historia clinica registro de información del episodio asistencial. necesaria para el cuidado actual...

HISTORIA CLINICA

Registro de información del episodio asistencial.

Necesaria para el cuidado actual o futuro del paciente (durante la atención en urgencias, a su ingreso y al alta).

Documento médico-legal.

HISTORIA CLINICA.REQUISITOS

INTELIGIBILIDAD:Abreviaturas de uso común.

CALIDAD:Terminología científica.Anamnesis cuidadosa.Exploración física completa.Registro de pruebas, tratamientos y

procedimientos realizados.

HISTORIA CLINICA.REQUISITOS

FIABILIDAD.

ORGANIZACIÓN.

IDENTIFICACION DEL PACIENTE Y DEL MEDICO RESPONSABLE de la ATENCION y del ALTA:

•Nombre.•Nº colegiado.•Fecha y hora del alta.

MOTIVO DE CONSULTA

Síntoma o problema principal por el que el paciente consulta en Urgencias.

Permite centrar el episodio asistencial.

Especificar: P-10, iniciativa propia, traído por la familia, accidentado, detenido, institucionalizado,…

Síntomas acompañantes o secundarios.

HISTORIA EN URGENCIAS

“ Distinta a la historia de M. Interna “ Mas breve. Hace mas hincapié en detalles clave en

cuanto al estado hemodinámica y del nivel de conciencia.

Debe ser dinámica , los pacientes graves evolucionan en “cortos periodo de tiempo “

Deben prevalecer los juicios diagnósticos

como grandes síndromes.

ANAMNESIS DIRIGIDA al MOTIVO DE CONSULTA / por órganos y aparatos .

SINTOMAS POSITIVOS Y NEGATIVOS RELEVANTES

Respiratorio. Cardiovascular. Digestivo. Genitourinario. Endocrino-

metabólico.

Neurológico. Organos de los

sentidos. Piel y mucosas. Psicopatológica.

EXPLORACION FISICA

Nivel de conciencia, estado mental.

Aspecto general. Piel y mucosas. Lesiones externas y

deformidades, úlceras,… Auscultación cardio-

respiratoria. Abdomen. Tacto rectal. Percusión renal,

urogenital. Extremidades.

Neurológica. Vascular. Cabeza y cuello. Osteoarticular,

locomotor. O.R.L. Ocular. Psicopatológica. … Exploración específica. Constantes.

EXPLORACION FISICA.LAS ABREBIATURAS.

Consciente y orientado, con lenguaje conservado. Buen estado general, normocoloreado y normohidratado, eupneico, bien perfundido =C y O, BEG, NC y NH, eupneico, bien

perfundido. TA: 125/83, FC: 85 lpm, Sat O2 96%, Tª 36’2º C

HOJA DE TRATAMIENTO.

Solicitud de constantes y exploraciones complementarias.

Ordenes de tratamiento.

Destino del paciente en espera de resultados o evolución.

HOJA DE ENFERMERIA.

Constantes.

Anotaciones de enfermería.

Exploraciones cursadas.

Tratamientos administrados.

CONSULTA ESPECIALISTAS

VALORACION Y ANOTACION DE LOS OTROS ESPECIALISTAS CONSULTADOS ( EN LA HOJA DE URGENCIAS , EVOLUCION O INTERCONSULTAS ) .

PACIENTE URGENTE

PACIENTE RCP: aquel que precisa soporte inmediato.

PACIENTE CRITICO: intensa vigilancia hemodinámica y del nivel de conciencia con medidas de soporte a mano.

PACIENTE “no grave “. LA “PEQUEÑA URGENCIA”. OTRAS URGENCIAS.

RAPIDA EVALUACION

Nivel de conciencia y sensorio:(¿consciente?, ¿orientado?, ¿alerta?,

¿colaborador?, ¿lenguaje adecuado y conservado?).

Escala de Glasgow Aspecto general:

(¿buen estado?, ¿impresiona de gravedad?, ¿bien perfundido?, ¿séptico?, ¿ansioso?, ¿aliento etílico?…)

PACIENTE RCP

S.V.A

PACIENTE CRITICO

EVALUACION RAPIDA :

RESPIRATORIA. HEMODINAMICA. NEUROLOGICA.

RAPIDA EVALUACION

PACIENTE EUPNEICO RITMO Y FRECUENCIA NORMALES.

HEMODINAMICAMENTE ESTABLE TOLERANCIA AL DECUBITO.

CONSCIENTE Y ORIENTADO GCS – 15.

EVALUACION RAPIDA

ABCD

GARANTIZADOS

PACIENTE CRITICO

“DE ENTRADA”Tensión arterialFrecuencia cardiacaFrecuencia respiratoriaTemperaturaGlucemiaSaturación de O2

PACIENTE CRITICO

MONITORREVALUACION

PACIENTE CRITICO

Historia rápida. Generalmente se recoge a familiares. Signos y síntomas PRINCEPS. Prevalecen la vigilancia y las

medidas de soporte sobre la exquisitez de la historia. Continua reevaluación.

INICIO DE MEDIDAS TERAPEUTICAS

EL “MENOS GRAVE”

DA MAS “SOSIEGO”. COSULTA HISTORIA. CONSULTA A COMPAÑEROS. ES MAS DIDACTICO. “ENRIQUECEDOR” SI SE REPASA

CONCLUSION

“NO ME ENCAJA Y COSAS POR EL ESTILO”.

“BOLAS MENTALES”.

ACERCAMIENTO AL PACIENTE

Acercamiento grato. Explicación tanto al paciente

como a la familia de la naturaleza del proceso y de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que se estimen necesarios.

ANAMNESIS

Aparición¿cuándo?

(hora de inicio)¿cómo?

(forma brusca,paulatina,etc) ¿qué estaba haciendo?

(relación con actividad,reposo,etc)

Localización

¿dónde?Localización precisa en

función del cuadro sindrómico

Irradiación

Suele haber trayectos

característicos en muchos

procesos

Calidad

Continuo.Cólico.“Pinchazos”.¿Permite el sueño?.

Intensidad

Cuando se trata de patología crónica es muy útil que el paciente la compare a episodios previos.

Reevaluación continua cuando se procede tratamiento

F.Acompañantes

Cortejo vegetativo.Duración.Pródromos.Fenómenos horarios.

Anamnesis Difícil

Factores culturales. Pacientes críticos: en estos

habitualmente se requiere ayuda de un compañero que interrogue a los acompañantes.

Patología basal del paciente: indagar sobre la situación basal del paciente.

Pruebas complementarias

Analítica.Estudios de imagen.

Pruebas Analiticas Hemograma :recuento y formula. Bioquimica convencional :urea ,

glucosa iones. Coagulacion :TP ( ACO-sintrom ). TTPA ( Heparinas ). Dimero D. Gasometria : arterial ( FI O2 ). venosa.

Tratamiento

Conocimiento de los tratamientos médicos que incluye fármacos, sus dosis, vías de administración,etc.

Procedimientos quirúrgicos.Reevaluación continua.

HISTORIA CLINICA EN URGENCIAS

Consideraciones. El “acercamiento” al paciente. Reconocimiento rápido. La anamnesis. Exploración física. Pruebas diagnosticas. Soporte terapéutico. La reevaluación continua.