indikationen der ercp welche gründe gibt es, eine ercp ... · indikationen der ercp welche gründe...

Indikationen der ERCP

Welche Gründe gibt es, eine ERCP durchzuführen ?

� Verschluss-Ikterus jeder Form

(Choledocholithiasis, -stenose, Papillenprozess, Sump…)

� Pankreatitis: akut biliär oder unklare Ursache, � Pankreatitis: akut biliär oder unklare Ursache,

chronisch (Prä-Op oder therapeutisch)

� V.a. Pankreas-Tumor (und unauffälliger Bildgebung)

� Leckage: Gallengang oder Pankreasgang

� SOD, Pankreas divisum mit Beschwerden

Indikationen der Cholangioskopie

Wann kann eine Cholangioskopie einen Zugewinn bringen,

d.h. indiziert sein ?

� Morphologische Charakterisierung Strikturen/Stenosen

(Differenzierung maligne vs. benigne, TU-Ausdehnung)(Differenzierung maligne vs. benigne, TU-Ausdehnung)

� Gezielte Biopsie (vs. Fluoroskopisch-“blind“)

� Detektion okkulter Steine (und Steinfreiheit)

� Therapeutisch: bessere Draht-führung,

visualisierte komplexe Steinbehandlung (EHL, Laser)

Indikationen der Cholangioskopie

In der grösste Multizenter-Erhebung erbrachte die Anwendung

der Cholangioskopie (Spy-Glass) eine Anderung des klinischen

Management in:

20%

45%

65%

Indikationen der Cholangioskopie

In der grösste Multizenter-Erhebung erbrachte die Anwendung

der Cholangioskopie (Spy-Glass) eine Anderung des klinischen

Management in:

20%

45%

�65%

Technik/Qualität der ERCP

Welche ERCPs sind wie schwierig ?

Grad 1 (leicht) Standard, inkl. Sphinkterotomie,

Steine < 10mm, DHC-Dilatationen,

Grad 2 (mässig)

Grad 3 (schwierig)

Steine < 10mm, DHC-Dilatationen,

Pankreatogramm, Zytologie etc.

Steine > 10 mm, Intrahep./ Dilatationen,

BII-Magen (diagnost.), Minorpapille etc.

Cholangioskopie, pankreat.therap.

BII-Interventionen…..

Komplikationen der ERCP

Welche ERCP-Komplikationen gibt es ?

� Post-ERCP-Pankreatitis

� Blutung

Häufigkeiten:

1-2%

< 1% � Blutung

� Perforation

� Infektion/ Cholangitis

� Kardiopulmonal (schwergradig)

< 1%

2-25%

< 0.5%

< 1%

Komplikationen der ERCP

Wie hoch ist die ERCP-assoziierte Mortalität ?

� diagnostische ERCP:

� therapeutische ERCP:

0.2 %

0.4 %� therapeutische ERCP: 0.4 %

Komplikationen der ERCP

Wie ist eine post-ERCP-Pankreatitis definiert ?

� Amylase > 3 fach der Norm (> 24 Std. nach Eingriff)

� neu oder verstärkter Abdominaler Schmerz� neu oder verstärkter Abdominaler Schmerz

� Verlängerung KH-Aufenthalt > 2 Tage

Komplikationen der ERCP

Wenn Post-ERCP-Pankreatitis: Wie schwergradig sind diese ?

Mild/Moderat: > 85 %

Schwergradig:

Tödlich:

< 15%

bis 3%

� Amylase < 1.5-fach der Norm (2-4 Std. nach Eingriff)

Komplikationen der ERCP

Entlassung nach ambulanter ERCP – wann möglich ?

� Amylase < 1.5-fach der Norm (2-4 Std. nach Eingriff)

� Amylase < 3- fach der Norm (6 Std. nach Eingriff)

� Weibliches Geschlecht � Zahl Kannulierungsversuche

Komplikationen der ERCP

Welche Risikofaktoren für eine post-ERCP-Pankreatitis sind relevant ?

Patient: Procedure :

� Jung (< 30. Lebensjahr)

� St.n. (Post-ERCP-)Pankreatitis

� Normales Bilirubin

� SOD

� Pre-Cut-Papillotomie

� Balloondilatation Sphinkter

� Kontrast: D.wirsungianus-Injektion

(biliäre Darstellung ?)

� Manipulation Papilla minor

Protektiv: ? Chron. Pankreatitis schützt

Komplikationen der ERCP

Wie kann man Post-ERCP-Pankreatitis verhindern ?

� NSAID rektal: z.b. Indomethacin 100 mg supp

(Routine-mässig, Empfehlungsgrad A)(Routine-mässig, Empfehlungsgrad A)

� Pankreas-Gang-Stent (z.b. 5 Fr/ 5cm)

(bei Hochrisiko-Patient, Empfehlungsgrad A)

Komplikationen der ERCP

Welche Risikofaktoren für eine Blutung sind relevant ?

Patient: Procedure :

� Gerinnungsassoziiert � Pre-Cut-Sphinkterotomie� Gerinnungsassoziiert

(INR, Tc, Medikation)

� Papillenstenose

� Cholangitis

� Pre-Cut-Sphinkterotomie

� Erfahung Endoskopist

Komplikationen der ERCP

Welche Risikofaktoren für eine Infektion/ Cholangitis

sind relevant ?

Patient: Procedure :

� PSC � Rendevoux-Technik� PSC

� Maligne Striktur

� Ikterus

� Rendevoux-Technik

� Inkomplette Drainage

� Erfahrung Endoskopist

Komplikationen der ERCP

Wann sollte man Antibiotika prophylaktisch (vor) ERCP einsetzen ?

Patient: Procedure :

� Inkomplette Drainage� Obstruktion mit evtl. � Inkomplette Drainage� Obstruktion mit evtl.

nicht kompletter Drainage

(z.b. Klatskin-Tumor)

ERCP-Cholangio/Pancreaticographie-

Diagnostik

Welche maximale Sensitivität erreicht Bürstenzytologie, Biopsie

zur Detektion einer Malignität

bei Cholangio-CA-DHC/-Striktur ? 60%

NPV

45%bei Cholangio-CA-DHC/-Striktur ?

bei Pankreaskopf-Carcinom ? 50%

60% 45%

35%

Cholangioskopie-Malignitäts-Diagnostik

Unter optimalen Bedingungen, in Expertenhänden, mit SpyGlass

erzielt die Cholangioskopie welche Sensitivität bzgl. Malignität

bei Cholangio-DHC/-Striktur ? 78%

NPV

70%bei Cholangio-DHC/-Striktur ?

Bei PankreasCarcinom ? 65%

78% 70%

Cholangioskopie und Malignität

Wie kann man die diagnostische Treffsicherheit einer

herkömmlichen (Glasfaser-) Cholangioskopie verbessern ?

�Video-UltraSlim/nasale Endoskope�Video-UltraSlim/nasale Endoskope

Direkte perorale Cholangioskopie

� Konfokale Laser-Endomikroskopie via Sonde

(z.b. Cellvicio-System)

-> Diagnostic Accuracy 90% !!

Steinausräumung durch ERCP

Wie oft werden Steine bei Cholangiogramm übersehen ?

Bis 25%

Wie oft ist Steinausräumung mit Extraktionsballoon allein

nicht ausreichend ?

Bis 10%

Cholangioskopie und Gallensteine

Was sind „komplexe“ – schwierig behandelbare Steine

d.h. dann Cholangioskopie effektiv hilfreich ?

�Grosse Steine (> 15 mm)

� Intrahepatische Steine

� Proximal von Stenosen gelegen

� Impaktierte Steine

Cholangioskopie und Gallensteine

Bei Standard-ERCP- nicht entfernbaren „komplexen“

Gallensteinen kann die EHL/Laser-Lithotrypsie erfolgreich sein

in

< 50 %< 50 %

75%

> 90%

Cholangioskopie und Gallensteine

Bei Standard-ERCP- nicht entfernbaren „komplexen“

Gallensteinen kann die EHL/Laser-Lithotrypsie erfolgreich sein

in

< 50 %< 50 %

75%

> 90%

Autoimmun-Pankreatitis (AIP)/ IgG4-related Cholangitis (IRC)

Welche ERCP-Kriterien sprechen für eine AIP ?

� Lange Striktur (> 1/3 der Hauptgang-Länge)

� Keine prästenotische Dilatation (d.h. < 5 mm)

� Multiple Strikturen� Multiple Strikturen

� Seitenäste gehen aus Striktursegment ab

Bei AIP/ IRC erbringt eine Biopsie aus Ampulle/Gangsystem

ein pos. IgG4-Staining (ergo TP-entscheid) bei ?

25%

Autoimmun-Pankreatitis (AIP)/ IgG4-related Cholangitis (IRC)

50%

> 75%

Bei AIP/ IRC erbringt eine Biopsie aus Ampulle/Gangsystem

ein pos. IgG4-Staining (ergo TP-entscheid) bei ?

25%

Autoimmun-Pankreatitis (AIP)/ IgG4-related Cholangitis (IRC)

50%

� > 75%

Biliary Stenting in ERCP

Welche Indikationen für einen Gallengangs-Stent gibt es ?

� Gallengangs-Stenose

� Gallengangs-Leckage

� Inkomplette Steinausräumung

� Blutung (Therapie, Prophylaxe)

Komplikationen Gallengangs-Stent

Welche Komplikationen können durch Gallengangs-Stents

verursacht werden ?

� Stent-Dysfunktion (Obstruktion)� Stent-Dysfunktion (Obstruktion)

� Stent-Migration

� Duodenal – Ulcus- Blutung

� Duodenal Perforation

Biliary Stenting in ERCP

Plastik vs. Metall-Stent

Plastik SEMSPlastik SEMS

(unbeschichtet)

Diameter

Entfernbar

Kosten

Okklusionsrate

Migrationshäufigkeit

Re-Interventionsrate

Bis 4 mm 10mm

Ja Nein

Niedrig Sehr hoch

Relativ hoch gering

Relativ hoch gering

Hoch (< 12 Wo) gering

Biliary Stenting in ERCP

Metall-Stent (covered- vs. Un-covered)

uncovered covered

Kosten <Kosten

Okklusionsrate

Migrationshäufigkeit

D.zystikus-obstruktion

><<

<

Benigne Gallengangs-Striktur

Was sind Ursachen benigner Gallengangs-Strikturen ?

� Chronische Pankreatitis

� St.n. Operation: z.B.

Post-Lebertransplantation

Post- Cholezystektomie

Post-Choledochenterostomie

� Post- Sphinkterotomie

� St.n. Cholangitis, SSC, PSC

Benigne Gallengangs-Striktur

Was tun bei gutartiger DHC-Striktur ?

� Dilatationsbehandlung

Bougierungsbehandlung� Bougierungsbehandlung

� Stentanlage:

Plastik: sequentiell MEHERE (viel hilft viel)

Metall: Covered, kurzstreckig, transpapillär, passager

Benigne Gallengangs-Striktur

Welche benigne GG-striktur spricht am schlechtesten (langzeit)

auf Dehnungsbehandlung an ?

� Chronische Pankreatitis

� St.n. Operation: z.B.

Post-Lebertransplantation

Post- Cholezystektomie

Post-Choledochenterostomie

� Post- Sphinkterotomie

� St.n. Cholangitis, PSC, SSC

Chronische Pankreatitis und ERP

Macht ERP zur Schmerzlinderung bei (mittel-bis schwergradiger)

chron. Pankreatitis Sinn ?

JA

Chronische Pankreatitis und ERP

Bei schwergradiger kalzifizierter chronischer Pankreatitis

Welche Steine können via ERP (ohne vorhergehende ESWL) entfernt

werden ?

� < 5 mm Grösse Alle anderen vorher was ?� < 5 mm Grösse

� idealerweise im P.kopf

� geringe Anzahl

Alle anderen vorher was ?

ESWL

Chronische Pankreatitis und ERP

Positiv prognostische Faktoren für gutes Ansprechen auf endoskop.

Massnahmen am Pankreas bei kalzifizierter CP ?

� komplette Steinausräumung endoskopisch

� keine persistierende Striktur/Stenose im DW

� Abstinenz von Alkohol und Nikotin

Chronische Pankreatitis und ERP

Wie behandelt man Strikturen/Stenosen im Hauptgang des

Pankreas bei CP?

� Pankreatische Sphinkterotomie

� Bougierung/Dilatation

� Pankreas-Stentanlage: (8.5 oder) 10 Fr

Benigne Gallengangs-Striktur

Bei welcher benignen GG-striktur sollte man eher

keinenStent einlegen ?

� Chronische Pankreatitis

� St.n. Operation: z.B. � St.n. Operation: z.B.

Post-Lebertransplantation

Post- Cholezystektomie

Post-Choledochenterostomie

� Post- Sphinkterotomie

� St.n. Cholangitis, PSC, SSC

Biliary Stenting bei Malignität (Klatskin)

Welche Massnahmen (Reihenfolge) und warum sind sinnvoll ?

Procedur: Grund/Fragestellung:

„Road Map“ für ERCP

I

IIIa

IV

II

IIIb

� Aufklärung/AZ des Patient ?

� Bildgebung (MR/CT)

� Allergie-Anamnese ?

� Rücksprache Chirurg

„Road Map“ für ERCP

(Segment/Lob mit grösster Stauung)

Metallstent sinnvoll ?

Operabel ?

Antibiose-Wahl

Potentiell resektable maligne Gallengangs-Obstruktion

Wann Gallengangs-Drainage via ERCP (Plastikstent) vor OP?

� Cholangitis

� OP > 1 Woche später

(z.b. neoadjuvantes Setting)

� nicht tolerabler Pruritus

Biliary Stenting in ERCP

Wann (kann)/sollte man bei Tumor-bedingter Gallengangs-

Obstruktion einen Metall-Stent (d.h. keinen Plastikstent) einlegen ?

� histologisch gesichert maligne

� Inoperabel

� Lebenserwartung > 4 Monate

Potentiell resektabler Klatskin-Tumor mit Obstruktion

Wenn Drainage via ERCP vor OP, dann welcher Leberteil ?

�Der verbleibende �Der zu resezierende � �Der zu resezierende

Potentiell resektabler Klatskin-Tumor mit Obstruktion

Wenn Drainage via ERCP vor OP, dann welcher Leberteil ?

�Der verbleibende �Der zu resezierende � �Der zu resezierende

Biliary Stenting in ERCP

Wann sollte man bei Tumor-bedingter Gallengangs-

Obstruktion ein PTCD-/Rendevoux-Verfahren bevorzugen ?

wenn erhöhte Wahrscheinlichkeit keinen Katheterwenn erhöhte Wahrscheinlichkeit keinen Katheter

über das/die Stenose-Areal(e) zu bekommen

(Klatskin-Tumor > Typ 3)

Biliary Stenting bei maligner GG-obstruktion in ERCP

Wieviel GG-Dekompression / Lebervolumen sollte entlastet werden ?

> 50 %> 50 %

Biliary Stenting in ERCP

Wann ist Gallengangsstent-Anlage insuffizient /

Sollte man Re-ERCP/-Bildgebung durchführen ?

� Abfall Bilirubin < 20 % nach 7 Tagen� Abfall Bilirubin < 20 % nach 7 Tagen

� (Persistierende) Cholangitis

ENDEENDE

Choledocholithiasis und ERCP/Cholangioskopie

Bis zu wieviel % an kleinen Steinen

Photodynamische Therapie CCC

Wann ist Gallengangsstent-Anlage insuffizient /

Sollte man Re-ERCP/-Bildgebung durchführen ?

Technik/Methodik/Qualität der ERCP

Was wenn die DHC-Kanülierung nicht klappt ?

� Pre-Cut-Spinkterotomie

Pankreasgang-Draht/Stent� Pankreasgang-Draht/Stent

� Rendevoux via PTC

Metallstent bei palliativer Malignität (Klatskin)

Ge-covered oder nicht covered- Stent ?

Un-covered Metallstent,

Da weniger Migration