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INCONTINÊNCIA URINÁRIA PÓS PROSTATECTOMIA
Flavio Trigo Rocha
Professor Livre Docente de Cirurgia (Urologia) FMUSP
Coordenador Centro de Incontinência Urinária -
Hospital Sírio Libanês SP – São Paulo
•
Hospital das Clínicas São Paulo Faculdade de medicina da USP
Hospital Sírio Libanês Hospital Sírio Libanês
Câncer da Próstata
EUA: A chance de um recém nascido desenvolver Câncer da Próstata (CaP) ao
longo de sua vida varia de 9% a 16,5%. Em pacientes com diagnóstico de CaP
a chance de falecer da doença é de 3%.
O USA National Cancer Institute estima 241.740 casos e 28.170 mortes por
CaP em 2012.
Altekruse, SF., et al, 2014; http://www.cancer.gov
No Brasil, de acordo com o INCA, o CaP é o câncer mais comum em homens
com 60.180 casos novos em 2012 (62,54 cases/ 100.000 habitantes)
Jemal, A., et al, 2014; http://www2.inca.gov.br).
Oscar 2007 Golpe de Mestre (The Sting) -1973
CaP e idade
• Infrequente pós RTUP, mas igualmente devastadora
• Complicação de maior impacto na qualidade de vida
• Impacto negativo em QV maior que DE
Incontinência Urinária Pós-Prostatectomia (IUPP)
Jonler, 1996
Donnellan, 1997
2000 1000 0 1000 1200 1400 1600 1700 1800 1900 2000 2010
1979 1981
Walsh, P., 1979 – 843 citações
Walsh, P., 1981 – 541 citações
Brady Institute – Johns Hopkins
Prostatectomia Radical Moderna
IUPP: evolução temporal
Maioria dos pacientes recupera continência nos 4-6 primeiros
meses após cirurgia
Incontinência Total : 0 – 5%
Incontinência de Esforço requerendo uso de absorventes: 5 –
15%
6% irão requerer algum tipo de cirurgia para correção da IUPP
Catalona, et. al., Urology, 1993 Geary, et. al., Urology, 1995
Tratar IUPP é uma questão de Qualidade de Vida
IU tem maior impacto que DE em qualidade de vida
Pacientes usando até 1 absorvente/dia normalmente retornam a
suas atividades normais
Jonler, 1996
Donnellan, 1997
Haab, 1999
PROSTATECTOMIA ROBÓTICA
IUPPR similar a cirurgia aberta abs# 1489 AUA 20
Mueller, 2007 – Washington DC, El Hakim, 2006
Margens, disfunção erétil e IU semelhantes a cirurgia aberta
Haglind, Eur urol 2015
IUPP: etiologia
número ISD (%) HD (%) ISD + HD(%)
Leach et al, 1996 210 40 20 40
Chao and Mayo,
1995 74 57 4 39
Desautel et al, 1997 39 59 5 36
Ficazzola and Nitti,
1998 60 67 3* 23
IUPP: Opções de Tratamento
Conservador: 12 primeiros meses
- medicação
- fisioterapia- biofeedback
Cirurgia: Após 6m - 1 ano. 6 meses para robótica?
- Injetáveis
- Slings
- Balões Periuretrais (ProACT®)
- Esfíncteres artificiais
IUPP TRATAMENTO CONSERVADOR
Estudos Randomizados e Controlados até 2004
10 estudos: 8 após PR, 1 após RTU e 1 misto.
5 trials favoráveis a EP + BFB x observação em pós operatório recente
2 estudos avaliando EP, EE transcutânea e
transrretal: não conclusivos
Clamp peniano: 1 estudo sugerindo eficácia mas alertando para efeitos adversos
Hunter, KF , Cochrane database Syst Rev, 2004
Long-term effect of early postoperative pelvic floor biofeedback on continence in men undergoing radical
prostatectomy: a prospective, randomized, controlled trial
Ribeiro, et.al. J Urol. 2010 Sep;184(3):1034-9
73 pacientes submetidos a PR: grupo tratado= 36 pac (BFB
1x/semana + EP) durante 3 meses e grupo contrôle= 37 pac.
Parâmetros avaliados: continência: ≥1 abs/dia; severidade: pad test
24 horas. Sintomas e QoL: ICSF e Questionario de Impacto da
Incontinência. Contração da musculatura pélvica: Oxford score.
RESULTADOS:
54 pacientes (26 tratados e 28 controles). Duração da Incontinência
foi menor no grupo tratado.
Após 12 meses: 25 (96.15%) continência no grupo tratado e 21
(75.0%) no grupo contrôle (p = 0.028). Redução de risco 21.2% (95%
CI 3.45-38.81) (p <0.0001).
CONCLUSÃO:
Melhora na severidada da IU, sintomas miccionais e contração da
musculatura pélvica no grupo tratado.
Tratamento cirúrgico: Quando?
N 1 m
%
3 m
%
6 m
%
12 m
%
15 m
%
RTU 216 16 8 3 1.5 0.5
PTV 98 12 5 2 1 1
PR 175 53 33 12 2 2
Van Kampen M, Acta Urol Belg, 1997
IUPP: Opções de tratamento
Comportamental
BFB
injetáveis
Pro ACT
Invasividadade
Eficácia
slings
Esfíncter
artificial
Injetáveis
• Maioria dos trabalhos usou colágeno
• Minimamente invasivo
• Sucesso variou de 8% to 63%
Smith DN et al, Urol, 1996
Aboseif SR et al, J Urol, 1996
McGuire EJ and Appell RA, Urol, 1994
• Múltiplos procedimentos
• Muitos pacientes irão requerer outra forma de tratamento
Injetáveis
4550 4550
2700
1147
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
7000
8000
9000C
ost
(US
$)
skin test
Pads
Collagen serynges
AUS
Pts with VLPP < 60 cmH2O No collagen pts
IUPP: custos do tratamento
Gomes, et. al. J Urol 2000;163:87
Injetáveis: novas perspectivas
Células precursoras do trato urinário Zhang, et. al, West Salem-NC, abst. 1525, AUA 2009
Células precursoras da medula óssea Feil, et. al, Germany, abst. 1855, AUA 2009
Células precursoras musculares: Melhora dos sintomas em 61% aos 3 meses f/u Melhora significativ em 76% aos 12 meses f/u Carr, et. al, abst. 1526, AUA 2009
Balões Periuretrais (Pro-ACTTM)
Componentes do Pro ACT:
Port of Titanium guidewire Baloon
Balões ajustáveis de silicone
Pro ACT TM - Implantação
Estudo Prospectivo: 25 pacientes
Seguimento Medio: 22,4 meses em 23 pacientes.
15 continentes (0-1 abs/dia) - 65,2%
3 melhores mas não satisfeitos– 13%
5 inalterados – 22%
Sem maiores complicações
Melhora significativa em QoL
Pro-ACTTM em pacientes com IUPP acentuada
Trigo-Rocha, F; et. al.: Urology, 2006
ProACT TM: 2015 Aprovado pelo FDA
SLINGS
Aponeuróticos:
autólogos
heterológos
Fixação óssea
Slings de Elevação
(DinaMesh®; Advance®)
Misto: Elevação e
compressão: Virtue®
Slings ajustáveis: Reemix®,
Argus®, Argus T®
Slings compressivos • 64 homens com IUPP tratados
com sling bulbouretral
(prolipropileno).
• Pré-operatório: 50% dos
patientes IU severa (4.7
pads/dia).
• Seguimento médio 18.1 meses
(6.5 to 53.8).
• 36 Secos (56%) e 5 (8%) melhora
significativa
• Em 17 pacientes foram
realizados 23 reajustes
aumentando sucesso para
75%(67% curados, 8%
melhorados).
• Revisão em 27%, erosão em 6%
e infecção em 3%
Schaeffer AJ, J Urol 1998 Jul;160(1):136
J Urol. 2005 May;173(5):1654-6
Northwestern Memorial Hospital e
Stanford University Hospital.
Técnica Obstrutiva • 55% curados
• 25% melhores
• Falha em 20%
• 23% complicações: dor, infecção e
erosâo Webster, state of the art lecture, AUA 2006
• 70 – 78% curados ou melhores
• 20% dor
• 2% infecção Raymond Rackley, Take Home Message
Slings fixação óssea: Invance®
Slings fixação óssea: Invance®
• 10 pacientes – 12 mo. seguimento
• 1 paciente seco, 9 usando mais de 3 abs/dia
• VLPP
• 3 remoções de slings devido a infecção
• 1 paciente com osteomielite
Lucon, M.; Trigo-Rocha, F; Srougi, M. et. Al., HCFMUSP 2006
Hospital das Clínicas: Invance®
Slings de Elevação: Advance®; Dynamesh PRM ®
Sling colocado em uretra bulbar
Eleva o blubo uretral em 2,5 – 4
cm
Melhora coaptação uretral
Restaura continência
Mecanismo não obstrutivo?
Advance®: Resultados
136 pacientes com IUPP
Cura= sem abs, melhora= > 50% de redução no
número de abs/dia
Seguimento: 21 +/- 6 meses, cura= 62% melhora =
16%
Melhores resultados se Pad test < 200 grs/24 hs
Piores resultados: IU acentuada (Pad test),
estenose de uretra e radiação
Kornu, Haab, et al. BJI, 2010
Slings ajustáveis: Argus®
Suprapubico
Transobturatório
Sling ajustável suprapúbico: Argus®
Slings ajustáveis: Argus®
48 pacients, seguimento médio= 7,5 mo.
35 pacientes (73%) continentes
5 melhores (10%)
8 inalterados (17%)
4 pacientes (8%) necessitaram reajustes
5 slings removidos (erosão e infecção)
Romano, S.V.; D’Ancona, CA; Vaz, FP et. al.: BJU Int., 2006
Sling ajustável Transobturatório : Argus T®
Sling ajustável Transobturatório : Argus T®
Sling ajustável Transobturatório : Argus T®
Sling ajustável Transobturatório : Argus T®
Sling ajustável Transobturatório : Argus T®
37 pacientes, de Novembro 2007 a Agosto 2008
Grau de Incontinência: severo (> 400 grs/dia) em 29, moderado em 7 (100 – 400grs/dia) e leve (< 100 grs/dia) em 1 paciente
27 paciente (73%) continentes
5 pacientes (13,5%) melhores
5 pacientes (13,5%) inalterados
4 pacientes necessitaram reajustes
Complicações: 2 infecções requerendo remoção do sling, 1 paciente com dor e um com retenção prolongadas
Romano, S.V.; Hubner, WA; Trigo-Rocha; Vaz, FP et. al.: Int Braz J Urol, 2014
Sling ajustável Transobturatório : Argus T® 20 pacientes com IUPP acentuada
Media de idade= 65 anos
• Parâmetros: n°abs/dia, QoL (escala visual), urodinamica.
• Seguimento: 17 a 29 mos. (media = 22 meses)
• Redução do número de absorventes diários de 5,2 para 1,2 /dia (media)
• 70% secos ou necessitando 1 abs/dia; 4 (20%) melhores e 2 (10%) inalterados.
• Melhora em QoL: Redução de incômodo de10,2 para 2 (p< 0,05).
• Reajustes em 4 pacientes (20%). Um caso de erosão
Trigo-Rocha; et. al. ICS 2010
Phorbas® • 21 pacientes IUPP mod/severa.
FU 4.7 mo. (1-16 m) tratedos
com phrobas®
• Pad-test: media 639grs
preoperatorio e 31 grs. Pos-
operatório
• Cura de 71.4%: 12 pacientes
sem absorventes e um paciente
usando 1 abs/dia.
• Número medio de reajustes:1.7
(0-4).
• Melhora em QoL (p>0.001).
• Baixo índices de complicações
• Retirado do Mercado
Bauer, et al. EAU 2015
Sling Virtue®: elevação e compressão
Tela de Prolene
4 braços
Agulha única
IU leve a moderada
Inserção pré pubica e transobturatória
Eleva e comprime uretra
Sling Virtue®:
Sling Virtue®
•80 pacientes: 6 mo. de seguimento
•79% com redução significativa no Pad Test 24 hs
•67% melhora subjetiva significantiva
•23% sem melhora
Efeitos Adversos: 1 perfuração vesical, 1 infecção de pele, 1
hematoma, 1 ITU, 1 retenção, 11% hipoestesias; 13% dor
perineal significativa
Comiter C., et al. the Journal of Urology. Volume
187, Issue 2, February, Pages 563–568. (2012)
ESFÍNCTER ARTIFICIAL
ENCHIMENTO ESVAZIAMENTO
ARTIFICIAL SPHINCTER AUS 800
Autor No. Pts. Seguimento
(anos)
Continentes (em %)
*Montague et al., 2001 166 3,2 75,0
*Perez; Webster, 1992 49 3,7 85,0
*Martins; Boyd, 1995 28 2,0 85,0
*Fleshner; Herschorn, 1996 30 3,0 87,0
*Mottet et al., 1998 96 1,0 86,0
Trigo-Rocha 40 2,5 90,0
*Marks; Light, 1989 37 3,0 94,5
*Light; Reynolds, 1992 126 2,3 96,7
Trigo-Rocha F., et. al: A Prospective Study Evaluating the Efficacy of the Artificial Sphincter AMS 800 for the
Treatment of Postradical Prostatectomy Urinary Incontinence and the Correlation Between Preoperative
Urodynamic and Surgical Outcomes. Urology 85-89 (January 2008)
ESFÍNCTER ARTIFICIAL AMS 800: RESULTADOS -CONTINENCIA
Série Ano Número Infecção
(%)
Erosão
(%)
Falência
mecânica(%)
Elliot e Barrett 1998 160 1,8 1,0 9
Litwiller 1996 65 6,0 3,1 NR
Singh e Thomas 1996 28 10,0 0,0 NR
Gundian 1989 117 2,5 7,0 16
Marks e Light 1989 16 5,4 8,1 NR
Trigo-Rocha 2003 40 2,5 5,0 5
Trigo-Rocha F., et. al: A Prospective Study Evaluating the Efficacy of the Artificial Sphincter AMS 800 for the
Treatment of Postradical Prostatectomy Urinary Incontinence and the Correlation Between Preoperative
Urodynamic and Surgical Outcomes. Urology 85-89 (January 2008)
ESFÍNCTER ARTIFICIAL AMS 800: RESULTADOS -COMPLICAÇÕES
URODINAMICA VS RESULTADOS CISTOMETRIA SINTOMAS DE BH NO PÓS OP
Normal 26 pacientes
(60%)
1 (2,5%)
HD 10 pacientes
(25%)
2 (5,0%)
Má complacência 8 pacientes
(10%)
2 (5,0%)
Miicção com baixo fluxo, baixa pressão não é fator de mal
prognóstico
Trigo-Rocha F., et. al: A Prospective Study Evaluating the Efficacy of the Artificial Sphincter AMS 800 for the
Treatment of Postradical Prostatectomy Urinary Incontinence and the Correlation Between Preoperative
Urodynamic and Surgical Outcomes. Urology 85-89 (January 2008)
Testar Pump
Não funciona
imagem: dobra, vazamento
Tratar causa
funciona
endoscopia
Disuria
hematuria
erosion: removal
urodinâmica
HD Má complacência
Deficiência esfincteriana
Anticolinergicos botox, cirurgia
Cuff pressão do balão
2º cuff
ALGORRITMO FALHA DO ESFÍNCTER
Reoperações: problemas
• Diâmetro uretral reduzido
• Local par colocação do 2°cuff
• Dificuldade de dissecar uretra distal
• Isquemia uretra dorsal
• Alternativas: 3,5 cm cuff?, abordagem transcorpórea
Webster, J Urol 2002
TÉCNICA TRANS-CORPÓREA
TÉCNICA TRANS-CORPÓREA
• 31 pacientes
• Pacientes requerendo segudno cuff: atrofia, erosão
prévia
• Cuffs mais usado: 4 ou 4,5
• 26 pacientes (84%) satisfeitos
• Sangramento mínimo
• Sem impacto na função sexual
Webster, J Urol 2002
NOVOS ESFINCTERES ARTIFICIAIS
O QUE O PACIENTE PREFERE? 133 homens candidatos a tratamento cirúrgico de IUPP
Recomendação do urologista baseado no Pad Test 24 hs:
IU severa (pad > 400 gm/24 hs) – esfíncter
IU Moderada (100 to 400 gm/24 hs) - sling ou esfíncter
IU leve (< 100 grs/24 hs) - sling
84 tratados por slings (63%) e 49 por esfíncter artificial (37%).
Esfíncter foi recommendado para 63 pacientes (47%) e sling para 46 (35%). Em 24 (18%) foram dadas as duas opções.
Todos os pacientes recomendados para Slings e 75% dos indicados para esfíncter artificial aceitaram a ideia. Dos que tinham escolha, 92% escolheram slings e 8% esfíncter.
Kumar, Nitti; et. al J Urol.,2009
CONCLUSÕES Tratamento cirurgico deve ser indicado pelo menos 6 meses após procedimento inicial. Biofeedback é útil no
primeiros 12 meses
Injetáveis e Pro ACT apenas em casos selecionados
Slings tem eficácia semelhante a esfíncter em IU leve e resultados um pouco inferiores em IU moderada
Esfíncter é mais eficaz em casos de IU acentuada, RDT ou pac com múltiplos procedimentos
Slings e esfíncter artificial tem níveis semelhantes de efeitos adversos
Custo do tratamento e preferência dos pacientes favorecem slings
Teste do tempo favorece esfíncter artificial
Obrigado!!!!
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