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SOLICITUDDEINCLUSINDEFAMILIARESDETERCERGRADOENLAUNIDADFAMILIARPARALATRAMITACINDELAPRESTACINDERENTABSICAEXTREMEADEINSERCIN

D/D__________________________________________,conDNI/NIE__________________ydomicilioen C/___________________________________, n ___, piso ______, de la localidad de____________________________________________,provincia_____________________,SOLICITA que los parientes de tercer grado que a continuacin se relacionan sean incluidos en elconjuntode suunidad familiar, tantoaefectosdecmputode ingresosparaaccedera laprestacincomoaefectosdedeterminacindelacuantadelamisma(sepuedenincluirparientesdetercergradodelsolicitanteodesucnyugeoparejadehecho).

1. D/D_______________________________________,conDNI/NIE_______________,2. D/D_______________________________________,conDNI/NIE_______________,3. D/D_______________________________________,conDNI/NIE_______________,

DECLARABAJOSURESPONSABILIDADque laspersonasrelacionadassonparientesdetercergradodelsolicitanteodesucnyugeoparejadehechoyqueconvivenensumismodomicilio.

En_____________________,a___de____________,de201_Firmadelsolicitante_________________________

D/D______________________________________________,prestasuconformidadaser incluidaenestaunidadfamiliar,aunquelaprestacinpblicaqueactualmentepercibepudieraverseafectadaporelreconocimientodelaprestacinderentabsicaalsolicitante.

Firma:______________________________D/D______________________________________________,prestasuconformidadaser incluidaenestaunidadfamiliar,aunquelaprestacinpblicaqueactualmentepercibepudieraverseafectadaporelreconocimientodelaprestacinderentabsicaalsolicitante.

Firma:______________________________D/D______________________________________________,prestasuconformidadaser incluidaenestaunidadfamiliar,aunquelaprestacinpblicaqueactualmentepercibepudieraverseafectadaporelreconocimientodelaprestacinderentabsicaalsolicitante.

Firma:______________________________Lafalsedadrealizadaen ladeclaracinconelfindeobtenerprestaciones indebidasosuperioresa lasquecorrespondan,puedeconstituir infraccinmuygravesegn loestablecidoenelartculo28de laLey9/2014de1deoctubre,por laquese regula laRentaBsicaExtremeadeInsercin,quepuedesersancionadaconlaexclusindelderechoapercibirlaprestacinconformealoestablecidoenelartculo29delamismaLey.

Direccin General de Empleo. Servicio de Renta Bsica. C/Antonio Rodrguez Moino, 2 - 06800 Mrida

DD: con DNINIE: C: en: piso: provincia: DD_2: con DNINIE_2: DD_3: con DNINIE_3: DD_4: con DNINIE_4: En: de: DD_5: DD_6: DD_7: Texto1: Texto2: Texto3: 4