incontinência urinária (1)

Incontinência UrináriaIncontinência Urinária

Trabalho de Fisioterapia Trabalho de Fisioterapia GinecológicaGinecológica

Grupo 02

DEFINIÇÃODEFINIÇÃO

Incontinência urinária é a perda involuntária de

urina. Podendo variar de um pequeno escape

ocasional até a completa incapacidade de conter

a urina. Pode ser precedida de alerta ou não e

pode ser consciente ou inconsciente, como

durante o sono.

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Em geral as pesquisas demonstram que as

mulheres são afetadas duas vezes mais do que os

homens.

A prevalência estimada é de 5% a 37% para idosos

que vivem na comunidade, 38% a 55% para os que

estão institucionalizados por tempo prolongado e

19% para idosos em hospitais de cuidado a

episódios agudos.

ANATÔMIA DO SISTEMAANATÔMIA DO SISTEMA URO-GENITAL URO-GENITAL

ÓRGÃOS URINÁRIOSÓRGÃOS URINÁRIOS

2 rins

2 ureteres (ou ductos)

1 bexiga

1 uretra

RINSRINS

Localizado entre o

peritôneo e a parte

posterior do abdôme

Estendendo-se entre

a 11ª costela e o

processo transverso

da 3ª vértebra lombar.

NÉFRONSNÉFRONS

No parênquima estão

as unidades

funcionais dos rins –

cerca de 1 milhão de

estruturas

microscópicas

chamadas

NÉFRONS.

GLÂNDULAS SUPRA-GLÂNDULAS SUPRA-RENAISRENAIS

localizadas entre as

faces supero-mediais

dos rins e o diafragma

secreta 2 hormônios:

epinefrina (adrenalina)

e norepinefrina

o córtex supra-renal

secreta os esteróides.

URETERURETER

São dois tubos que transportam a urina dos rins para a bexiga.

Órgãos pouco calibrosos, os ureteres têm menos de 6mm de diâmetro e 25 a 30cm de comprimento

BEXIGABEXIGA

É um órgão muscular oco, elástico que, nos homens situa-se diretamente anterior ao reto e, nas mulheres está à frente da vagina e abaixo do útero.

URETRA

É um tubo que conduz a urina da bexiga para o meio externo, sendo revestida por mucosa que contém grande quantidade de glândulas secretoras de muco. A uretra se abre para o exterior através do óstio externo da uretra.

MUSCULATURA DO MUSCULATURA DO SISTEMA URO-GENITALSISTEMA URO-GENITAL

FISIOLOGIAFISIOLOGIA

Os rins produzem urina constantemente, a qual flui através de dois longos tubos (os ureteres) até a bexiga, onde ela é armazenada.

A parte mais baixa da bexiga (o colo) está circundada por um músculo (chamado deesfíncter urinário) que permanece contraído para manter fechado o canal (uretra) que leva a urina para fora do corpo, de modo que o líquido fica retido no interior da bexiga até que ela encha.

Quando a bexiga enche, estímulos são

transmitidos ao longo de certos nervos que a

ligam até a medula espinhal e, em seguida, são

enviados ao cérebro.

Quando a decisão tomada é a de urinar, o músculo do esfíncter relaxa, permitindo que a urina flua através da uretra ao mesmo tempo em que os músculos da bexiga se contraem para empurrar a urina para fora.

Essa força de expulsão pode ser aumentada com a contração dos músculos da parede abdominal e do assoalho pélvico para aumentar a pressão sobre a bexiga. O processo completo de retenção e liberação da urina (micção) é bastante complexo e a

capacidade de controlar a micção pode ser comprometida em diferentes etapas devido a diversas anormalidades.

CausasCausas

Infecções Urinárias;Infecções Urinárias; Infecções Ginecológicas;Infecções Ginecológicas; Patologias Neurológicas;Patologias Neurológicas; Cistocele;Cistocele; Retocele;Retocele; Menopausa;Menopausa;

Parto Normal;Parto Normal; Estresse;Estresse; Medicamentos;Medicamentos; Diabetes;Diabetes; Obesidade;Obesidade; Parkinson.Parkinson.

QUADRO CLINICOQUADRO CLINICO

INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE

ESFORÇO

• Perda de urina

• ↑ pressão intra-abdominal

• Realizar esforço.

http://www.drauziovarella.com.br/Sintomas/254/incontinencia-urinaria, http://www.abcdasaude.com.br/artigo.php?253

INCONTINÊNCIA URINARIA DE

URGÊNCIA

• Mais grave; • Vontade súbita de urinar;• Atividades diárias;• Perda da urina antes de chegar ao banheiro.

http://www.drauziovarella.com.br/Sintomas/254/incontinencia-urinaria, http://www.abcdasaude.com.br/artigo.php?253

INCONTINÊNCIA MISTA

• Associa os dois tipos de

• Impossibilidade de controlar a

perda de urina.

http://www.drauziovarella.com.br/Sintomas/254/incontinencia-urinaria, http://www.abcdasaude.com.br/artigo.php?253

TIPOS DE INCONTINÊNCIA TIPOS DE INCONTINÊNCIA URINÁRIAURINÁRIA

Os dois tipos principais de incontinência

urinária são a incontinência de esforço e a

incontinência de urgência.

Incontinência de esforço Incontinência de esforço

É a perda involuntária de urina que ocorre durante os momentos de atividade física, tais como tosse, risadas, espirros, carregar peso, subir escadas, etc...

Ocorre sem aviso prévio.

Mudanças físicas resultantes da gravidez, parto, e menopausa freqüentemente causam a incontinência de esforço

É a forma mais comum de incontinência nas mulheres.

Incontinência de urgência Incontinência de urgência

Envolve um súbito e forte desejo de urinar

seguido imediatamente de uma contração

involuntária da bexiga, resultando em perda

de urina.

Pode ocorrer durante o sono, após beber

pequena quantidade de água, ou quando a

pessoa ouve o barulho de água.

Outros tipos de incontinência Outros tipos de incontinência urinária urinária

Incontinência de Superenchimento Incontinência de Superenchimento A mensagem de que a bexiga está cheia não chega ao cérebro, até que ela fique tão repleta que não seja

mais capaz de suportar a urina e ocorre perda de urina em grande quantidade.

A bexiga está sempre tão cheia que são freqüentes os vazamentos de urina.

Músculos da bexiga fracos ou uma uretra bloqueada também podem causar esse tipo de incontinência.

Lesão de nervos devido ao diabetes ou outras doenças podem levar a uma fraqueza dos músculos da bexiga

Tumores e pedras nos rins podem bloquear a uretra.

A incontinência de superenchimento é rara nas mulheres.

Incontinência Transitória Incontinência Transitória

É uma versão temporária de incontinência.

Pode ser deflagrada por medicamentos,

infecções do trato urinário, restrição de

mobilidade, etc...

Perda contínua

Ocorre quando a bexiga está muito

flácida, em fístulas (comunicações

patológicas da uretra com outra cavidade,

como por exemplo, com a vagina) e em

malformações.

Ocorre o gotejamento contínuo e perdas

de grande quantidade de urina.

Gotejamento pós-miccional Gotejamento pós-miccional

Causado em parte por disfunção do esfíncter

Incontinência MistaIncontinência Mista

É a combinação de dois tipos de

incontinência, sendo quase a totalidade entre

a Incontinência de urgência e de esforço

FISIOPATOLOGIA DA FISIOPATOLOGIA DA

INCONTINÊNCIA DE INCONTINÊNCIA DE

ESFORÇOESFORÇO

Fisiopatologia IU EsforçoFisiopatologia IU Esforço

O aumento da pressão intra-abdominal e

conseqüente aumento da pressão intravesical

pode ser ocasionado por manobras como tossir,

espirrar, levantar peso, subir escada, caminhar,

etc.

FisiopatologiaFisiopatologia

Nessas situações de estresse, o aumento da

pressão intra-abdominal deve ser simultâneo e

proporcional ao da pressão de fechamento

uretral.

FisiopatologiaFisiopatologia

Quando não há o equilíbrio entre essas

duas pressões, intra-abdominal e de

fechamento uretral, ocorre a perda de urina

involuntária.

Fisiopatologia IU-ESFORÇOFisiopatologia IU-ESFORÇO

A IU de esforço ocorre quando os músculos

e o tecido pélvico ao redor da uretra (canal por

onde o corpo expele a urina) enfraquecem.

FisiopatologiaFisiopatologia

FisiopatologiaFisiopatologia

PRESSÃO INTRAVESICAL Pressão intravesical

Pressão Intrauretral

Pressão Intravesical

BEXIGA

URETRA

FisiopatologiaFisiopatologia

BEXIGA

URETRA

Pressão intra-abdominal

Pressão Intravesical

Pressão Intrauretral

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIAINCONTINÊNCIA URINARIA INCONTINÊNCIA URINARIA

DE URGÊNCIADE URGÊNCIA

Esta condição deriva de uma lesão

parcial da medula espinhal ou do tronco

cerebral que interrompe a maioria dos sinais

inibitórios por hipersensibilidade a acetilcolina

ou por aumento das fibras sensitivas na

submucosa.

Portanto, impulsos facilita tórios

passando continuamente ao longo da medula,

mantêm os centros sacrais tão excitáveis que

ocorre ações involuntárias dos músculos da

bexiga fazendo com que pequena quantidade

de urina provoca um reflexo da micção

freqüentes e incontrolável.

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO INCONTINÊNCIAINCONTINÊNCIA

URINARIA.URINARIA.

Anamnese (com a história clínica do paciente);

-Tônus muscular abdominal .

- Qualidade da parede abdominal (adiposidade,

Exame cicatrizes, ptose, hérnia, zona dolorosa).

Físico

            - Condições da pele dos órgãos genitais (presença de eritema, escoriações, eczema, irritação).

            - Trofismo vulvar (coloração e umidificação - défict de estrógeno)

- Diâmetro vaginal (abertura vulvar);

- Atresia vaginal (vulva não se fecha

Exame repouso.

Físico

- Distância ano-vulvar (normal= 30/35 mm). Utilizada para reavaliações, pois na

contração perineal deve haver aproximação do clitóris com o ânus.

Elaboração de um diário miccional;

AFA – AVALIAÇÃO FUNCIONAL DA MUSCULATURA DO ASSOALHO PÉLVICO

Verificar se a capacidade funcional do assoalho pélvico é satisfatória.

Realizado pelo toque vaginal bidigital do examinador, que solicita verbalmente a contração voluntária perineal.

3 contrações com intervalo de 1 minuto entre uma e outra.

Classificação do assoalho pévilco de acordo com a presença de contração voluntária

GRAU CONTRAÇÃO

0 AUSÊNCIA DE CONTRAÇÃO

1 PERCEBE CONTRAÇÃO, MAS SEM DESLOCAMENTO DOS DEDOS

2 FRACA,LIGEIRO DESLOCAMENTO DOS DEDOS PARA O CENTRO E PARA FORA

3 NÍTIDA; DEDOS REUNIDOS NA LINHA MEDIANA E EMPURRADOS PARA FORA

4 RESISTÊNCIA MODERADA PARA BAIXO E PARA TRÁS, SEM IMPEDIR O DESLOCAMENTO DO DEDO DO EXAMINADOR

5 MAIOR RESISTÊNCIA, ONDE OCORRE O DESLOCAMENTO INCOMPLETO

STOP TEST

Teste = Pedir ao paciente que interrompa a micção por 1 a 2 vezes após 5 segundos do início da mesma (sem contrair o abdome).

Não deve ser usado como programa de exercícios.

Pode levar a retenção ou urina residual.

GRAU EFETIVIDADE

0 NÃO CONSEGUE INTERROMPER A MICÇÃO

1 INTERROMPE PARCIALMENTE, MAS NÃO CONSEGUE MANTER A INTERRUPÇÃO

2INTERROMPE PARCIALMENTE, E MANTÉM POR CURTO

INTERVALO DE TEMPO A INTERRUPÇÃO

3INTERROMPE TOTALMENTE, MANTENDO A INTERRUPÇÃO MAS

COM TÔNUS MUSCULAR FRACO

4INTERROMPE TOTALMENTE, MANTENDO A INTERRUPÇÃO COM

BOM TÔNUS MUSCULAR.

5 INTERROMPE TOTALMENTE, MANTENDO A INTERRUPÇÃO  COM

TÔNUS MUSCULAR FORTE.

TESTE DO COTONETE

Teste: Paciente em posição ginecológica, introduzir

na uretra um cotonete estéril lubrificado com gel

anestésico e solicitar que faça a manobra de Valsalva

e afere-se a incursão do cotonete com o auxílio do

goniômetro.

Alteração acima de 30° no ângulo formado pelo cotonete e o eixo horizontal, indicará sua posição e hipermobilidade.

TESTE DO REFLEXO BULBO-CAVERNOSO

Teste: Consiste em pincelar o clitóris com

um cotonete levando a uma contração da

musculatura do elevador do ânus.

Reflete a integridade do arco reflexo do segmento de S1 - S4.

Resposta negativa, é indicativo de lesão nervosa, que pode ser decorrente de cesariana.

URODINÂMICA

O exame inicia-se com:

Urofluxometria: Paciente com a bexiga cheia, sentada em uma cadeira especial conectada a um computador, e realiza o ato miccional. O computador irá registrar o fluxo da micção.

Cistometria: Nesta etapa do exame, é colocada uma sonda de via dupla na uretra e outra no ânus (para monitorização da pressão intra-abdominal), e ocorre a ligação das sondas a sensores e bomba de infusão. As sondas são insulfladas com S.F. Nesta etapa pede-se para a paciente tossir.

Estudo Miccional: A bexiga deverá ser esvaziada na mesma cadeira utilizada na urofluxometria. As pressões vesical, retal e o fluxo serão registrados simultaneamente e analisados.

COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES

ComplicaçõesComplicações

Quanto não tratada a incontinência tende a aumentar com o passar do tempo. Problemas de pele: pode desenvolver úlceras, erupções na pele, ou uma infecção da pele, devido a pele molhada o tempo todo.

Infecções do trato urinário: o risco de contrair infecções do trato urinário é maior.

Prolapso: a fraqueza da musculatura, que sustenta os órgãos contidos na cavidade pélvica (útero, ovários, bexiga, vagina, reto...) faz com que esses órgãos percam sua sustentação natural e acabem "descendo". Com o tempo, se medidas corretivas não forem tomadas, os órgãos vão projetando-se pelo canal vaginal, onde a resistência é menor.O prolapso geralmente precisa ser reparado através de cirurgia.

Atividades do dia-a-dia: pode impedir de levar uma vida normal. Por exemplo, a pessoa pode não se sentir confortável de praticar esportes, atividades em grupo, ou fazer longas viagens.

A vida profissional: pode causar um impacto negativo na vida profissional. A necessidade de urinar constantemente pode afetar a capacidade de concentração, e necessidade de se levantar do local de trabalho para ir ao banheiro com frequência. Podendo sentir-se muito cansaço e ocorrer perturbações durante o sono.

Vida pessoal: Causa um impacto negativo. As

pessoas próximas podem achar difícil de

entender as condição, e o paciente fica

constrangedor devido a situação. Pode evitar ter

relações sexuais devido ao risco de vazamento

de urina. Ansiedade e depressão são condições

comuns para pessoas com incontinência urinária.

TRATAMENTO TRATAMENTO MEDICAMENTOSOMEDICAMENTOSO

SÍNDROME DA BEXIGA SÍNDROME DA BEXIGA HIPERATIVA (detrusor)HIPERATIVA (detrusor)

Cloridrato de Oxibutinina de liberação imediata (baixo custo):

As taxas de sucesso com a Oxibutinina variam de 61 a 86%

Diminuição significativa da freqüência miccional e desaparecimento da urgência miccional

Tolterodina (anticolinérgico) – alto custo

ESFORÇO - insuficiência ESFORÇO - insuficiência esfincteriana (causa uretral)esfincteriana (causa uretral)

As drogas são utilizadas para aumentar a pressão de fechamento da uretra.

A uretra é constituída de músculo liso, tecido conectivo, plexos vasculares submucosos, mucosa e músculo estriado.Todos esses componentes, em conjunto, mantêm uma pressão de fechamento uretral suficiente para resistir à pressão intravesical em repouso e garantir a continência urinária.

CLASSIFICAÇÃO E LOCAL DE AÇÃO DAS PRINCIPAIS DROGAS INVESTIGADAS PARA O TTO DA INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO

Medicamento Classe Local de ação

Efedrina Agonista α e β adrenérgico Músculo liso uretral

Norepinefrina Agonista α adrenérgico Músculo liso uretral

Propanolol Antagonista β adrenérgico Músculo liso uretral

Clembuterol Agonista β2 adrenérgico Músculo liso uretral

Imipramina Inibidor da recaptação da serotonina

Músculo liso uretral e estriado

Duloxetina Inibidor da recaptação da serotonina ?

Estrogênio HormônioMúsculo estriado e SNCMúsculo liso uretral, mucosa

(resultados controversos - risco de CA de mama)

TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONALTERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL

a pressão de fechamento uretral,

número de células epiteliais na bexiga e na uretra;

o risco de aparecimento da incontinência urinária em mulheres continentes;

pioram a perda das incontinentes.

ESTRADIOLESTRADIOL

TRATAMENTO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICOFISIOTERAPÊUTICO

Objetivos Gerais do Tratamento:

Aumentar a auto-estima e a qualidade de vida da paciente;

Prevenir, reabilitar ou minimizar as disfunções do assoalho pélvico;

Promover relaxamento da musculatura sob tensão; Fortalecer a musculatura enfraquecida; Aliviar ou eliminar a dor, se presente; Reeducar a musculatura do assoalho pélvico; Orientar a paciente para que esta possa compreender a

patologia e o tratamento.

Eletroestimulação Promove o fortalecimento da musculatura do

assoalho pélvico através de contrações

eletricamente induzidas.

Cones vaginais O cone age forçando para

baixo os músculos do

assoalho pélvico, e esse sentimento

de soltar o

cone faz o músculo se contrair em

torno dele,

para retê-lo.

Exercício de KegelPara começar a fazer os exercícios de Kegel, é importante descobrir os músculos certos. Identifique quais são os músculos corretos utilizando um dos seguintes três métodos:

1. Tente interromper o fluxo de urina quando estiver sentada no vaso sanitário. Se o conseguir fazer, significa que está a utilizar os músculos corretos.

2. Imagine que está a tentar impedir a saída de gases. Contraia os músculos que utilizaria numa situação dessas. Se sentir uma sensação de “puxar”, significa que esses são os músculos corretos para os exercícios pélvicos.

3. Deite-se e coloque o dedo dentro da vagina. Contraia-se como se estivesse a tentar interromper a saída de urina. Se sentir o seu dedo apertado, significa que está a contrair o músculo pélvico correto.

Exercícios de Kegel

Em pé, pernas semiflexionadas e pouco afastadas

mãos nas nádegas, pressioná-las

enquanto realiza contração da musculatura

pélvica.

Em pé, pernas afastadas e

semiflexionadas, permanecer em

contração estática ou

isométrica da musculatura

pélvica.

Com cotovelos e

joelhos apoiados,

realizar contração

isométrica da

musculatura

pélvica.

Com joelhos e mãos apoiadas, realizar

contração isométrica ou

estática da musculatura pélvica. No

momento da contração, as

costas deverão curvar-se, e no

momento do relaxamento voltar

à sua posição normal.

Sentada com as costas ereta e as pernas cruzadas,

contrair a musculatura

pélvica

Exercícios específicos para a musculatura pélvica

Decúbito dorsal, pernas semifletidas, pés no chão, expirar, colocar a pelve em retroversão e em seguida elevar as nádegas mantendo a retroversão. Repousar lentamente inspirando, desenrolando lentamente a região lombar até o solo.

Decúbito dorsal, nádegas ligeiramente

elevadas com uma almofada, pernas

flexionadas e cruzadas, pés no chão; sustentar

entre as faces internas do joelho uma bola :

elevar assento o mais alto possível expirando,

voltar a posição de partida inspirando

Decúbito dorsal, nádegas apoiadas no chão, colocar entre as pernas uma bola e elevar as duas pernas semi-estendidas.

Decúbito dorsal, nádegas ligeiramente elevadas, perna de apoio flexionada e que fará a elevação estendida. Realizar o exercício com as duas pernas

Em pé, com uma bola entre

as faces internas da

coxa, ficar na ponta dos pés, contraindo o

períneo e relaxando-o ao voltar com as

plantas dos pés no chão.

Em pé, encontrada em

uma parede realizar

retroversão da pelve com a musculatura

pélvica contraída.

Sentada com as

duas pernas

estendidas

realizar

contrações da

musculatura

perineal.

PREVEÇÃOPREVEÇÃO

Beba 6 a 8 copos de líquidos por dia. Evite bebidas e alimentos com cafeína. Durante o dia, tente urinar de 2 em 2 horas, ou

de 3 em 3. Quando for ao banheiro, não faça força ao

esvaziar a bexiga. Mantenha os intestinos a funcionar

regularmente. Andar, fazer exercício logo pela

manhã pode ajudar aos movimentos intestinais.

Se sofre de incontinência de esforço, lembre-

se de contrair os músculos pélvicos sempre que

estiver de pé ou mudar de posição.

Mantenha o seu peso ideal e tente perder peso

se necessário.

Deixe de fumar.

FimFim