiopatologia

HIPOXÊMICA

• Distúrbios V/Q

-vasoconstrição hipóxica

• Alteração da capacidade difusional do oxigênio pela membrana alvéolo-capilar

-edema intersticial, processos inflamatórios

•Elevadas altitudes

•Hipoventilação alveolar

Etiologia e Fisiopatologia

Etiologia e Fisiopatologia

Etiologia e Fisiopatologia

HIPERCÁPNICA

Insuficiência respiratória do tipo hipercápnica pode ser entendida analisando-se a equaçãodo volume minuto alveolar.

VM = (VT – VD) x FR

VM = volume minuto alveolar; VT = volume corrente; VD = espaço morto fisiológico; FR = frequência respiratória

A elevação da PaCO2 pode, portanto, ser decorrente da diminuição da frequência respiratória ou do volume corrente, ou, ainda, do aumento do espaço morto fisiológico.

Combinação de mecanismos

Em resumo, há quatro grandes grupos fisiopatológicos que podem causar hipoxemia, isoladamente ou em conjunto:

•Distúrbio entre a ventilação alveolar e a perfusão capilar (V/Q)

•Hipoventilação

•Shunt

•Alterações difusionais

Achados Clínicos

• Antecedentes de doenças cardíacas ou pulmonares, tabagismo, história de tosse, febre e sibilância.• Taquipneia, respiração paradoxal e uso de musculatura acessória (batimento de asa denariz, tiragem intercostal, supraesternal e de fúrcula).• Alterações no nível de consciência (agitação à sonolência).• Cianose,sudorese,taquicardia.• Sibilos: sugerem broncoespasmo (p. ex., asma); em pacientes mais idosos com antecedente de tabagismo importante, pensa-se em exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica; podem também indicar corpo estranho em vias aéreas, congestão pulmonar ou embolia pulmonar.• Estertores crepitantes sugerem preenchimento alveolar e podem sugerir um quadro pneumônico ou congestão pulmonar.• Diminuição do murmúrio vesicular localizado pode ocorrer em derrames pleurais oupneumotórax.

Exames Complementares

• Oximetria de pulso

• Gasometria arterial

Diagnóstico diferencial

Em razão da alta prevalência de hipoxemia como manifestação clínica de IRpA, a oxigenioterapia é muito importante no manejo dessa condição clínica. Oferecer oxigênio em abundância faz aumentar o gradiente para difusão da luz alveolar (PAO2) para os capilares (PaO2), com consequente tendência de correção da hipoxemia; no entanto, essa é uma maneira imediata, porém inespecífica, de resolver a situação, e a busca da causa e aconsequente instituição de tratamento adequado nunca devem ser esquecidas.

Tratamento

• Cateter nasal

• Máscara facial

• Ventilação não invasiva

-DPOC descompensado (BIPAP)

-Edema agudo de pulmão (CPAP)

-IRpA em imunodeprimido

*O suporte ventilatório invasivo é indicado quando o paciente não for capaz de realizar trocas gasosas adequadamente, apesar da suplementação de oxigênio. Esse é o tratamento para os casos mais graves ou refratários de IRpA e necessita de ambiente e condutas específicas, já que a instalação da cânula orotraqueal (nasotraqueal, cricotireoidostomia ou traqueostomia) é procedimento altamente especializado e sujeito a complicações sérias.

Tratamento

Hipoxemia significativa, de início abrupto, e infiltrados pulmonares difusos na ausência de

insuficiência cardíaca

SÍNDROME DA ANGÚSTIA RESPIRATÓRIA AGUDA - SARA

LPA: Relação PaO2/FiO2 < 300

SARA: Relação PaO2/FiO2 < 200

Classificação

Morfologia

Congestão, edema intersticial e intra-alveolar, inflamação, depósito de fibrina e lesão alveolar difusa. As paredes do alvéolo tornam-se revestidas por membranas hialinas de aspecto céreo.

Patogenia

Membrana capilar alveolar

Endotélio microvascular

Epitélio alveolar

Na SARA, a integridade desse espaço está comprometida por lesão endotelial ou epitelial ou, mais comumente, ambas

• Aumento da permeabilidade vascular e inundação dos alvéolos

• Perda da capacidade de difusão

• Avaria dos pneumócitos II: diminuição do surfactante

Patogenia

Curso Clínico

• Pacientes geralmente hospitalizados

• Dispneia profunda e taquipneia

• Cianose profunda e hipoxemia crescentes

• Insuficiência respiratória

• Infiltrados bilaterais difusos ao exame radiográfico

Ventilação Mecânica

•Estratégia ventilatória protetora•Hipercapnia permissiva

Estratégias não ventilatórias

• Bloqueadores neuromusculares

• Corticoides

• Balanço hídrico e manuseio de fluidos

- Diuréticos

1. Pressão arterial média acima de 60mmHg sem uso de vasopressor2. Circulação periférica efetiva, avaliada pelo tempo de enchimento capilar3. Pressão venosa central acima de 8 mmHg

Situação clínica em que um indivíduo convencionalmente treinado tenha dificuldade de ventilar com máscara, intubação traqueal ou

ambos

Vias Aéreas Difíceis

American Society of Anesthesiologists (ASA)

• Acromegalia

• Artrite Reumatoide

• Cirurgia de cabeça e pescoço

• Diabetes melito

• Doenças congênitas

• Obesidade

• Trauma

Avaliação da via aérea – antecipando uma via aérea difícil

• Nariz: desvio de septo

• Cavidade oral: próteses; pacientes emagrecidos; dentes protrusos

• Lábios: lábio leporino e fenda palatina

• Língua: tamanho desproporcional

• Mandíbula: retrognatia e micrognatismo

Exame Físico

CLASSIFICAÇÃO DE MALLAMPATI

Exame Físico

Exame Físico

CLASSIFICAÇÃO DE CORMACK

Preparo do material e técnica de intubação

Manejo da Via aérea difícil - reconhecida

Sedação leve, anestesia tópica e bloqueios nervoso Paciente acordado (Ventilação espontânea)

Manejo da Via aérea difícil – não reconhecida

Máscara laríngea

• Via aérea definitiva (procedimentos rápidos)

• Auxílio à intubação

• Estratégia nos casos “não intubo, não ventilo”

Fast-track

Mecanismo de intubação às cegas, supraglótico e de consistência mais rígida que a ML, podendo, quando mal utilizado, lesar a via aérea superior

Cricotireodostomia

Sequência Rápida de Intubação

1. Preparação

2. Pré-oxigenação

3. Pré-tratamento

4. Paralisia com indução

5. Proteção e posicionamento

6. Posicionamento da cânula traqueal confirmada

Referências Bibliográficas

Obrigado