initial assessment for thoracic injurysirirajemergencymedicine.org/wp/wp-content/uploads... · 3...
Post on 02-Oct-2020
2 Views
Preview:
TRANSCRIPT
1
เอกสารประกอบการสอน เรอง Thoracic Injury I,II
อาจารยแพทยหญงตองพร วรรณะธป
สาขาวชาศลยศาสตรอบตเหต ภาควชาศลยศาสตร
การบาดเจบททรวงอก (Thoracic injury) นน เปนสาเหต 1 ใน 4 ของการเสยชวตจากภาวะทางอบตเหตถาไมไดรบการ
วนจฉยและการรกษาอยางเหมาะสม ในฐานะแพทยทวไปสามารถประเมนและใหการรกษาเบองตนแกผปวย Thoracic injuryได
โดยใชความรพนฐานตงแตซกประวต ตรวจรางกาย จนถงวนจฉยภาวะทสงสยและใหการรกษาได ซงสวนใหญตองการ simple
procedure เพอการรกษาเบองตน เชน airway management, chest tube drainage, fluid replacement เปนตน
Incidence of Thoracic Injury
จากขอมลสาขาศลยศาสตรอบตเหต คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล ในปจจบน Thoracic injury สวนใหญมากกวา
60% เกดจาก Blunt mechanism injury ซงผปวยจาก blunt injury นนจะม severity มากกวา และเปน multiple organ injury ซงอาจ
มภาวะ life-threatening เกดขนพรอมกน อยางไรกตาม Initial assessment ยงคงเปนตามการดแลผปวยอบตเหตทวไป
(ABCDE) 1
Anatomical consideration
ความรทาง Anatomy เปนสงส าคญทสามารถน าไปประยกตใชในการประเมนถงภาวะบาดเจบทเกดขนได โดยสมพนธ
กบทศทางแรงและ mechanism of injury เพอใหการรกษาหรอสง investigation ไดอยางถกตองและรวดเรวขน ซงจ าเปนใน
Initial assessment
Pathophysiology of Thoracic Injury
สามารถท าความเขาใจการเปลยนแปลงทเกดขนได ตาม mnemonic A-B-C ดงใน Diagram
2
Initial assessment for thoracic injury
เปนการน าความรพนฐานดาน Anatomy และ Pathophysiology มาประยกตใชรวมกนในการประเมนดแลผปวย รวมกบ
นกถง Mechanism of injury และ Organ effected area สมพนธกบทศทางของแรงทไดรบ นอกจากน Surface landmark สามารถ
ชวยประเมนการบาดเจบเขาทต าแหนงทเรยกวา “Cardiac box” โดยต าแหนงดานหนา คอ ระหวาง nipple จาก sternal angle และ
clavicle ถง Xiphoid และ Costal margin สวนดานหลงคอแนวระดบเดยวกนทระหวาง Tip of scapula
ตวอยางเชน ถาถกของมคมเขาทหนาอกขางซายระดบ Nipple โอกาสทจะโดนอวยวะภายใน อาจเปนได ตงแต chest
wall, pleura, left lung, heart หรอถาขามไปทางดานหลงตอหวใจ ในทศทางขนไปทางศรษะ กจะมโอกาสโดน tracheobronchial
tree, great vessel หรอ esophagus ไดเปนตน
ภาพแสดงการประเมนภาวะทสามารถเกดการบาดเจบตออวยวะภายในทรวงอก
โดยใชความสมพนธกบต าแหนงแผลและต าแหนงทาง Anatomy
จากนน น าสงทประเมนไดจาก Anatomy และ Pathophysiology มาเชอมโยงกบภาวะทควรตรวจหาตามเปาหมายหลก
ของ Initial assessment คอ การหาภาวะ Life-threatening injury แลวรบใหการรกษาทนท โดยมภาวะตางๆดงตาราง1
Immediate life-threatening injury Potential life-threatening injury Airway obstruction Tracheobronchial Tree Injury Tension pneumothorax Open pneumothorax Massive hemothorax Cardiac tampnade
Blunt cardiac injury Traumatic aortic disruption Blunt esophageal rupture Simple pneumothorax Hemothorax Flail chest Pulmonary contusion Traumatic diaphragmatic injury
3
*หมายเหต : จาก ATLS® 10th Edition,2018 ไดมการเปลยนให Tracheobronchial tree injury เปนภาวะ Life-threatening
injury ทตองหาในชวง Primary survey และภาวะ Flail chest ไดเปลยนแปลงเปน Potential life-threatening injury แทน1,2
History taking
ควรซกประวตและประเมนอยางละเอยดในกลม High energy mechanism
Physical examination
1. ควรประเมนหาภาวะ Life-threatening injury วามหรอไม แลวรบใหการรกษาทนท ซงสวนใหญจะเปน Clinical
diagnosis และมความแตกตางของอาการแสดงซงชวยในการประเมนดงน 3
Condition Trachea Breath sound Percussion Tension pneumothorax Away ↓ / Absent Hyper-resonant Simple pneumothorax Midline Normal / ↓ Normal /
Hyper-resonant Hemothorax Midline Normal / ↓ Dull Pulmonary contusion Midline Normal / Crackles Normal Lung collapse Toward Normal / ↓ Normal
2. Adequate exposure โดยปองกนภาวะ Hypothermia ดวย
3. ประเมน Vital sign ตาม ATLS® Physiologic classification of Hemorrhage1,2
4. สงเกต Indirect sign เชน Subcutaneous emphysema, Thoracic crush injury
Investigation
1.การแปลผล CXR ตาม “A-B-C-D-E” approach2
ภาพแสดงการแปลผล CXR ตาม “A-B-C-D-E” approach2
2.Additional investigation เชน CT scan, FAST, eFAST
4
Primary survey: Life-threatening thoracic injuries
ประกอบดวยภาวะ airway obstruction(มสอนใน Topic Airway management), tracheobronchial tree injury, tension
pneumothorax, open pneumothorax, massive hemothorax และ cardiac tamponade 1
Tracheobronchial tree injury
Clinical presentation 1.Airway obstruction 2.Massive hemoptysis 3.Progressive mediastinal air, Tension pneumothorax 4.Subcutaneous emphysema ทมกพบท Cervical area สมพนธกบ Anatomy 5.Persistent/Large air leak หรอ Fail Lung expansion 6.Cyanosis (Late sign)
Management 1. Airway management - ควรพจารณาปรกษาวสญญแพทยรวมดแล หรอใช Advanced technique ดวย
Fiberoptic-assisted intubation หรออาจจ าเปนตอง Intubation เหมอนวธทวไป โดยให tube ผาน injury site หรอใสแบบ One lung ventilation ในขางทปกต
2. กรณถาม air leak เขา Pleural cavity มาก สามารถใส chest tube มากกวา 1 อนเพอแกไขภาวะ pneumothorax 3. ปรกษาศลยแพทยทนท เพอท าการรกษาดวยการผาตด
Tension pneumothorax
เกดจากภาวะทมลมขงภายในชองเยอหมปอด (Pleural cavity) และเกด Tension effect ตออวยวะภายในชองอก
โดยเฉพาะท าให Venous return ลดลง และเกด Hypotension รวมกบมปญหา ventilation รวมดวย
Clinical presentation โดย Tension pneumothorax เปน Clinical diagnosis สามารถใหการรกษาไดทนท
1.Respiratory distress
2 Hypotension
3.Distend neck vein
4.Tracheal deviation from injury side
5.Elevated hemithorax
6.Unilateral Absent breathing sound with hyperresonance
7.Cyanosis (Late sign)
5
Management
Immediate decompression และตามดวยการใส Chest tube โดย Decompression technique ม 2 วธ ดงน
1. Needle decompression
2. Finger decompression 1
Open pneumothorax
เมอเกดชองทางเชอมตอระหวางอากาศภายนอกกบในชองอก อากาศจะเขาสบรเวณทม resistance นอยกวา คอ pleural
cavity ผานทางแผล และเกดการสะสมของอากาศอยภายใน (Air trapping) จนสามารถเกดเปน Tension pneumothorax ได
Clinical presentation
มลกษณะลมผานเขาออกทบรเวณปากแผลทเกดขนบรเวณชองอก ทเรยกวา “ Sucking chest wound ” คลายกบการท
อากาศภายนอกถกดดเขาไปใน Pleural space ตาม physiology ทกลาวไป รวมกบ Respiratory compromise
Treatment
1. การปดแผลดวย 3-sided sterile occlusive dressing
2. ใส Chest tube ในต าแหนงทหางจากแผลเปด
3. ปรกษาศลยกรรมเพอ ประเมนการรกษา Definitive surgery
Massive hemothorax
เปนการบาดเจบทมความผดปกตทงใน B-Breathing และ C-Circulation ซงตองประเมนและใหการรกษาทง 2 ดานไป
พรอมๆกน โดยทวไปมการก าหนด Definition Massive hemothorax ไวในกรณทมการเสยเลอดออกมาอยางรวดเรว 1,500 ml
จากทาง chest tube หรอ รวมถงในกรณทมการเสยเลอด 1/3 ของ Blood volume ผปวย ฉะนน ในผปวยทน าหนกตวนอยกวา
ดงนนปรมาณเลอดทออกมายงไมถง 1,500 ml แตท าใหเกด unstable condition กสามารถประเมนเปน Massive hemothorax ได1
Clinical presentation
1. B-Breathing
- Decrease breath sound
- Dullness on percussion
- Respiratory insufficiency
2. C-Circulation
- Hypovolemic sign และประเมน ATLS® Physiologic classification of Hemorrhage 1,2
6
Treatment
1. Chest decompression ดวย chest tube
2. Volume resuscitation
3. Operative intervention
Cardiac tamponade
สามารถเกดไดทงจาก Penetrating หรอ Blunt Injury แลวเกดภาวะ Hemopericardium และ Tamponade effect ตอหวใจ
ท าใหเลอดไมสามารถกลบเขาสหวใจได ท าให cardiac output ลดลงตามมา
Clinical presentation
1.ไดรบการบาดเจบท precordial area หรอ cardiac box
2.มอาการแสดง Beck’s triad ของภาวะ Cardiac tamponade ดงรป อยางไรกตาม Clinical triad ไมไดตรวจพบทกราย
โดยเฉพาะ Distant heart sound ซงตรวจไดยาก
3.อาการแสดงของ Kussmaul’s sign เชน มการเปลยนแปลงม respiratory variation เปน paradoxical venous pressure
4.อาจมาดวย Syncope, Loss of consciousness, PEA
5.FAST แสดง pericardial fluid
Treatment
1.การระบายเลอดออกจาก Pericardial cavity สามารถท าได 2 วธ
1.1 Pericardiocentesis
1.2 Pericardiotomy ดวยวธ Subxiphoid pericardial window โดยปรกษาศลยแพทย
2.การให volume resuscitation เพอเพม Venous return หรอ Preload เพมปรมาณเลอดทกลบเขาสหวใจ
3.ปรกษาศลยแพทยทนทเพอเตรยมการผาตด `
7
Secondary survey : Potentially life-threatening conditions
ความสามารถในการวนจฉยภาวะ Potential life-threatening injuries น ตองน าขอมลทไดจากการ assessment มาประเมน
วาผปวยรายใดทม high index of suspicion แลวเลอก investigationทเหมาะสม เพอใหไดรบการวนจฉยไดอยางรวดเรวทสด
กอนทจะเกดภาวะแทรกซอนตามมาทอาจท าใหถงขนเสยชวตได
Blunt cardiac injury
Clinical presentation
มกจะตรวจพบรอยการบาดเจบทบรเวณหนาอก หรอผปวยมอาการเจบแนนหนาอก โดยผลของการบาดเจบทเกดขน อาจ
เปนไดตงแต Cardiac contusion หรอ laceration, Coronary involvement, Cardiac chamber rupture, Ventricular septal rupture,
Valvular disruption เปนตน โดยสามารถแสดงอาการไดดงตอไปน
1.อาจพบภาวะ Cardiogenic shock ซงมกจะม Arrhythmia ซงเปนไดทง premature ventricular contractions, sinus
tachycardia, atrial fibrillation, bundle-branch block, หรอ ST segment abnormality ควรปรกษา Cardiologist รวมประเมน
2. Acute myocardial ischemia
3. New regurgitation หรอ ตรวจพบ Murmur
4. อาการของ Cardiac tamponade
Management
1. Cardiac support / Stabilizing patient เหมอนการดแลในผปวย Acute MI, acute Heart failure
2. EKG monitoring อยางนอย 24 ชวโมงและการแกไขภาวะ Arrhythmia ฉกเฉนตางๆ ตาม Advanced Cardiac support
(ACLS®) guideline
3. การเฝาระวงสงเกตอาการของ Cardiac tamponade
4. ปรกษา Cardiologist เพอประเมน Structural involvement ดงทกลาวขางตน ดวยการท า Echocardiogram
Traumatic aortic injury (TAI)
ถงแมสวนใหญมากกวา 90-95% จะเสยชวตในทเกดเหต สวนทรอดชวตนน มากกวา 50-80% สามารถเสยชวตไดภายใน
24 ชวโมงแรก จงจ าเปนทควรวนจฉยใหไดเมอสงสยและรบสงตวเขารพ.ทสามารถท าการผาตดได ต าแหนงทเกดมกเปนท
บรเวณ Aortic isthmus และมกเปน Pseudoaneurysm รวมกบม Mediastinal hematoma ท าใหมอาการหรอ CXR ดงตอไปน
8
Clinical presentation
1.อาจมประวต Transient hypotension แตโดยสวนใหญผปวยทรอดชวต มกจะมอาการ Normo-Hypertension ทงจากสง
กระตนจากการไดรบบาดเจบ ความเจบปวดตางๆ และทบรเวณ Aortic injury มภาวะทเรยกวา “Pseudocoarctation” ในผปวยทม
Hypotension ตลอดเวลา ควร re-evaluation หาสาเหต bleeding จาก associated injury สวนใหญ TAI ท free supture มกจะ
เสยชวตในทเกดเหต1
2.มอาการเจบแนนหนาอก ทงจาก TAI เอง หรอจากกระดกหกบรเวณตางๆ
3.ความแตกตางของ Blood pressure (BP) 4 extremity
4.ความผดปกตของ CXR ทท าใหสงสยภาวะ TAI เชนในรป
ภาพแสดงเปรยบเทยบ CXR ท Aorta ปกต เทยบกบในผปวยทสงสยภาวะ Aortic injury ท Descending thoracic
aorta จะเหนวาม Widening mediastinum, Loss aortic knob เปนตน
สรปลกษณะความผดปกตของ CXR ทท าใหสงสยภาวะ TAI เพอชวยวางแผนการรกษาทเหมาะสมใหแกผปวย1,4
9
Management
ทาง สาขาวชาศลยศาสตรอบตเหต รพ.ศรราช ไดจดท า SI-TAI (Siriraj Thoracic Aortic Injury) Protocol ขน เพอการ
ดแลรกษาผปวยอยางรวดเรวและเพมอตราการรอดชวตมากขน โดยรวมถงการเตรยมผปวยในการสงตอ ดงแผนภาพ
การดแลรกษาผปวยภาวะ TAI โดยแพทยทวไปเพอสงตวรกษาตอไดอยางเหมาะสม
10
Blunt esophageal rupture
Clinical presentation
พบไดนอยมาก แตมกมอาการรนแรงเนองจากภาวะ Sepsis ซงมโอกาสเปน Mediastinal sepsis ได Management
1. Confirm diagnosis ดวยการสง Investigation ทเหมาะสม ไดแก Esophagogram หรอ Esophagoscopy 2. ปรกษาศลยแพทย 3. Systemic intravenous antibiotic
4. Adequate drainage of the pleural cavity
Simple pneumothorax
Clinical presentation
1. Dyspnea หรอ Hypoxia
2. Tympanic percussion
3. Decrease breath sound
4. Indirect sign อาจพบเปน Subcutaneous emphysema
Treatment
1. Tube thoracostomy
2. Lung expansion โดย Breathing exercise
3. Oxygenation
Hemothorax
เปนการบาดเจบทมภาวะเลอดออกใน Pleural cavity ผลทเกดขนนน จงมความผดปกตทงใน B-Breathing และ
C-Circulation ตองประเมนและใหการรกษาทง 2 ดานไปพรอมๆกน
Management
1. Tube thoracostomy
2. Blood replacement และ Resuscitation
3.ปรกษาศลยแพทยในกลม Massive hemothorax หรอมเลอดออกตอเนอง 200 ml เปนเวลา 2-4 ชวโมงตอเนอง
11
Flail chest
ภาวะ Flail chest คอ การทมกระดกซโครงหกตอเนองกน มากกวา 2 ต าแหนงใน 1 rib และ เกดตอเนองกนใน Rib
ใกลเคยงตดกนตงแต 2 rib ขนไป หรอ ม costochondral separation โดยกระดกซโครงหกเชนน จะเกดภาวะ “Flail segment” ซง
ม Instability ท าใหไมสามารถขยายออกไดไปกบอวยวะขางเคยงและเกดการกระแทกซ าๆทเนอปอดท expansion บรเวณ
ใกลเคยงทกครงเมอหายใจเขา เปน Pulmonary contusion ตามมา
Clinical presentation
ผปวยจะมอาการเจบบรเวณ Flail chest มาก ท าใหพยายามไมขยบตว และอาจมภาวะ Respiratory distress จาก
Pulmonary contusion ตรวจรางกายอาจพบภาวะ “Paradoxical chest movement”
Management
1. Adequate oxygenation และพจารณา Definitive airway โดยประเมนความตองการตามอาการ Respiratory distress ของ
ผปวย โดยให Intubation หรอรวมกบ CPAP (positive pressure)
2. Adequate analgesia
3. Re-expand lung โดยกระตนการท า Breathing exercise, Incentive spirometry และปรกษา Physiotherapist รวมดแล
4. ปองกนการใหสารน ามากเกนไป
Pulmonary contusion
Pathophysiology ทเกดขนนน มผลตอ Ventilation และ Pulmonary circulation ได อกทงมผลตอการท างานของ
Tracheobronchial mucosa และความสามารถใน Lung bacterial clearance ทลดลง
Clinical presentation
อาจมภาวะ Respiratory insufficiency ได ถามอาการบาดเจบคอนขางมาก
Management
1. Maintain pulmonary function โดยให humidified oxygen และ adequate ventilation
2. Tracheobronchial care และเฝาระวง Infection
3. Adequate pain control
4. Prevention Pulmonary edema โดยใหสารน าหรอเลอดอยางเหมาะสม
5. ประเมนรกษาภาวะ associated injury
12
Traumatic diaphragmatic injury
ส าหรบ Blunt injury มกจะท าใหเกดแผลขนาดใหญกวาจาก Penetrating injury และ มกเกดทขางซายมากกวา เนองจาก
ดานขวาจะมอวยวะตบเปนตวรบแรงอกสวนหนง
Clinical presentation
1.Acute dyspnea / Respiratory distress
2.CXR พบความผดปกตของ Diaphragm ใน Shape, Level
Treatment
ปรกษาศลยแพทยเพอพจารณาท าการผาตดทกราย General management for Thoracic injury
1.Approach for Thoracic injury
2.Intercostal drainage (ICD) management
1. Size - ส าหรบ Pneumothorax อาจใช size 16-26 Fr และส าหรบ Hemothorax ใช 28-32 Fr
2. Site – ต าแหนงทใสโดยทวไปควรเปนทแนวระหวาง Antero-mid axillary line ทระดบ 4th – 5th ICS และไปในทศทาง
Postero-cranial direction (Apex) เพอ Adequate drainage
3. Fixation – แนะน าใหน าสายขนมาแนบขางล าตวผปวย เพอลดโอกาสเกดการนอนทบ
4.System bottle
5.Pitfall ทพบได ใน ICD management ตวอยางเชน
Non-proper position
Kinging
Dislodgement
Obstruction ซงพบไดบอยจาก Blood clot หรอ Fibrin
13
Iatrogenic injury ท intercostal vessel, lung, abdominal organ
System leakage
3.Thoracotomy
1. Emergency department (ED) thoracotomy / Emergency Resuscitative (ER) thoracotomy
จะพจารณาท าเมอ
1. Penetrating thoracic injury arriving with PEA/Witness arrest
2. มศลยแพทยทมความสามารถในการผาตดฉกเฉนน
ส าหรบ blunt trauma with PEA จะพจารณาเปนรายๆไป เนองจากมกเปน Multiple organ injury และ survival rate ต า
มากในผปวยกลมน
2. Urgent/Early thoracotomy in OR (<24 hr)
จะพจารณาท าเมอ
1. Hemothorax > 1,500 ml ทออกมาทนทหลงใส chest drain
2. Hemothorax ทมการออกตอเนอง > 200 ml ตดตอกน 2-4 ชวโมง
3. Massive air leak รวมกบ fail lung expansion
3. Late thoracotomy (>24 hr)
จะพจารณาท าเมอ
1. Clotted hemothorax
2. Post-traumatic empyema
3. Continuous air leak ≥7 days
4. Pain Control in Thoracic Injury
1.Analgesic drug ทงในรป oral, IV form หรอพจารณา Patient Controlled Analgesia (PCA)
2.Intercostal nerve block
3. Transcutaneous intrapleural, extrapleural, หรอ epidural anesthesia.
ความส าคญเรองการให Pain control โดยเฉพาะผปวย Rib fracture นส าคญมาก ถาใหการดแลรกษาไมเหมาะสมอาจท า
ใหถงเสยชวตได ดงแผนผง
14
5.Common pitfalls
Simple pneumothorax conversion to tension pneumothorax
Misplaced chest tube
Retained hemothorax
Missed diagnosis for Diaphragmatic injury
Over-resuscitation
Inadequate pain control
Extreme of age group
สรป
ผปวย Thoracic injury จ าเปนตองไดรบการประเมน วนจฉยและรกษาไดอยางถกตองและรวดเรว เนองจากมภาวะ Life-
threatening injury เกดขนได อกทง มกเกดอบตเหตเปน multiply injured patient ซงตองท าการประเมนในหลายระบบพรอมๆ
กน ดงนน การประสานงานระหวางทมผรกษาเปนเรองส าคญและควรฝกฝน อยางไรกตาม บคลากรทางการแพทยทวไปสามารถ
ประเมนชวยเหลอผปวยไดตาม “ABCDE” approach ใน ATLS®1,2 เพอหาภาวะ Life-threatening injury ซงการรกษาเบองตน
สวนใหญนน ไมไดซบซอน สามารถท าไดดวย Airway management, tube thoracostomy หรอ Fluid resuscitation
Reference
1. Advanced Trauma Life Support : Student Course Manual. Chicago, IL : American College of Surgeons, 2017.
2. Advanced Trauma Life Support : Student Course Manual. Chicago, IL : American College of Surgeons, 2012.
3. “Chest Trauma Initial Evaluation” from www.trauma.org http://www.trauma.org/index.php/main/article/395/
4. Selke, Frank. Sabiston and Spencers Surgery of the Chest. Elsevier, 2016.
top related