historia clínica gineco-obstétrica dr. danny salazar pousada

Historia clínicaGineco-obstétrica

DR. DANNY SALAZAR POUSADA

Generalidades

• Es un documento LEGAL - debe ser elaborado con letra legible• Evaluación completa - No omitir ningún detalle• No solamente debe contener el padecimiento actual

• Cuatro partes: anamnesis – examen físico – solicitud y reporte de exámenes – Diagnóstico y Plan de tratamiento.

• Detectar tempranamente alguna patología

Anamnesis Examen F-L-Dx-Tto

• Institución del sistema•Número de Historia clínica•Datos de filiación •Motivo de consulta• Antecedentes• Evolución

•Signos vitales• Examen Físico• Emergencia obstétrica• Exámenes •Diagnóstico• Tratamiento• RESPONSABLE

Datos de filiación

• Fecha y hora de elaboración• Nombre completo• Edad expresada en años• Estado civil• Número de cédula• Años de estudio• Ocupación

• Dirección de la residencia• Teléfono• Religión• Grupo cultural• Asegurador• Tipo sanguíneo• Motivo de consulta

Antecedentes

Personales: enfermedades que afecten el embarazo.

Familiares: cardiopatías, cáncer, cromosomopatías, gemelar.

Alérgicos / FarmacológicosTraumatológico: fractura de caderaPsiquiátrico: epilepsia, psicotrópicos, adicciones

Quirúrgicos: cualquier operación

Gineco - obstétrico

Antecedentes Ginecológicos

• Menarquia -Menacmia• FUM: • Pinard• Naegele• Wahl

• Citologías cervico vaginales• Mamografías

• Inicio de relaciones sexuales• Número de compañeros

sexuales

• ETS - Flujo vaginal

• Anticoncepción / Infertilidad

• Terapia hormonal

Antecedentes obstétricos

• Gesta: • Partos• Abortos• Cesáreas

• Embarazo ectópico

• Mortinatos

• Complicaciones

• Último Parto

• Periodo intergenésico

• Sangrado durante el embarazo

• Peso anterior del RN

• Vacunación

Motivos de consulta - Evolución

• Detalladamente debe preguntarse:

• Localización y característica

• Tiempo de inicio del síntoma

• Frecuencia e intensidad (escala de 1 al 10)

• Factores agravantes / factores atenuantes

Examen físico

Signos vitales - Mediciones

• Presión arterial

• Pulso

• Frecuencia respiratoria

• Temperatura• Oral• Axilar

• Peso en kg• Talla en cm

• Glasgow

• Saturación de oxígeno• Reacción pupilar• Tiempo de llenado

capilar

Piel y faneras

• Descartar lo normal y anormal

• Observar si existe palidez generalizada

• Investigar enfermedades infecto-contagiosas

Cabeza y cuello

• Siempre examinar la tiroides sin importar antecedentes

• Adenopatías

• Alteraciones anatómicas

Tórax y Mamas

• No olvidar que la frecuencia respiratoria puede estar aumentada.

• Examinar rutinariamente las mamas:

• Nódulos• Formación del pezón

Abdomen

• Examinar área hepática• Dolor• Megalia

• Puño Percusión Renal

• Regla de Mc Donald• Estática Fetal

Genital

• Anatomía

• Infecciones

• Adecuado para parto vaginal

Especuloscopia

Especuloscopia (cont.)

• Presencia de sangre - flujo

• Características de la mucosa

• Lesiones

• Anomalías estructurales congénitas

Tacto vaginal - obstétrico

• Dilatación (cm)

• Borramiento

• Consistencia

• Posición

• Estado de las membranas

• Presentación y estación fetal

• Pelvis

Dilatación Borramiento

Extremidades Neurológico

• Telangiectasia

• Síndrome Varicoso

• Edema

• Lesiones: traumatismo o quemadura

• Reflejos

• Sensibilidad

• Reacción pupilar

• Visión borrosa - Fotopsia

CONDUCTA

• Hospitalizar

• Manejo ambulatorio

• Observación en urgencias

• Examenes

• Líquidos endovenosos

• Reposo -indicaciones

• Medicación

• Interconsulta

Diagnóstico deEmbarazo

Diagnóstico clínico

Signos Sugestivos

• Nauseas / vómitos

• Modificaciones del apetito

• Perturbación de los sentidos

• Somnolencia

• Cloasma

Signos específicos

• Amenorrea

• Signo de Piskacek

• Signo de Noble-Budin

• Signo de Chadwick

• Altura uterina

• Movimiento fetal

Diagnóstico clínico (cont.)

Exámenes complementarios

Exámenes de laboratorio:

• Beta - HCG• Hemograma• Coagulograma• Bioline, VDRL, ETS• Glicemia• Uroanálisis

RCTG:

• Latido fetal

• Actividad uterina

Ecografía Obstétrica:

• Edad gestacional - Peso

• ILA

• Placenta

Diagnóstico por laboratorio

• Beta – HCG• Cualitativa• Cuantitativa

• Sangre• Orina

Beta HCG en orina

• Consiste en partículas de látex de color sensibilizadas con anticuerpos monoclonales dirigidos a la subunidad β de HCG.

• Si la orina contiene HCG reaccionara con el anti-β hCG en el látex y dará una línea de color.

• Sensibilidad: 20 a 100 mUI/ml de HCG en plasma.

Diagnóstico por imágenes

• Estructura• Latido fetal• Movimientos fetales• Líquido amniótico• Placenta

• Doppler

Ecografia transvaginal

Ecografia pélvica

Útero con DIU

Ecografía obstétrica

• La ecografía en el primer trimestre permite confirmar el embarazo y fijar la edad.

• A las cuatro semanas se observa en el interior del útero el saco gestacional

Ecografía obstétrica (cont.)

• A las seis semanas se comienza a ver la forma del embrión

• A las siete semanas se visualiza el latido cardíaco

• Se mide el embrión desde la porción cráneo - caudal

Control prenatal

Generalidades

• Reducir la morbilidad y mortalidad materno fetal

• El primero en el 1er trimestre

• Duración de 30 a 40 minutos

• PRECOZ: hasta 13 semanas

• TARDIA: 14 y mas semanas

• PERIODICO: variará según el riesgo

Adecuado 5 controles

Primera consulta

• Educar a la paciente

• Hemograma

• TORCH-S

• Bioline

• Grupo sanguíneo

• Citología

• Un embarazo sin complicaciones

no depende de las grandes

acciones al final, sino de TODAS

la pequeñas acciones durante los

controles semanales. DSP