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IL TRIAGE PEDIATRICO

Dr.ssa Valeria Tromba

Sapienza Università di Roma -

Dipartimento di Pediatria - U.O.C.

Pediatria d’Emergenza e TIP

Definizione di triage

• “il triage è quell’insieme di azioni svolte durante l’accoglienza dei pazienti che accedono al Pronto Soccorso, tendenti ad identificarne la gravità clinica presunta ed a stabilirne la

PRIORITA’ D’INTERVENTO

(Gruppo Formazione Triage)

“Triage Globale”sistema di triage ospedaliero più

avanzato.Tale processo metodologico assegna all’infermiere i seguenti compiti:

• Accogliere il paziente ed i familiari con atteggiamento empatico.

• Effettuare una rapida valutazione dell’aspetto generale del paziente (“valutazione sulla porta”).

• Registrare i dati rilevati.

•Assegnare il codice colore in base a protocolli prestabiliti.

•Seguire i percorsi assistenziali predefiniti in base al codice colore o al sintomo principale rilevato.

•Informare i pazienti e/o parenti del codice colore attribuito, delle procedure attivate e delle eventuali attese.

•Rivalutare i pazienti in attesa.

•Istruire il paziente e/o i parenti a comunicare all’infermiere ogni variazione dello stato clinico.

•Individuare, in caso di arrivo contemporaneo di più urgenze, quale paziente abbia priorità di accesso.

Le condizioni cliniche del paziente sono soggette a variazioni, pertanto il triage è un processo dinamicoche prevede valutazioni successive.

Triage globale

quanto tempo?

5 minuti

TriageNon è una diagnosi

Può coincidere con la gravità della

condizione clinica

E’ un codice di priorità di accesso alla visita medica

Obiettivo prioritario del Triage

Immediato riconoscimento dei pazienti critici che accedono in Pronto Soccorso in condizioni pericolose per la vita

- CODICE ROSSO

o potenzialmente tali

– CODICE GIALLO

• Codice Rosso: accesso immediato alle cure

• Codice Giallo: accesso entro 10-15 min

• Codice Verde: accesso entro 30-60 min

• Codice Bianco: accesso entro 60-120 min

(I tempi di attesa ottimali per ciascun codice colore sono tratti da standard

internazionali)

Fasi del triage

1. Valutazione sulla porta

2. Raccolta dati mirata

3. Rilevazione dei parametri vitali

e breve esame fisico mirato

4. Assegnazione del codice colore

5. Rivalutazione

Valutazione sulla porta

È una valutazione rapida visiva (first look)

- dell’aspetto generale (b. sofferente, con ferite ecc).

- dello stato di coscienza (con l’AVPU)

- del respiro (spontaneo,dispnea, apnea ecc)

- del circolo (colorito cutaneo, refill)

1) Valutazione sulla porta

Se si rileva immediato pericolo di vita si

interrompe il triage a questa fase per

portare il paziente in SALA ROSSA

2) Raccolta dati mirata

È una raccolta di dati volta ad individuare

• Il problema principale

• I sintomi associati

• Le patologie concomitanti o pregresse

• I farmaci eventualmente assunti a casa

• Le eventuali allergie a farmaci

FUNZIONI VITALI

• RESPIRATORIA

• CIRCOLATORIA

• NEUROLOGICA

PARAMETRI VITALI

FREQUENZA CARDIACA

FREQUENZA RESPIRATORIA

PRESSIONE ARTERIOSA

SATURAZIONE 02

STATO DI VIGILANZA

TEMPERATURA CORPOREA

3) Rilevazione parametri vitali

e breve esame fisico mirato

4) Assegnazione codice colore

DECISIONE DI TRIAGE

assegnazione del codice colore, di cui il genitore

andrebbe informato, così come degli

approssimativi tempi di attesa

TRIAGE

Decisione triage con assegnazione dei codici

• SINTOMI E/O LESIONI

• COMPROMISSIONE O MENO DELLE FUNZIONI VITALI

• ALTERAZIONE O MENO DEI PARAMETRI VITALI

Codice colore

CODICE ROSSO

Immediato pericolo di vitaViene assegnato ai pazienti più gravi con

compromissione di almeno una funzione

vitale e/o alterazione di uno o più parametri

vitali

Codice colore

CODICE GIALLO

Potenziale pericolo di vitaSintomi e/o lesioni gravi, con alterazione diuna delle funzioni vitali, senza che sianocompromesse

Codice colore

CODICE VERDE

Urgenza differibileAssegnato ai pazienti con funzioni e parametri vitali normali, ma con sintomatologia rilevante ad insorgenza acuta, che necessita di inquadramento

Codice colore

CODICE BIANCO

Non urgenzaAssegnato ai pazienti con funzioni e parametri vitali normali, con sintomi non rilevanti e ad insorgenza non acuta, che potrebbero essere valutati in percorsi alternativi (ambulatorio)

5) Rivalutazione

0bbligatoria per i:

ogni 5-10 minuti !!!

ogni 30 minuti

Codici gialli

Codici verdi

TRIAGE RIVALUTAZIONE

MOTIVAZIONI:

• I TEMPI DI ATTESA POSSONO ESSERE LUNGHI

• LA PATOLOGIA DEL BAMBINO PICCOLO PUO’ ESSERE DI DIFFICILE INTERPRETAZIONE

• IL PICCOLO NON SA COMUNICARE PEGGIORAMENTI DELLE SUE CONDIZIONI FISICHE

• IN ETA’ EVOLUTIVA IL QUADRO CLINICO PUO’ VARIARE IN MANIERA RAPIDA ED IMPREVEDIBILE.

ATTENZIONE

L’infermiere che rivaluta il bambino in sala d’attesa puo’ decidere di cambiare il codice, se le condizioni sono variate!!!

Accessi pediatrici ai servizi di Emergenza-Urgenza

QUATTRO MILIONI / ANNO

( in costante aumento, malgrado la popolazione pediatrica sia diminuita!!!)

Qualche altro numero riguardo agli accessi pediatrici….

• Solo l’1% sono delle vere emergenze

• <2% utilizzano il 118

• 70-80% hanno meno di 6 anni e non sono stati visitati dal pdf prima dell’arrivo in ps

Dove vengono condotti?

In Italia ci sono una decina di ospedali specializzati

La maggior parte dei bambini viene

condotta in ps generali

Formazione dell’infermiere di triage sul paziente pediatrico:

importante perchè

• Disomogeneità delle strutture preposte all’accoglienza delle urgenze pediatriche

• E’ la persona che per prima accoglie il bambino critico

• Esistono differenze tra adulto e bambino

Differenze adulto-bambino1) dimensioni del bambino

2) atteggiamento psicologico

3) range di normalita’ dei parametri

vitali

4) anatomia e fisiologia peculiari

5) motivi di accesso

Equipaggiamento: varia con peso e altezza del bambino

Abilità manuali degli infermieri soprattutto per i bambini più piccoli

DIMENSIONI

Differenze adulto-bambino

1) dimensioni del bambino

2) atteggiamento psicologico

3) range di normalita’ dei parametri

vitali

4) anatomia e fisiologia peculiari

5) motivi di accesso

• Del bambino

• Dei genitori

• Dell’equipe sanitaria

ATTEGGIAMENTO PSICOLOGICO

Il bambino spesso non collabora:

- A causa dell’eta’

- A causa dell’ambiente il piu’ delle volte poco accogliente

- A causa dell’ansia degli adulti stessi

Atteggiamento psicologico

Differenze adulto-bambino

1) dimensioni del bambino

2) atteggiamento psicologico

3) range di normalita’ dei parametri

vitali

4) anatomia e fisiologia peculiari

5) motivi di accesso

FC/veglia FC/sonno FR PAS PAD

SpO2

96-

100%

Neonato (0-30 gg) 100-180 80-160 40-60 60-90 20-60

Lattante (1-12 m) 100-160 75-160 30-60 87-105 53-66

Infanzia (1-6 aa) 70-100 60-90 22-34 96-110 55-70

Età scolare (7-14 aa) 65-110 60-90 18-30 97-112 57-71

Modificata da: KA Murphy: Paediatric Triage Guidelines.Mosby Year Book, 1997

PARAMETRI VITALI

E attenzione alle possibili condizioni che fanno variare i valori dei parametri, facendone sovrastimare la gravita’!

PARAMETRI VITALI

Condizioni che possono far variare transitoriamente i parametri vitali

Stato di sonno o di veglia

Stato emotivo (pianto, paura, dolore)

Febbre (per es. 10 atti respiratori in più ogni grado di temperatura > 37°C)

Estremita’ fredde

Differenze adulto-bambino

1) Dimensioni del bambino

2) atteggiamento psicologico

3) range di normalita’ dei parametri

vitali

4) anatomia e fisiologia peculiari

5) motivi di accesso

In base alle caratteristiche fisiche e fisiologiche, tipiche del bambino, esistono patologie prevalenti dell’eta’ pediatrica

Anatomia e fisiologia peculiari

• Calibro ristretto delle vie aeree, muscoli respiratori meno sviluppati e resistenti alla fatica, gabbia toracica più elastica insufficienza respiratoria

• Incompleta maturazione immunologica infezioni

gravi

• Nei bambini piccoli maggiore contenuto percentuale corporeo di acqua, quindi maggiore perdita di fluidi ed elettroliti per perdita di peso corporeo disidratazione e shock ipovolemico

• Sviluppo incompleto del SNC convulsioni febbrili

• Ridotta consistenza della scatola cranica, ridotta muscolatura del collo, relativa grossa dimensione del capo rispetto al corpo trauma cranico

Anatomia e fisiologia peculiari

Differenze adulto-bambino

1) Dimensioni del bambino

2) atteggiamento psicologico

3) range di normalita’ dei parametri

vitali

4) anatomia e fisiologia peculiari

5) motivi di accesso

MOTIVI DI ACCESSO

Condizioni cliniche

• Insufficienza respiratoria

• Convulsioni

• Shock ipovolemico

• Shock settico

• Traumi e incidenti domestici

Sintomi

• Febbre

• Pianto

• Tosse

• Vomito

• Diarrea

• Dolori addominali

• Cefalea

• Eruzione cutanea

Funzioni vitali

1. Funzione respiratoria

2. Funzione cardio-circolatoria

3. Funzione neurologica

Funzione respiratoria

La patologia respiratoria rappresenta una delle cause più comuni di accesso al PS. Il rischio di compromissione respiratoria è tanto maggiore quanto minore è l’età del bambino

Segni premonitori di insufficienza respiratoria

Segni di aumentato lavoro respiratorio

•Aumento o diminuzione della FR

•Rientramenti intercostali, al giugulo e diaframmatici

•Alitamento pinne nasali

•Gemito espiratorio

Segni premonitori di insufficienza respiratoria

Segni di respirazione inefficace

• Ridotta espansione toracica

• Respiro paradosso

• Aumento dell’escursione addominale

Segni premonitori di insufficienza respiratoria

Effetti dell’insufficienza respiratoria su altri organi

• Alterazioni neurologiche, irrequietezza, obnubilamento, apnee

• Prima tachicardia, poi bradicardia

• Alterazione colorito cutaneo: pallore, cianosi

• Ridotta SaO2

Funzioni vitali e segni clinici di allarme

ROSSO

• Respiratoria

GIALLO

• Grave distress respiratorio

• FR > 80 atti/min (neonato)

• FR > 60 atti/min < 15 atti/min

• Cianosi a riposo

• SaO2 < 90%

• Apnee > 10”

• Moderato distress respiratorio

• FR > 40-60

• SaO2 90-94%

• Gemito

• Cianosi durante il pianto

• Stridore o sibili a riposo

Funzione cardio-circolatoria

L’insufficienza cardio-circolatoria primitiva in pediatria è un evento raro. Normalmente è secondaria ad uno stato di insufficienza respiratoria o ad uno shock settico o ipovolemico

Valutazione iniziale della funzione Cardio-Circolatoria

• Ipoperfusione periferica

• Aumentato lavoro cardiaco

• Ipoperfusione cerebrale

• Ipotensione arteriosa

Segni premonitori di insufficienzacardio-circolatoria

Segni di ipoperfusione periferica

• Cute pallida o cianotica o marezzata o sudata

• Estremità fredde

• Refill > 2 sec

• Polsi periferici iposfigmici

• Oligo-anuria (diuresi < 1 ml/kg/ora)

Segni premonitori di insufficienzacardio-circolatoria

Segni di aumentato lavoro cardiaco

• Tachicardia > 180 bpm se età <5 a

> 160 bpm se età ≥ 5 a

Segni di esaurimento cardiaco

• Bradicardia < 80 bpm se età < 5 a

< 60 bpm se età ≥ 5 a

Segni premonitori di insufficienza cardio-circolatoria

Segni di ipoperfusione cerebrale

Agitazione - Iporeattività - Letargia - Coma

Ipotensione arteriosa

PA sistolica < 60 se età < 6 a

< 90 se età ≥ 6 a

PA max 70 + (età in anni x 2)

Funzioni vitali e segni clinici di allarme

ROSSO

Circolatoria

GIALLO

• FC > 180 o < 80 <5a

> 160 o < 60 >5a

con

• PAS < 60 < 6 a

< 90 > 6 a)

• Tempo di refill > 3”

(in b normotermico)

• Cute pallida e sudata, cianotica, marezzata

Tempo di refill > 2”

(in b normotermico)

V.Marika età 2 anni

•Vomito continuo e difficoltà respiratoria

• Parametri rilevati: PA 85/50 mmHg, Fc 180, Fr 60, SaO2 95%, TC 36,6

codice assegnato

codice giallo

Indice di shock

• E’ il rapporto tra FC e PAS. Deve essere inferiore a 1, altrimenti è indicativo di compromissione di circolo

• 180/85=2,11

codice rosso

Funzione neurologica

• Il SNC non raggiunge la maturazione fino all’età di 3 anni

• La mielinizzazione è incompleta

• Le terminazioni neuronali sono più sensibili a stimoli di varia natura (es variazioni della TC)

Metodo AVPU

A alert paziente vigile, sveglio, risponde verbalmente in modo orientato rispetto alle persone, al tempo ed allo spazio.

V verbal Risponde a stimoli verbali.

P pain Il paziente non risponde allo stimolo verbale,

ma risponde agli stimoli dolorosi

U unresponsive Incosciente. Il paziente non risponde né agli stimoli verbali, né a quelli dolorosi.

A

Funzioni vitali e segni clinici di allarme

ROSSO

Neurologica

GIALLO

• Convulsioni in atto

• Non risponde a stimoli verbali/tattili

• GCS ≤ 8

• Scarsa reattività

• GCS 9-12

• Storia di convulsioni insorte nelle precedenti 12 ore

A. Nour età 18 mesi• Difficoltà respiratoria e stato soporoso

in bambina con Ipofibrinogenemia congenita

• Parametri vitali: PA 129/84 mmHg, FC 91 b/m, FR 24 a/m, SaO2 98%, TC 36,6, Glicostick 113

codice giallo

cosa manca???

Rivalutazione dopo 10 minuti

GCS 7!!!!

CODICE ROSSO

(non risponde a stimoli verbali, GCS ≤8)

Funzione Parametri vitali e sintomi /segni codice colore

Neurologic

a

§Non risponde a stimoli verbali/tattili

§Convulsioni in atto

§GCS ≤ 8

ROSSO

§Scarsa reattività

§GCS 9-12

§Convulsioni nelle precedenti 12 ore

GIALLO

Respirator

ia

§Grave distress respiratorio (rientramenti marcati, alitamento pinne nasali,

silenzio respiratorio, ridotta espansione toracica)

§FR > 80 atti respiratori/min (neonato)

§FR > 60 atti respiratori/min

§FR < 15 atti respiratori/min

§Cianosi a riposo

§SpO2 < < 90%

§Apnee > 10”

§Agitazione o letargia (segni di ipossia o ipercapnia)

ROSSO

§Moderato distress respiratorio (rientramenti, stridore e sibili a riposo)

§FR >40-60

§SpO2 90-94%

§Cianosi durante il pianto

GIALLO

Circolatori

a

§FC >180 o < 80 in pz ≤ 5 aa

>160 o < 60 in pz >5 aa e/o

Pressione sistolica: <60 (< 6 anni)

<90 (> 6 anni)

§Tempo di refill > 3 secondi (in bambino normotermico)

§Agitazione, letargia, coma (segni di ipoperfusione cerebrale)

ROSSO

§Tempo di refill* >2 secondi (in bambino normotermico)

§Cute pallida e sudata, cianotica, marezzataGIALLO

Urgenze respiratorie• Croup

• Epiglottite• Bronchiolite

• AsmaUrgenze Addomino-Inguino-

Scrotali• Vomito• Diarrea

• Dolore addominale acuto• Dolore inguino-scrotale acuto

ConvulsioniFebbreCefalea

Pianto nel neonato e nel lattanteUrgenze traumatologiche

Intossicazioni

Urgenze pediatriche

La febbre

• Febbre : tc almeno 38°

• Iperpiressia: tc 41°

• Il codice dipende da altri fattori:

• 1) età del paziente

• 2) sintomi associati

• 3) patologie croniche preesistenti

La febbre

Eta’

• Nel bambino di 3 mesi o più piccolo, e ancor di più nel neonato o nel prematuro, già una TC di 38° può condurre ad assegnare codice rosso o giallo, se associati a sintomi rilevanti

•

Possibile sepsi

La febbre

Sintomi associati•Cefalea e rigidità nucale• Pallore, scarsa reattività agli stimoli, eventuali petecchie• Vomito e diarrea• Dispnea

La febbre

• Patologie croniche concomitanti

• Immunodeficienze• Cardiopatie• Fibrosi cistica Quadro• Tumori grave!!!• Sindromi

Grazie per l’attenzione

………..