inhoudsopgave - in voor zorg · op de bekostiging van de langdurige zorg. de rode draad in deze...
Post on 10-Oct-2020
10 Views
Preview:
TRANSCRIPT
4
6
8
10
18
22
30
36
38
50
54
68
INHOUDSOPGAVE
1. VOORWOORD
2. INLEIDING
3. WAT IS LANGDURIGE ZORG?
4. WIE ZIJN DE AANBIEDERS?
5. WIE ZIJN DE GEBRUIKERS?
6. WAT KOST LANGDURIGE ZORG?
7. TOETREDING ZORGCIRCUIT, HOE GEREGELD?
8. NOODZAAK VAN DE VERANDERING
9. HET NIEUWE INRICHTINGSMODEL
10. POPULATIEGEBONDEN BEKOSTIGING
11. SCENARIO EN RISICOANALYSE, IN KORT BESTEK
12. NAWOORD
COLOFONEerste druk, December 2013
Langdurige zorg in transitie
op weg naar een nieuw inrichtingsmodel
© de Veghte
Ontwerp: Buro BRAND
Opmaak: Lambino Branding
Drukwerk: Service Point
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uit-
gave mag worden veelvoudigd, opgeslagen in een
geautomatiseerd gegevensbestand en/of openbaar
gemaakt worden door middel van druk, fotokopie,
scan of welke andere wijze dan ook zonder vooraf-
gaande schriftelijke toestemming van de Veghte.
Nederland staat aan de vooravond van een nieuwe
inrichting van de langdurige zorg. Over deze zorgvorm
bestaan allerlei meningen, inzichten en verwach-
tingen. Duidelijk is dat de kennis over de langdurige
zorg veelal gefragmenteerd is. Iedereen bekijkt dit
beleidsveld vanuit het eigen perspectief dat door-
gaans wordt gevormd door de positie of de rol die in
de zorg wordt ingenomen.
In dit door de Veghte te publiceren boekje wordt de
wereld van de langdurige zorg inzichtelijk gemaakt.
In de eerste paragrafen wordt stilgestaan bij de hui-
dige situatie. Vervolgens wordt het nieuwe inrich-
tingsmodel beschreven. Daarna wordt aandacht
besteed aan een aantal aandachtspunten die voor
het slagen van de transitie naar ons oordeel van
gaat volgen. Daarbij staat de kwaliteit van dienst-
verlening en de inhoudelijke betrokkenheid met
de zorg en het nieuwe portfolio van de gemeenten
voorop. Advies, interim- en projectmanagement en
werving en selectie wint aan kwaliteit als wordt inge-
stoken vanuit een gedegen kennis van het markt-
segment.
De wereld van de zorg kent een eigen dynamiek
en eigen wetmatigheden. Getracht wordt zo min
mogelijk te vervallen in beleidstaal en daarmee het
inzicht voor de lezer te vergroten. Dat is een lastige
opgave. Het is niet te voorkomen dat soms wordt
teruggegrepen op jargon. Of in dit boekje wordt
voldaan aan de opgelegde eis om transparantie te
verschaffen is een oordeel dat aan de lezer wordt
belang zijn. In dit boekje zijn veel cijfers en figuren
opgenomen. Voor deze aanpak is gekozen om snel
inzicht te krijgen en de wereld van de langdurige zorg
transparant te maken. Immers, als er eenduidigheid
bestaat over de uitgangspunten, dan is het beter
mogelijk om het voorgenomen beleid te begrijpen en
te toetsen.
De Veghte neemt positie in op de markt van advies,
interim- en projectmanagement en werving en se-
lectie. Daarbij vormt de zorgsector de belangrijkste
peiler. Omdat de gemeenten de komende tijd een
belangrijke positie gaan innemen in de zorgallo-
catie speelt de Veghte hierop in. De beschrijving
van de langdurige zorg biedt aanknopingspunten
voor de werkwijze die de Veghte de komende jaren
VOORWOORD 1
overgelaten. Wij stellen het op prijs stellen hierover
met u een discussie aan te gaan. De Veghte organi-
seert de komende maanden een aantal kennissessies
om deze verdiepingsslag concreet vorm en inhoud te
geven.
Graag wensen wij u veel leesplezier toe en zien uit
naar de discussies die wij over de toekomst van de
langdurige zorg met u kunnen gaan voeren.
Bert Blankestijn
René van Duuren
4 5
De afgelopen jaren zijn er diverse studies en
rapporten verschenen die hun licht laten schijnen
op de bekostiging van de langdurige zorg. De
rode draad in deze rapporten is dat in allerlei toon-
aarden wordt gepleit voor verandering en moderni-
sering van de voornaamste financieringsbron van
de langdurige zorg: de Algemene Wet Bijzondere
Ziektekosten (AWBZ). Vastgesteld wordt dat deze
volksverzekering sinds de inwerkingtreding in 1968
voortdurend is uitgebreid met allerlei voorzienin-
gen. Voorzieningen die feitelijk niet in overeenstem-
ming zijn met het oorspronkelijke doel van deze
collectieve verzekeringsvorm: het financieren van
onverzekerbare risico’s. Door de huidige samenstel-
ling van de aanspraken en de toekomstige opbouw
van de bevolking wordt voorspeld dat de lang-
keert feitelijk terug naar zijn oorspronkelijke doel-
stelling.
Op 25 april 2013 heeft staatsecretaris Van Rijn van
VWS zijn beleidsbrief3 over de hervorming van de
langdurige zorg aan de Tweede Kamer aangeboden.
De bijbehorende beleidsnota bevat een uitgebreide
motivatie waarom het roer in de langdurige zorg om
moet. Ook wordt een spoorboekje gepresenteerd,
waarin de transitie is gedefinieerd en in een tijd-
pad wordt geplaatst. Indachtig dit tijdschema zijn in
oktober 2013 de eerste concepten gepubliceerd van
de nieuwe wetgeving. Kort na elkaar verschenen de
Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo) en de
AWBZ nieuwe stijl: de Wet Langdurige Intensieve
Zorg (LIZ). Het ambitieniveau van het kabinet is
hoog. Binnen een relatief kort tijdbestek moet een
ingrijpende omvorming gestalte krijgen, hetgeen
een grote impact heeft op burgers, zorgaanbieders,
gemeenten en zorgverzekeraars.
In dit boekje staat de langdurige zorg centraal. Voor
de samenstelling van dit boekje is gebruik gemaakt
van diverse bronnen. Waar dat relevant is worden
de bronnen vermeld met een verwijzing naar het
oorspronkelijke bronmateriaal. In de paragrafen 3
tot en met 7 wordt de huidige situatie beschreven.
Wat is langdurige zorg, wie zijn de aanbieders en wie
de gebruikers? Vervolgens wordt stilgestaan bij de
kosten en premiegelden. Wie geeft toegang tot de
langdurige zorg en welke regels gelden daarbij?
De noodzaak van de verandering wordt toegelicht
in paragraaf 8. Daarna wordt de scoop gericht op de
toekomst. Wat houden de plannen tot modernise-
ring van de langdurige zorg in en wat betekent dat
voor burgers? In paragraaf 9 wordt beschreven welke
vraagstukken de komende jaren aandacht vragen in
beleidsmatige zin, zoals de positie van de gemeenten
en de inzet van de mantelzorg. Tot slot wordt een aan-
tal suggesties gedaan om het veranderingsproces in
goede banen te leiden. Risicoanalyse is daarbij een
onontbeerlijke processtap, waarbij in het bijzonder
wordt stilgestaan bij de nieuwe verantwoordelijkheid
van de gemeenten.
durige zorg onbetaalbaar wordt. Om dit probleem
aan te pakken werd in de studies1 gepleit voor uiteen-
lopende oplossingsrichtingen. Deze varieerden van
het treffen van ingrijpende structuurmaatregelen tot
het herverkavelen van het financieringsarrangement.
Ook werd opgeroepen tot het uitvoeren van groot on-
derhoud en zelfs het afschaffen van de AWBZ.
In het Regeerakkoord2 van het kabinet Rutte II heeft
het aantredende kabinet koers gekozen. In de lang-
durige zorg wordt voortaan ingezet op meer maat-
werk, meer zorg in de buurt en meer samenwerking
tussen de verschillende zorgaanbieders. Dit moet
uitmonden in een houdbare financiering van voorzie-
ningen, zodat ook toekomstige generaties er gebruik
van kunnen maken. De AWBZ gaat op de helling en
INLEIDING 2
6 71. Sociaal Economische Raad – Toekomst van de AWBZ. Den Haag SER, 27 maart 2008 2. Bruggen slaan, Regeerakkoord VVD - PvdA, 29 oktober 2012
3. Hervorming Langdurige Zorg: naar een waardevolle toekomst. Tweede Kamer, kenmerk 114352-103091-LZ
Langdurige zorg is een verzamelnaam voor
diverse zorgvormen, die wordt geleverd aan burgers
met een lichamelijke, verstandelijke, zintuiglijke of
psychische beperking. Deze zorg is niet primair
gericht op het genezingsproces, maar veeleer op de
verpleging en verzorging in instellingen en/of in de
thuissituatie. Het kenmerkende karakter van deze
vormen is dat het zorgarrangement over een
langdurige periode (doorgaans langer dan 1 jaar)
noodzakelijk is. In 2013 maakten ruim 800.000
Nederlanders gebruik van de langdurige zorg. Sinds
1968 wordt de langdurige zorg gefinancierd door de
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).
Destijds creëerde de AWBZ een nieuwe financie-
ringsstroom die veel andere stromen afsloot.
Vòòr 1968 werd de langdurige zorg onder meer
nen premie betalen. Deze premieopbrengsten wor-
den aangewend voor de collectieve bekostiging van
de langdurige zorg. De AWBZ kent dus geen indivi-
dueel spaarstelsel zoals dat van toepassing is bij de
pensioenvoorziening.
Figuur I Voornaamste actoren langdurige zorg bron: eigen research
betaald uit de Armenwet, de Algemene Bijstandswet,
door betalingen van burgers en door legaten en
schenkingen. Toen de AWBZ van start ging was de
structuur eenvoudig en waren de uitgaven uitgedrukt
in Euro’s 275 miljoen.
ActorenIn de huidige langdurige zorg is sprake van een
ingewikkeld netwerk van organen en instanties
die alle een deel van de organisatie van de AWBZ
invullen. Deze zijn met hun belangrijkste functies
weergegeven in de figuur aan de rechterkant.
De AWBZ is een volksverzekering die geldt voor alle
burgers. De financiering vindt plaats door middel van
een omslagstelsel. Dat wil zeggen dat alle ingezete-
3WAT IS
LANGDURIGE ZORG?
8 9
College voor zorgverzekeringen
(CVZ)
AWBZ
Zorgkantoren
Zorgaanbieders
Centraal AdministratieKantoor (CAK)
verzekerden /cliënten
Belastingdienst
Match vraag en aanbod
Financiering vanPGB
Beheert CentraleKas AWBZ
Financieert het CAK
Betalen premie en bijdragen
Ontvangt lang-durige zorg
Int premiegelden bij burgers
Draagt over aan Centrale Kas AWBZ
Leveren vanzorg
Innen eigen bijdrage cliënten
Betaling aanzorgaanbieders
De verschillende instellingen en organisaties die in
de langdurige zorg werkzaam zijn kunnen worden
onderverdeeld in een drietal sectoren: de geestelijke
gezondheidszorg (GGZ), de gehandicaptenzorg (GHZ)
en de verpleging, verzorging en thuiszorg (VVT).
Binnen deze 3 kolommen functioneren verschillende
instellingen die in het schema aan de rechterkant in
kaart zijn gebracht.
Om de verschillende functies en producten van de
aanbieders nader te duiden worden de zorgvormen
hieronder kort omschreven:
Geestelijke gezondheidszorgRegionale instellingen voor beschermd wonen:
voorziening voor de huisvestiging en ondersteuning
van psychosociaal kwetsbare personen (zoals ex-de-
linquenten, thuislozen en ex-verslaafden) met veelal
een langdurige psychiatrische voorgeschiedenis. De
beschermde woonvorm richt zich naast begeleiding
ook op verschillende levensgebieden zoals: algemene
zelfredzaamheid, wonen, sociale contacten en dag-
besteding. De inzet van de zorg is gericht op resociali-
satie.
Verslavingszorg: deze zorgvorm biedt ambulante,
semimurale en intramurale hulp. Ambulante zorg
helpt onder andere bij het afkicken, de intramurale
zorg richt zich op crisisopvang en treft voorbereidingen
Figuur II Langdurige zorg ingedeeld in (sub)sectoren bron: eigen research
4
10 11
WIE ZIJN DE AANBIEDERS?
Geestelijkegezondheidszorg (GGZ)
Beschermd wonen (RIBW’s)
Verslavingszorg Kinder- en jeugd psychiatrie
Geintregreerde GGZinstellingen
Psychiatrische ziekenhui-zen (APZ en PAAZ)RIAGG
Gehandicaptenzorg(GHZ)
Verpleging, verzorging en thuiszorg (VVT)
Instellingen voor licha-melijke gehandicapten
Thuiszorginstellingen
Verpleeghuis (+thuiszorg)
Revalidatie instellingen
Instellingen voor verstan-delijke gehandicapten
Instellingen voor zintui-gelijke gehandicapten
Instellingen voor Lichamelijke en geeste- lijke gehandicapten
Verzorgingshuis(+ thuiszorg)
Verpleeg- en verzorgingshuis
Verpleeg- en verzorgings huis + thuiszorg
voor cliënten voor terugkeer naar de maatschappij.
De verslavingsreclassering richt zich op cliënten die
in aanraking zijn gekomen met Justitie en werkt in
opdracht van dit ministerie.
RIAGG: voorziening voor ambulante zorg. De zorg kan
kortdurend zijn (bv. psychotherapie) maar is soms (bv.
bij medicatie onderhoud) zeer langdurig. De cliënt
komt op afspraak bij de hulpverlener en woont thuis.
Kinder- en jeugdpsychiatrie: behandelt jeugdigen
met psychiatrische stoornissen. De behandelduur
varieert van enkele maanden tot vele jaren. Er worden
ook deeltijdbehandelingen en poliklinische vormen
aangeboden.
Psychiatrische ziekenhuizen: deze instellingen
bieden van oudsher klinische zorg. Ook algemene
ziekenhuizen beschikken doorgaans over een aparte
psychiatrische afdeling (de PAAZ). Bij veel klinische
ziekenhuizen is ook forensische psychiatrie onderge-
bracht, waarbij de zorg- en de beveiligingsvraag
vanuit de maatschappij wordt gecombineerd.
Geïntegreerde GGZ instellingen: mede onder druk
van de overheid zijn de meeste instellingen die ambu-
lante- en klinisch psychiatrie leveren de laatste jaren
Instellingen voor zintuiglijk gehandicapten: hier
worden 2 hoofdgroepen onderscheiden: mensen met
een visuele beperking en mensen met auditieve- en
communicatieve beperkingen. Voor beide groepen
bestaat een breed aanbod aan dienstverlening, dat
varieert van advies en diagnosestelling tot onderwijs,
revalidatie en intramurale verzorging.
Revalidatie-instellingen: revalidatie richt zich op
het voorkomen, terugbrengen en genezen van (te
verwachten) gevolgen voor mensen met (blijvend)
lichamelijk letsel of een functionele beperking. Deze
centra werken veel samen met ziekenhuizen, huis-
artsen en thuiszorg. Voor revaliderende kinderen en
jongeren zijn mytyl- en tyltylscholen betrokken.
Verpleging, verzorging en thuiszorgThuiszorginstellingen: bieden burgers op afspraak
verzorging en verpleging thuis. Thuiszorg is bedoeld
voor mensen die thuis hulp nodig hebben bij ziekte,
ouderdom of handicap. Thuiszorg wordt ook wel zorg
zonder verblijf genoemd.
Verzorgingshuizen: bieden zorg en huisvestiging
aan mensen die door ouderdom of ziekte niet meer
zelfstandig kunnen wonen, ook niet met hulp van de
thuis- en mantelzorg. In een verzorgingshuis woont
de cliënt zelfstandig, waarbij ondersteuning plaats-
vindt op de zogenaamde ADL functies4. De onder-
steuning is 24 uur per dag, maar cliënten behouden
vaak hun eigen huisarts. Ook wordt dagverzorging
aangeboden, waarvan ambulante cliënten gebruik
maken. Het aantal verzorginghuizen neemt af en de
verwachting bestaat dat deze zorgvorm de moderni-
seringsslag in de AWBZ niet zal overleven.
Verpleeghuizen: zijn bedoeld voor intensieve zorg
en zware medische behandeling. De bewoners
zijn doorgaans niet in staat regie over hun leven te
voeren. De individuele zorg voor cliënten is door-
gaans verlaten en heeft plaatsgemaakt voor groeps-
activiteiten. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen
somatische- en psychogeriatrische verpleeghuizen.
Bij de psychogeriatrie wordt doorgaans gewerkt met
gesloten afdelingen.
Karakteristieken aanbiedersIn de aanbiedermarkt van de langdurige zorg is de
laatste jaren sprake van een ongekende dynamiek.
Deze dynamiek wordt mede veroorzaakt door de ver-
anderende visie die op de langdurige zorg is ontstaan.
Voor iedere deelsector kan een eigen analyse worden
gemaakt, maar de rode draad van de afgelopen jaren
is dat een clustering heeft plaatsgevonden bij de aan-
gefuseerd. De instellingen met een gedifferentieerd
aanbod staan bekend onder deze verzamelnaam.
GehandicaptenzorgInstellingen voor lichamelijk gehandicapten: naar
schatting hebben meer dan 3 miljoen burgers te ma-
ken met (matige) lichamelijke beperkingen. In ver-
reweg de meeste gevallen zijn deze beperkingen een
gevolg van het ouder worden. In dat geval kunnen
burgers een beroep doen op thuiszorg, verzorgings-
huiszorg en verpleeghuiszorg. Bij verpleeghuizen
gaat het eveneens om groepen cliënten, die vanwege
ernstige beperkingen, soms levenslang van deze
zorgvorm gebruik maken. De ondersteuning in de
thuissituatie betreft doorgaans ondersteuning bij de
persoonlijke verzorging en het aanbieden van dag-
activiteiten.
Instellingen voor verstandelijk gehandicapten:
van de burgers met een verstandelijke beperking
(IQ < 70) is ongeveer de helft licht en de andere helft
zwaar verstandelijk gehandicapt (IQ < 35). De hulp-
verlening kent een breed spectrum aan voorzieningen
en soorten zorg. De zorg wordt doorgaans uitgesplitst
naar begeleiding, ondersteuning, dagbesteding en
verpleging.
12 134. ADL = algemene dagelijkse levensbehoeften
bieders. De organisaties zijn groter geworden door
fusies en samenvoegingen. De schaalvergroting is
ingezet om minder kwetsbaar te worden voor de zich
snel opvolgende beleidsveranderingen. Doordat gro-
tere eenheden ontstaan kan vanuit een sterkere posi-
tie de toekomst worden betreden.
Een sprekend voorbeeld van de veranderende
inzichten kan worden ontleend aan de markt van ver-
zorgings- en verpleeghuizen. Op dit moment woont
ongeveer 7% van de ouderen in een instelling. De
gemiddelde leeftijd van deze bewoners is ongeveer
85 jaar. Het verzorgingshuis biedt ruimte aan de
lichtere doelgroep (ZZP 1 - 4) en het verpleeghuis
aan de zwaardere doelgroepen (ZZP>5). Anno 2013
kent Nederland ongeveer 1.300 verzorgingshuizen en
340 verpleeghuizen met een capaciteit van respec-
tievelijk 100.000 en 65.000 plaatsen. Het aantal plaat-
sen in de verzorgingshuizen is de laatste 5 jaren met
25% afgenomen. In de verpleeghuissector is sprake
van een lichte stijging, de laatste 5 jaar met 2%. Het
‘enthousiasme’ van ouderen om bij optredende
beperkingen hun eigen huis te verlaten is fors afgeno-
men. Het overheidsbeleid zet echter in op het lang-
duriger zelfstandig thuis blijven wonen. Dit wordt
vorm gegeven door de lichter geïndiceerden (de hui-
die thuis wordt aangetrokken zal worden opgenomen
in de basisverzekering.
Vanuit het perspectief van de zorgaanbieder zijn de
veranderingen immens. Immers:
• de zorgaanbieder zal een nieuw portfolio moeten
ontwikkelen, vanwege de scheiding van de woon- en
de zorgfunctie. De vraag is of hij zich moet toeleggen
op zorg sec of dat moeten worden voorzien in een
totaalaanbod. Immers, nieuwe aanbieders, waaronder
woningcorporaties en particuliere aanbieders, zullen
zich aandienen om woonruimte te bieden. Het mo-
nopolistisch aanbod van de zorgaanbieder verdwijnt,
waardoor hij een concurrerend aanbod moet bieden;
• de zorgaanbieder moet overwegen of hij zorg buiten
de muren van het verzorgingshuis gaat bieden. Door
de zorg te ambulantiseren wordt een nieuwe markt
aangeboord, die wellicht kan leiden tot behoud van
de werkgelegenheid voor de zorgwerknemers;
• de hoogte van de te vragen huurpenningen aan
zorgcliënten is doorgaans niet in lijn met de waarde
die de ruimten daadwerkelijk vertegenwoordigen.
Volgens het klassieke puntentellingsysteem zijn de
prijzen ‘over de top’. Toch zijn de traditionele instel-
lingen omwille van hun exploitatie feitelijk gedwon-
gen deze hoge prijzen te hanteren. Daardoor is het
denkbaar dat de mondige cliënten uitwijken en op
zoek gaan naar woonalternatieven. Instellingen moe-
ten werken aan nieuwe modellen om hun zittende
klanten te behouden en hen voldoende comfort te
bieden;
• instellingen moeten om te voldoen aan de andere
woonpreferenties van de cliënten creatieve oplos-
singen aanbieden. De manoeuvreerruimte van instel-
lingen is echter beperkt. Nieuwe woonvormen kun-
nen nauwelijks worden gerealiseerd. Het verkrijgen
van financiering in deze markt is uitermate gecompli-
ceerd. Banken tonen in toenemende mate een risico-
mijdend gedrag en zijn slechts bereid te financieren
als er sprake is van een spijkerharde business case;
• instellingen worden geconfronteerd met een kapi-
taallastenproblematiek van hun oude gebouwen. Aan
de ene kant is sprake van een dalende intramurale
verzorgingscapaciteit, terwijl tegelijkertijd de kapi-
taallastenvergoeding stapsgewijs productieafhanke-
lijk wordt gemaakt. Het instrumentarium hiervoor is
de Normatieve Huisvestingscomponent (NHC). Deze
NHC is het onderdeel van het tarief dat de instelling
dige bewoners van de verzorginghuizen) in de nabije
toekomst de mogelijkheid tot instroom te ontnemen.
Concreet betekent dit dat nieuwe cliënten geen
aanspraak meer kunnen maken op verblijf in een
verzorgingshuis ten laste van de AWBZ. De verzor-
gingshuizen zullen dus langzamerhand leeg komen te
staan.
Ook is sprake van de scheiding tussen de bekosti-
ging van wonen en zorg. Deze scheiding leidt tot een
verandering van geldstromen. Wanneer een cliënt in
aanmerking komt voor lichtere zorg, dan ontvangt
hij deze in de thuissituatie of kan een appartement al
dan niet met een zorgarrangement worden gehuurd.
De AWBZ zorgt in deze situatie voor de bekostiging
van de zorg, de woonkosten komen echter voor re-
kening van de cliënt zelf. De kosten voor de gebruiker
kent dan twee kanten: voor de zorgconsumptie is een
eigen bijdrage verschuldigd en de huurpenningen
moeten uit eigen zak worden betaald. Deze maatregel
is getroffen om een einde te maken aan de situatie
dat gebruikers van de AWBZ zijn vrijgesteld van de
betaling voor de wooncomponent. Wel is overigens
het voornemen om vanaf 2015 in de Zorgverzeke-
ringswet een nieuwe aanspraak thuisverpleging op te
nemen. Dat heeft tot gevolg dat een deel van de zorg
14 15
in staat moet stellen om in gebouwen te investeren
en deze in goede conditie te houden. De NHC wordt
geleidelijk ingevoerd, maar heeft als resultaat dat
instellingen in 2019 volledige risicodragend zijn voor
hun vastgoed. Door de relatief hoge waarde van
het oude vastgoed is het doorgaans nauwelijks mo-
gelijk van hiervan afscheid te nemen. Op de oude ge-
bouwen moet fors worden afgeschreven en/of een
herfinanciering gerealiseerd. In de huidige markt
verhoudingen is dit vaak een onmogelijke opgave.
Deze beschrijving vormt een korte illustratie wat de
vragen zijn voor de zorgbestuurder, in dit geval van
een verzorgingshuis. Vergelijkbare casuïstiek kan
worden opgesteld voor de andere instellingen die in
de langdurige zorg werkzaam zijn. Het maakt duide-
lijk dat zorginstellingen verschillende strategieën
kunnen ontwikkelen om hun toekomstige positie te
zekeren. Al deze keuzes veranderen het aanbod in de
langdurige zorg en geven kleur aan de dynamiek die
de markt op dit moment karakteriseert.
Karakteristieken aanbieders langdurige zorg In de tabel aan de linkerkant zijn de voornaamste
karakteristieken van de aanbiedersmarkt weer-
gegeven. Hierbij is de indeling gehanteerd uit figuur II
In de tabel is het aantal organisaties weergegeven
die in de verschillende sectoren actief zijn. Voor de
volledigheid wordt nog aangetekend dat de meeste
organisaties beschikken over meerdere locaties, waar
verschillende soorten zorg en ondersteuning worden
geboden.
16 17
Typologie
Totale omzet sector in miljarden €
Aantal organisaties
% grote organisaties(> € 100 miljoen)
% middelgrote organisaties (€ 20 tot € 100 miljoen)
% kleine organisaties(< € 20 miljoen)
Subsector met veel grote organisaties
Subsector met veel kleine organisaties
GGZ
5,5
82
24%
51%
24%
Geïntegreerde GGZ instellingen
RIAGG
GHZ
7,8
141
14%
44%
42%
Instellingen voor verstan-delijk gehandicapten
Instellingen voor lichamelijk gehandicapten
VVT
15,5
473
8%
8%
62%
Verpleging, verzorging en thuiszorg
Thuiszorg
Tabel I Voornaamste karakteristieken aanbiedersmarkt bron: diverse jaarverslagen zorginstellingen
5
18 19
WIE ZIJN DE GEBRUIKERS?
In deze paragraaf staat de cliënt die gebruik maakt
van langdurige zorg centraal. Het is lastig te spreken
over ‘de cliënt’, omdat er sprake is van een grote di-
versiteit van gebruikers. Toen de AWBZ in 1968 in wer-
king trad was deze specifiek gericht op de financiële
ondersteuning van burgers, die in het verzekeraar-
jargon werden getypeerd als ‘onverzekerbare risico’s’.
Als de AWBZ van destijds wordt vergeleken met de
huidige werkingssfeer, dan valt op dat stapsgewijs
een substantiële uitbreiding heeft plaatsgevonden
met groepen cliënten. De oorspronkelijke koppeling
aan de onverzekerbare risico’s is in de loop der tijden
geërodeerd. Door de jaren heen zijn steeds meer
voorzieningen (gezinsverzorging, hulpmiddelen, vac-
cinatieprogramma’s, kruiswerk, etc.) opgenomen die
zijn te definiëren als een verzekerbaar risico.
Kortweg: de aanbieder bepaalde, de AWBZ betaalde!
De invoering van het Persoons Gebonden Budget
(PGB) in 1997 heeft een belangrijke impuls gegeven
aan de mondigheid van de cliënt. De cliënt kwam
aan het roer. Hij organiseerde zijn eigen zorginkoop
en werd uitgaande van een toegewezen budget zelf
verantwoordelijk voor de invulling van de zorg. Ook in
de structuur van de AWBZ was sprake van een aantal
veranderingen. De overheveling van de huishoude-
lijke zorg in 2007 naar de Wet Maatschappelijke
Ondersteuning (Wmo), waardoor de gemeenten een
rol in de uitvoering kregen, is daarvan een voorbeeld.
Tezamen met de overheveling in 2008 van de kort-
durende GGZ naar de Zorgverzekeringswet vormden
deze wijzigingen een voorbode van een verande-
rende kijk op de financiering van de langdurige zorg.
Een ouderen verzekering?De langdurige zorg wordt veelal geassocieerd met
ouderen, die vanwege een grote diversiteit van
complexe gezondheidsproblemen assistentie in
het dagelijks leven behoeven. Duidelijk is dat de
ouderen verhoudingsgewijs veel gebruik maken
van allerlei vormen van langdurige zorg, maar dat
dit beeld te eenzijdig is. In figuur III hieronder wordt
zichtbaar gemaakt hoe het aantal door het Centrum
De cliëntengroepen die gebruik maken van de lang-
durige zorg zijn moeilijk in te delen. Wat bij een eerste
kennismaking met deze cliëntengroepen opvalt is de
grote mate van heterogeniteit. Het betreft aan de ene
kant van het spectrum een groep die gebruik maakt
van assistentie bij eenvoudige huishoudelijke activi-
teiten tot aan een groep die door een handicap het
gehele leven is aangewezen op intramurale zorg.
EmpowermentDe voornaamste verandering die zich een aantal jaren
geleden heeft voorgedaan is dat het begrip vraag-
sturing een plaats heeft gekregen. Voorheen was de
sector typisch aanbod gestuurd: het aanbod bepaalde
de invulling van de vraag. Het sinds 1968 vigerende
budgetsysteem heeft de cultuur in de sector bepaald. Figuur III Aantal geldige indicaties naar leeftijdscohort (2013) bron: CIZ jaarverslag 2012
200.000
180.000
160.000
140.000
120.000
100.000
80.000
60.000
40.000
20.000
0 -11 12 -17 18 - 49 50 - 64 65 - 74 75 - 84 85+Leeftijdsklassen
Aantallen
Indicatiestelling Zorg (CIZ) afgegeven indicaties is
onderverdeeld over de leeftijdsklassen.
Het aandeel ouderen is ontegenzeggelijk groot. Maar,
aan de onderkant van de bevolkingspiramide gaat
het om een snel stijgende groep gedragsgestoorde
jongeren en jeugdigen met een licht verstandelijke
beperking. Er zijn circa 44.000 kinderen tussen de 4
en 18 jaar die met een Persoons Gebonden Budget
(PGB) op basis van de AWBZ onderwijs volgen. Daar-
bij wordt het merendeel van het PGB ingezet voor
diverse vormen van op maat gesneden begeleiding.
De vervlechting van de cliëntgroepen die gebruik
maken van de AWBZ met andere voorzieningen en
regelingen is groot. Er bestaan raakvlakken met de
Zorgverzekeringswet en de Wmo, maar ook met de
Jeugdzorg, de Wajong, de Participatiewet, de WSW, de
sociale werkplaatsen en het onderwijs. In deze laatste
sector is het onderwijzen aan ‘kinderen met een rug-
zakje’ een gangbaar begrip geworden.
Omvang AWBZ indicatie In de tabel aan de rechterkant wordt een overzicht
verstrekt van het aantal personen dat op 1 januari
2013 in het bezit was van een geldige AWBZ indica-
tie. Dit is een term die door het CIZ wordt gehanteerd.
Het reflecteert het aantal personen waarvoor een
indicatie is afgegeven. Overigens impliceert dit niet
dat al deze personen daadwerkelijk aanspraak maken
op de AWBZ. Er kan sprake zijn van een wachtlijst. Dat
wil zeggen dat personen wel in het bezit zijn van een
geldige indicatie, maar vooralsnog niet zijn geplaatst
in een intramurale instelling. Ook is het mogelijk dat
‘geïndiceerden’ geen gebruik maken van zorg, om-
dat zij inmiddels zijn hersteld of zijn overleden. De
fricties die hierbij optreden zijn overigens laag, de in de
figuur weergegeven aantallen geven een getrouw
beeld van de werkelijkheid.
Uit de tabel blijkt dat momenteel ruim 800.000
Nederlanders gebruik maken van de langdurige zorg
op basis van een geldige indicatie. Ongeveer 55% van
de geïndiceerden ontvangt zorg thuis. Dit percentage
zal als resultaat van de modernisering van de AWBZ
de komende jaren aanzienlijk stijgen. Overigens
wordt aangetekend dat deze gegevens niet represen-
tatief zijn voor het gehele gebruik van de langdurige
zorg. Op dit moment wordt al een deel gefinancierd
door de Wmo. Dit betreft ondersteuning in de thuis-
omgeving, die voor een deel ook is terug te voeren
op zorgvragen. Ook wordt de jeugdzorg via een ander
financieringskanaal bekostigd. Deze gebruikers zijn
niet in de tabel opgenomen.
20 21
Typologie
Somatisch• 0 – 64 jaar• 65 – 75 jaar• 75 +
Psychogeriatrisch• 65 +
Psychische aandoeningen •18 +
Verstandelijk handicap• 0 – 17 jaar• 18+
Zintuiglijke handicap
Lichamelijke handicap
Totaal
Aantal gebruikersintramuraal
7.370 9.880 97.615
80.085
46.860
9.62582.335
3.360
21.160
358.290
Aantal gebruikers
extramuraal
36.800 40.835160.250
17.690
79.680
29.25041.285
5.230
32.010
443.030
Totaal aantalgebruikers
44.170 50.715257.865
98.495
126.540
38.875123.620
8.590
53.170
801.320
Tabel II Aantal afgegeven zorgindicaties bron: CIZ jaarverslag 2012
Centraal in het debat over de AWBZ staat de kwestie
van de betaalbaarheid. Alom bestaat de vrees dat de
AWBZ onbetaalbaar zal worden. Deze vrees, die met
name de ouderenzorg betreft, is gestoeld op twee
feiten:
• de zorgkosten hangen sterk samen met de leeftijd.
De ouderen gebruiken meer zorg dan de jongeren
en in het bijzonder bij de zeventigplussers nemen de
kosten fors toe;
• het aantal ouderen stijgt substantieel. De na-
oorlogse geboortegolf gaat met pensioen en
vanaf 2020 bereiken grote groepen ouderen de
leeftijd waarop de zorgbehoefte aanmerkelijk stijgt.
effect wordt vooral veroorzaakt door de prognose
dat de gemiddelde leeftijdsverwachting van man-
nen de komende jaren zal oplopen. Momenteel is
ongeveer 75% van de alleenstaande ouderen van het
vrouwelijk geslacht. Dit percentage geldt ook voor
de bewoners van verzorgings- en verpleeghuizen.
Doordat in de komende jaren ouderen langer met
elkaar in huishoudverband zullen samenleven wordt
Kortdurende zorg Langdurige zorg
KOST
EN IN
EURO
LEEFTIJDSCOHORT
verondersteld dat de druk op het ontvangen van
zorg een licht dalende ontwikkeling te zien zal geven.
Desondanks is het zonneklaar dat de zorgkosten met
de leeftijd oplopen. In het volgende figuur is dit in
beeld gebracht. Een onderscheid is gemaakt in de
kosten van de kortdurende zorg (cure) en de lang-
durige zorg (care).
Niet alleen de grijze druk zal toenemen, maar ook de
beroepsbevolking wordt kleiner. De grondslag van de
economische groei als financieringsbron voor de zorg
wordt daardoor smaller. De stijgende kosten zullen
de afnemende groep premiebetalers dus extra hard
raken. Helder is dat medische kosten een verband ver-
tonen met de leeftijd. Voor de langdurige zorg past
hierbij overigens nog wel een nuancering. Niet al-
leen de demografische factor is van belang, maar ook
de leefsituatie en de huishoudpositie van ouderen.
Voor het verzorgingsniveau en daardoor ook voor
de kosten maakt het een groot verschil of iemand
alleenstaand is of nog een partner heeft die voor hem
of haar kan zorgen. Immers, de verwachting is dat
het aantal twee persoonshuishoudens in de hoogste
leeftijdscohorten de komende jaren zal stijgen. Dit
WAT KOST LANGDURIGE ZORG?
6
22 23
60.000
50.000
40.000
30.000
20.000
10.000
0 - 9 10 - 19 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 70 - 79 80 - 89 90+
Figuur IV Kosten per capita in leeftijdscohorten bron: Vektis en RIVM
De kosten: ingezoomd In het jaar 2013 is naar verwachting ongeveer
€ 27 miljard aan de langdurige zorg besteed. Het be-
treft hier uitsluitend de uitgaven van de AWBZ. Voor
de uitvoering van de Wmo ontvingen gemeenten
in 2013 ruim € 1,5 miljard uit het gemeentenfonds.
Gewezen is op de grote diversiteit van de verschil-
lende groepen die aanspraak maken op de lang-
durige zorg. De helft van het budget wordt besteed
aan verpleging en verzorging. Ruim een kwart gaat
naar de gehandicaptenzorg. Het resterende bedrag is
voor de geestelijke gezondheidszorg en overige zorg.
De afgelopen jaren is het gebruik van de zorg in alle
categorieën toegenomen.
Om de kostenstijgingen te beperken zijn de afgelo-
pen jaren verschillende ingrijpende maatregelen
genomen. In 2007 werd de huishoudelijke verzorging
vanuit de AWBZ overgeheveld naar de Wmo. Verder
verviel in 2009 het recht op begeleiding voor mensen
met een lichte beperking. Daarnaast wordt vanaf 2008
de GGZ korter dan een jaar niet langer gefinancierd
vanuit de AWBZ. Deze maatregel leidde in dat jaar
tot een daadwerkelijke daling van de totale uitgaven
binnen de AWBZ. De omvang van het GGZ-deel dat in
2008 overging naar de Zorgverzekeringswet bedroeg
bijna € 3 miljard.
De keerzijde: premiebetaling en eigen bijdragen
De keerzijde van de medaille is dat de Euro’s die
aan de AWBZ worden besteed door de burger
moet worden opgebracht in de vorm van een
premiebetaling. Iedere Nederlandse ingezetene
betaalt AWBZ premie. Deze premie wordt geïnd door
de Belastingdienst en was in 2013 gelijk aan 12,65%
van het premieplichtig inkomen. Dit premieplichtig
inkomen wordt berekend over de inkomsten uit werk
en inkomen (box 1). Daarbij geldt een maximum
grens: de maximale premie wordt betaald tot aan een
premieplichtig inkomen van € 33.863. De maximale
premieafdracht AWBZ is in het jaar 2013 derhalve
gelijk aan € 4.284. Voor ingezetenen die geboren
zijn voor 1 januari 1946 bedraagt het premieplichtig
inkomen € 34.055. Voorheen was het principe van
toepassing dat 65 plussers geen AWBZ premie betaal-
den. Dit principe spoorde met de premieheffing voor
de AOW: de gebruiker financiert niet zelf mee aan het
eigen gebruik. Omdat dit niet opgaat voor de AWBZ
is dit principe losgelaten, waardoor ook 65 plussers
AWBZ premie betalen. In het politieke debat wordt
gesproken over de rechtvaardigheid van de AWBZ
premie. Deze is inkomensafhankelijk, maar tegelij-
kertijd gemaximeerd. Er gaan stemmen op de binnen
dit stelsel op te brengen solidariteit verder te ver-
groten. Dit kan eenvoudig door de maximum grens
van de premieafdracht te verhogen, waardoor de
‘hogere lasten worden gelegd op de sterkste schou-
ders’.
Burgers die gebruik maken van AWBZ voorzie-
ningen betalen eveneens eigen bijdragen. De hoogte
hiervan is afhankelijk van het inkomen en het ver-
mogen, de gezinssituatie en de indicatie, die door
het indicatieorgaan is afgegeven. Nieuw is dat
ouderen en gehandicapten met een eigen vermogen
vanaf 2013 een hogere eigen bijdrage betalen. Zij
betalen 8% over hun bezit (spaargelden, beleggingen
en het eigen huis). Het oude principe, dat wordt ge-
definieerd als ‘het opeten van het eigen huis’, is weer
van stal gehaald. Bij het inkomen uit box 1 wordt
8% van het vermogen uit box 3 opgeteld, waarover
de eigen bijdragen worden berekend. Voor iedere
Nederlander gold een vrijstelling van € 21.000 in
2013. De maximale eigen bijdrage voor een bewoner
van een AWBZ instelling kan door de invoering van
deze regeling oplopen tot € 2.189 per maand. Er is
een situatie ontstaan waarbij het kan voorkomen dat
burgers met een laag inkomen door de betaling van
de eigen bijdragen een inkomen overhouden, dat
lager is dan het minimumbedrag aan zak- en
kleedgeld.
Om enig zicht te geven op de verschillen in kosten-
beslag is in de onderstaande tabel een overzicht
opgenomen van verschillende cliënt categorieën,
die aanspraak maken op dit wettelijke kader. Om het
beeld enigszins te vervolmaken zijn de uitgaven van
de verschillende groepen vanuit de Zorgverzekerings-
wet, de AWBZ en Wmo gesommeerd.
24 25
AWBZ en Wmo
Huishoudelijke hulp
Begeleiding
Persoonlijke verzorging
GGZ begeleid wonen
Gehandicapten (intramuraal)
Dementerenden ZZP>5(intramuraal)
Gemiddelde uitgaven per persoon in €
2.600
10.440
9.900
86.500
56.600
41.700
Tabel III Gemiddelde uitgaven langdurige zorg bron: Ministerie van VWS (2013) en VEKTIS (2013)
In 2013 waren deze bedragen respectievelijk
€ 292 per maand voor alleenstaanden en € 456 per
maand voor gehuwden. Sinds de invoering van
deze nieuwe regeling is er grote belangstelling van
ouderen om hun vermogen voortijdig over te dragen
Belastingen
Inkomensafhankelijke bijdrage ZVW
Eigen betalingen
Nominale premie ZVW
Premie AWBZ
Zorgtoeslag
Uit de tabel wordt duidelijk dat het Algemeen Fonds
Bijzondere Ziektekosten (AFBZ) ieder jaar een fors
exploitatietekort vertoont. De oorzaak van dit tekort
is simpel. Jaarlijks wordt op basis van koopkracht-
motieven de hoogte van de inkomensafhankelijke
premie AWBZ te laag vastgesteld. Een sprekend voor-
beeld is de situatie in 2013: de procentuele premie in
2013 is vastgesteld op 12,65%. Als het tekort geheel
wordt meegefinancierd dan is de kostendekkende
premie gelijk aan 18,51%. Een huishouden betaalt
in 2013 een premie van circa € 3.000. Als de kosten-
dekkende premie wordt gecalculeerd, dan loopt
de gemiddelde premie op tot circa € 4.400 per
huishouden. Het heeft geen nader betoog dat de
hiermede samenhangende koopkrachteffecten groot
zijn.
aan de toekomstige nabestaanden. Hierdoor wordt
voorkomen dat ouderen tijdens hun leven grote
eigen betalingen voor het gebruik van AWBZ
voorzieningen moeten afstaan.
Lasten voor de burger Als de gemiddelde lasten per volwassene aan de zorg
worden geïnventariseerd dan ontstaat voor het jaar
2014 het volgende beeld (figuur V).
Voor de duidelijkheid wordt nog opgemerkt dat het
licht groene vlak (zorgtoeslag) anders dan de figuur
suggereert geen betaling, maar een ontvangst
betreft. Zoals bekend fungeert de zorgtoeslag als toe-
lage voor een individu om de kosten van de nominale
premie voor de basisverzekering te drukken. De loon-
hoogte vormt hiervoor de rekeneenheid. Een van de
voornemens van het huidige regeringsbeleid is om in
het woud aan toeslagen de komende tijd te snoeien.
Het in de zomer van 2013 uitgebrachte rapport van de
commissie Van Dijkhuizen5 levert hiervoor concrete
plannen aan.
Premie en exploitatie AWBZ In tabel IV is de exploitatie van de AWBZ over een peri-
ode van 4 jaar inzichtelijk gemaakt. De gegevens over
het jaar 2014 betreffen vooralsnog een prognose.
26 27
Omschrijving
• zorgaanspraken en subsidies• beheerskosten
Totaal uitgaven
• procentuele premie• eigen bijdragen• rijksbijdragen• BIKK• overige baten
Totale inkomsten
Exploitatiesaldo
Vermogen Algemeen Fonds
Procentuele premie
2011
25.013
211
25.224
15.0991.623
125.248-138
21.845
-3.379
-10.422
12,15%
2012
27.298174
27.472
15.6981.656
135.276-216
22.427
-5.046
-15.468
12,15%
2013
27.113183
27.296
17.7301.819
133.719
-449,2
22.832
-4.463
-19.931
12,65%
2014
27.924193
28.117
19.4521.944
133.759
-50
25.117
-2.999
-20.495
12,65%Figuur V Geprognotiseerde gemiddelde lasten per volwassene aan
zorg bron: Begroting 2014 Ministerie van VWS Tabel IV Exploitatie en premiestelling AWBZ (bedragen in € miljoen) Bron: Begroting 2012, 2013, 2014 Ministerie van VWS
€ -305
€ 379
€ 1.465
€ 774€ 1.226
€ 1.658
5. Naar een actiever belastingstelsel – Eindrapport commissie Inkomstenbelasting en toeslagen, Den Haag 18 juni 2013
In het oog springt dat er sprake is van een forse jaar-
lijkse bijdrage door de overheid. De Rijksbijdrage
is beperkt, maar de omvang van de Bijdrage in de
Kosten van de Kortingen (BIKK) is substantieel. Deze
regeling is in 2001 ingesteld en diende om de inko-
mensverschuivingen, die een gevolg waren van een
fundamentele herziening van het belastingstelsel6, te
compenseren. Vanaf 1998 heeft de overheid boven-
dien uit doelmatigheidsoverwegingen besloten dat
het middelenbeheer door het Rijk wordt uitgevoerd7.
De AWBZ heeft een rekening-courant verhouding met
het Rijk, waarin alle aanwezige financiële middelen en
tekorten van het Algemeen Fonds wordt ingebracht.
Over de debet- en creditstanden wordt jaarlijks rente
berekend.
Als bijzonderheid kan nog worden aangetekend dat
de directe invloed van de politiek uitsluitend be-
trekking heeft op de begroting van VWS. Daarover
heeft de politiek budgetrecht. Feitelijk is dat het
grote verschil tussen premiegelden en belastingen.
Premiegelden zijn geen staatsinkomsten en vallen
daardoor buiten de definitie van de begroting. Wel
behoren de totale uitgaven van de zorg tot de col-
lectieve lasten. Indachtig de actuele discussie over de
3% norm begrotingstekort binnen de Europese Unie
hebben de uitgaven aan zorg wel directie invloed op
de hoogte van dit tekort.
28 296. Herziening belastingstelsel op basis van de voorstellen van de commissie Oord 7. Voor 1997 leende het AWBZ-fonds geld op korte basis uit tegen een lage rente. Het Rijk trok juist lange middelen aan, waarover een hoge rentevergoeding werd betaald, met als gevolg een fors renteverlies. Door het geïntegreerd middelenbeheer is hieraan een einde gekomen
Sinds een veertigtal jaren is de zorg opgedeeld in
echelons. In de eerste lijn werkt de huisarts in de rol
van poortwachter die waakt over de toegankelijk-
heid van het systeem. De huisarts vormt het eerste
aanspreekpunt voor de patiënt. Hij bepaalt feitelijk
of hij de gezondheidsklacht zelf behandelt of door-
verwijst naar een specialist, die de sleutel speler is
in de tweede lijn. De huisarts speelt veelal ook een
sleutelrol als het gaat over de toegang tot de lang-
durige zorg. De huisarts beoordeelt de verzorgings-
situatie van burgers in de thuissituatie en geeft vaak
de impuls om de procedure te starten tot ondersteu-
ning door het professionele zorgcircuit.
Door de wijzigende samenstelling van de bevolking
veranderen ziektebeelden. Nederland staat aan de
of patiënten met een bepaalde aandoening vermeld.
Op de verticale as wordt de verwachting aangegeven
van het stijgingspercentage in de komende twintig
jaar. De omvang van ‘de cirkel’ geeft de kosten aan,
die gemiddeld door een individuele cliënt of patiënt
per jaar in het zorgcircuit worden gegenereerd. Als
het criterium van de langdurige zorg wordt losge-
laten op de figuur dan is duidelijk dat een tweetal
diagnosebeelden hier onmiddellijk uitspringen:
dementie en beroerte (CVA). Ook is een aantal
chronische ziektebeelden te traceren. Bij deze ziekte-
beelden, met name diabetes en hartziekten, vindt
vooravond van een vloedgolf van chronische ziekten,
die samenhangen met de stijging van de gemiddelde
leeftijd. Daar komt bij dat comorbiditeit optreedt. Dit
houdt in dat meerdere, tegelijkertijd voorkomende
en op elkaar inspelende aandoeningen zich mani-
festeren bij één patiënt. Zes op de tien zestigjarigen
heeft twee of meer chronische ziekten. Op tachtig-
jarige leeftijd is dit acht op de tien. Adequate be-
geleiding van samenhangende chronische ziekten
vereist coördinatie van zorgverlening. In de figuur aan
de rechterkant wordt getoond hoe de toename van
het aantal ziektebeelden in de komende 15 jaar zich
gaat ontwikkelen.
In de figuur is een aantal gegevens bijeen gebracht.
Op de horizontale as wordt het huidig aantal cliënten
TOETREDING ZORG-CIRCUIT,
HOE GEREGELD?
7
30 31
TOEN
AME Z
IEKTE
/AAN
DOEN
IGEN
2005
-202
5
AANTAL MENSEN MET ZIEKTE/AANDOENING
60%
80%
40%
20%
0%
0 200.000 400.000 600.000 800.000
Prostaatkanker
Longkanker
Dikkedarm- en endeldarmkanker
HartfalenCoronairehartziekten
Gezichtsstoornissen
Artrose
Diabetes
CVA
Dementie
Osteoporose
COPD
Figuur VI Toekomstige ontwikkeling zorgconsumptie bron: RIVM (2011)
een groot deel van de behandeling en het periodiek
screenen van de patiënten plaats in het cure circuit.
Duidelijk is dat deze ziektebeelden op termijn ook
voor het care circuit relevant worden. Dit circuit komt
in beeld als de patiënt vanwege de progressie en het
verloop van het ziektebeeld is aangewezen op een
intramurale setting. Uit gegevens van VEKTIS blijkt
dat de gemiddelde leeftijd van mensen met meer
dan één chronische aandiening ongeveer 64 jaar is.
Gemiddeld maakt iemand met meer dan één chro-
nische aandoening circa € 9.500 aan kosten in de cure
(ten laste van de Zvw) en ruim € 6.000 in de care (ten
laste van de AWBZ). De cliënten uit deze groep gaan
vaker naar de huisarts, bezoeken regelmatiger de
medisch specialist en slikken meer medicijnen. Wat
niet in de figuur tot uitdrukking kan worden gebracht
is het fenomeen comorbiditeit. In het bijzonder bij
ouderen is dit van toepassing, waarbij uit de
medische statistiek blijkt dat veelal een compressie
van morbiditeit optreedt. Daarbij vindt feitelijk een
uitstel plaats van morbiditeit tot de laatste levens-
jaren, waardoor meerdere ziekten zich gedurende
deze levensfase manifesteren. Toetreding tot de lang-
durige zorg ligt dan voor de hand.
leidt tot niet acceptabele uitkomsten.
Per jaar worden door het CIZ ongeveer 1,1 miljoen
indicatieonderzoeken uitgevoerd, waarbij het meren-
deel leidt tot een positief indicatiebesluit. Eenvoudig
geformuleerd laat de indicatie zien of iemand zorg
nodig heeft en om welke zorg het gaat. Indicatie-
besluiten gelden niet alleen voor de intramurale zorg-
vormen, maar ook voor de lichtere zorgsoorten die in
de thuissituatie worden geboden.
Van zorgnoodzaak tot aanspraak: het trechtermodelHet onderzoek naar de zorgsituatie (door het in
kaart brengen van de ziekte/aandoening, stoornis,
beperkingen en participatieproblemen) is een eerste
stap in het onderzoek. Het CIZ toetst of een verze-
kerde is aangewezen op AWBZ zorg. Het Zorgindica-
tiebesluit schrijft voor dat er onderzoek wordt verricht
naar:
• de algemene gezondheidstoestand van de zorg-
vrager;
• de beperkingen die de zorgvrager in zijn functio-
neren ondervindt als gevolg van een somatische, psy-
chogeriatrische of psychiatrische aandoening of be-
perking, een verstandelijke, lichamelijk of zintuiglijke
handicap;
• de woning en de woonomgeving van de zorgvrager;
• het psychisch en sociaal functioneren van de zorg-
vrager;
• de sociale omstandigheden van de zorgvrager;
• de aard en de omvang van de aan de zorgvrager
geboden professionele en niet-professionele hulp en
zorg en de mogelijkheden tot continuering en uit-
breiding daarvan.
De uitkomst van dit onderzoek geeft antwoord op
een drietal vragen:
• de zorgsituatie van de cliënt;
• de vaststelling dat de zorg onder de AWBZ valt;
• de cliënt maakt terecht aanspraak op bekostiging uit
de AWBZ.
Voor dit onderzoek wordt een uniform afwegingska-
der gehanteerd: het trechtermodel. Het trechtermodel
Van zorgvraag naar indicatieDe toegang tot de AWBZ is uitsluitend voorbehouden
aan verzekerden/cliënten op basis van een grond-
slag. Met grondslag wordt gedoeld op de oorzaak
van de ziekte, aandoening of stoornis zoals die wordt
aangegeven in het Besluit Zorgaanspraken AWBZ:
een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische
aandoening of beperking, een verstandelijke, licha-
melijke of zintuiglijke handicap. Zonder grondslag is
er geen toegang tot AWBZ zorg.
De toegangspoort tot de langdurige zorg wordt be-
waakt door het Centraal Indicatieorgaan Zorg (CIZ).
Het CIZ is een zelfstandig bestuursorgaan. Het CIZ
indiceert op grond van een onderzoek naar de zorg-
behoefte. Het nut van het indicatieproces is feitelijk
tweeledig:
• de indicatiestelling is nodig om te beoordelen of de
aanvrager terecht een beroep doet op de AWBZ zorg
die uit collectieve middelen wordt gefinancierd;
• door de indicatie moet het principe overeind blijven
dat cliënten met dezelfde beperkingen en dezelfde
omstandigheden het recht verkrijgen om gelijke
zorg te ontvangen. Voorkomen moet worden dat cal-
culerend gedrag van zorgaanbieders en / of cliënten
32 33
leidt van aanvraag via onderzoek en weging van de re-
sultaten tot het uiteindelijke indicatiebesluit. Het ob-
jectiveert de zorgvraag waarop de verzekerde, gelet
op zijn behoefte en uit het oogpunt van doelmatige
zorgverlening, redelijkerwijs is aangewezen. In de
volgende figuur is het trechtermodel schematisch
weergegeven. Daarbij wordt ook expliciet een onder-
scheid gemaakt tussen de bruto en netto vastgestelde
zorgzwaartebekostiging ingevoerd. Voor 2009
ontvingen de zorginstellingen een gemiddeld
budget van het zorgkantoor. Het functioneel bud-
get werd samengesteld op basis van de beschikbare
capaciteit (het aantal plaatsen) en de geleverde
productie. Met de invoering van de zorgzwaarte-
bekostiging is de zorgvraag van de cliënt leidend
geworden. De Zorg Zwaarte Pakketten (ZZP’s) geven
in 10 verschillende categorieën de zwaarte van de
zorgvraag aan. Aan iedere zorgzwaarte is een budget
verbonden dat voor de cliënt ter beschikking wordt
gesteld om zijn zorgbehoefte in het zorgcircuit te
kunnen materialiseren. De ZZP’s van de cliënten die
worden verpleegd in één instelling bepalen daardoor
de hoogte van het instellingsbudget. Om de financiële
effecten van de bekostigingsovergang te verzachten
zijn deze over een periode van 3 jaar door de overheid
gedempt. Dit overgangsregime was vooral bedoeld
om de instellingen aan de nieuwe situatie te laten
wennen. Immers, instellingen lopen aanzienlijk meer
financieel risico. Vanaf het jaar 2012 zijn instellingen
ook gedeeltelijk verantwoordelijk voor de kapitaal-
lasten die verband houden met hun huisvesting. Ook
hiervoor geldt een gewenningsperiode, ditmaal van
6 jaar. De instellingen zijn vanaf 2019 volledig finan-
cieel verantwoordelijk voor hun huisvestigingslasten
en muteren daardoor tot ‘normale ondernemingen’.
Van indicatie naar zorginvullingZodra de cliënt is geïndiceerd gaat het om de
feitelijke invulling van de zorgbehoefte. Hierbij ver-
vullen de zorgkantoren een belangrijke functie.
Momenteel zijn er 32 regionaal opererende zorg-
kantoren die gelieerd zijn aan de zorgverzekeraars.
Een zorgkantoor stemt in haar regio vraag en aanbod
van AWBZ-zorg op elkaar af. Dat doet zij door zorg
in te kopen en door te bemiddelen tussen vrager en
aanbieder. Hierover worden afspraken gemaakt met
zorgorganisaties, onder meer over kwaliteit, beschik-
baarheid, levertijd en prijs. Het zorgkantoor betaalt
de zorgorganisaties via het CAK voor de geleverde
zorg. Een zorgkantoor betrekt regionale cliënten- en
patiëntenorganisaties bij het maken en uitvoeren van
het beleid. Een belangrijk uitgangspunt daarbij is dat
mensen de vrijheid hebben een eigen keuze te maken
uit verschillende zorgorganisaties. Het zorgkantoor
regelt ook de administratieve afhandeling rondom de
PGB’s. Bij het PGB kan de cliënt zelf de samenstelling
van het persoonlijke zorgaanbod bepalen en heeft
hij de beschikking over financiële middelen. Sinds de
invoering van de PGB’s in 1997 heeft dat een grote
vlucht genomen. Op dit moment maken een kleine
70.000 Nederlanders gebruik van een PGB.
zorgbehoefte. Het verschil tussen beide grootheden
wordt veroorzaakt door de zorg die in en uit de
eigen omgeving wordt ingezet: de mantelzorg. Bij de
vernieuwing van de AWBZ wordt in het bijzonder op
deze schakel een zware wissel getrokken.
ZorgzwaartebekostigingIn 2009 is voor de intramurale AWBZ zorg de
34 35
Figuur VII Schematische voorstelling indicatieproces (trechtermodel) bron: CIZ
De noodzaak tot hervormen is terug te voeren op een
drietal ankerpunten, te weten:
• het verbeteren van de kwaliteit van ondersteuning
en zorg;
• het vergroten van de betrokkenheid van burgers
(meer voor elkaar zorgen);
• het garanderen van de financiële houdbaarheid.
Het middel om deze ankerpunten te realiseren ligt
in het de-institutionaliseren van de zorg. Burgers
worden in staat gesteld om met ondersteuning en
zorg zo lang mogelijk thuis te wonen. Voor hen die
op zorg zijn aangewezen wordt de menselijke maat
• het beroep op formele zorg verminderen door in-
formele zorg (mantelzorg) en preventie te accen-
tueren;
• de gemeente is samen met de eerste lijn (huisarts)
de poortwachter bij de toegang tot de maatschap-
pelijke ondersteuning en de formele zorg;
• cure en care komen bijeen, zorg meer in de eigen
omgeving;
• meer nadruk op eigen betalingen van zorgconsu-
menten: burgers betalen waar mogelijk zelf, in de
Wmo staat het compensatiebeginsel voorop;
• het scheiden van wonen en zorg wordt daadwerke-
lijk geïmplementeerd.
Duidelijk is dat de herinrichting gepaard moet gaan
met een fundamentele mentaliteitsverandering
van de bevolking. Zorg en ondersteuning moet niet
langer worden beschouwd als een recht. Het wordt
via professionele zorg ingezet, zodra de mantel en
de omgeving niet in staat is adequate zorg en onder-
steuning te bieden. De calculerende burger, die rechten
ontleent aan het feit dat premie is betaald, ziet zich ge-
plaatst voor een nieuwe realiteit. De verzorgingsstaat
loopt op zijn laatste benen en wordt omgevormd tot
een participatiesamenleving. Voor deze mentaliteits-
verandering wordt geen lang tijdspad uitgetrokken.
Het totale transitieprogramma moet in 2017 zijn
afgerond.
geboden. Instellingen moeten zich richten op cliën-
ten in plaats van andersom. De inzet is dat de zorg-
verlening minder aan regels is gebonden. Er komt
meer ruimte voor het professioneel handelen omdat
de regels en bureaucratie worden teruggedrongen.
Als deze maatregelen worden vertaald in concrete
acties, dan ontstaat het volgende beeld:
• versobering en het verhogen van de efficiency, waar-
door een rem op de kostenontwikkeling wordt gezet;
• de zorgondersteuning van ouderen dichter bij huis
organiseren en daar comfort bieden;
• zelfregie en zelfmanagement bij zorggebruikers
staat in de toekomst hoog in het vaandel;
NOODZAAK VAN DE VERANDERING
8
36 37
Bij de herinrichting van de langdurige zorg kiest het
kabinet duidelijk voor de optie dat burgers meer
verantwoordelijkheid moeten nemen voor hun eigen
leven. Daarbij staat actieve deelname voorop en wordt
idealiter meer eigen regie toegepast. Wie ondersteu-
ning en zorg nodig heeft, moet dit in principe eerst
halen binnen de eigen omgeving en de mantel. Als
deze zorg niet afdoende is dan komen de gemeente
en de verzekeraar in beeld. Deze zorg is zoveel
als mogelijk gericht op de zelfredzaamheid van
burgers en het versterken hiervan. Als de zorgsitu-
atie niet adequaat kan worden ondersteund, in het
bijzonder voor burgers die niet meer in de thuissitu-
atie kunnen blijven wonen, dan wordt zorg beschik-
baar gesteld via de kern AWBZ. De grenzen tussen de
verschillende financieringsblokken moeten scherp
financiële middelen. Er is waarschijnlijk voor deze
gefaseerde aanpak gekozen om fraude met het PGB
in de kiem te smoren. De afgelopen jaren zijn diverse
intermediairs bij de aanvraag en de verdeling van
de PGB’s op het toneel verschenen. Gezien de
negatieve ervaringen kunnen kritische vragen wor-
den gesteld over de oprechtheid van hun inzet.
De kern van de voorgenomen verandering kan
worden samengevat in een vijftal ankerpunten, die
duidelijk maken welke opgave aan de betrokken
actoren wordt opgelegd. Deze zijn in steekwoorden
weergegeven in de onderstaande figuur.
Taak gemeentenOp basis van het Regeerakkoord van het kabinet
Rutte II krijgen gemeenten een groot aantal taken
binnen het sociaal domein. Zij krijgen nieuwe verant-
woordelijkheden op het terrein van de decentralisa-
tie van werk en inkomen via de Participatiewet. Ook
worden zij verantwoordelijk voor de Jeugdzorg en het
nieuwe stelsel van passend onderwijs. In deze decen-
tralisatietendens past ook de zorg en ondersteuning.
Duidelijk is dat de huidige verbrokkeling binnen het worden getrokken. Dit om afwenteling tussen de
financieringsstromen tegen te gaan. Daarbij geldt
tegelijkertijd dat afstemming en samenhang een
randvoorwaarde is. Duidelijk is dat integrale zorg-
verlening slechts mogelijk is als intensief tussen de
verschillende actoren wordt samengewerkt.
Om de keuzevrijheid van de cliënt te waarborgen
blijft in het nieuwe stelsel ook ruimte voor het Persoon
Gebonden Budget (PGB). Daarbij wordt een
stapsgewijs model geïntroduceerd. Bij voorkeur
wordt eerst gekoerst op een persoonsvolgend
budget. In deze variant worden de middelen aan
de cliënt toebedeeld, waarbij de bekostiging wordt
geregeld door de betrokken instanties. Bij het
PGB krijgt de cliënt ook de beschikking over de
HET NIEUWE INRICHTINGSMODEL
9
38 39
Degenen die een beroep doen op zorg
of ondersteuning worden aangesproken op wat zij samen met hun sociale omgeving
kunnen doen
Van de samenleving vraagt deze hervor-ming meer betrok-
kenheid en zorg voor elkaar
De gemeenten moeten meer naast de
burger gaan staan
Zorgaanbieders moeten meer
mens- en buurtgericht gaan werken
Zorgverzekeraars moeten samenwerken
met gemeenten en duidelijke verantwoor-
delijkheden nemen voor de kwaliteit van
zorginstellingen
Figuur VIII Veranderingen in vijf ankerpunten bron: Ministerie van VWS (2013), eigen analyse
sociaal domein wordt verlegd naar de lagere over-
heid. Zij worden geacht de regiefunctie dicht bij de
burger vorm en inhoud te geven.
Deze tendens is niet nieuw. Sinds 2007 zijn de 408
gemeenten in Nederland belast met de uitvoering
van de Wmo. In het jargon wordt deze stap ook wel
‘De Kanteling’ genoemd. De gemeente en de bur-
ger gaan samen in gesprek waarbij de individuele
behoeften en mogelijkheden centraal staan, in plaats
van de beperking of de zorgvraag. Daarbij wordt
allereerst bepaald wat de mogelijkheden van de bur-
ger zelf zijn om door eigen regie met hulp van de
sociale omgeving te voorzien in zijn ondersteunings-
behoefte.
Vanaf 2015 krijgen de gemeenten een andere
verantwoordelijkheid voor de ondersteuning van
burgers die beperkt kunnen participeren. Oor-
spronkelijk was het voornemen om de extramurale
zorg uit de AWBZ onder te brengen in de Wmo en
deze voorziening volledig over te hevelen naar de
gemeenten. Eind september 2013 is de discussie
opgelaaid of het zinvol is een scheiding aan te bren-
gen tussen verpleging en verzorging8. In zijn brief
van 6 november 2013 maakt staatssecretaris Van Rijn
aan de onduidelijkheid een einde. Op basis van de
Hulp vragende burgers worden in dit model afhan-
kelijk van de beoordeling door de gemeente van hun
zorgvraag en het arrangement dat daarvoor wordt
geboden. In de aanloop naar deze nieuwe structuur is
duidelijk geworden dat deze beleidsvrijheid verschil-
lend wordt geïnterpreteerd. Zo heeft de wethouder
van de gemeente Deventer9 een beeld geschetst
waarin vrijwilligers en werklozen worden ingezet voor
het bieden van lijfsgebonden verzorging aan burgers
met een beperking, waaronder medische handelin-
gen. Op grond van Kamervragen is daar onmiddel-
lijk door de verantwoordelijke staatsecretaris Van Rijn
stelling tegen genomen. Duidelijk is echter wel dat de
beleidsvrijheid die aan gemeenten wordt geboden,
ook met het kleinere domein dat zij gaan beheren,
kan leiden tot een gedifferentieerde invulling!
ZorgverzekeraarsVanaf 2015 wordt een nieuwe aanspraak thuisverple-
ging in de Zorgverzekeringswet opgenomen. Feitelijk
is er voor gekozen om aan de wijkverpleegkunde zorg
een nieuwe impuls te geven. De doelstelling van deze
beleidsstap is om de thuisverpleging dichter bij de
andere eerstelijnszorg te positioneren. Samen met de
huisarts wordt een beleid geactiveerd om burgers zo
lang mogelijk thuis te helpen. Door deze stap worden
zorgverzekeraars in een nieuwe verantwoordelijkheid
geplaatst. Zij worden inhoudelijk en financieel ver-
antwoordelijk voor het hele medische domein: van de
verpleging thuis tot en met de opname in het zieken-
huis. Daarbij wordt overigens expliciet aangetekend
dat er uitsluitend een aanspraak op thuisverpleging
bestaat, als de medische zorgbehoefte niet met be-
hulp van de eigen omgeving is op te lossen. Een en
ander betekent dat de zorgverzekeraar, meer dan nu
het geval is, wordt gepositioneerd als regisseur van
het zorgproces. Cure en care worden met elkaar ver-
vlochten. De zorgverzekeraar zal zich moeten inspan-
nen om samen met zijn verzekerden en de gemeen-
ten zorg op maat te kunnen leveren. Afgezet tegen
het huidige takenpakket is dit een substantiële veran-
dering in de taakopvatting van zorgverzekeraars.
Kern AWBZZoals eerder verwoord vormt de kern AWBZ het
sluitstuk van de stelselherziening in de langdurige
zorg. Naast een zorginhoudelijke verandering past
ook een andere naam voor het te ontwikkelen
wettelijke regime. Uit het op 10 oktober 2013 ge-
publiceerde consultatiedocument blijkt dat de
nieuwe naamgeving van de kern AWBZ de wet
Langdurige Intensieve Zorg (LIZ) zal zijn. In deze
volksverzekering wordt de zorg georganiseerd voor
de meest kwetsbaren. Het omvat de groep burgers
behoefte aan samenhang tussen verpleging en verzor-
ging is het besluit genomen en gemotiveerd om de
totale persoonlijke verzorging onder de aanspraak
wijkverpleging in de Zvw te plaatsen. Immers, de
overgrote meerderheid van de huidige gebruikers van
verzorging bestaat uit ouderen met een lichamelijke
aandoeningen. Ongeveer 84% van deze doelgroep
heeft een grondslag somatiek. De verzorging en de
verpleging voor deze groep zal vanaf 2015 in samen-
hang door de wijkverpleging worden geboden. Per
saldo betreft dit ongeveer 95% van het budget van
de persoonlijke verzorging. Het restant dat vooral be-
trekking heeft op de doelgroep, waarbij geen sprake
is van somatische klachten, wordt alsnog gepositio-
neerd onder de Wmo.
Als van de oorspronkelijke structuur wordt uitgegaan,
krijgen de gemeenten de beschikking over een nieuw
budget, zodat zij in grote beleidsvrijheid ondersteu-
ning op maat kunnen organiseren. Anders dan in de
AWBZ kunnen burgers aan de Wmo geen verzekerd
recht ontlenen. Er is sprake van een voorziening.
Omdat de invulling van de voorziening het domein
van de gemeentelijke overheid betreft, is het
mogelijk dat de feitelijke uitvoering tussen verschil-
lende gemeenten verschilt.
40 418. Verpleging en Verzorging samen naar de Zorgverzekeringswet, Skipr 11 september 2013 9. Wethouder Margriet de Jager van de gemeente Deventer in Nieuwsuur van 2 juli 2013
voor wie het niet meer verantwoord is om in hun
eigen woonomgeving te blijven. Deze zorg wordt
onder één stelsel gebracht. De toegangspoort voor
deze zorgvorm wordt strikt gereguleerd. De indi-
catiestelling blijft de verantwoordelijkheid van het
CIZ. Dit indicatieorgaan gaat werken volgens nieuwe
richtlijnen. Het CIZ bepaalt ook in de toekomst of
recht op zorg bestaat. In tegenstelling tot de huidige
praktijk doet het CIZ geen uitspraak meer over de
zorgzwaarte. De representant (in de meeste gevallen
is dit de zorgaanbieder) stelt vervolgens een zorgplan
op, waarbij een tweetal criteria maatgevend zijn:
• de beoordeling welke zorg het beste kan worden
geleverd;
• de specifieke behoeften van de cliënt.
Met deze wijziging wordt beoogd de professionals
meer ruimte te geven om zorg op maat te leveren,
maar tegelijkertijd om het standaardaanbod dat door
professionals wordt geboden te laten verdwijnen.
Het CIZ regelt het toegangsbesluit. Vervolgens stelt
de zorgaanbieder met de cliënt een inhoudelijk
zorgplan op. Daarbij worden duidelijke budgettaire
kaders opgelegd, die vooraf zijn overeengekomen
De taak van deze kantoren is het matchen tussen
vraag en aanbod voor de in de regio woonachtige
burgers. Daar waar de financiering in beeld komt kan
de huidige AWBZ, mede omdat sprake is van een ver-
zekerd recht, worden gekarakteriseerd als een ‘open
einde regeling’. Immers, het zorgkantoor bemiddelt
voor cliënten op grond van de zorgindicatie door het
CIZ, dat is voorzien van een persoonlijk ZZP budget.
Om deze open einde regeling dicht te schroeien
overweegt het kabinet de uitvoering van de LIZ in
2017 risicodragend door zorgverzekeraars te laten
uitvoeren. Daarbij wordt het risicovereveningsmodel
voorgestaan dat momenteel vigeert bij de Zorgver-
zekeringswet. In het wetsvoorstel LIZ wordt hierop
voorgesorteerd. Immers, de uitvoering van de wet is
weliswaar belegd bij de zorgverzekeraars, maar vindt
plaats in een aparte rechtspersoon, de zogenaamde
LIZ-uitvoerder. Net als in de AWBZ wordt er gewerkt
met regionale contractruimtes. Hiertoe wijst de
minister per regio een zogenaamde representant aan
die namens alle LIZ-uitvoerders in de regio de taken
uitvoert op het gebied van administratie, controle,
inkoop en het PGB. Op de wat langere termijn worden
de zorgverzekeraars naar verwachting belast met de
uitvoering van de LIZ voor hun eigen verzekerden.
Hierdoor verdwijnt de regionale structuur voor een
landelijke. Het voordeel van deze vormgeving is
dat de zorgverzekeraar risicodragend is voor zo-
wel de cure en de care. Dat geeft een impuls om de
substitutie tussen beide financieringsschotten te op-
timaliseren. Hierdoor wordt een einde gemaakt aan
perverse prikkels, waarbij de betrokken actoren de
kosten afwentelen op een financieringsmogelijkheid
waarvoor zij geen risicodrager zijn.
met de LIZ-uitvoerder. De gedachte is dat de thans
optredende regionale verschillen in indicatiestelling
door de introductie van het zorgplan verder worden
teruggedrongen. Binnen deze structuur behoudt
de cliënt het recht op het aanvragen van een PGB.
Het PGB is een volwaardige leveringsvorm en wordt
wettelijk verankerd. Daarbij gelden overigens strikte
begrotingsregels, waarbij zogenaamde trekkings-
rechten worden geïntroduceerd. Het trekkingsrecht
houdt in dat de cliënt niet langer zelf beschikt over
de financiële middelen. Deze worden gestort in een
virtueel budget, dat wordt beheerd door de Sociale
Verzekeringsbank. Zodra de cliënt op grond van
gesloten zorgovereenkomsten met de zorgaanbie-
ders kan aantonen dat zorg is aangetrokken, vallen
de financiële middelen vrij. De LIZ-uitvoerder op haar
beurt krijgt de taak opgelegd te beoordelen of de
kwaliteit die door de zorgaanbieders worden geboden
adequaat is. Tevens moet de uitvoerder waken over
de rechtmatigheid van het PGB. De hiervoor be-
schreven maatregel inzake de introductie van de
trekkingsrechten is bedoeld om fraude met het PGB
uit te sluiten.
Op dit moment functioneren in Nederland 32 zorg-
kantoren, die alle een regionaal werkgebied beheren.
42 43
AWBZ
Gemeenten
Wmo
LIZ
Zvw
Zorgkantoren
Zorgverzekeraars
AWBZ
Participatie
en
begeleiding thuis
en jeugdzorg
Gemeenten
Overheid
Zorgver-zekeraar s
langdurigeintramurale zor g
extramurale
verpleging en
langdurigeGGZ
Structuur veranderingDe hiervoor beschreven wijziging van taken leidt tot
een substantiële verandering in de structuur van de
huidige langdurige ondersteuning in de zorg. Deze
transitie wordt in de onderstaande figuur geïllus-
treerd:
tieel voor het slagen van deze operatie is naast de
actieve betrokkenheid van de actoren een goede regie
voering door de overheid. Omdat een strak tijdschema
is voorgenomen is voldoende steun uit het parlement
een absolute voorwaarde. Als de politieke beraad-
slagingen over dit onderwerp worden geanalyseerd,
dan blijkt dat er een grote verscheidenheid bestaat
in meningen en standpunten over dit onderwerp.
Buiten de huidige coalitie kan het voorstel op weinig
steun rekenen. In het bijzonder zijn de oppositiepar-
tijen PVV, Groen Links en de SP mordicus tegenstan-
der van het transitievoornemen. Om het hierna toe
te lichten wettelijk kader door beide parlementen te
loodsen is stuurmanskunst vereist. Gezien de andere
krachtsverhoudingen die in de Eerste Kamer bestaan
(de huidige coalitie is in de minderheid) mag worden
geconstateerd dat er geen sprake is van een gelopen
koers. In ieder geval is duidelijk dat deze beleids-
wijziging niet is betrokken in het Herfstakkoord 2013,
dat tussen het kabinet, D’66, ChristenUnie en de SGP
is gesloten.
Financiering en budgettenIn de eerste paragrafen is benadrukt dat de
transitie van de langdurige zorg een duidelijke
financiële doelstelling kent. Beoogd wordt de trend
van al maar stijgende kosten een halt toe te roepen.
Het is het streven van de wetgever om de totale uit-
gaven in 2017 ongeveer gelijk te houden aan de
geraamde uitgaven in 2013. Het totale uitgavenpla-
fond blijft dus ongeveer gehandhaafd op het huidige
niveau van circa € 27 miljard. Gezien de groeispurt
die de AWBZ de achterliggende jaren te zien heeft
gegeven kan deze ombuiging worden getypeerd als
zeer ambitieus!
In 2013 vielen vrijwel alle uitgaven van de langdurige
zorg binnen het wettelijke regime van de AWBZ.
Volgens de hiervoor geduide voornemens is dit in
2017 60%. De resterende 40% wordt vanwege de
overheveling verdeeld over de Wmo, de Zvw en de
nieuwe Jeugdwet. Door de decentralisatie naar de
gemeenten groeit het uitgavenkader van de Wmo.
Op dit moment is het aandeel niet noemenswaardig.
Volgens de huidige inzichten betreft dit in 2017 on-
geveer 18% van de huidige AWBZ. De overheveling
naar de Zorgverzekeringswet behelst ongeveer 17%
van de middelen, die thans worden gefinancierd door
de AWBZ. In de eerder aangehaalde beleidsnota ‘Her-
vorming langdurige zorg’ wordt overigens wel reke-
ning gehouden met de onbeheersbaarheid van wat in
politiek Den Haag wordt betiteld als ‘zelfrijzend bak-
meel’. Periodiek zal een actualisering van de uitgaven
plaatsvinden. In de huidige ramingvoorstellen zullen
Uit de voorgaande opsomming van verande-
ringen is het duidelijk dat het een majeure operatie
betreft. De huidige uitvoering van de langdurige
zorg zal op haar grondvesten schudden. Daarvoor is
participatie noodzakelijk van veel actoren, die alle in
een nieuwe werkelijkheid worden geplaatst. Essen-
44 45
Figuur IX Structuurwijziging uitvoering langdurige zorg bron: eigen research
nog wijzigingen worden aangebracht.
Om zicht te bieden op de implicaties van de her-
inrichting van de langdurige zorg is in de onder-
staande tabel hiervan een overzicht opgenomen. Per
indicatiegebied wordt gemarkeerd hoeveel burgers
momenteel van de voorziening gebruik maken. Ook
wordt melding gemaakt van de huidige- en toekom-
stige financieringsbron. Tevens wordt een uitspraak
gedaan over de voorgestelde budgetkorting per
indicatiegebied. Zoals eerder aangegeven zijn deze
budgetkortingen nog enigszins discutabel. Op dit
moment is de status van het kortingpercentage geen
andere dan de implementatie van ‘het voorgenomen
beleid’. Verwacht mag worden dat de parlementaire
behandeling zal leiden tot een stortvloed van amen-
dementen en moties. De kortingspercentages geven
een raming aan, die door de amendering vanuit het
parlement nog kunnen veranderen.
Klip en klaar is echter dat de totale omvang van de
budgetombuiging een harde doelstelling betreft.
Indachtig de budgettaire opgave van het kabinet lijkt
het waarschijnlijk dat deze doelstelling eerder naar
boven, dan naar beneden wordt bijgesteld.
AWBZ verhoogd naar het niveau van de intramurale
zak- en kleedgeldregeling;
• de thans bestaande korting op de extramurale eigen
bijdrage AWBZ en Wmo uit hoofde van de Wtcg wordt
in 2015 afgeschaft;
• de uitbreiding van taken van de gemeenten in ver-
band met de Wmo zal uiterlijk in 2015 worden geëf-
fectueerd, mits de parlementaire behandeling van dit
wetsvoorstel volgens het geplande tijdsschema ver-
loopt. De concept tekst van de Wmo is op 4 oktober
2013 gepubliceerd;
• het besluit zorgverzekeringen (de uitbreiding met
verpleging, een deel van de verzorging en de lang-
durige intramurale GGZ) wordt uiterlijk in juni 2014
aan de Tweede Kamer aangeboden. Het doel is dit te
verankeren in 2015;
• de diverse maatregelen met betrekking tot de
Parlementaire routingOm de transitie van de langdurige zorg te laten slagen
is een omvangrijk wettelijk aanpassingsprogramma
noodzakelijk. Een korte schets van het voorgenomen
tijdschema:
• de Wtcg10 en de CER11 zullen met ingang van 2014
vervallen;
• met ingang van 2014 worden de eigen bijdragen
46 47
Unieke gebruikers(2011)
Huidigefinancier
gemeenten
gemeentenzorgverzekeraar
AWBZ
LIZ
447.000 76.000 182.000 204.800 170.000 51.000 59.700 115.000
Financier2018
Budget-kortingzorg-akkoord
dagbestedinghuishou-delijke hulp
begeleiding(individueel)
verzorging ZZP 1 - 3 ZZP 4 ZZP >5verpleging
-40% -100% -25% -25% -25%-5% -5% -5%
Tabel V Impact structuurwijziging langdurige zorg naar gebruikers bron: Ministerie van VWS (2013), eigen research
10. Wtcg = Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten11. CER = Compensatieregeling verplicht eigen risico
inwerkingtreding van de LIZ eveneens in 2015 voor-
zien. Dit betreft onder meer de overheveling naar de
Wmo en de Zvw. De concept tekst van de LIZ is op 10
oktober 2013 gepubliceerd.
MantelzorgIn deze notitie is regelmatig gerefereerd aan de
positie van de gebruikers van de langdurige zorg
in de relatie tot de mantelzorgers. Er wordt een
optimistisch beeld geschetst van de draagkracht
van de mantel, die een belangrijke rol speelt bij de
opvang in de thuissituatie. Om dit beeld enigszins te
nuanceren worden hieronder cijfers vermeld over de
positie die de mantelzorg inneemt:
• er zijn in Nederland 3,5 miljoen mantelzorgers;
• meer dan 74% besteedt hieraan meer dan 8 uur per
week;
• bijna 1 miljoen mantelzorgers geven hulp aan
iemand met een chronische ziekte of handicap;
• ruim 450.000 mantelzorgers zijn overbelast door de
combinatie werk en zorg.
Figuur X Mantelzorgers naar leeftijd bron: Mantelzorg uit de doeken (SCP) situatie in 2008
48 49
1000.000
900.000
800.000
700.000
600.000
500.000
400.000
300.000
200.000
100.000
018 - 34 35 - 44 45 - 55 55 - 64 65 - 74 >75
Leeftijdsklassen
Figuur X Sociale relaties mantelzorgers
ander familielid 15%
vriendenkennissen, buren
17%
(schoon) ouders41%
partner18%
kind9%
Aantallen
1.000.000
Bij de introductie van de nieuwe structuur voor
de langdurige zorg blijft het probleem bestaan
dat de bekostiging plaatsvindt uit verschillende
bronnen. Integraliteit in zorgverlening gaat idealiter
gepaard met integraliteit in bekostiging. Immers, als de
bekostiging uit verschillende bronnen plaatsvindt dan
blijft het probleem bestaan van afwenteling. Als een
partij risicodrager is en hij ziet de mogelijkheid om een
ander hiervoor te laten betalen, dan is een perverse
prikkel nauwelijks te voorkomen. Ook leidt bekosti-
ging uit verschillende bronnen tot hoge transactie-
kosten, omdat een uitgebreide verslaglegging, ver-
antwoording en overdracht noodzakelijk is.
Vandaar dat de afgelopen periode veel studie is
gedaan naar een nieuw bekostigingssysteem: de
prikkel gegeven om actief te zijn op het terrein van
preventie: het voorkomen van ziekten en het
stimuleren van gezond leven. Door de populatie te
bekostigen en het risico te verdelen over alle actoren
worden andere afwegingen gemaakt. Afwenteling
naar een andere financieringsstroom wordt dan in de
kiem gesmoord en de zorgverlener wordt geïntrodu-
ceerd als belangrijke speler. Immers, de keuzes die door
de zorgverlener worden gemaakt bepalen de zorg-
carrière van de cliënt en zijn maatgevend van welke
financieringsstroom gebruik wordt gemaakt. Bij een
integrale aanpak waarbij de financiering de zorg
volgt, vindt naar verwachting een meer efficiënte
allocatie van middelen plaats.
PartieelDe huidige discussies bewegen zich veelal op het vlak
van de partiële populatiegebonden bekostiging. Dat
wil zeggen dat één zorgonderdeel wordt opgenomen
binnen de nieuwe bekostigingssystematiek. Veelal
wordt daarbij gekeken naar de huisartsenzorg. Per
saldo behelst dit niet veel meer dan het oprek-
ken van het abonnementstarief, waarbij de huisarts
de beschikking krijgt over een lumpsum budget.
Dit budget, dat geen consultcomponent meer kent,
is qua hoogte afgeleid van de specifieke kenmerken
van de populatie. Dit systeem toont sterke gelijkenis
met de budgetparameters van het risicoverevenings-
model van zorgverzekeraars. De huisarts krijgt de
beschikking over een ex ante budget, waarvoor hij
de behandeling aan zijn patiënten regelt. Na een jaar
wordt ex post afgerekend. Eventuele gerealiseerde
minderkosten op het budget worden verrekend,
waarbij de huisarts op termijn via een shared saving
model wellicht een bepaald percentage van de be-
spaarde kosten ontvangt. Feitelijk wordt een bonus
component geïntroduceerd, waardoor de huisarts
een deel van de efficiencywinst van de zorgverlening
kan aanwenden.
Voor partiële populatiegebonden bekostiging kan de
volgende definitie worden gehanteerd:
Bij partiële populatiegebonden bekostiging ont-
vangt de zorgaanbieder een bedrag per ingeschre-
ven patiënt, dat onafhankelijk is van het gebruik.
Voor deze vergoeding wordt het hele spectrum aan
zorg geleverd, zonder dat sprake is van een helder
afgrensbare diagnose. Het vergoedingsbedrag per
jaar is gebaseerd op het risicoprofiel van de popu-
latie. De uitkomsten van zorg worden gemeten en
vastgesteld. Eventueel is risicoparticipatie tussen de
zorgaanbieder en zorgverzekeraar op termijn een
optie.
populatiegebonden bekostiging. In deze paragraaf
wordt hieraan beknopt aandacht besteed. Daarbij
wordt vooral de scope gericht op een integraal sys-
teem. Dat wil zeggen een systeem dat over de huidige
financieringsdomeinen heen kijkt en dat preludeert
op de toekomstige inrichting van de (langdurige)
zorg.
Populatiegebonden bekostiging heeft het voordeel
dat het eenzijdig verdeelde risico over meerdere
partijen wordt verdeeld. Nu is sprake van een een-
zijdig belegd risico. De zorgverzekeraar is risicodrager
voor de Zvw en wordt op termijn mede risicodrager
voor de LIZ. De gemeente op haar beurt wordt risico-
drager voor de Wmo en breder voor het gehele
sociaal domein. Aan de zorgverlener wordt geen
POPULATIE-GEBONDEN
BEKOSTIGING
10
50 51
IntegraalIntegrale populatiegebonden bekostiging is een
systematiek die meer ruimte biedt aan de beoogde
vernieuwing en greep houdt op de kostenontwikke-
ling. Dit fenomeen kan als volgt worden gedefinieerd:
Bij populatiegebonden bekostiging worden de mid-
delen die beschikbaar zijn voor de zorg van een speci-
fieke populatie gepoold en als een virtueel budget
beschikbaar gesteld. Het doel is om adequate en
zo doelmatig mogelijke zorg te leveren waarop ver-
zekerden aanspraak kunnen maken. Het budget
bestaat uit de Zvw, LIZ en Wmo gelden. Via gerichte
zorginkoop, vanuit het principe dat geld de zorg volgt,
worden regionale afspraken gemaakt tussen de zorg-
verzekeraar, de zorgaanbieders en de gemeenten. De
verzekeraar is daarbij de risicodragende partij.
Zoals eerder opgemerkt wordt de introductie van
populatiegebonden bekostiging dikwijls gekop-
peld aan een systematiek van shared savings. Dat
wil zeggen dat mogelijke besparingen worden
gedeeld tussen de participerende zorgverleners, de
gemeenten en de initiërende zorgverzekeraar. Deze
besparingen vormen de inzet om zorgtrajecten te
verbeteren. In samenspraak met de gebruikers wordt
doelgericht in de zorgtrajecten geïnvesteerd. Deze
trajecten gaan altijd gepaard met een goede monito-
ring, waarbij de resultaten worden getoetst op kwaliteit,
de gezondheidsuitkomsten en de tevredenheid van de
gebruikers. De kwaliteit van de zorgverlening vormt
hierbij de belangrijkste factor. Per zorginnovatie-
traject kan dan in beeld worden gebracht of de
beoogde kwaliteitswinst daadwerkelijk is bereikt.
52 53
De transitie van de langdurige zorg gaat gepaard met
een omvangrijke overhevelingsoperatie, waarbij in
het bijzonder de positie van de gemeenten en zorg-
instellingen radicaal wijzigt. De gemeenten verkrij-
gen een positie als locale regisseur: de belangrijkste
partij in de planning, de toewijzing en de uitvoering
van deze zorgvorm. Alhoewel de gemeenten momen-
teel uitvoerder zijn van een beperkt aantal in de Wmo
gepositioneerde zorgsoorten bestaat er onvoldoende
ervaring met de zwaardere zorgelementen, die vanuit
de AWBZ worden overgeheveld. Degene die wel op
deze ervaring kunnen bogen, de zorginstellingen,
worden geconfronteerd met een veranderende om-
geving. Omdat de lichtere zorgvormen stapsgewijs
ambulantiseren zal het portfolio van de instellingen
wijzigen. Daarbij past een herijking van hun strategie.
niseerd met de daaraan verbonden risico’s. Hierdoor
treedt een verrijkingsproces op waardoor een ver-
antwoorde keuze kan worden gemaakt. Hieronder
worden beide technieken afzonderlijk beschreven en
wordt de combinatie nader toegelicht.
ScenarioanalyseScenarioanalyse ondersteunt organisaties en of in-
stellingen bij het nemen van strategische besluiten
in onzekere omstandigheden. Alle analyses zijn geba-
seerd op de principes van transparantie en diversiteit,
die proberen betekenis te geven aan de ontwikkeling
van belangrijke marktbewegingen in de toekomst.
De kracht is het weergeven van contrasterende doe-
len en deze te plaatsen in lange termijn projecties.
Hierdoor helpt de techniek bij het beter begrijpen
van de toekomst en bij het definiëren van passende
strategische opties om de toekomst met meer zeker-
heden te betreden. Scenarioanalyse levert uitgedrukt
in een viertal punten:
• een samenhangende, geloofwaardige analyse van
een mogelijke toekomst;
• beschrijving van de weg naar de mogelijke toe-
komst;
• een instrumentarium om de strategische dialoog te
ondersteunen;
• een routekaart voor het uitstippelen van een toe-
komstvaste strategie.
Scenarioanalyse wordt veelal toegepast wanneer
organisaties zich geconfronteerd zien met sterk
veranderende marktomstandigheden. Daarbij bestaat
het besef, dat als niet wordt ingezet op een strate-
gische koerswijziging, discontinuïteit voor de organi-
satie op de loer ligt. De techniek verschaft beleids-
makers inzicht om de effecten van toekomstig beleid
te bestuderen. Tegelijkertijd biedt het openingen om
nieuwe mogelijkheden te signaleren voor een andere
toekomstige koers. Dat de marktomstandigheden
voor de instellingen, die werkzaam zijn in de lang-
durige zorg, radicaal veranderen is klip en klaar.
De herinrichting van de zorg zorgt voor een aard-
verschuiving, waarbij veel van de huidige zekerheden
spoorslag verdwijnen. Alle organisaties worden
geconfronteerd met een andere patiëntenmix. De
lichtere zorgvormen worden opgevangen in de
thuissituatie en krijgen ondersteuning vanuit de
Wmo. De zwaardere zorgcliënten zijn net als nu
aangewezen op instellingen. Echter, door de concen-
tratie van deze cliëntengroepen worden andere eisen
Deze herijking is noodzakelijk om de toekomstige
positie te borgen.
Zowel door gemeenten als door zorginstellingen
worden voorbereidingen getroffen om de transi-
tie verantwoord vorm te geven. Voor beide partijen
gaat de omvorming gepaard met onzekerheden en
zijn verschillende uitvoeringsvarianten denkbaar.
Tegelijkertijd bestaat het besef dat aan deze opera-
tie ook diverse risico’s zijn verbonden. Om de strate-
gische keuze op een weloverwogen wijze te laten
plaatsvinden wordt vaak de techniek van scenario-
analyse toegepast. In de zienswijze van de Veghte
wordt de scenarioanalyse idealiter gekoppeld aan de
risicoanalyse. Door de combinatie van deze analyse-
methoden wordt de strategische keuze gesynchro-
SCENARIO EN RISICOANALYSE,
IN KORT BESTEK
11
54 55
gesteld aan de leefomgeving en het in de instelling
functionerend personeel.
Als de huidige marktontwikkelingen worden beoor-
deeld dan zijn veel organisaties gemotiveerd om
samenwerkingsverbanden aan te gaan. Immers,
schaalvergroting wordt vaak beschouwd als het mid-
del om minder kwetsbaar te zijn voor veranderingen.
Daarnaast is het waarschijnlijk dat instellingen in de
toekomst worden geconfronteerd met afnemende
opbrengsten. Door de kortingen die in de lang-
durige zorg worden ingesteld, door de scheiding
tussen wonen en zorg en door de eigen betalingen
door cliënten zullen de middelen afnemen. Via een
scenarioanalyse kan in kaart worden gebracht
wat de invloed van deze tendensen is op cru-
ciale parameters in de organisatie. Bij deze tech-
niek wordt gebruik gemaakt van een analyse-
kader dat bestaat uit 9 stappen. Deze stappen zijn
weergegeven in de volgende figuur.
56 57
1. Vaststellen van de scena-
rio agenda (beschrijving
van de context, vaststellen
relevante trends, discon-
tinuïteiten en onzeker-
heden)
4. Stel de trend-impact ma-
trix vast
7. Definieer de scenario
logica
5. Definieer de scenario
assen (label de scenario’s en
beschrijf de hoofdpunten
/ belangrijkste karakteris-
tieken van elk scenario)
8. Rond de scenario’s af
door het vaststellen van ex-
terne invloeden
6. Bepaal de early warning
indicators en maak een river
chart
9. Vertaal de scenario’s in
strategische acties
2. Vaststellen van het or-
ganisatieontwerp voor een
zorginstelling of gemeente
(huidige situatie, drivers en
barrières voor succes)
3. Cluster alle output uit de
stappen 1 en 2 en definieer
de onzekerheden in de na-
bije toekomst
Figuur XI Scenarioanalyse in 9 stappen
Door het stelselmatig aflopen van deze stappen wordt
voor een organisatie uitzicht geboden op te ontwik-
kelen alternatieven ten opzichte van de bestaande
strategische koers. Het verschaft dus inzicht in alterna-
tieven, die beter kunnen aansluiten bij de innovatieve
oplossingen die door de markt worden gevraagd. Het
biedt een duidelijk denkkader waardoor organisaties
kunnen treden buiten de gebaande paden en daar-
door nieuwe marktkansen kunnen verkennen.
Het ontwikkelen van een nieuwe strategische koers
of een andere aanpak van ‘opgelegde’ uitdagingen
gaat vanzelfsprekend ook gepaard met risico’s. Het is
van belang deze vroegtijdig te onderkennen om een
goede afweging te maken of de nieuwe koers een
verantwoorde weg is om in te slaan. Vandaar dat in
onze aanpak beide technieken aan elkaar worden ver-
bonden. Per scenario kan dan tegelijkertijd een taxa-
tie worden gemaakt van de risico’s. Daardoor kan een
rangorde worden bepaald welk scenario’s de beste
marktkansen biedt tegen zo gering mogelijke risico’s.
Dat stelt organisatie in staat om verantwoorde keuzes
te maken.
Daarbij wordt doorgaans de volgende definitie ge-
hanteerd:
Risicomanagement is het geheel van gecoördineerde
activiteiten om een organisatie te sturen en te be-
heersen met betrekking tot risico’s.
Er is sprake van integraal risicomanagement wan-
neer een organisatie ernaar streeft om alle type risi-
co’s en risicogebieden in hun onderlinge samenhang
zodanig te beheersen, dat de beleidsdoelstellingen
hoogstwaarschijnlijk kunnen worden gerealiseerd.
Een integrale aanpak biedt zicht op het geheel aan
risicofactoren, die zich voordoen binnen een organi-
satie. Als op deze manier wordt samengewerkt dan
zal dat bij alle betrokkenen in de organisatie leiden
tot het bewustzijn, dat risicoreductie een onlosmake-
lijk onderdeel uitmaakt van dienstverlening.
Belangrijke uitgangspunten zijn:
• risicomanagement is direct gekoppeld aan het beha-
len van beleidsdoelstellingen;
• bij het formuleren van doelstellingen dienen risico’s
te worden geïdentificeerd, geanalyseerd en afgedekt.
Nieuwe doelstellingen zetten een nieuwe cyclus van
risicomanagement in gang.
• risicomanagement is een aspect van leidinggeven,
het is dus geen project met een begin en een eind;
• één van de onderdelen van risicomanagement is het
periodiek evalueren van de effectiviteit van beheers-
maatregelen;
• risicomanagement heeft een systeemcomponent
en een gedragscomponent. De systeemcomponent
bestaat uit analyses, protocollen, indicatoren en
formele verantwoordelijkheden. De gedragscompo-
nent bestaat uit het risicobewustzijn bij alle mede-
werkers en uit het beslissen en handelen op basis van
dat bewustzijn.
Integraal risicomanagement is een continu proces,
waarbij een systematische analyse plaatsvindt van
risico’s waaraan een organisatie wordt blootgesteld.
Het beheersen van risico’s gaat verder dan het
uitvoeren van één of meer risicoanalyses. Een
organisatie is immers geen statisch geheel en
beweegt zich in een veranderende omgeving. Daar-
mee is risicomanagement een voortdurend pro-
ces. Het is van belang dit proces gestructureerd te
doorlopen met een aantal logische, opeenvolgende
RisicoanalyseRisicoanalyse is een techniek die organisaties in staat
stelt om optredende onzekerheid in kaart te brengen
en de daaraan verbonden uitvoeringrisico’s bij voor-
baat te reduceren. Hierna wordt een praktisch voor-
beeld uitgewerkt, die is toegespitst op de nieuwe
inrichting van de Wmo binnen een gemeente.
Binnen gemeenteland bestaat de nodige ervaring
met het instrumentarium van risicoanalyse. Door-
gaans wordt daarbij een procesaanpak gehanteerd,
zoals beschreven in de ISO 31000 handreiking over
risico-management en het IGZ rapport ‘De vrij-
blijvendheid voorbij’12. Deze documenten bieden een
eenduidig begrippenkader en geven houvast bij het
uitvoeren van de analyses.
Door de inzet van risicomanagement kunnen risico’s
niet volledig worden uitgebannen. Risicomanage-
ment maakt het mogelijk om risico’s in hun onder-
linge samenhang in kaart te brengen, te analyseren
en te wegen. Dit stelt organisaties in staat samen-
hangende en operationeel uitvoerbare maatregelen
te treffen, zodat binnen de grenzen van wat haal-
baar is al het mogelijke wordt gedaan om de kans op
onbedoelde gebeurtenissen te voorkomen en de
gevolgen daarvan te minimaliseren.
58 5912. De vrijblijvendheid voorbij, sturen en toezichthouden op kwaliteit en veiligheid in de zorg, IGZ 2009
stappen. Een risicomanagementproces kan op ieder
niveau in de organisatie worden beschreven vanuit
zeven samenhangende processtappen: communica-
tie en overleg, vaststellen van de context, risico-iden-
tificatie, risicoanalyse, risico-evaluatie, risicobehande-
ling en monitoring & beoordeling. Het gehele proces
kan in een eenvoudig figuur worden weergegeven:
sitie van de langdurige zorg verschillen per gemeente
of zorginstelling. Dit komt omdat de locale situatie en
klankkleur anders is. Sommige gemeenten of zorgin-
stellingen anticiperen reeds op de veranderende
verantwoordelijkheid en beschikken over draai-
boeken om het proces vorm en inhoud te geven.
Andere gemeenten of zorginstellingen staan nog
aan het begin van het oriëntatieproces en beschik-
ken slechts over houtskoolschetsen van het plan van
aanpak. Ook is de mate waarin het risicomanagement
binnen de verschillende organisaties is ingebed niet
eenduidig.
Om enig zicht te geven op de risico’s die door ge-
meenten worden gelopen wordt hieronder een op-
somming gepresenteerd. Deze opsomming verdeelt
de potentiële risico’s, die bij voorbaat kunnen worden
geïdentificeerd, in 3 categorieën:
• financiële risico’s;
• zorginhoudelijke risico’s;
• organisatorische risico’s
Risico-identificatieIn deze paragraaf wordt vervolgens stilgestaan
bij één aspect van het instrumentarium: de risico-
identificatie. Deze beschrijving heeft niet de preten-
tie uitputtend te zijn en de cyclus in zijn totaliteit te
presenteren. Dat is vanuit een macro perspectief niet
zinvol. De risico’s die verband houden met de tran-
60 61
Vaststellen van de context
Risico -identificatie
Risicobeoordeling
Risicoanalyse
Risico evaluatie
Risicobehandeling
Comm
unicatie en overleg
Monitoring en beoordeling
Figuur XII Processtappen risicomanagement bron: Risicomanagement in de praktijk (2012)
Een globale analyse leidt tot de volgende
beschrijving:
Financiële risico’sDe gemeenten krijgen een compensatieplicht voor
de langdurige zorg opgelegd, maar de middelen zijn
niet geoormerkt. Vanwege de financiële problema-
tiek in gemeenteland is de verleiding groot om de
ter beschikking gestelde middelen ook voor andere
doelen aan te wenden. Daardoor bestaat het gevaar
dat gemeenten op het moment van de implemen-
tatie over een ontoereikend budget beschikken om
een dekkend aanbod te realiseren. Het risico bestaat
dat de zorgbehoefte van de cliënt niet volledig kan
worden ingevuld.
62 63
Risico
De overheid past alsnog extra bezuinigen toe
De verdeling van financiële middelen over de gemeenten is ongewis
De wijzigingen in eigen betalingen door cliënten en veran- deringen in het PGB beïnvloeden het budget voor de gemeenten
Invoeringskosten pakken hoger uit dan verwacht
Overname van de zorgplicht van zorgkantoren leidt tot onverwachte uitgaven
De beschikbare cijfers over het huidige zorggebruik zijn obsoleet
De gebruikskosten zijn uitsluitend beheersbaar door adequate inzet van de omgeving en de mantel
Detaillering
• De overheveling gaat gepaard met een aanzienlijke budget- korting (zie tabel V)• De economische recessie gebiedt verdergaande bezuinigingen op de langdurige zorg
• Verdeelmodel financiën over gemeenten is nog in ontwikkeling• Uitvoeringskosten per gemeente verschillen sterk• Aandeel langdurige zorg per gemeente verschilt sterk (bestaand aanbod, koopkracht en SES)
• Verhoging eigen bijdragen vallen ongunstig uit, waardoor het gemeentelijk budget krimpt / zorgkosten stijgen
• Voor de overgang zijn geen invoeringskosten gereserveerd• Veel maatwerk vereist veelvuldige afstemming met zorgaanbieders• Niet aanwezige locale zorg moet elders (duur) worden ingekocht
• Bij inkoop zorgt speelt mogelijkerwijs BTW verplichting• Clustering zorgaanbieders leidt tot regionale monopolies en verhoging inkoopprijzen• Kapitaallasten vastgoed zorgaanbieders leidt tot faillissementen
• Er bestaan diverse registratiesystemen gebruik en kosten langdurige zorg, de uitkomsten verschillen
• De maatschappelijke draagvlak valt tegen. Het sociale domein levert onvoldoende wijk- en mantelzorg. Opvulling door professionals is alsnog noodzakelijk
Zorginhoudelijke risico’sGemeenten betreden een nieuw veld met andere
verantwoordelijkheden en andere spelers. Zij dienen
een continuüm aan ondersteuning en zorg te be-
werkstelligen, zonder dat zij goed zijn ingevoerd in
de spelregels van de langdurige zorg. De reeds lang
in deze sector werkende zorgaanbieders gaan uit van
een eigen agenda en stellen wellicht andere prioritei-
ten. In plaats van een participatiemodel ontstaat een
conflictmodel. Zorgvragende cliënten zien hun zorg-
vraag daardoor niet kwalitatief voldoende ingevuld.
64 65
Risico
Nieuw systeem vraagt om een andere attitude van alle betrok-ken professionals
De cultuurverandering kost veel meer tijd dan gepland
Continuïteit zorgprocessen lopen gevaar
Noodzakelijke zorg verdwijnt
Zorginnovatie wordt in de kiem gesmoord
Onafhankelijk toezicht op de kwaliteit zorgverlening
Indicatie en toegang is on-duidelijk
Detaillering
• Zorgprofessionals moeten samenwerken met diverse gemeentelijke instanties en andere zorg- aanbieders: dit levert fricties en competentieproblemen op• Bestaande meerjarige afspraken tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders frustreren de slag-kracht van de gemeente• Regionale en locale afspraken verhouden zich slecht tot elkaar
• Invoering Wmo plus bij gemeenten wordt snel ingevoerd: de agenda van zorgaanbieders en zorgver-zekeraars sluit hier niet op aan• Burgers moeten ingroeien in de nieuwe rol van de gemeenten. Keukentafelgesprekken slaan niet aan• Er ontstaat een maatschappelijke discussie over de verschillen tussen zorg- en compensatieplicht
• Door de transitie naar de Wmo worden traditionele zorgarrangementen niet doorgezet, lopende behandeltrajecten worden gestaakt• Het appèl dat wordt gedaan op wijk en mantelzorg sluit onvoldoende aan bij wensen cliënten• De specifieke kennis over deelgebieden in de zorg (GGZ) is onvoldoende binnen de gemeente ge-borgd
• Door faillissementen bij zorgaanbieders verschraalt het zorglandschap• Sommige duurdere zorgvormen zijn niet meer door gemeenten te bekostigen• Gemeenten zijn te optimistisch over de eigen regelkracht. Zorgvormen die verdwijnen zijn later weer nodig
• Door de budgettaire krapte blijft onvoldoende ruimte om te experimenteren van vernieuwende ar-rangementen• Reeds gestarte innovaties door het zorgveld worden niet overgenomen
• Positionering IGZ ten opzichte van de Wmo niet uitgekristalliseerd• Kwaliteitsproblemen Wmo worden publicitair uitgelicht en leiden tot nieuwe toezichtverhoudingen
• Positionering CIZ in nieuwe stelsel niet helder• De gemeentelijke toegangspoort beschikt over onvoldoende expertise en ervaring om de taak adequaat in te vullen• Verschillen tussen gemeenten leiden tot bestuurlijke fricties
66 67
Organisatorische risico’sGemeenten moeten in een kort tijdsbestek een goed
functionerende organisatie opbouwen en inrichten,
die in staat is de nieuwe opgave foutloos uit te
voeren. De langdurige zorg is een fijnmazig geweven
net, waarin diverse actoren diensten verrichten met
eigen prioriteiten en doelstellingen. Het aanleggen
van nieuwe organisatorische verbanden is tijdsinten-
sief en gaat gepaard met het sluiten van soms sub-
optimale compromissen. De cliënt heeft nauwelijks
invloed op dit proces en moet maar afwachten of de
uitkomst van het organisatorisch proces goede zorg
kan garanderen.
Risico
Samenwerken met vele actoren levert fricties op
Gemeenten moeten zorg inkopen terwijl zij geen enkele ervaring daarmee hebben
De grenzen van samenwerking-sverbanden zijn strijdig met de gemeentelijke geografie
Verschillende decentralisaties lopen niet synchroon en zijn onuitlegbaar aan burgers
De zorgsector heeft eigen belangen die fricties opleveren met de gemeentelijke agenda
Gedeelde verantwoordelijk-heid vertraagt voortgang en is afhankelijk van locale politieke besluitvorming
Omschrijving
• Samenwerken op diverse schaalgrootte is complex• Specialistische zorg binnen de gemeentegrenzen is lastig te organiseren• Gemeenten zijn niet in staat om voldoende regie aan te leggen, waardoor geen innovatief en dekkend zorgaanbod ontstaat
• Gemeenten zijn nu georiënteerd op lichtere zorgvormen. Er is geen kennis voorradig om een evenwichtig zorgaanbod op korte termijn aan te trekken en met elkaar in balans te brengen
• Gemeenten werken met veel Gemeenschappelijke Regelingen. De demarcatiegrenzen voor zorg, onderwijs, sociale regelingen verschillen. Daardoor ontstaat geen coherente aanpak
• Gemeenten worden geconfronteerd met diverse decentralisaties (Jeugdwet, Wmo, Werk en Inkomen, etc.). Omdat deze trajecten niet parallel lopen ontstaan fricties• Verschillende eigen bijdragen regelingen leiden door ontbrekende regie tot stapeling bij kwetsbare doelgroepen • Gevaar van zorgmijden ligt op de loer bij onvoldoende cliëntgebonden regie
• Institutionele belangen zorgaanbieders kunnen strijden met de gemeentelijke aanpak• Optimaal scenario door gemeenten niet uitvoerbaar door deelbelangen zorg-sector
• Wmo vormt een nieuw dossier voor de gemeente en haar politiek verantwoordelijken. Politieke voorkeuren kunnen leiden tot een verschillend inrichtingsmodel • Besluitvorming binnen gemeenten lopen doorgaans traag, dit is strijdig met het rappe invoeringstraject• Meerder partijen die opkomen voor het belang van de cliënt monden uit in lange overlegtrajecten
Het opnieuw inrichten van de langdurige zorg is een
ingrijpende operatie. Een fundamentele herziening
van het wettelijk stelsel is hiervoor noodzakelijk. Om-
dat het ingrijpt in vaststaande instituties vereist het
een grote mate van zorgvuldigheid. De acceptatie van
al deze maatregelen door het parlement is een ‘tour de
force’, die moet worden gerealiseerd binnen een zeer
ambitieus tijdschema. Het jaar 2015 is zeer nabij!
De langdurige zorg kost veel geld en is op dit moment
moeilijk beheersbaar. Alle voorgenomen maatregelen
monden op papier uit in een betere beheersbaarheid.
Deze beheersbaarheid komt pas daadwerkelijk in beeld
zodra alle betrokken actoren bereid zijn hieraan hun
medewerking te verlenen. Vrijwel alle in het zorgcircuit
functionerende partijen zijn overtuigd van de nood-
woordelijkheid nemen zijn daarbij cruciale ijkpun-
ten. Voor burgers vallen zekerheden weg, wettelijke
aanspraken vervallen. Het welslagen van de operatie is
afhankelijk van de sociale cohesie die door de samen-
leving moet worden opgebracht. In een economisch
onzekere tijd, waar veel zekerheden op het spel staan,
vereist dit een groot inlevingsvermogen. Per saldo
gaat de gehele operatie gepaard met het verstrekken
van minder middelen. Om de financierbaarheid op de
langere termijn te garanderen is een ombuiging
van de kosten noodzakelijk. Het vereist overtui-
gingskracht om deze doelstelling te bereiken, in het
bijzonder omdat de zwakkeren in de samenleving
hierdoor kunnen worden getroffen.
Voor het leveren van kwalitatief goede zorg zijn de
zorgaanbieders verantwoordelijk. De instellingen
moeten hun portfolio veranderen, waardoor het ver-
dienmodel een andere vormgeving krijgt. Zij zijn
niet alleen verantwoordelijk voor de zorg binnen de
muren, maar ook voor de ambulantisering. Dat vereist
nieuwe samenwerkingsmodellen waarbij veelvuldig
met andere zorgaanbieders moet worden geschakeld.
De interactie met de gemeenten is voor de zorg-
aanbieders een nieuwe weg. Op deze weg moet nog
veel worden ontwikkeld, waarvoor slechts beperkte
tijd beschikbaar is.
zaak, maar laten zich veelal leiden door de eigen agen-
da en eigen belangen. Ook is nog niet duidelijk hoe
het eindresultaat van de veranderingen er definitief
uit ziet. Besluiten moeten nog worden genomen over
de exacte positionering tussen zorgverzekeraars en de
gemeenten. Voor partijen levert dat spanningen op,
waarbij in het bijzonder de gemeenten zich nadrukke-
lijk hebben gepositioneerd. Daardoor wordt een grote
wissel getrokken op de stuurmanskunst van de politiek
verantwoordelijke staatssecretaris. Hij moet alle kikkers
in dezelfde kruiwagen zien te krijgen en de komende
jaren zien te houden.
Het uiteindelijke doel van de transformatie is om aan
burgers een beter betaalbare en kwalitatief goede
zorg dichtbij te leveren. Regie pakken en verant-
NAWOORD12
68 69
Over de auteurs:
Bert Blankestijn is managing partner van de Veghte, een advies, interim- en projectmanagement bureau in de zorg. Na aanvankelijk een carrière te hebben opgebouwd in de accountancy en het bedrijfsleven, is hij sedert een kleine 20 jaar actief in de zorg. Zo stond hij aan de wieg van één van de toonaangevende ZBC’s en privé-klinieken in Nederland en was hij als adviseur bij diverse zorgorganisaties betrokken. Zijn visie dat bedrijfsvoering ten dienste moet staan aan verlening van effectieve en kwalitatieve zorg is een rode draad in zijn aanpak. Sedert 2008 is Bert werk-zaam voor de Veghte, eerst als adviseur, later als directeur en partner. In deze hoedanigheden begeleid en adviseert hij zorgorganisaties in verander- en ontwikkeltrajecten. De langdurige zorg heeft zijn bijzondere aandacht aangezien in deze sector de balans tussen structureel goede zorg en bedrijfsvoering (i.c. financiering) een grote uitdaging is.
René van Duuren is het beste te typeren als ervaringsdeskundige. Zijn hele werkzame leven is hij actief in de zorg vanuit diverse rollen. Hij is zijn carrière gestart bij het Ministerie van Volksgezondheid, waarbij hij was gespeciali-seerd in lange termijn bekostigingsvraagstukken. Vervolgens is hij werkzaam geweest bij een aantal zorgverzekeraars. Daarbij was hij onder meer verantwoordelijk voor zorginkoop en managed care trajecten. In latere jaren heeft hij leiding gegeven aan een ziekenfonds en een zorgverzekeraar. Ook is René actief geweest in de adviessector. Zowel bij Berenschot en thans bij BMC adviseert hij diverse actoren uit de zorgsector. Gedurende zijn loopbaan is de langdurige zorg een voort-durend punt van aandacht geweest.
LANGDURIGE ZORG IN TRANSITIE
Door de haperende economie vormt de kostenomvang van de zorg een toenemend probleem. De zorgkosten stijgen autonoom en leggen een steeds groter wordend beslag op de nationale middelen. Tegelijkertijd bestaat er in de maatschappij onvrede over hoe de langdurige zorg is georgani-seerd. Mensen zijn verworden tot een onderdeel van het systeem. Eigen regie en zelfredzaamheid zijn op de achtergrond geraakt. In deze kabinets- periode wordt het roer radicaal omgegooid. Door de introductie van een gedecentraliseerd besturingsmodel en het aanspreken van burgers op hun eigen verantwoordelijkheid is de verwachting dat de vervreemding in de zorg verdwijnt. Kostenbeheersing en verbetering van kwaliteit moeten hand in hand gaan. Om te kunnen beoordelen of dit beleid kan aanslaan zijn in dit door de Veghte uit te geven boekje feiten over de langdurige zorg verzameld. Uitgaande van de huidige situatie wordt een blik geworpen op de toekomst. Daarbij wordt de nieuwe verantwoordelijkheden van de belangrijkste spelers – de gemeente, de zorgverzekeraars en de aanbieders- belicht. Uiteindelijk moet de veranderingen uitmonden in een betere zorg voor de gebruikers van de langdurige zorg. Aan de lezer is te beoordelen of de nieuwe koers succesvol kan zijn.
top related