icu 相关的静脉血栓栓塞症问题

ICUICU 相关的静脉血栓栓塞症问题相关的静脉血栓栓塞症问题

翟振国首都医科大学附属北京朝阳医院

北京呼吸疾病研究所

2012年 06月 02 日

流行病学特点流行病学特点 因病情、血栓预防方法和检查手段的不同因病情、血栓预防方法和检查手段的不同

DVT DVT 在在 ICU ICU 病人中的发生率差异很大病人中的发生率差异很大

（（ 5%5% ～～ 90%90% ））

由于由于 ICU ICU 病人的病人的 DVT DVT 很多是无症状的很多是无症状的

实际发生率可能更高实际发生率可能更高Deep venous thrombosis in medical-surgical critically ill patients: prevalence, incidence,and risk factors ［ J ］ . Crit Care Med ， 2005 ， 33(7):1565-1571.

流行病学特点流行病学特点 VTEVTE 在在 ICUICU 的实际发病率并没有确切公认的数据。的实际发病率并没有确切公认的数据。

大约大约 50%50% 的的 ICUICU 患者有下肢近端患者有下肢近端 DVTDVT

大约大约 20%20% 的症状性的症状性 DVTDVT 患者患有患者患有 PEPE 。。

大约大约 1%-5%1%-5% 的高危的高危 ICUICU 患者有致死性患者有致死性 PEPE 。。

A comparison of post mortem findings with post hoc estimated clinical diagnoses of patients who die in a United Kingdom intensive care unit.Intensive Care Med 2001;27:706– 10

流行病学特点流行病学特点

ICUICU 中没有接受抗凝治疗的中没有接受抗凝治疗的 DVTDVT 患者约为患者约为 30%30% ，而，而

PEPE 患者为患者为 15%15% ，其中，其中 5%5% 为致死性为致死性 PEPE 。。

一项研究对一组一项研究对一组 ICUICU 死亡患者进行尸检，发现肺栓死亡患者进行尸检，发现肺栓

塞漏诊率约为塞漏诊率约为 20%20% 。。

A comparison of post mortem findings with post hocestimated clinical diagnoses of patients who die in a United Kingdom intensive care unit.Intensive Care Med 2001;27:706– 10

ICUICU 患者患者 VTEVTE 的发病情况的发病情况

内科内科 ICUICU 住院患者住院患者 DVTDVT 发病情况发病情况 252252 例入例入 ICU 48h DVTICU 48h DVT 阳性率：阳性率： 11.9%11.9%

住住 ICUICU 期间期间 DVTDVT 阳性率：阳性率： 15.12%15.12%

ICUICU 患者患者 DVTDVT 的发病率：的发病率： 27%27%

危险因素危险因素

危险因素危险因素

危险因素危险因素 高龄（年龄＞高龄（年龄＞ 75 75 岁）岁） VTEVTE 发生率较其他年龄组增加发生率较其他年龄组增加 1 1

倍。倍。

既往曾有既往曾有 VTE VTE 病史，病史， VTE VTE 的发生率可增加的发生率可增加 4.61 4.61 倍。倍。

成年成年 ICU ICU 病人股静脉置管后病人股静脉置管后 穿刺部位同侧发生髂股静脉穿刺部位同侧发生髂股静脉 DVT DVT 的风险增加的风险增加 6 6 倍。倍。

绝大多数绝大多数 ICU ICU 病人存在至少一项发生病人存在至少一项发生 DVT DVT 的危险因素。的危险因素。Central vein catheter-related thrombosis in intensive care patients: incidence, risk factors, and relationship with catheter-related sepsis ［ J ］ .Chest ， 1998 ， 114(1):207-213

危险因素危险因素

Venous thromboembolism in the intensive care unit Crit Care Clin 19 (2003) 185– 207

临床特点临床特点

DVTDVT

一般表现：一般表现：

患肢疼痛和压痛、肿胀患肢疼痛和压痛、肿胀

静脉曲张静脉曲张

皮下静脉凸出皮下静脉凸出

患肢轻度发绀患肢轻度发绀

可伴有低热（一般＜可伴有低热（一般＜ 38.5℃38.5℃ ）。）。

DVTDVT

ICUICU 特点：特点：

中心导管相关性血栓形成：中心导管相关性血栓形成：

不易引起血管腔完全阻塞不易引起血管腔完全阻塞

患肢肿胀并不明显患肢肿胀并不明显

易引起感染性血栓性静脉炎易引起感染性血栓性静脉炎

中心静脉通路破坏中心静脉通路破坏

病变部位的血液外渗病变部位的血液外渗

DVTDVT

无症状无症状 DVTDVT 发病率高发病率高

气管插管、机械通气、镇静与镇痛使 患者无法表达主诉。气管插管、机械通气、镇静与镇痛使 患者无法表达主诉。

不能及时进行影像学检查不能及时进行影像学检查

如如 CTPACTPA 、、 CTVCTV 、、 V/QV/Q 显像，显像，

上肢静脉血栓栓塞发病率高上肢静脉血栓栓塞发病率高

PEPE

一般表现：一般表现：

心悸、咳嗽、呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥。心悸、咳嗽、呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥。

诊断思路诊断思路

诊断思路诊断思路

ICUICU 患者进行血栓预防的基础患者进行血栓预防的基础 不进行不进行 VTEVTE 预防的后果预防的后果

症状性症状性 DVTDVT 或或 PTEPTE

致命性致命性 PTEPTE

对症状性对症状性 VTEVTE 患者的检查成本增加患者的检查成本增加

对 对 VTEVTE 进行治疗的费用增加进行治疗的费用增加

复发性 复发性 VTEVTE 的风险增加的风险增加

慢性血栓形成后综合征（慢性血栓形成后综合征（ PTSPTS ）增加）增加

住院患者进行血栓预防的基础住院患者进行血栓预防的基础

血栓预防的有效性和效益血栓预防的有效性和效益 对于防止对于防止 DVTDVT 尤其是近端尤其是近端 DVTDVT 非常有效非常有效

对预防症状性对预防症状性 VTEVTE 和致死性和致死性 PTEPTE 的发生非常有效的发生非常有效

对对 DVTDVT 的预防也防止了的预防也防止了 PTEPTE 的发生的发生

血栓预防显示了较好的经济效益比血栓预防显示了较好的经济效益比

需要进行预防的需要进行预防的 ICUICU 患者患者 因充血性心衰或严重呼吸系统疾病入院因充血性心衰或严重呼吸系统疾病入院

卧床并具有一种或更多危险因素卧床并具有一种或更多危险因素 活动期恶性肿瘤活动期恶性肿瘤

既往既往 VTEVTE 史史

败血症败血症

严重神经性疾病严重神经性疾病

炎症性肠病炎症性肠病

VTE 风险

出血危险

抗凝预防

抗凝预防的安全性问题抗凝预防的安全性问题

抗凝预防的安全性问题抗凝预防的安全性问题

MetaMeta分析、随机双盲安慰剂对照的临床试验分析、随机双盲安慰剂对照的临床试验

预防性剂量的预防性剂量的 LDUHLDUH 、、 LMWHLMWH 或维生素或维生素 KK

拮抗剂并不增加出血的危险性拮抗剂并不增加出血的危险性

———— 血栓预防具有较好的风险受益比血栓预防具有较好的风险受益比

出血受多重因素影响，临床预测危险因素包括出血受多重因素影响，临床预测危险因素包括 年龄年龄 (( ＞＞ 7070 岁岁 )) 、肾功能不全、出血病史、有创操作、肾功能不全、出血病史、有创操作

（外科手术、（外科手术、 PCIPCI ），应用溶栓或），应用溶栓或 GP b/ aⅡ ⅢGP b/ aⅡ Ⅲ 拮抗剂 。拮抗剂 。

抗栓药物相关的出血主要为剂量依赖性抗栓药物相关的出血主要为剂量依赖性

出血问题出血问题

危险因素的评估危险因素的评估

所有患者均考虑存在 VTE 的危险

确定危险因素，进行危险分层

根据危险分层进行分级预防

ICUICU 患者抗凝预防策略患者抗凝预防策略

Geerts W, et al. Hematology 2006,462-465