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Hernias
IP Hiram Díaz Porras
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Definición Hernia:
Protrusión de cualquier víscera desde la cavidad a laque pertenece
Protrusión de un saco de peritoneo , un órgano o grasaperitoneal a través de un defecto congénito o adquirido
por la pared musculoaponeurótica abdominal, en sitiospor los que normalmente no pasan estos.
Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octavaedición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005
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Epidemiología
Se producen hernias en 1.5% de la población engeneral en E.U.A.
Hernias en la región inguinal 75% 50% hernias inguinales indirectas
25% hernias inguinales directas
Hernias post-incisionales 10%
Hernias femorales 5% 40% encarceladas o estranguladas
Hernias umbilicales 3%
Resto de las hernias 3%Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octavaedición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005
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Historia
Hernias
inguinalesestándescritasen los registros de lascivilizaciones antiguas
Edad media: Aplicación
de faja
Siglo XV: descripcionesde reparacionesherniarias: castración
con cauterización de laherida o desbridamientodel saco herniario
El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, EditorialMedica Panamericana. Madrid, España 2004
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Historia
Siglo XVIII: Sir AstleyCooper :
única indicación para operar una hernia inguinal era laestrangulación
1889 Bassini: Primero en usar
asepsia y anestesia yreconstrucción del piso inguinalprimero en informar resultadosbuenos con la reparaciónquirúrgica de las herniasinguinales: recurrencia del 3%
1889 Halsted: describió unprocedimiento que consistía ensuturar la fascia de los músculosoblicuo interno y transverso del
abdomen al ligamento inguinal El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, EditorialMedica Panamericana. Madrid, España 2004
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HerniaInguinal
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Hernia Inguinal
Existen 4 tipos: Todas se originan en las fosas de lapared anterior del abdomen1. Indirecta
2. Directa
3. Supravesicales externas4. Femorales
Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgicamoderna.Townsend, Beuchamp, Evers; 18ª edición, Editorial Elsevier.Barcelona España 2009
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Anatomía
4 Músculos de la pared abdominal: (De profundo asuperficial) Oblicuo interno (menor)
Oblicuo externo (mayor)
Transverso del abdomen Rectos del abdomen
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Terminología
Fascias y espacios: Fascia de Camper: panículo adiposo externo
Fascia de Scarpa: ligamento suspensorio del pene yclítoris
Fasciatransversalis (endoabdominal): capa de tejidoconectivo que se extiende por todo el espacioextraperitoneal
Espacio de Bogros= Espacio retroinguinal Espacio de Retzius = Espacio retropúbico (perivesical)
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Terminología
Ligamentos: Arco Ídem = Ligamento iliopectino
Ligamento de Poupart= Ligamento Inguinal
Ligamento de Gimbernat= Ligamento Lacunar
Ligamento de Cooper = ligamento pectíneo
Aponeurosis y estructuras relacionadas: Línea semilunar = arco de Douglas, línea de Spigel
Falxinguinalis= tendón conjunto
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Hernia Inguinal Limites del conducto inguinal: Anterior:
aponeurosis del músculo oblicuo externo (mayor) Músculo oblicuo interno (menor) del abdomen
Posterior: Lateralmente
75% la aponeurosis del músculo transverso del abdomeny la fasciatranversalis
25% solo por la fasciatransversalis
Medialmente: aponeurosis del músculo oblicuo interno
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Hernia Inguinal Limites del conducto inguinal:
Superior: Borde inferior del músculo oblicuo interno del abdomen
Aponeurosis del músculo transverso
Inferior: ligamento Inguinal (Poupart)
ligamento lacunar (ligamento de Gimbernat)
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HerniaInguinalIndirecta
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Hernia Inguinal Indirecta Origen: congénito
Falta de obliteración del proceso vaginal (sacoherniario) durante su descenso hacia el escroto.
El saco herniario transcurre:
Hombres: Cordón espermático Mujeres: Ligamento redondo
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HerniaInguinalDirecta
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Hernia inguinal directa Origen: adquirido
Mas frecuente en varones 7:1
Mas frecuente del lado derecho
Menos riesgo de encarcelarse o estrangularse que laindirecta
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Etiología
MultifactorialAumento de
la presiónabdominal
Debilidadrelativa de la
paredinguinal
Peso al nacermenor 1500g
Antecedentefamiliar dehernia
Aneurismas
arteriales
Tabaquismo
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Etiología
aumentode la
presiónabdominal
esfuerzosúbito
ejerciciointenso
obesidad
tos crónica
ascitis
estreñimiento
Embarazo
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Etiología
Debilidadrelativa dela paredinguinal
Trastornoscongénitosdel tejidoconjuntivo
Incisiónprevia en elcuadrante
inferior
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Clasificación Nyhus
No aborda factores como tamaño ocoomorbilidades, complicaciones
Útil para comparar procedimientos laparoscópicoscon operaciones abiertas
Tipo 1: Hernia indirecta; anillo abdominal interno normal; típica
en lactantes, niños adultos jóvenes Tipo 2: Hernia indirecta: anillo interno crecido sin impacto en el
piso del conducto inguinal; no se extiende al escroto
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Clasificación NYHUS Tipo 3:
A: hernia directa: no se considera el tamaño B: hernia indirecta crecida lo bastante para incluir la pared
inguinal posterior; en esta categoría se incluyen las herniasindirectas por deslizamiento o escrotal porque se acompañan deextensión del espacio directo; incluye las hernias en pantalón
C: Hernia femoral
Tipo 4: Hernia recurrente A: indirecta
B: directa
C: femoral D: Mixta
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Clasificación Gilbert
Tipo 1: Pequeña, indirecta; anillo inguinal normal
Tipo 2: mediana, indirecta; anillo inguinal dilatadopero menos de 4c
Tipo 3: grande, indirecta; dilatación del anillo inguinal
mayor a 4cm
Tipo 4: Todo el piso, directa; daño extenso del pisoinguinal
Tipo 5: Diverticular directa; defecto pequeño nomayor de 2cm
Tipo 6: Combinada (pantalón)
Tipo 7: FemoralSchwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octavaedición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005
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Cuadro Clínico
La mayoría = asintomáticos
Se descubre a la exploración física
Tumoración en región inguinal o en parte superior deescroto
Dolor en la región intermitente y se irradia a testículo
Malestar en región que se alivia mediante la reducciónmanual de la hernia hacia la cavidad peritoneal
La hernia suele reaparecer al ponerse de pie, oaumentar la presión abdominal (ejercicio)
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Exploración Física Inspección: aumento de volumen en ingle
Palpación: se coloca el dedo índice sobre lasuperficie lateral de la piel escrotal y este se invaginaa lo largo del cordón espermático hasta que la puntadel dedo llega al anillo inguinal externo
Palpa tumoración a nivel del anillo inguinal interno, quese vuelve mas prominente cuando el paciente tose
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Exploración Física Aunque existen datos sugerentes de Hernia directa e
indirecta : en ambos casos el tratamiento suele serquirúrgico, por lo que puede hacerse el diagnóstico almomento de la cirugía Indirecta: descenso hacia el escroto
Directa: tumoración localizada a nivel de anillo inguinal
externo y puede recolocarse en cavidad peritoneal
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Exploración radiológica Cuando no es suficiente el examen físico
Evita una exploración quirúrgica
Herniografía: En caso de dolor inguinal cuando no sesiente una hernia después de múltiples maniobras
para aumentar la presión intrabdominal. Ultrasonido
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Exploración radiológica
Herniografía: Radiografías después de la inyección de un medio
contraste itraperitoneal.
Se observa una dilatación anormal del diámetroanteroposterior del conducto inguinal o una salientesimultanea de grasa o intestino dentro del conductoinguinal
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Diagnóstico diferencialVaricocele
Linfadenopatía
Criptorquidia
Lipoma de cordón
Hematoma residual posterior atraumatismo hemorragia espontánea en
pacientes que toman anticoagulantes
Hidrocele
Torsión testicular El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, EditorialMedica Panamericana. Madrid, España 2004
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Complicaciones
Encarcelación
Estrangulación
Obstrucción intestinal
Infarto intestinal
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Complicaciones
Factores de riesgo parapredecir complicaciones:
Adultos:• Edad avanzada• Corta duración• Hernia femoral• Enfermedades crónicas
Niños:• Edad muy pequeña• Masculino• Corta duracion• Hernia del lado derecho
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Encarcelación
Hernia irreductible
No es una urgencia quirúrgica
Tratamiento: quirúrgico
No pone en peligro la vida
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Obstrucción intestinal
Síntomas: Vómito
Estreñimiento
Constipación
Causas de obstrucción intestinal en países occidentales:1. Adherencias
2. Cáncer 3. Hernia inguinal
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Estrangulación El contenido de la hernia puede tornarse isquémico
Urgencia quirúrgica
Hernia tensa muy sensible
Piel eritematosa o azulosa
Ausencia de ruidos intestinales
Leucocitosis con desviación a la izquierda
Deshidratado
Febril
Acidosis metabólicaSchwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octavaedición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005
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Estrangulación
Tratamiento: Reducción quirúrgica: incisión para hernia inguinal abierta, si el intestino es viable
se reduce hacia el interior de la cavidad abdominal antesde repara la hernia
En situaciones ideales se crea una anastomosisterminoterminal, se reduce el intestino a la cavidad de lahernia y se repara la hernia.
Cuando exista la mas minima sospecha de no poder efectuar todo el proceso desde la ingle debe realizarse unalaparotomía exploradora para comprobar que se resecotodo el tejido inviable.
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Tratamiento
Médico
Quirúrgico
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Tratamiento Médico Tratamiento “vigilante”
Solo aplicable para hernias asintomáticas
Asesoramiento acerca de las complicaciones
Braguero: dispositivo que consiste en un cinturón con
un cojín que se aplica a la ingle después de lareducción espontánea o manual de la hernia. Tienedos propósitos: conservar la reducción y evitar elcrecimiento
Se obtiene un alivio sintomático Molesto
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Tratamiento quirúrgico Incisión transversal lineal 2-3cm por arriba del
ligamento inguinal (paralela) Se continua la incisión: Tejidos subcutáneos--Fascia
de Scarpa--Fascia del músculo oblicuo externo
Se identifican y se movilizan los nervios hiloinguinal ehiliohipogástrico
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Tratamiento quirúrgico Se separa el cordón espermático
Se localiza el saco herniario, se abre, se examina, seretiran las estructuras, se liga el cuello del saco y seextirpa el saco sobrante
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Tratamiento quirúrgico
Reparación del defecto: Shouldice
Bassini
McVay
Liechtenstein (sin tensión)
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Tratamiento Quirúrgico
Herniotomia: implica una ligadura alta del sacoherniario, usada en niños con hernias indirectas.
Herniorrafía: ligadura y o sección del cuello del sacoherniario + reparación con tejidos vecinos (anatómica)
técnicas Bassini, McVay, Shouldice
Hernioplastia: ligadura, sección o inversión del sacoherniario + colocación del material protésico (malla)para reforzar la pared posterior del canal inguinal.Técnicas las anteriores + malla o colocación de plug
ú
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Tratamiento quirúrgico
Una reparación exitosa requiere: Tratar cualquier factor agravante corregible: Tos crónica
Obstrucción prostática
Tumores
Ascitis
Reconstruir el defecto con los mejores tejidos disponiblesque puedan aproximar sin tensión
El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, EditorialMedica Panamericana. Madrid, España 2004
C li i t t i
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Complicaciones postoperatorias
10% de los pacientes
• Lesión de nervios ilioinguinal eiliohipogástrico = parestesia sobre la región
inguinal 6.7%• Lesión arteria espermática = oorquítisisquémica y atrofia testicular 1.8%
• Hemorragia escrotal 0.7%
• Infección de herida en 2%• Hidrocele 0.5%• Sección de vaso deferente 0.3%
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ó i
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Pronóstico
Factores de mal pronostico: Tos crónica
Prostatismo
Estreñimiento
Diálisis peritoneal
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HerniaFemoral
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E id i l í
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Epidemiología
Mas frecuente en mujeres que enhombres
3ª causa de hernia en mujeres
Edad avanzada
Hombres en los que se reparo antes unahernia inguinal
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Hernia Femoral
Factores predisponentes:El tamaño y la forma
del anillo femoral
La elevación de lapresión intrabdominal
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Hernia Femoral Limites del conducto femoral:
Anterior: tracto ilipúbico
ligamento inguinal
Posterior: ligamento pectíneo (de Cooper)
Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgicamoderna.Townsend, Beuchamp, Evers; 18ª edición, Editorial Elsevier.Barcelona Es aña 2009
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Hernia Femoral Limites del conducto femoral:
Lateral: tabique de tejido conectivo
vena femoral
Medial: aponeurosis del músculo transverso
fasciatransversalis ligamento lacunar
Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgica
moderna.Townsend, Beuchamp, Evers; 18ª edición, Editorial Elsevier.Barcelona España 2009
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Hernia Femoral Anillo femoral (proximal): entrada al conducto
femoral desde la cavidad peritoneal; límites: Anterior : tracto iliopúbico y ligamento inguinal
Posterior : ligamento de Cooper
Lateral: vena femoral
Medial: aponeurosis del transvero, ligamento lacunar
El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, Editorial
Medica Panamericana. Madrid, España 2004
H i F l
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Hernia Femoral La salida del conducto femoral hacia la fosa oval
esta restringida por el anillo distal: Anterior : fascia lata
Posterior : fasciapectinea
Lateral vaina femoral
Medial: tracto iliopubico o ligamento lacunar
El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, Editorial
Medica Panamericana. Madrid, España 2004
H i F l
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Hernia Femoral
Has iliopectíneo: se inserta 1 -2 cm a lo largo de lacresta pectínea entre el tubérculo púbico y la porciónmedia de la rama del pubis.
Puede presentarse una hernia: si la inserción es menor
a 1-2cm o esta desviada hacia la línea media, efecto: ensanchamiento del anillo femoral.
El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, Editorial
Medica Panamericana. Madrid, España 2004
C d Clí i
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Cuadro Clínico
Asintomáticos hasta que hay estrangulación
Mas molestias en abdomen que en ingle
Dolor, sin tumefacción palpable en ingle
Encarcelación en 40% de los casos
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Si
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Signos
Pequeña protuberancia, tumoraciónen la partemedial del muslo, justo debajo del ligamento inguinal
El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, Editorial
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Diagnóstico diferencial
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Diagnóstico diferencial
Hernia inguinal
Varice de la safena
Adenopatía femoral
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Tratamiento
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Tratamiento
Principios del tratamiento 1.-Escisión completa del saco herniario
2.- Uso de suturas no absorbibles
3.-Reparación del defecto en la aponeurosis transversal
Uso del ligamento de Cooper para la reconstrucción,debido a que proporciona un soporte firme
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Tratamiento
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Tratamiento
Tipos de reparación por vía: Inguinal
Muslo
Preperitoneal
Abdominal Difícil reducirla
Es necesario cerrar el conducto femoral.
Si hay liquido sanguinolento en el saco de la hernia alexponerlo y abrirlo, cabe sospechar que hay intestinono viable dentro de la cavidad; hay que abrir elabdomen y explorar.
El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, Editorial
Medica Panamericana. Madrid, España 2004
Pronóstico
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Pronóstico
Índice de recurrencia: 5-10%
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Medica Panamericana. Madrid, España 2004
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HerniaUmbilical
Definición
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Definición
Defecto herniario a consecuencia del cierreincompleto del defecto umbilical natural temprano yla ausencia de fascia umbilical.
Origen: congénito
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Epidemiología
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Epidemiología
En su mayor parte se resuelve espontáneamenteantes de los 4 años
Es mas frecuente en mujeres que en hombres
Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgicamoderna.Townsend, Beuchamp, Evers; 18ª edición, Editorial Elsevier.Barcelona España 2009
Hernia Umbilical
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Hernia Umbilical
Limites del anillo herniario umbilical son: Superior e inferior: línea alba y el recto mayor del
abdomen
Derecha e izquierda: laminas del músculo recto mayordel abdomen
Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgicamoderna.Townsend, Beuchamp, Evers; 18ª edición, Editorial Elsevier.Barcelona España 2009
Hernia Umbilical
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Hernia Umbilical
Factores predisponentes:Múltiples embarazos con trabajo de parto
prolongado
Ascitis
Obesidad
Tumores intrabdominales grandes
Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octavaedición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005
Cuadro clínico
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Cuadro clínico
En adultos no tiende a la reducción espontánea Aumenta de manera constante de tamaño
E saco herniario tiene con frecuencia múltiples loculaciones
Suelen contener epiplón, puede haber intestino delgado ygrueso
Con frecuencia requieren reparación de urgencia porqueel cuello de la hernia suele ser muy estrecho :
estrangulación
Dolor intenso al toser o pujar
Sensación de arrastre o de malestar Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octavaedición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005
Tratamiento
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Tratamiento
Quirúrgico: Si persiste después de los 4 años
Si antes de los 4 años es muy grande (motivo estético)
Se puede encarcelar
Se utiliza malla, excepto en las hernias umbilicales muypequeñas.
Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgicamoderna.Townsend, Beuchamp, Evers; 18ª edición, Editorial Elsevier.Barcelona España 2009
Pronóstico
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Pronóstico
Recurrencia muy rara
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Hernia deArmandRichter
Hernia de Armand Richter
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Hernia de Armand Richter
Se produce cuando queda
atrapada una parte de lapared intestinal en el orificioherniario.
Frecuentemente abarca el
borde antimesentérico delintestino delgado.
Puede causar obstrucciónintestinal cuando están
afectados mas de 2/3 de lacircunferencia del intestinodelgado.
Hernia de Armand Richter
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Hernia de Armand Richter
Los síntomas y la evolución clínica varían en grado dela obstrucción intestinal.
Puede producirse una estrangulación en forma demasa dolorosa con distensión abdominal, nauseas yvómitos
Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgicamoderna.Townsend, Beuchamp, Evers; 18ª edición, Editorial Elsevier.Barcelona España 2009
Hernia de Armand Richter
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Hernia de Armand Richter
Abarca 15% de todas las hernias encarceladas y 80-90 % son femorales
Puede haber intestino necrótico = resección intestinal
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Hernia deSpiegel
Hernia de Spiegel
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Hernia de Spiegel Es una hernia ventral adquirida, en la línea semilunar
Línea de Semilunar: Borde externo de la vaina del recto,
Spiegel: línea que señala la transición entre las fibrasmusculares y la aponeurosis del músculo transverso delabdomen
Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgicamoderna.Townsend Beucham Evers 18ª edición Editorial Elsevier. Barcelona
Hernia de Spiegel
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Hernia de Spiegel Si la hernia se localiza en la intersección de la línea
semilunar (de Spiegel) con la línea semicircular de(Douglas) el anillo herniario esta compuesto por laaponeurosis del músculo oblicuo interno (menor) y laaponeurosis del músculo transverso del abdomen
Cuadro Clínico
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Cuadro Clínico
Dolor en la región que aumenta con cualquier maniobra que aumentela presión intrabdominal
Tumoración abdominal localizada por debajo del ombligo y por fueradel músculo recto.
Se puede reducir a la digitopresion y se escucha un ruido de gorgoteo,después de reducirla es posible palpar el orificio de la hernia,
Hipersensibilidad en el orificio de la hernia
Obesos
Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava
edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005
Hernia de Spiegel
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Hernia de Spiegel
Diagnóstico: Clínica
TC y US
Riesgo alto de encarcelación
Raras las recurrencias
El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, Editorial
Medica Panamericana. Madrid, España 2004
Hernia de Spiegel
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Hernia de Spiegel
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HerniaPostincisional
Epidemiología
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Epidemiología
10% de todas las hernioplastías practicadas La frecuencia de este tipo de hernias no disminuye a
pesar de reconocerse los múltiples factores causales.
El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición, Editorial
Medica Panamericana. Madrid, España 2004
Hernia Postinsicional
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Hernia Postinsicional
Etiología:• Técnica quirúrgica deficiente: puntos
inadecuados en la aponeurosis, tensión en los
bordes de la aponeurosis o un cierre demasiado justo• Infección postoperatoria de la herida• Edad: cicatrización mas lenta y menos sólida• Debilidad general• Coomorbilidades: cirrosis, carcinoma,
enfermedades crónicas• Alteraciones nutricionales
Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava
edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005
Hernia Postinsicional
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Hernia Postinsicional
Etiología:• Obesidad: presión intrabdominal mas alta• Complicaciones pulmonares postoperatorias:
someten a tensión la reparación como resultadode tos enérgica. (fumadores, Neumópatas)
• Colocación de drenajes• Perdida de sangre mayor a 1000ml
• Falta de cierre de la aponeurosis de los sitios decolocación de trocares mayores de 10mm dediámetro
Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi; Octava
edición. Editorial McGraw Hill. México D.F. 2005
Cuadro clínico
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Cuadro clínico
Dolor Deformidad
Obstrucción intestinal
Tratamiento
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Tratamiento
Hernia incisional menor: repararse de inmediato Si el paciente se niega o tiene riesgo quirúrgico alto:
faja elástica
Los defectos muy grandes asintomáticos: puedendejarse sin reparación quirúrgica, es poco probableque se encarcelen.
Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la práctica quirúrgicamoderna.Townsend, Beuchamp, Evers; 18ª edición, Editorial Elsevier.Barcelona España 2009
Tratamiento
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Tratamiento
Hernias pequeñas: Suelen requerir solamente de reparación de aponeurosis
con aponeurosis para cierre adecuado. Suturas noabsorbible y puntos sin demasiada tensión, predisponen arecurrencia
Hernias grandes: No hay un diámetro especifico Cuando los bordes de la aponeurosis no pueden
aproximarse sin tensión Colocación de malla o fijación de una hoja de material
sintético a la pared abdominal como injerto aumenta ladurabilidad de la reparación, pero incrementa el riesgo deadherencias intestinales o formación de fístulas
Pronóstico
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Pronóstico
Índice de recurrencia varia dependiendo del tamañodel defecto de la aponeurosis Hernias pequeñas: 2-5%
Hernias grandes: 25%
Bibliografía
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Bibliografía
Principios de Cirugía. David C. Sabiston; MD. EditorialMcGraw Hill. México D.F. 1999
Schwarts Principios de Cirugía. F. Charles Brunicardi;Octava edición. Editorial McGraw Hill. México D.F.2005
El dominio de la Cirugía. Baker, Fisher. 4ª edición,Editorial Medica Panamericana. Madrid, España 2004
Tratado de Cirugía, fundamentos biológicos de la
práctica quirúrgica moderna.Townsend, Beuchamp,Evers; 18ª edición, Editorial Elsevier. Barcelona España2009
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 7ª edición
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