infarctus du myocarde infarctus du myocarde dr pradip sewoke cardiologie, chbm
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INFARCTUS DU MYOCARDEINFARCTUS DU MYOCARDE
Dr Pradip SEWOKEDr Pradip SEWOKE
Cardiologie, CHBMCardiologie, CHBM
Cardiopathie IschémiqueCardiopathie Ischémique
Sydrome coronaire aigu: Sydrome coronaire aigu:
AVEC sus-décalage de ST= IDMAVEC sus-décalage de ST= IDM
SANS sus-décalage de ST:SANS sus-décalage de ST:
Angor instableAngor instable
Infarctus sous endocardiqueInfarctus sous endocardique
Angine de Poitrine Stable Angine de Poitrine Stable
Infarctus Aigu - EpidémiologieInfarctus Aigu - Epidémiologie
100.000 infarctus du myocarde par an100.000 infarctus du myocarde par an
Plus fréquent en Europe du NordPlus fréquent en Europe du Nord, aux Etats-Unis, aux Etats-Unis
Maladie Maladie moins fréquente dans l’Europe du Sudmoins fréquente dans l’Europe du Sud (en (en particulier la France) et au Japonparticulier la France) et au Japon
Epidémiologie:Epidémiologie:gradient Nord-Sud au sein de l’Europe mais également à
l’intérieur de la France
Infarctus du myocarde - Facteurs de risqueInfarctus du myocarde - Facteurs de risque
Terrain familial Sexe et âgeTerrain familial Sexe et âge
Hypertension artérielleHypertension artérielle
HyperlipoprotéinémiesHyperlipoprotéinémies relation directe entre taux de cholestérol et morbidité/mortalité facteurs génétiques et d’environnement (graisses saturées) influence contradictoire des HDL et LDL hypertriglycérinémie rôle de lipoprotéinne a (Lpa)
Diabète - TabagismeDiabète - Tabagisme
Contraceptifs et tabagisme chez la femmeContraceptifs et tabagisme chez la femme
Mode de vie- Obésité abdominale+++Mode de vie- Obésité abdominale+++
PhysiopathologiePhysiopathologie
Rupture de la plaque athéromateuseRupture de la plaque athéromateuse
Occlusion coronaire aiguë thrombotiqueOcclusion coronaire aiguë thrombotique
Nécrose ischémique du myocardeNécrose ischémique du myocardeévolue progressivement dans le temps jusqu’à 12 heures
Reperfusion artérielle limite la nécroseReperfusion artérielle limite la nécrose limitation de la taille de l’infarctus du myocarde maximale dans
les 3 premières heures suivant l’occlusionencore démontrable jusqu’à la 12ème heure
Rupture de plaque
Adhésion plaquettaire
Activation plaquettaire
Occlusion thrombotique partielle
& angor instable
Micro-embolisation & IDM non Q
Occlusion artérielle thrombotique & IDM Q
Physiopathologie
Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.
Physiopathologie Physiopathologie
Liaison plaquettes-fibrinogène
au niveau des récepteurs
Plaquettaires GP IIb-IIIa
platelet
fibrinogen
Rupturedplaque
GP IIb-IIIa
Thrombus plaquettaire
partiellement occlusif
lumière
thrombus
Artery wall
PhysiopathologiePhysiopathologie
Conséquences mécaniques :Conséquences mécaniques :amputation du potentiel contractilealtération de la fonction diastolique
Remodelage ventriculaire post-infarctusRemodelage ventriculaire post-infarctusexpansion de la zone nécroséedilatation de la zone non infarcie conduisant à la détérioration
contractile ultérieure
Conséquences électriquesConséquences électriques phase initiale fibrillation ventriculaireà distance phénomènes dys-rythmiques. TV récidivante
Infarctus du myocarde - DiagnosticInfarctus du myocarde - Diagnostic
Scène clinique: Angor caractéristique mais pas toujoursScène clinique: Angor caractéristique mais pas toujours
Repose sur ECGRepose sur ECG courant de lésion suivi d’ondes Q absent dans 25 à 30 % des cas (infarctus non Q) souvent dans le territoire
circonflexe
Signes biologiques différésSignes biologiques différés, pas d’aide pour le diagnostic , pas d’aide pour le diagnostic d’urgenced’urgence enzymes, troponine
Le diagnostic de l’infarctus aigu est assuré de la façon la Le diagnostic de l’infarctus aigu est assuré de la façon la plus plus rapide par l’ECGrapide par l’ECG. Il est confirmé par les modifications . Il est confirmé par les modifications enzymatiques dans les cas litigieux.enzymatiques dans les cas litigieux.
IDM: Evaluation du risque- Score TIMIIDM: Evaluation du risque- Score TIMI
65ans < Age < 75 ans : 1point65ans < Age < 75 ans : 1point
Age > 75 ans : 2 pointsAge > 75 ans : 2 points
FC > 100/min : 2 pointsFC > 100/min : 2 points
TAS < 100Hg : 3 ptsTAS < 100Hg : 3 pts
IVG Killip > 1 : 2 ptsIVG Killip > 1 : 2 pts
IDM antérieure ou BBG: 1ptIDM antérieure ou BBG: 1pt
Diabète, HTA ou angor ancien: 1ptDiabète, HTA ou angor ancien: 1pt
Poids < 67 Kgs : 1ptPoids < 67 Kgs : 1pt
Délai douleur-reperfusion < 4 heures: 1ptDélai douleur-reperfusion < 4 heures: 1pt
SCORE > 6 = PAT A HAUT RISQUE (décès > 12% à 1an)SCORE > 6 = PAT A HAUT RISQUE (décès > 12% à 1an)
Infarctus du myocarde - ComplicationsInfarctus du myocarde - Complications
Décès pré-hospitalier. Décès pré-hospitalier. Intéresserait 30 % des maladesIntéresserait 30 % des malades souffrant souffrant d’infarctus. Mort rythmique le plus souvent.d’infarctus. Mort rythmique le plus souvent.
Insuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaque choc cardiogénique insuffisance congestive insuffisance droite dans les formes d’infarctus ventriculaire droit
Troubles du rythme ventriculaireTroubles du rythme ventriculaire
Troubles de conduction auriculo-ventriculaireTroubles de conduction auriculo-ventriculaire
Autres complications....Autres complications....
Infarctus aigu - Prise en charge pré-hospitalièreInfarctus aigu - Prise en charge pré-hospitalière
Syndrome douloureux thoracique Syndrome douloureux thoracique
vérification des fonctions vitales (pouls, tension, vérification des fonctions vitales (pouls, tension, respiration)respiration)
calmer la douleur, calmer la douleur, analgésique majeuranalgésique majeur. Attention à la . Attention à la dépression respiratoiredépression respiratoire
enregistrer l’ECG enregistrer l’ECG ECG typique, pas de doute diagnostique ECG douteux mais avec anomalies de repolarisation. Infarctus non Q
possible ECG strictement normal : fait douter mais n’exclut pas formellement une
pathologie coronarienne aiguë
Infarctus aigu - Prise en charge pré-hospitalièreInfarctus aigu - Prise en charge pré-hospitalière
Transport médicalisé souhaitableTransport médicalisé souhaitable
Si le diagnostic de certitude est établi, Si le diagnostic de certitude est établi, transport transport accompagnéaccompagné à défaut de transport médicalisé à défaut de transport médicalisé
Thérapeutique d’urgenceThérapeutique d’urgenceaspirine sub-linguale 160 à 325 mgun bêta-bloqueur si le malade n’est pas bradycarde ou s’il n’a
pas de signe d’insuffisance cardiaque congestive. En cas de doute, s’abstenir ; il sera administré à l’admission.
dérivés nitrés sub-linguaux
Infarctus aigu - Prise en charge hospitalièreInfarctus aigu - Prise en charge hospitalière
Traitement thrombolytique ou angioplastie directeTraitement thrombolytique ou angioplastie directe
Administration d’un Administration d’un bêta-bloqueurbêta-bloqueur par voie veineuse puis par voie veineuse puis per-osper-os
Poursuite de Poursuite de l’aspirinel’aspirine
Introduction de Introduction de l’héparinel’héparine
IECIEC si dysfonction ventriculaire gauche si dysfonction ventriculaire gauche
Gestion des complicationsGestion des complications
Infarctus aigu - Prise en charge hospitalière Infarctus aigu - Prise en charge hospitalière Evaluation avant décharge Evaluation avant décharge
Estimation de la fonction ventriculaire gauche (écho ou Estimation de la fonction ventriculaire gauche (écho ou scintigraphie cavitaire)scintigraphie cavitaire)
Estimation d’ischémie myocardique résiduelle ou récidivante, Estimation d’ischémie myocardique résiduelle ou récidivante, épreuves ergométriques, thalliumépreuves ergométriques, thallium
Diffusion des lésions, épreuves ergométriques, thalliumDiffusion des lésions, épreuves ergométriques, thallium
Les 2 précédentes phases sont souvent remplacées pour des raisons Les 2 précédentes phases sont souvent remplacées pour des raisons d’efficacité par une coronarographie dans le courant de la 1ère d’efficacité par une coronarographie dans le courant de la 1ère semainesemaine
Etude rythmologique Holter, potentiels tardifsEtude rythmologique Holter, potentiels tardifs
Bilan biologique, enquête diététiqueBilan biologique, enquête diététique
Infarctus aigu - Prise en Infarctus aigu - Prise en charge hospitalièrecharge hospitalière
Revascularisation du territoire nécroséRevascularisation du territoire nécroséen principe en cas de viabilité ou ischémie résiduelle dans le
territoire fréquemment réalisée de principe (théorie de l’artère ouverte)
Revascularisation des territoires associésRevascularisation des territoires associésen principe, s’il existe des lésions associées, revascularisation
si territoire ischémique souvent, revascularisation de propos délibéré
Les médicaments du post-infarctusLes médicaments du post-infarctus
1°1° - - AntiplaquettairesAntiplaquettaires, aspirine 75 à 325 mg (ou ticlid 500 , aspirine 75 à 325 mg (ou ticlid 500 mg/jour)mg/jour)
2°2° - B - Bêta-bloquantsêta-bloquants
3° - 3° - VérapamilVérapamil si les bêta-bloquants sont contre-indiqués si les bêta-bloquants sont contre-indiqués (autres inhibiteurs Ca contre-indiqués)(autres inhibiteurs Ca contre-indiqués)
4°4° - Fonction ventriculaire gauche altérée, - Fonction ventriculaire gauche altérée, IECIEC (prévention du remodelage)(prévention du remodelage)
5°5° - - DiurétiqueDiurétique associé en cas d’IVG associé en cas d’IVG
Les médicaments du post-infarctusLes médicaments du post-infarctus
6° - 6° - Intervention sur les lipides sanguins Intervention sur les lipides sanguins statines systématique, objectif : LDL < 1g/l association au Questran en cas d’hypercholestérolémie majeure non
corrigée Maxépa si l’hypertriglycéridémie
7°7° - - Régime approprié de type méditerranéenRégime approprié de type méditerranéen
8°8° - Interruption du - Interruption du tabagismetabagisme (nicopatch) (nicopatch)
9°9° - Reprise d’une - Reprise d’une activité physiqueactivité physique
10 – PLAVIX10 – PLAVIX
Suspicion clinique de syndrome coronarien aigu
Ex clinique, ECG, Biologie
Sus décalage persistant du ST Sans Sus décalage du ST
Thrombolyse ou PTCA
ASPIRINEBêta –TNT
HBPMCLOPIDOGREL
Période d’observationStratification du risque
Suspicion clinique de Sd coronarien aigu
Sus décalage ST +
Thrombolyse ou PTCA
Sous décalage de ST -
Aspirine, Clopidogrel, TNT, bêta-, HBPM
Troponine +
Récidive ischémique
Instabilité hémodynamique/rythmique
Angor post IDM
Anti GP IIb/IIIa etcoronarographie
Troponine – à T0 et à T12h
Épreuve d’effort avt ou après la sortie
Task Force Report; Eur Heart J 2000
ANGINE DE POITRINE STABLEANGINE DE POITRINE STABLE
Syndrome douloureux thoracique dû à un Syndrome douloureux thoracique dû à un déséquilibre entre apports et besoins en déséquilibre entre apports et besoins en
oxygène du myocarde responsable oxygène du myocarde responsable d’ischémie myocardique.d’ischémie myocardique.
CLINIQUE:Angor typiqueCLINIQUE:Angor typique
douleur thoracique constrictive, de durée brève < 15 mins, survenant douleur thoracique constrictive, de durée brève < 15 mins, survenant à l’effort ou déclenchées par des équivalents de l’effort, cédant à à l’effort ou déclenchées par des équivalents de l’effort, cédant à l’arrêt de celui-ci, bien calmées par la TRINITRINE et sans l’arrêt de celui-ci, bien calmées par la TRINITRINE et sans aggravation récente dans le mode de déclenchement, de aggravation récente dans le mode de déclenchement, de soulagement, ni dans la fréquence des crises et leur duréesoulagement, ni dans la fréquence des crises et leur durée
siège rétrosternal en barre d’un sein à l’autresiège rétrosternal en barre d’un sein à l’autre
irradiations typiquement ascendantes dans les faces latérales du cou, irradiations typiquement ascendantes dans les faces latérales du cou, mâchoire inférieure, MSGmâchoire inférieure, MSG
Signes associés: éructations, hocquet, baillements, sueurs froidesSignes associés: éructations, hocquet, baillements, sueurs froides
Circonstances favorisantes: périodes post-prandiales, froid, marche Circonstances favorisantes: périodes post-prandiales, froid, marche en train, accidenté ou en côte, contre le vent…en train, accidenté ou en côte, contre le vent…
Angor atypiqueAngor atypique
Circonstances de survenue différent: colère, choc Circonstances de survenue différent: colère, choc émotionnelémotionnel
Siège épigastrique ou thoracique postérieur Siège épigastrique ou thoracique postérieur interscapulaire, pfs maxillaire sup ou MSGinterscapulaire, pfs maxillaire sup ou MSG
Interrogatoire +++: notion de douleur survenant Interrogatoire +++: notion de douleur survenant électivement au cours de l’effort et contraignant à électivement au cours de l’effort et contraignant à l’interruption de celui-cil’interruption de celui-ci
ECG inter-critiqueECG inter-critique
Normal:Normal: >> 50 50% des cas% des cas
T négatifT négatif
ST-ST-
T- et ST-T- et ST-
ECG en criseECG en crise
ST-ST-
ST+ transitoireST+ transitoire
NormalNormal
Epreuve d’effortEpreuve d’effort
Positive: ST- >1mm Positive: ST- >1mm ± douleur± douleur
Précocité d’apparition des signes est proportionnelle à la Précocité d’apparition des signes est proportionnelle à la diffusion des lésions coronairesdiffusion des lésions coronaires
Baisse de TA : état myocardique très altéré Baisse de TA : état myocardique très altéré lésion du TCCG lésion du TCCG
Sensibilité = Spécificité = 85%Sensibilité = Spécificité = 85%
EE faussement positives sont plus fréquentes chez les EE faussement positives sont plus fréquentes chez les femmes femmes
Scintigraphie au Thallium d’effortScintigraphie au Thallium d’effort
Permet d’étudier la perfusion myocardiquePermet d’étudier la perfusion myocardique
Positive = défaut de perfusion myocardique segmentaire Positive = défaut de perfusion myocardique segmentaire ou diffuseou diffuse
Se et Sp > EE standard autour de 100% si scintigraphie et Se et Sp > EE standard autour de 100% si scintigraphie et EE+ EE+
EchocardiographieEchocardiographie
Valeur contractile du VGValeur contractile du VG
Fonction VG, FEVGFonction VG, FEVG
Echocardiographie de stressEchocardiographie de stress
Elimination de diagnostic différentiel : péricardite, Elimination de diagnostic différentiel : péricardite, dissection aortique …….dissection aortique …….
CoronarographieCoronarographie
Précise le nombre, la topographie et l’intensité des Précise le nombre, la topographie et l’intensité des sténoses coronariennessténoses coronariennes
Qualité du lit d’aval artérielQualité du lit d’aval artériel
Fonction VG à la ventriculographieFonction VG à la ventriculographie
Résultats : mono ou bitronculaires = 30-40% Résultats : mono ou bitronculaires = 30-40% tritronculaires ou TCCG = 40-50% tritronculaires ou TCCG = 40-50% lésions modérées = 5-10% lésions modérées = 5-10%
Pronostic de la maladie coronariennePronostic de la maladie coronarienne
l’âge d’entrée dans la maladie < 50 ans l’âge d’entrée dans la maladie < 50 ans
le sexe masculin le sexe masculin
HTAHTA
DiabèteDiabète
Persistance de tabacPersistance de tabac
Anomalies ECG persistantesAnomalies ECG persistantes
ATCD IDMATCD IDM
EE + fortement et précocémentsEE + fortement et précocéments
Scinti +++Scinti +++
Lésions pluritronculairesLésions pluritronculaires
Mauvais VGMauvais VG
EvolutionEvolution
Angor instableAngor instable
Infarctus du myocardeInfarctus du myocarde
Insuffisance cardiaqueInsuffisance cardiaque
Mort subiteMort subite
Accident vasculaire dans un autre territoireAccident vasculaire dans un autre territoire
Mortalité annuelle = 5% Mortalité annuelle = 5%
TraitementTraitement
Correction des facteurs de risque et de règles hygiéno-diététiquesCorrection des facteurs de risque et de règles hygiéno-diététiques
Moyens médicamenteux : Moyens médicamenteux :
Aspirine + Plavix Aspirine + Plavix
Béta-bloquant : Sectral, Ténormine,…Béta-bloquant : Sectral, Ténormine,…
Inhibiteurs calciques : Amlor, Isoptine, TildiemInhibiteurs calciques : Amlor, Isoptine, Tildiem
Trinitrine, Corvasal, VastarelTrinitrine, Corvasal, Vastarel
Statines : Vasten, Elisor, Zocor, Tahor,…Statines : Vasten, Elisor, Zocor, Tahor,…
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