i curso abreccv tratamento endovascular das doenÇas de aorta
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InCor - HC- FMUSPInCor - HC- FMUSP
I CURSO ABRECCV TRATAMENTO ENDOVASCULAR DAS
DOENÇAS DE AORTA
INDICAÇÕES DO PROCEDIMENTO ENDOVASCULAR
Guidelines - credenciamento para procedimentos endovasculares na aorta torácica
Todo novo procedimento introduzido
pressão para rápida adoção
desvios de princípios básicos
educação médica
treinamento técnico
indicações precisas da intervenção
Comprometer a qualidade e segurança do tratamento proposto ao paciente
Ann Thorac Surg 2006;81:1174-6
Guidelines - credenciamento para procedimentos endovasculares na aorta torácica
* Médico deve conhecer a doença profundamente
Conhecimento e experiência com as opções terapêuticas existentes e da nova proposta
saber cuidar do paciente após o procedimento
saber lidar com possíveis complicações
Receber treinamento técnico específico
Ann Thorac Surg 2006;81:1174-6
Guidelines - credenciamento para procedimentos endovasculares na aorta torácica
Habilidades necessárias - procedimentos endovasculares sobre a aorta torácica
Participar de programa de treinamento em cirurgia aberta
(ACGME)-Accreditation Council for Graduate Medical Education 10 SO Ao torácicas / 2anos
25 procedimentos com cateter / fio guia
10 procedimentos endovasculares AAA ou 5 na AAT (sucesso)
Experiência com cateteres dilatadores das artérias femoral/ilíaca
Experiência com o acesso retroperitoneal das artérias ilíacas e
capacidade de realização de procedimentos sobre elasAnn Thorac Surg 2006;81:1174-6
REVISÃO DAS DOENÇAS DA AORTA TORÁCICA DESCENDENTE
“EXPERT CONSENSUS DOCUMENT ON THE TREATMENT OF DESCENDING THORACIC AORTIC DISEASE USING ENDOVASCULAR STENT-GRAFTS”
Document da Society of Thoracic Surgeons Endovascular Surgery Task Force
INTRODUÇÃO
Doenças de aorta e seus ramos USA
43.000 a 47.000 óbitos/ano
Doenças da aorta torácica descendente
não existe nível de evidência A ou B oriundos de trabalhos que comparem o tratamento clínico com a intervenção cirúrgica
não existe nível de evidência A ou B oriundos de trabalhos comparando o tratamento endovascular com a abordagem convencional
Consenso de especialistas para uniformizar as recomendações, porém a decisão final caberá exclusivamente ao médico do paciente em estudo – NÍVEL C
HISTÓRIA NATURAL DOS ANEURISMAS DA AORTA
Aneurisma de aorta: diâmetro da aorta 1,5 vezes > que o segmento normal
Velocidade de crescimento dos aneurismas LENTO
pop idosa Ao ascendente = 0,07cm/ano
Ao descendente/TAA=0,19cm/ano
quando houver dilatação – velocidade de crescimento variacuidado com velocidades elevadas associado a erros de medida
Ann Thorac Surg 2002;73:17-28
HISTÓRIA NATURAL DOS ANEURISMAS DA AORTA
na dissecção – velocidade de crescimento aumenta (menor número de lamelas para oferecer resistência a dilatação do vaso)Ao ascendente=0,14cm/ano (0,07cm/ano)
Ao descendente/TAA=0,28cm/ano (0,19cm/ano)
Quanto maior a aorta maior será a velocidade de crescimento (angio CT, angioiRM e ECO medem o diâmetro intraluminal, CT nl diâmetro transversal)
Ann Thorac Surg 2002;73:17-28
J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:476-91
HISTÓRIA NATURAL DOS ANEURISMAS DA AORTA
Taxas de ruptura, dissecção e morte
ASSINTOMÁTICOS
Ao ascendente 6cm (34% de risco de complicação fatal)
Ao descendente 7cm (43% de risco de complicação fatal)
sintomáticos = SO
J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:476-91
Descending Ascending
HISTÓRIA NATURAL DOS ANEURISMAS DA AORTA
Taxas de ruptura, dissecção e morte
INTERVENÇÃO
Ao ascendente=5,5cm
Ao descendente=6,5cm
pacientes com S Marfan, VAo bivalvuladas, história familiar de ruptura na família – INTERVIR ANTES (±5cm)
15% das dissecções (SM e VAo bi) - ocorre antes dos 5cm
costuma-se aplicar a fórmula para indicar operação
maior diâmetro em cm2 / altura em metros se ≥ 10 = cirurgiaJ Thorac Cardiovasc Surg 2003;126:892-3J Thorac Cardiovasc Surg 2002;123:360-1
HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES AGUDAS DA AORTA
Tipo A = cirurgia
Tipo B não complicada - 85% a 90%
2/3 pacientes alta hospitalar com antipulsoterapia
1/3 pacientes podem necessitar de procedimento eletivo
Tipo B complicada – ruptura ou isquemia distal
mortalidade ≥ 50% cirurgia de emergência
stent em aorta descendente
interposição de tubo
fenestração da aorta cirúrgica / cateter
reperfusão por cateter ou bypass extra-
anatômico
Cirurgia da dissecção tipo B
HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES CRÔNICAS DA AORTA TIPO B
Tipo A operado = tipo B crônico
Mortalidade tardia comorbidades (insuficiência coronariana)
20% a 50% complicações da aorta
ruptura da falsa luz
dilatações saculares
taxa de crescimento=0,1-0,74cm/ano
diretamente relacionado ao diâmetro da aorta no momento da dissecção e controle pressórico
livre de eventos em 4,2 anos
80% PA controladas com β bloq
47% PA controladas sem β bloq
Circulation 1995;92:II113-21
Ann Thorac Surg 2003;75:1781-4
Eur J Cardiothorac Surg 2001;19:606-10
HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES CRÔNICAS DA AORTA TIPO B
Tamanho: é controverso o momento da indicação cirúrgicaAlguns sugerem que deva ser similar aos aneurismas Ao descendente
≥ 6,5cm
Crawford demonstrou 23% de ruptura quando entre 5cm e 6cm
Groupo de Mt Sinai apresentou diâmetro médio de ruptura=5,4cm
Pacientes que após o evento agudo apresentaram diâmetro > 4cm – preditor de evento aórtico (recomenda-se intervenção mais precoce)
Sem mencionar pacientes com doença do tecido conectivo
JAMA 1999;264:2537-41Ann Thorac Surg 2002;74:S1833-5
HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES CRÔNICAS DA AORTA
Falsa luz pérvia: não há consenso se acrescenta risco de evento
Juvonen mostrou que a falsa luz pérvia não estava associada a > risco de ruptura em pacientes clinicamente tratados, enquanto vários outros apresentaram que a falsa luz trombosada está associada a < velocidade de crescimento da aorta
J Thorac Cardiovasc Surg 1999;117:776-86Eur J Cardiothorac Surg 2004;26:359-66
HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES CRÔNICAS DA AORTA
Objetivo das intervenções são o mesmo (stent x convencional)
excluir o orifício de entrada proximal
remover ou excluir a dilatação aneurismática
manter a perfusão distal e para os ramos maiores
Tratamento endovascular – chance de promover trombose da falsa luz é maior na fase aguda
nas dissecções crônicas parece não alterar a história natural pelas inúmeras reentradas (redução do risco de ruptura e aumento da expectativa de vida)
A evolução da aorta delaminada com dilatação
ruptura ocorrerá em 1/3 até ½ dos pacientes
velocidades de crescimento são distintas
tratamentos conservadores visam retardar a progressão da doença
Estudos prospectivos randomizados com o objetivo de comparar a evolução imediata e tardia dos pacientes não complicados tratados clinicamente com aqueles submetidos ao tratamento endovascular precisam ser realizados
Falsa luz com fluxo e o diâmetro da aorta dissecada maior que 40mm estão relacionados ao aumento de complicações durante o seguimento
Quando comparados o tratamento endovascular na fase aguda e crônica da dissecção tipo B, demonstrou-se ser mais freqüente a trombose da falsa luz quando o stent é colocado na fase aguda, em função do maior número de reentradas dos casos crônicos
Eur J Cardiothorac Surg 2006, 27:489-98
Ann Thorac Surg 2004, 78(4):1268-73
J Thorac Cardiovasc Surg 1999; 117:776-86
DISSECÇÃO TIPO B CRÔNICA
A eficácia da trombose da falsa luz seguida da diminuição do diâmetro da aorta torácica nas dissecções crônicas do tipo B, após o tratamento com stent foi descrito, porém ocorreu em menos de 50% dos pacientes no período intra-hospitalar e em menos de um terço das vezes durante o seguimento tardio. Na porção abdominal da aorta o insucesso terapêutico é ainda maior, onde na maioria das vezes não se observa nem trombose da falsa luz nem redução dos seus diâmetros
O tratamento endovascular tem a baixa capacidade de levar a trombose completa da falsa luz das aortas delaminadas, e a necessidade de reintervenção precoce é elevada
Eur J Cardiothorac Surg 2001; 19:606-10
J Thorac Cardiovasc Surg 2006, 132(2):361-8
DISSECÇÃO TIPO B CRÔNICA
Na aorta torácica, no segmento com stent, ocorreu trombose da falsa luz em 80% dos pacientes, porém na porção distal da mesma sem o stent, 50% dos pacientes permaneceram com fluxo na falsa luz
Quando comparados pacientes com dissecções tipo B e fluxo na falsa luz com aqueles com o mesmo diagnóstico e falsa luz trombosada, a falsa luz patente foi fator de risco independente para morte e complicações relacionadas a dissecção, o que nos leva a pensar que se os stents são incapazes de levar a trombose completa da falsa luz da aorta delaminada e conseqüente redução de seus diâmetros, sua utilização não é justificável nas dissecções crônicas tipo B de Stanford
J Cardiovasc Surg (Torino) 2006, 47(5):503-8
Eur J Cardiothorac Surg 2004, 26(2):359-66
DISSECÇÃO TIPO B CRÔNICA
HISTÓRIA NATURAL DAS DISSSECÇÕES CRÔNICAS DA AORTA
Substrato morfológico que representa fator de risco para dissecção
Degeneração acentuada da média Síndrome de Marfan
VAo bivalvulada CoAo
Uso crônico de corticóide e cocaína Arco Ao p/direita
Rim policístico DPOC
Úlcera de aorta Transplante de órgãos
Cirurgia da aorta prévia, TVAo, cirurgia cardíaca Am Heart J 1981;101:195-214
HISTÓRIA NATURAL DOS HEMATOMAS INTRAMURAIS
Sangramento dos vasos da vasavasorum
5% das dissecções agudas admitidas em hospital
Mais freqüente na aorta descendente
Acomete pacientes mais idosos
Raro má perfusão ou diminuição de pulsos
16% a 36% evoluem para delaminação
Acometimento tipo B menos fatal que tipo A
Tipo A é cirúrgico
Tipo B é de tratamento clínico
complicado = dor recorrente, aumento do hematoma, orifício de entrada
tratamento endovascular ???Am J Cardiol 2000;85:792-5
HISTÓRIA NATURAL DAS ÚLCERAS DE AORTA
Ulceração da íntima que se projeta para média até adventícia, associada ou não ao HIM
Associada a doença aterosclerótica
Mais freqüente na aorta descendente
Únicas ou múltiplas, de 2 a 25mm de diâmetro e 4 a 30mm de profundidade
História natural é controversa
Muitos relatam que ela precede o HIM
Mayo Clinics 80% das úlceras estavam associadas ao HIM
Tratamento endovascular pode ser limitado pela arteriopatia periférica que freqüentemente está associada
J Thoracic Cardiovasc Surg 2004;127:1393-9Radiol Clin North Am 1999;37:575-89
INDICAÇÃO CIRÚRGICA
Sintomáticos cirurgia
Assintomáticos tamanho
velocidade de crescimento
etiologia“Não existe nível de evidência A ou B do momento para a indicação
cirúrgica em relação ao tamanho do aneurisma (como ocorre para AAA)”
tamanho 5,5cm ou 2 vezes o diâmetro da aorta normal que precede a região dilatada
ruptura de aorta
dissecção tipo B complicada
pseudoaneurisma
aneurisma micótico
coartação da aorta
aneurisma sacular ≥ 2cm ou 5cm de dilatação total fístula ou compressão de esôfago / vias aéreas
OBRIGADO PELA ATENÇÃO !
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