hospital virgen de los lirios de alcoy maría planelles. joseluis losa. jaime vierna valencia, 20...

Hospital Virgen de los Lirios de AlcoyMaría Planelles. JoseLuis Losa. Jaime ViernaValencia, 20 noviembre 2009

Hombre 67 años acude a urgencias desde Centro Salud por ictericia mucosa y cutánea

No RAM Diabetes tipo II. Insuficiencia Renal Crónica Amputación infracondílea Miembro Inferior Izquierdo hace 8

años Tratamiento habitual: Antidiabéticos orales, hierro oral, antiagregante

plaquetario

Historia Clínica

Ictericia Vómitos y dolor abdominal Abdomen doloroso a la palpación en epigastrio, sin masas Motivo de Ingreso: Ictericia a estudio Analítica:

BioQuímica: Amilasa: 1348 (28- 100) Bilirrubina total: 8,3 (0 – 1,43) Bilirrubina directa: 8 (0 - 0,02) GPT: 186 (0 - 37) GOT: 144 (0 - 41) Glucosa: 197 Creatinina: 1,73 LDH: 179.

Hemograma: Hb: 8,7 (13 – 18) VCM: 79 (80 – 97)

Ecografía: Masa hepática 11 cm ocupa segmentos IV y VIII. Colelitiasis

TAC toracoabdominopélvico

Tórax: Sin nódulos ni lesiones óseas costales.

Abdomen:

Masa hepática en LHD de 11 cm, hiperecoica con realce y lavado precoz tras administrar contraste iv.

No signos de cirrosis.

Vesícula y vía biliar sin lesiones

Páncreas, bazo, riñones y suprarrenales normales

No engrosamiento de pared de colon ni del resto del tubo digestivo

Diagnóstico RX: hepatocarcinoma hígado no cirrótico vs metástasis de primario no conocido

Gastroscopia: normal Papilotomía

Colonoscopia: normal

Biopsia

Analítica: Bioquímica

Bilirrubina total: 9 Bilirrubina directa: 9,1 GPT:192 (0-41) GOT:153 (0-37) GGT: 594 (8 – 61) Amilasa: 928 Creatinina:1,8

Hemograma Hgb: 8,7

Marcadores tumorales:AFP:0,9 (0-7)CEA:1,7 (0- 5.0)CA19.9: 61,2 (0 – 34)PSA: 0,81

Serología infecciosa:Serología Hepatitis B Antígeno de superficie NEGATIVO AHBC NEGATIVO

Serología Hepatitis C Anticuerpos Hepatitis C NEGATIVO

- RX tórax: normal- RX abdomen: normal

B09-3144

Reticulina CD34

CEA CK 7

Diagnóstico diferencialClínica Hiperplasia Nodular Focal Adenoma Hepatocarcinoma

Edad Cualquier/Mujeres jóvenes 3º-4ªdécada/Mujeres Hombres

Fármacos Ocasional Casi Siempre Casi Nunca

Cirrosis No No Sí (>80%)

AFP Normal NormalElevada, Normal en tumores pequeños

RadiologíaHomogénea

Hipovascular

Heterogénea

HipervascularHipervascular

Morfología Hiperplasia Nodular Focal Adenoma Hepatocarcinoma

* Espesor trabéculas 1-3 filas de hepatocitos 1-3 filas de hepatocitos > 3 filas hepatocitos

Hemorragia/necrosis Raro Frecuente Frecuente

Bilis No Puede estar presente Puede estar presente

* Atipia nuclear No No/mínima Sí

* N/C Normal Normal Aumentado

* Nucleolo Variable Variable Prominente

* Patrón Reticulina Normal Normal Ausente o disminuye

Inmunohistoquímica

* CD34 sinusoides -/+ +/- +

Diagnóstico diferencial Hepatocarcinoma

fibrolamelar Mujeres jóvenes AFP normal Sin cirrosis

Metástasis Adenocarcinomas

PAS/PASD CDX-2 TTF-1

Carcinomas Hepatoides Hep Par 1

Ovario Estómago Vejiga

Neoplasms of the liver. Goodman ZD. Department of Hepatic and Gastrointestinal Pathology,

Armed Forces Institute of Pathology, Washington, DC, USA. Modern Pathology 2007 20, S49-s60

Biopsia con aguja Separación trabéculas y fragmentación material

Ausencia de tejido conectivo y espacios porta (2X) Células hepatocitarias con nucleolo, atipia,

pérdida relación N/C Pigmento biliar Ausencia espacios porta Pérdida de patrón de Reticulina CD34

Can CD34 discriminate between benign and malignant hepatocytic lesions in fine-needle aspirates and thin core biopsies?. De Boer WB et al. Division of Tissue Pathology, The Western Australian Centre for Pathology and Medical Research, WA, Australia. Cancer. 2000 Oct 25;90(5):273-8.

Distinction of hepatocellular carcinoma from benign hepatic mimickers using Glypican-3 and CD34 immunohistochemistry. Coston WM et al. Department of Pathology, City of Hope National Medical Center, Duarte, CA 91010, USA. Am J Surg Pathol. 2008 Mar;32(3):433-44.

Diagnóstico

Hepatocarcinoma bien diferenciado

Hepatocarcinoma 5ª neoplasia en hombres y 8ª en mujeresTumor primario de hígado más frecuenteIncidencia geográfica variable Etiología Multifactorial

VHB VHC Anti-VHC antiC15–80% de HCC

Enfermedades MetabólicasDéficit alfa1 antitripsinaHemocromatosisTirosinemiaPorfiria

Toxinas y fármacosAflatoxina B1

Alcohol AFP Valores normales 40% de HCC

S: 39-64%Esp: 76-91%VPP: 9-32%

Marc derivados: PIVKAII AFP fracciones (L3)

AlfafucosidasaGlipicano 3

Descartar metástasis de tumor primario en hígado no cirrótico

Diabetes

Cirrosis 45-90%

Tratamiento Cirugía: tumores pequeño tamaño, buena función hepática, sin HTPortal y

asintomáticos

Trasplante: múltiples tumores pequeño tamaño si cirrosis y compensación

Ablación percutánea: Irresecables o no candidatos a trasplante. HTPortal, tumores únicos o 3 nódulos < 3cm

Radiofrecuencia Etanol

Embolización arterial: lipiodol y quimioterápicos Buen estado funcional y tumores grandes multinodulares

Tratamiento sintomático Estadio avanzado

Sorafenib (Inhibidor tirosinquinasa) estudios fase III