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U.O.C.GINECOLOGIA OSTETRICIAU.O.C.GINECOLOGIA OSTETRICIAU.O.C.GINECOLOGIA OSTETRICIAU.O.C.GINECOLOGIA OSTETRICIA
OSPEDALE DELLOSPEDALE DELLOSPEDALE DELLOSPEDALE DELL’’’’ANGELOANGELOANGELOANGELO
MESTRE VENEZIAMESTRE VENEZIAMESTRE VENEZIAMESTRE VENEZIA
DIRETTORE: T. MAGGINODIRETTORE: T. MAGGINODIRETTORE: T. MAGGINODIRETTORE: T. MAGGINO
I TUMORI del CORPO dell’UTERO: STRATEGIE TERAPEUTICHE A CONFRONTO
Torino 26 febbraio 2010
CESARE ROMAGNOLOResponsabile U.O. Ginecologia Oncologica
Ospedale dell’Angelo Mestre – Veneziacesare.romagnolo@ulss12.ve.it
Regione Veneto
Azienda ULSS 12
COLLEGIO TRIVENETO COLLEGIO TRIVENETO deidei PRIMARI PRIMARI didiOSTETRICIA e GINECOLOGIAOSTETRICIA e GINECOLOGIA
PROPOSTA DI PERCORSICLINICI NEL CARCINOMA
ENDOMETRIALE
Documento redatto e rivisto con la collaborazione di : P.Zola (Torino), E.Sartori (Brescia), F.Landoni
(Milano), A.Gadducci (Pisa), T.Maggino (Mestre-VE), C.Romagnolo (Mestre –VE)
I TUMORI “ISTOTIPI SPECIALI” E NON EPITELIALI
Istotipi
ISTOTIPI SPECIALI:
AdenocarcinomaSieroso PapilliferoAdenocarcinoma a Cellule ChiareCarcinoma SquamosoAdenocarcinomaMucoepidermoideCarcinoma di tipo MistoCarcinoma Indifferenziato
I TUMORI “ISTOTIPI SPECIALI” E NON EPITELIALI
Diagnosi
PREOP:visita ginecologicaecografia pelvicacurettage endometrialeisteroscopia e biopsia mirata
I TUMORI “ISTOTIPI SPECIALI” E NON EPITELIALI
ISTEROSCOPIE DIAGNOSTICHEdal 10 2004 al 06 2006
N %
ISTEROSCOPIE ESEGUITE 2193 (100)
DIAGNOSI ISTEROSCOPICA:
POLIPO ENDOMETRIALE 811 (37)REPERTO DI NORMALITA’ 632 (29)SOSPETTO DI NEOPLASIA 31 (1.4)
Comunicazione personale
I TUMORI “ISTOTIPI SPECIALI” E NON EPITELIALIDiagnosi
PREOP: ESAMI OPZIONALIeco/RMN per infiltrazione miometriale
eco/RMN per infiltrazione cervicale
TC vs PET vs RMTC cerebraleScintigrafia ossea
I TUMORI “ISTOTIPI SPECIALI” E NON EPITELIALIDiagnosi
INTRAOP: ISTOTIPOGRADINGINFILTRAZIONESTADIO
I TUMORI “ISTOTIPI SPECIALI” E NON EPITELIALIDiagnosi
NECESSITA’ DI STADIAZIONE CHIRURGICA:
Linfadenectomia pelvica e lomboaorticaStadiazione chirurgica intensivaCitoriduzione
STAGING CHIRURGICO LPT o LPSSTAGING CHIRURGICO LPT o LPSSTADIO ISTADIO I--II AII A
ESPLORAZIONE ADDOMINO-PELVICACITOLOGIA PERITONEALE
ESPLORAZIONE LNF
LNF PELVICA: opzioni
IN OGNI CASOG3, qualsiasi inf.
miometrilaeG1- G2 Istotipi speciali
Valutazione infiltrazionemiometriale
Eco TV o RMN Esame MACRO estemporaneo Esame MICRO al congelatore
Infiltrazione< 50%
Infiltrazione> 50%
RaccomandatoAlmeno sampling
Linfoadenectomia
I TUMORI “ISTOTIPI SPECIALI” E NON EPITELIALIDiagnosi
POSTOP: ISTOTIPOGRADINGINFILTRAZIONESTADIOIMMUNOISTOCHIMICA
CARCINOMA SIEROSO PAPILLIFERO_________________________________________
• Clinica: rappresenta il 10% dei casi nei Centri di riferimento ma solo 1% in uno studio di popolazione in Norvegia (Abeler VM 1990).
Età 39-93; in genere postemenopausa.Generalmente più anziane (Più freq.fine sesta decade).Più spesso HRT in precedenza.Spesso associata atipica cervicale.
• Macro: utero piccolo ed atrofico; tumore esofitico e aspetto papillare.Profondità invasione difficile da definire alla macro.A volte diagnosi su curettage e macro sul pezzo si trova solo polipo(Carangiu ML 1997; Scherman ME 1995; Soslow RA 2000; Wheeler DT 2000).
CARCINOMA SIEROSO PAPILLIFERO_________________________________________
• Carcinoma endometriale intraepiteliale (EIC):a volte presente in vicinanza al carcinoma sieroso, è formato da uno o più strati di cellule altamente atipiche che rivestono un endometrioatrofico e si estendono nelle ghiandole normali. Difficile DD con ca endometrioide
(Ambros RA 1995; Spiegel gw 1995)
CARCINOMA SIEROSO PAPILLIFERO_________________________________________
Trattamento
Ha propensione ad invasione di miometrio e spazi linfatici.EIC ha tendenza a dare meta sulla superficie di tube, ovaio, peritoneo, mucosa della cervice pur in assenza di malattia macroscopica in queste sedi (ShermanME 1992; Wheeler DT 2000).Tale invasione delle superfici peritoneali si verifica precocemente; molti studi riportano una sottostadiazione nel 40% delle pz con ca. sieroso(Carcangiu ML 1990; Dunton CJ 1991).Può dare meta a fegato, cervello e pelle.
ChirurgiaITA+SOB+omentectomia, staging chirurgico, citologia peritoneale, sampling N pelvici e paraortici, citoriduzione ottimale
Boruta DM Gynecol.Oncol.2009
CARCINOMA SIEROSO PAPILLIFERO_________________________________________
LA CORRETTA DIAGNOSI DIFFERENZIALECON CA ENDOMETRIOIDE IA IN PREOPERATORIO CONDIZIONA LA SCELTATERAPEUTICA:
VIA LPS vs LPTSTAGING CHIRURGICO INTENSIVOPOSSIBILE TRATTAMENTO CONSERVATIVO
CARCINOMA A CELLULE CHIARE
_________________________________________
ClinicaPrevalenza 1-6%;Pz in genere più anziane (tarda sesta decade) (Kanbour-Shakir A 1991);Occasionalmente è confinato in un polipo (Kanbur-Sakir A 1991).Tende ad essere di alto grado, infiltrazione profonda, invasione N pelvici e lomboaortici, in stadio avanzato alla diagnosi(Sakuragi n 2000).
MacroAspetto macroscopico non distintivo.
CARCINOMA MUCINOSO_________________________________________
Prevalenzarappresenta 1-9% dei carcinomi dell’endometrio
Diagnosi differenzialeDD con ca di origine da endocervice
Primitivo dell’endometrio:In genere presente iperplasia dell’endometrioSe G1 o G2 in genere esprimono ER e/o PgRVimentina in genere è più espressaIn genere non correlato ad HPV
Primitivo di endocervice:Può essere presente area di adenoma in situ su portioIn genere non esprime recettori E o PgEsprime più spesso CEASpesso HPV positivo
DD con ca a cellule chiare e ca secretivo è fatta sulla base di: morfologia, mucina e PAS.
Kurman RJ 2000
I TUMORI “ISTOTIPI SPECIALI” E NON EPITELIALI
Istotipi
NON EPITELIALI:Leiomiosarcoma (LMS)Sarcoma dello stroma endometriale a basso grado (LG-ESS)Sarcoma dello stroma endometriale ad alto grado (HG-ESS)Carcinosarcoma o tumore mulleriano misto maligno (MMT)
I TUMORI “ISTOTIPI SPECIALI” E NON EPITELIALI
CASISTISCA dal 1/7/96 al 31/7/02
MIOMI 800SARCOMI 9MIOMI CON ATTIVITA’ MITOTICA 7MIOMI IPERCELLULARI 27MIOMI SIMPLASTICI 16T. ADENOMATOIDI BENIGNI 1ADENOMIOMA ATIPICO POLIPOIDE 1
Comunicazione personale
TUMORI MALIGNI MISTI MESODERMICI (MMMT)/CARCINOSARCOMA
_________________________________________
Clinica
Prevalenza: rappresentano meno del 5%pz in postmenopausa;AUB alla diagnosi; (Wheelock JB 1985; Norris HJ 1966)
Caratteristico: utero aumentato di volume con tumore che protrude da portio (Norris HJ 1966)
Macrospesso aspetto polipoide che protrude da OUE e riempie intera cavità soffice, con apice in necrosi;in 25% dei casi invade endocervice (Schweizer W 1990; Norris 1966)
TerapiaITA+SOB+staging chirurgico.
LEIOMIOSARCOMA_________________________________________
Prevalenza1.3% dei tumori maligni dell’utero e circa 33% dei sarcomi uterine.Circa 1/800 miomi è un leiomiosarcoma; circa 1% delle pz con mioma potrebbe avere un leiomiosacoma(Leinsohn S 1990).
Clinicaetà media 52aa (10aa più di pz con mioma)no differenze per razza, parità (Schwartz LB 1993)sintomi: AUB, dolore addominale, massa pelvica/addominale (Larson B 1990)rapida crescita uterina è di scarso ausilio: solo in 1/371 pz con questo sintomo avevano un leiomiosarcoma(Parker WH 1994)
MacroIn almeno 50% dei casi è 6-9 cm intramurale, singolo, a margini mal definiti, spesso emorragico o necrotico.
LEIOMIOSARCOMA_________________________________________
LEIOMIOMA LEIOMIOSARCOMA
Usualmente multipli Usualmente singoliDiametro variale; di solito 3-5cm Grossi, spesso > 10 cmConsistenza dura Consistenza molleColore: bianco Colore: giallo o marroneRara emorragia (tipo infarto) e necrosi Frequente emorragia (coagulativo) e
necrosi
SARCOMA DELLO STROMA ENDOMETRIALE (ESS)
_________________________________________
Prevalenza20% dei sarcomi uterini e la maggioranza sono LGSS (Chauveinc l 1999;Ferrer F 1999)
ClinicaEtà media 42-53;almeno 50%in premenopausa.(Berchuck A 1990; Chauveinc I 1999)
Non associato a fattori di rischio di ca endometrio (a volte pregressa RT). Rari casi dopo TAM (Eddy GL 1997; Pang LC 1998).
SARCOMA DELLO STROMA ENDOMETRIALE (ESS)
_________________________________________
Sintomi
AUB fino ad emorragia severa, dolore addominale (Mansi JJL 1990)Utero di volume aumentato, profili irregolari; impressione clinica principale: la pz ha mioma che causa un sanguinamento eccezionale
Può essere diagnosticato nel materiale da biopsie endometriali e curettage o sospettato da studio per immagini ma spesso è necessaria isterectomia per DD con “nodulo stromale”.
Gli ESS sono molto più frequenti rispetto ai “noduli stromali” per cui se dubbio alla biopsia è più probabile sia ESS.
DD con miomi ad elevata cellularità perché terapia è diversa
CTF 1996
U.O. GINECOLOGIA ONCOLOGICAU.O. GINECOLOGIA ONCOLOGICAU.O. GINECOLOGIA ONCOLOGICAU.O. GINECOLOGIA ONCOLOGICA
OSPEDALE DELLOSPEDALE DELLOSPEDALE DELLOSPEDALE DELL’’’’ANGELOANGELOANGELOANGELO
MESTRE VENEZIAMESTRE VENEZIAMESTRE VENEZIAMESTRE VENEZIA
THE TIME IS RUNNING OUT(MUSE)
TANK YOU!
CESARE ROMAGNOLOcesare.romagnolo@ulss12.ve.it
Stage Definition
I(*) Tumor limited to uterus
IA < 5 cm
IB > 5 cm
II Tumor extends to the pelvis
IIA Adnexal involvement
IIB Tumor extends to extrauterine pelvic tissue
III Tumor invades abdominal tissues (not just protruding into the abdomen).
IIIA One site
IIIB > one site
IIIC Metastasis to pelvic and/or para-aortic lymph nodes
IV Tumor invades bladder and/or rectum and/or distant metastasis
IVA Tumor invades bladder and/or rectum
IVB Distant metastasis
* Two different substaging for LMS/ESS and adenosarcomas
UTERINE SARCOMA (1)(leiomyosarcomas)
UTERINE SARCOMA (2)(endometrial stromal sarcomas and adenosarcomas )
Stage Definition
I(*) Tumor limited to uterus
IA Tumor limited to endometrium/endocervix (without m yometrial invasion)
IB Tumor invades up to less than half of myometrium
IC Tumor invades to more than one half of myometrium
II Tumor extends to the pelvis
IIA Adnexal involvement
IIB Tumor extends to extrauterine pelvic tissue
III Tumor invades abdominal tissues (not just protruding into the abdomen).
IIIA One site
IIIB > one site
IIIC Metastasis to pelvic and/or para-aortic lymph nodes
IV Tumor invades bladder and/or rectum and/or distant metastasis
IVA Tumor invades bladder and/or rectum
IVB Distant metastasis
* Two different substaging for LMS/ESS and adenosarcomas
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