il cancro del colon retto: il ruolo del medico di base e dello specialista i° corso di...
Post on 02-May-2015
217 Views
Preview:
TRANSCRIPT
IL CANCRO DEL COLON RETTO: il ruolo del medico di base e dello specialista
IL CANCRO DEL COLON RETTO: il ruolo del medico di base e dello specialista
I° corso di aggiornamentoCoordinatore: Prof. Piero Narilli
Divisione di Chirurgia Generale – Nuova ItorUniversità degli Studi di Roma la Sapienza
I° corso di aggiornamentoCoordinatore: Prof. Piero Narilli
Divisione di Chirurgia Generale – Nuova ItorUniversità degli Studi di Roma la Sapienza
Evento n° 2
10 marzo 2008
Evento n° 2
10 marzo 2008
• INCIDENZA 130.000 nuovi casi /anno
• MORTALITA’ 90.000 casi/ anno
TRATTAMENTO CHIRURGICO 75%
• INCIDENZA 130.000 nuovi casi /anno
• MORTALITA’ 90.000 casi/ anno
TRATTAMENTO CHIRURGICO 75%
ENTITA’ DEL PROBLEMAENTITA’ DEL PROBLEMA
P.Narilli 2008P.Narilli 2008
Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista
Chirurgia Nuova Itor
• COLON DESTRO 10-15%• COLON TRASVERSO 5-10%• COLON SINISTRO 5-10%
SIGMA 25%
60% RETTO 35
• COLON DESTRO 10-15%• COLON TRASVERSO 5-10%• COLON SINISTRO 5-10%
SIGMA 25%
60% RETTO 35
LocalizzazioneLocalizzazione
Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista
Chirurgia Nuova ItorP.Narilli 2008P.Narilli 2008
• Emicolectomia Destra• Emicolectomia Sinistra• Emicolectomia Destra• Emicolectomia Sinistra
• Resezione Anteriore
• Amputazione Addomino Perineale (Miles)
• Intervento sec. Hartmann
• Resezione Anteriore
• Amputazione Addomino Perineale (Miles)
• Intervento sec. Hartmann
TERAPIA CHIRURGICATERAPIA CHIRURGICA
Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista
Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008P.Narilli 2008
Ca. intraperitonealeCa. intraperitoneale
Ca. extraperitonealeCa. extraperitoneale
Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista
Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008P.Narilli 2008
Ca. extraperitonealeCa. extraperitoneale
•Tipo istologico •Diffusione nel grasso perirettale•Diffusione linfatica verso le stazioni otturatorie ed iliache•Invasione diretta (assenza del peritoneo ) delle strutture pelviche
•Tipo istologico •Diffusione nel grasso perirettale•Diffusione linfatica verso le stazioni otturatorie ed iliache•Invasione diretta (assenza del peritoneo ) delle strutture pelviche
Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista
Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008P.Narilli 2008
EXERESI D’ORGANOEXERESI D’ORGANO::
- margine distale- margine distale
- margine radiale- margine radiale
EXERESI LINFONODALEEXERESI LINFONODALE::
- estensione della linfectomia- estensione della linfectomia
- exeresi totale del mesoretto- exeresi totale del mesoretto
EXERESI D’ORGANOEXERESI D’ORGANO::
- margine distale- margine distale
- margine radiale- margine radiale
EXERESI LINFONODALEEXERESI LINFONODALE::
- estensione della linfectomia- estensione della linfectomia
- exeresi totale del mesoretto- exeresi totale del mesoretto
TRATTAMENTO CHIRURGICO TRATTAMENTO CHIRURGICO
EXERESIEXERESI
Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista
Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008P.Narilli 2008
Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista
Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008P.Narilli 2008
TERAPIA CHIRURGICATERAPIA CHIRURGICA Intervento sec. Hartmann Intervento sec. Hartmann
Colostomia terminale
Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista
Chirurgia Nuova ItorP.Narilli 2008P.Narilli 2008
0
20
40
60
80
100
EXERESI RADICALI 320 / 389 casiEXERESI RADICALI 320 / 389 casiMiles (113)R.A. (207)
Ribotta, 1999
Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista
USO DELLE USO DELLE SUTURATRICI SUTURATRICI MECCANICHEMECCANICHE
Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista
Chirurgia Nuova ItorP.Narilli 2008P.Narilli 2008
ALTA >8 cm
6 cm BASSA 6-8cmBASSA 6-8cm
ULTRABASSA 4-6cmULTRABASSA 4-6cm
COLOANO 2-4cmCOLOANO 2-4cm
Resezione Resezione anterioreanterioreResezione Resezione anterioreanteriore
Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista
Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008P.Narilli 2008
RESEZIONI INTERSFINTERICHERESEZIONI INTERSFINTERICHE
RADICALITA’ RADICALITA’ ottenuta ottenuta con con
RADICALITA’ RADICALITA’ ottenuta ottenuta con con la sezione a livello del
canale anale
la sezione a livello del
canale analel’asportazione dello sfintere
interno
l’asportazione dello sfintere
interno
Da Schiessel. Dis Colon Rectum, 1999
!Lo sfintere
esterno non deve essere infiltrato
T4
Lo sfintere esterno non deve essere infiltrato
T4
Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista
Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008P.Narilli 2008
RESEZIONI INTERSFINTERICHE DEL RESEZIONI INTERSFINTERICHE DEL RETTORETTO
SEDE TUMORESEDE TUMORE 0 – 2.5 cm dalla LP 2 - 4.5 cm dall’anal verge 0 – 2.5 cm dalla LP 2 - 4.5 cm dall’anal verge
STADIO STADIO T1 – T3 T1 – T3
MORTALITA’MORTALITA’ 0-3% 0-3% MORBILITA’MORBILITA’ deiscenze 5 – 50%deiscenze 5 – 50% emorragie 2.5 – 10%emorragie 2.5 – 10%
RECIDIVE LOCALIRECIDIVE LOCALI 0 – 10% * (f.up medio 2 – 6.8 aa) 0 – 10% * (f.up medio 2 – 6.8 aa) *nessuna anastomotica*nessuna anastomotica
SOPRAVVIVENZA SOPRAVVIVENZA 75 – 79% a 5 aa. 75 – 79% a 5 aa. prevalenza stadio T3 ( 50-70% )prevalenza stadio T3 ( 50-70% ) PUBMED, 2003
Anal Anal RingRing
Linea PettinataLinea Pettinata
Anal VergeAnal Verge
Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista
Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008P.Narilli 2008
EXERESI LOCALI
TT11
TT22
??
TisTis >T>T33
Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista
Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008P.Narilli 2008
• Endoscopic treatment of early CRC may be considered complete when submucosal invasion beyond 1500 micron, lymphatic permeation, sprouting, and infiltrating growth are all denied.
Shimomura J. Gastroent. & Hepatol. 2004
Local excision Local excision
Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista
Chirurgia Nuova ItorP.Narilli 2008P.Narilli 2008
stadiazionestadiazione pre-pre-operatoria accurataoperatoria accurata
stadiazionestadiazione pre-pre-operatoria accurataoperatoria accurata
recidive recidive localilocali
EXERESI LOCALIEXERESI LOCALIEXERESI LOCALIEXERESI LOCALI
TERAPIA CHIRURGICATERAPIA CHIRURGICA
Tecniche chirurgiche innovativeTecniche chirurgiche innovative
T1
6%T1
6%T223%T223%
T347%T347%
Ng Ak,Cancer,2000
Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista
Chirurgia Nuova ItorP.Narilli 2008P.Narilli 2008
riduzione % diRECIDIVA LOCALE riduzione % diRECIDIVA LOCALE
TME Total Mesorectal Excision ( nerve sparing ! )
Esperienza del chirurgo (durata intervento, n° trasfusioni etc.)
Terapia neoadiuvante (RT + o – chemiot.), adiuvante, IORT
TME Total Mesorectal Excision ( nerve sparing ! )
Esperienza del chirurgo (durata intervento, n° trasfusioni etc.)
Terapia neoadiuvante (RT + o – chemiot.), adiuvante, IORT
Ca rettale avanzato extraperitoneale
Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista
Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008P.Narilli 2008
Ca rettale avanzato extraperitoneale
TERAPIA NEOADIUVANTETERAPIA NEOADIUVANTE
TIMING CHIRURGICO
Short term ( 25 Gy / 7gg) : < 7 gg
Long term (50 Gy /40gg ) : 30-40 gg
TIMING CHIRURGICO
Short term ( 25 Gy / 7gg) : < 7 gg
Long term (50 Gy /40gg ) : 30-40 gg
RT
Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista
Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008P.Narilli 2008
Ca rettale avanzato extraperitoneale
8,2 %8,2 % 2,4 %2,4 %Recidiva localeRecidiva locale
RTRT
DownstagingDownstagingRT 10-15 %RT 10-15 %
RT+chemio 20-25 %RT+chemio 20-25 %
TERAPIA NEOADIUVANTETERAPIA NEOADIUVANTE
Kapiteijn ,N.Engl.J.Med.,2001
Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista
Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008P.Narilli 2008
Ca rettale avanzatoCa rettale avanzato extraperitoneale extraperitonealeRADIOCHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTERADIOCHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE
Il Downstaging autorizza a modificare il programma
terapeutico?
Il Downstaging autorizza a modificare il programma
terapeutico?
•Possibile aumento morbilità p.o.•Miglioramento della sopravvivenza? *•Scomparsa clinica ca.,ma non istologica 75 %**
•Possibile aumento morbilità p.o.•Miglioramento della sopravvivenza? *•Scomparsa clinica ca.,ma non istologica 75 %**
* Trials controllati discordanti (svedese 1997,tedesco 2000 .. )
** Hiotis.J.Am.Coll.Surg 2002** Hiotis.J.Am.Coll.Surg 2002
•Aumentata resecabilità delle lesioni•Salvataggio dello sfintere ( ? )•Migliore controllo locale
•Aumentata resecabilità delle lesioni•Salvataggio dello sfintere ( ? )•Migliore controllo locale
Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista
P.Narilli 2008P.Narilli 2008
Curative Resection
696 patients "complete" curative resection
cancer resection rate was 99.3% complete cancer removal 84.8%
p.o. mortality 3.2%i.o. mortality 1.3%
Curative Resection
696 patients "complete" curative resection
cancer resection rate was 99.3% complete cancer removal 84.8%
p.o. mortality 3.2%i.o. mortality 1.3%
Risultati immediatiRisultati immediati
TERAPIA CHIRURGICATERAPIA CHIRURGICA
Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista
Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008P.Narilli 2008
-RISULTATI LAP. OPEN-RISULTATI LAP. OPEN L.R. 16 % 18 % L.R. 16 % 18 %
O.S. 86 % 85 %O.S. 86 % 85 %
-MORBILITA’-MORBILITA’ 20 % 38 % *20 % 38 % *
-DEISCENZE -DEISCENZE 4.2%4.2% ( ( 3% nel colon ,13% nel retto ** )3% nel colon ,13% nel retto ** )
NelsonNelson H, N. Eng. J. Med. 2004 H, N. Eng. J. Med. 2004 * Braga,Ann Surg 2002 * Braga,Ann Surg 2002 ** Kockerling. Surg End , 1999, studio multicentrico su 1147 casi** Kockerling. Surg End , 1999, studio multicentrico su 1147 casi
Chirurgia laparoscopica versus openChirurgia laparoscopica versus open
Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista
Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008P.Narilli 2008
-ampia variabilita’ dei dati di incidenza (da 0 a -ampia variabilita’ dei dati di incidenza (da 0 a 30%)30%)
-importanza della esperienza in questo tipo di -importanza della esperienza in questo tipo di chirurgiachirurgia
-ampia variabilita’ dei dati di incidenza (da 0 a -ampia variabilita’ dei dati di incidenza (da 0 a 30%)30%)
-importanza della esperienza in questo tipo di -importanza della esperienza in questo tipo di chirurgiachirurgia
LE DEISCENZE ANASTOMOTICHELE DEISCENZE ANASTOMOTICHELE DEISCENZE ANASTOMOTICHELE DEISCENZE ANASTOMOTICHE
Vignali, J Am Coll Surg, 1997Vignali, J Am Coll Surg, 1997
SPECIALISTS DO IT BETTERSPECIALISTS DO IT BETTER SPECIALISTS DO IT BETTERSPECIALISTS DO IT BETTER
TRATTAMENTO CHIRURGICO TRATTAMENTO CHIRURGICO
Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista
Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008P.Narilli 2008
Stadio I Stadio I 90% 90%
Stadio II Stadio II 72% 50% 72% 50%
Stadio III (N+) 50% 21%Stadio III (N+) 50% 21%
COLONCOLON RETTORETTO
Sopravvivenza a 5 Sopravvivenza a 5 annianniSopravvivenza a 5 Sopravvivenza a 5 annianni
TERAPIA CHIRURGICA risultati a distanzaTERAPIA CHIRURGICA risultati a distanza
Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista
Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008P.Narilli 2008
Metastasi epatiche da ca.colon-rettale
Metastasi epatiche da ca.colon-rettale
40-70% 40-70%
dei pazienti operati dei pazienti operati perper
ca. colo-rettale avraca. colo-rettale avra’’
metastasi epatichemetastasi epatiche
Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista
Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008P.Narilli 2008
CASISTICA ( 1209 PAZIENTI ) SOPRAVVIVENZA 921 non resecabili ( 76 % ) 6.9 mesi
62 resecabili-non resecati 14.2 mesi
43 resecati - ”non radicale” 13.3 mesi 226 (18.6%) 183 resecati - ”radicale” 40% a 5 anni
CASISTICA ( 1209 PAZIENTI ) SOPRAVVIVENZA 921 non resecabili ( 76 % ) 6.9 mesi
62 resecabili-non resecati 14.2 mesi
43 resecati - ”non radicale” 13.3 mesi 226 (18.6%) 183 resecati - ”radicale” 40% a 5 anni
73 pazienti (6%)73 pazienti (6%)J.Sceele Br J Surg 1990J.Sceele Br J Surg 1990
Metastasi epatiche da ca.colon-rettale Metastasi epatiche da ca.colon-rettale
Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista
Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008P.Narilli 2008
• MARGINI DI SEZIONE INDENNI MARGINI DI SEZIONE INDENNI
• NUMERO E DIMENSIONE DELLE METASTASINUMERO E DIMENSIONE DELLE METASTASI
• INTERVALLO LIBERO DI MALATTIAINTERVALLO LIBERO DI MALATTIA
• STADIO DELLA NEOPLASIA PRIMITIVASTADIO DELLA NEOPLASIA PRIMITIVA
• MARGINI DI SEZIONE INDENNI MARGINI DI SEZIONE INDENNI
• NUMERO E DIMENSIONE DELLE METASTASINUMERO E DIMENSIONE DELLE METASTASI
• INTERVALLO LIBERO DI MALATTIAINTERVALLO LIBERO DI MALATTIA
• STADIO DELLA NEOPLASIA PRIMITIVASTADIO DELLA NEOPLASIA PRIMITIVA
FATTORI PROGNOSTICI SIGNIFICATIVIFATTORI PROGNOSTICI SIGNIFICATIVIANALISI MULTIVARIATAANALISI MULTIVARIATA
Metastasi epatiche da ca.colon-rettale Metastasi epatiche da ca.colon-rettale
Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista
Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008P.Narilli 2008
0
20
40
60
80
100
120
0 12 24 36 48 60
Dukes B, CEA,metachronous,ploidy.
Total
Dukes C, CEA,synchronous,aneuploidy.
0
20
40
60
80
100
120
0 12 24 36 48 60
Dukes B, CEA,metachronous,ploidy.
Total
Dukes C, CEA,synchronous,aneuploidy.
Months
Su
rviv
al
rate
%
Metastasi epatiche : sopravvivenza a distanza dopo il trattamento chirurgico
Metastasi epatiche : sopravvivenza a distanza dopo il trattamento chirurgico
Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista
Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008P.Narilli 2008
work in progress…
Tecniche diagnosticheLaparoscopiaChirurgia roboticaTrattamento delle metastasiChemioprevenzione
Genetica
Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista
Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008P.Narilli 2008
Conclusioni
•La chirurgia rappresenta il mezzo più efficace per curare il paziente affetto da cancro colon-rettale consentendo di ottenere i migliori risultati a lungo termine.
•E’ possibile, nella, maggioranza dei casi di ca. del retto “basso”, effettuare , in centri chirurgici di provata esperienza, interventi radicali che permettono di conservare la funzione dello sfintere anale.
•Il ruolo delle terapie integrate è sempre più evidente ed in particolare negli stadi avanzati queste consentono di ottenere sempre migliori risultati.
•Gli studi in corso fanno sperare che nel prossimo futuro sarà possibile effettuare una più accurata stadiazione biologica con la quale regolare per ogni singolo tumore e per ogni singolo paziente il trattamento migliore (e che forse sarà sempre meno chirurgico …… )
Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista
Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008P.Narilli 2008
• A Tumore limitato alla mucosa, infiltrazione fino alla sottomucosa
• B1 Tumore fino alla muscolaris propria e non oltre• B2 Tumore supera la muscolaris propria e infiltra i tessuti
circostanti• C1 Come B1 ma con interessamento linfonodale • C2 Come B2 ma con interessamento linfonodale
• A Tumore limitato alla mucosa, infiltrazione fino alla sottomucosa
• B1 Tumore fino alla muscolaris propria e non oltre• B2 Tumore supera la muscolaris propria e infiltra i tessuti
circostanti• C1 Come B1 ma con interessamento linfonodale • C2 Come B2 ma con interessamento linfonodale
Classificazione di DukesClassificazione di Dukes
( modificata secondo Astler e Coller)( modificata secondo Astler e Coller)
Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista
Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008P.Narilli 2008
1290 casi deiscenze 62 4.8
%
anastomosi colo-rettali 428 33 7.
alte 222 5
• basse 63 5 7.9
• ultra basse 110 16 14.5
• colo-ano 33 7 21.2
TNM
Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista
Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008P.Narilli 2008
Ca rettale avanzatoCa rettale avanzato
Estensione oltre la parete rettale T 3
Infiltrazione di altri organi T 4
Metastasi linfonodali N +
Estensione oltre la parete rettale T 3
Infiltrazione di altri organi T 4
Metastasi linfonodali N +
Chirurgia Chirurgia ExeresiExeresiradicaleradicale
palliativapalliativa
Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista
Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008P.Narilli 2008
Il cancro del colon-retto: il ruolo del medico di base e dello specialista
Chirurgia Nuova Itor P.Narilli 2008P.Narilli 2008
top related