guideline for ischemic heart disease 2104.pdf
Post on 04-Jan-2017
234 Views
Preview:
TRANSCRIPT
แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวย
โรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย
ฉบบปรบปรง ป 2557
จดท�ำโดย
สมำคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย ในพระบรมรำชปถมภ
สมำคมโรคหลอดเลอดแดงแหงประเทศไทย
สมำคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย
ชมรมคลนสะทอนเสยงหวใจแหงประเทศไทย
ชมรมชำงไฟฟำหวใจแหงประเทศไทย
ชมรมคำรดแอคอมเมจจงแหงประเทศไทย
ชมรมมณฑนำกรหลอดเลอดหวใจแหงประเทศไทย (2551)
รำชวทยำลยอำยรแพทยแหงประเทศไทย
แพทยสภำ
กระทรวงสำธำรณสข
2 แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
ชอหนงสอ แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวย
โรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทยฉบบปรบปรงป2557
ISBN 978-616-91386-5-5
ครงทพมพ พมพครงท2เมษายน2557
จ�ำนวนพมพ 5,200เลม
พมพท บรษทศรเมองการพมพจ�ากด
โทร.0-2214-4660โทรสาร0-2612-4509
E-mail:smprt2005@yahoo.com
ขอมลทำงบรรณำนกรมของส�ำนกหอสมดแหงชำต
National Library of Thailand Cataloging in Publication Data
สรพนธสทธสข.
แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย
ฉบบปรบปรงป2557.--พมพครงท2.--กรงเทพฯ:สมาคมแพทยโรคหวใจแหง
ประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ,2557.
72หนา.
1.หลอดเลอดโคโรนารย--โรค.I.ฆนทครธกล,ผแตงรวม.I.ชอเรอง.
616.12
ISBN978-616-91386-5-5
3แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
สาสนจากเลขาธการส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต (พ.ศ. 2551)
นบตงแตมระบบหลกประกนสขภาพถวนหนาเกดขนในป 2544 ไดมการ ผลกดนเชงนโยบายเพอใหประชาชนเขาถงบรการตงแตระดบบรการปฐมภมจนถงระดบตตยภมเฉพาะทางโดยเฉพาะการบรการตตยภมเฉพาะทางดานหวใจและหลอดเลอดไดมการพฒนาศกยภาพหนวยบรการใหเปนศนยรบการสงตอเพอการดแลผปวย ดวยโรคหวใจกระจายในภมภาคมากขน ท�าใหการเขาถงบรการดานโรคหวใจและ หลอดเลอดเปนไปอยางมคณภาพและไดมาตรฐาน จนในปจจบนพบวาระยะเวลา รอคอยเพอการผาตดลดลงแตจากขอมลทางระบาดวทยากยงพบวาอบตการณการเกดโรคหลอดเลอดหวใจขาดเลอดเฉยบพลน รวมทงอตราปวยตายจากโรคดงกลาว ยงคงเดม และมแนวโนมทสงขน ซงสาเหตใหญของการเกดโรคหวใจและหลอดเลอดมาจากพฤตกรรมและการด�าเนนชวตของประชากรปจจบนเปลยนแปลงไปตามสภาวะเศรษฐกจและสงคมลกษณะโครงสรางอายประชากรจะมกลมผสงอายมากขนรวมทงอบตการณทางโรคเมแทบอลสม โดยเฉพาะโรคเบาหวานความดนโลหตสงและไขมนในเลอดสงมแนวโนมสงขน ซงถอเปนสาเหตและปจจยโรครวมทกอใหเกดโรคหวใจ สงขนดวยซงยงคงเปนปญหาทางดานสาธารณสขเศรษฐกจและภาวะสงคมในหลายทศวรรษหนา ดงนนการสงเสรมปองกนโรคและภาวะแทรกซอนจงเปนสงจ�าเปนตองเรมตนตงแตระดบชมชนและการบรการปฐมภม ตามแนวนโยบายของ สปสช. ท สงเสรมการพฒนาศกยภาพการบรการปฐมภมนบตงแตเรมมระบบหลกประกนสขภาพโดยมงเนนการเขาถงบรการถวนหนาทมประสทธภาพคณภาพบรการและการกระจาย อยางทวถงและเทาเทยม จากปญหาดงกลาวขางตนจงมความจ�าเปนตองท�าใหระบบบรการในทกระดบมการบรการอยางบรณาการ มองปญหาแบบองครวม มความเชอมโยงของระบบสาธารณสขทดค�านงถงคณภาพการบรการดานสาธารณสขดงนนจงมความจ�าเปนตองมคมอแนวทางเวชปฏบตโรคหวใจขาดเลอดทมความเหมาะสมตามสภาพปญหา และบรบททางเศรษฐกจ สงคมของประเทศไทย โดยค�านงถงคณภาพมาตรฐานและประสทธภาพ การจดการทสอดคลองกบทรพยากรดานสาธารณสขของประเทศ
4 แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
เพอใหบคลากรดานสาธารณสขโดยเฉพาะระดบปฐมภมและทตยภมสามารถน�าไปใชเปนแนวทางอางองและปรบใชใหเหมาะสมกบบรบทของพนทโดยมงหวงวาจะน�าไปสการยกระดบคณภาพการบรการสาธารณสขสามารถลดอบตการณ,อตราปวย,อตราตายหรอภาวะแทรกซอนของหวใจและหลอดเลอดลดลงโดยอาศยการบรหารจดการทรพยากรและตนทนทเหมาะสม(OptimizedUtilization)ซงท�าใหประชาชนในระบบหลกประกนทกภมภาค สามารถเขาถงบรการดานสาธารณสขไดอยางมคณภาพมาตรฐานและเทาเทยมกน การจดท�าแนวทางเวชปฏบตฯ ส�าเรจลลวงไดดวยความรวมมอจากสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ และสมาคมวชาชพตางๆ ผมหวงเปนอยางยงวา แนวทางเวชปฏบตนจะเกดประโยชนตอผปฏบตงานดานสาธารณสขใชเพอศกษาอางองในการรกษาพยาบาลผปวยโรคหวใจและหลอดเลอดใหการดแลผปวยเปนไปอยางมคณภาพ
(นายแพทยสวงนนตยารมยพงศ)
เลขาธการส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
5แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
สาสนจากปลดกระทรวงสาธารณสข (พ.ศ.2551)
โรคหวใจเปนปญหาสาธารณสขและเปนสาเหตการตายทส�าคญของประชาชนชาวไทย นอกจากจะท�าใหเกดการสญเสยตอชวตแลว ยงกอใหเกดความเสยหายทางดานทรพยสนทจะตองน�ามาใชจายเปนคารกษาพยาบาลอกดวย ผมขอแสดงความชนชมยนดในโอกาสทสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ รวมกบส�านกพฒนาคณภาพบรการ ส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตและกระทรวงสาธารณสข ไดตระหนกถงความส�าคญของโรคหวใจ ขาดเลอดทสงผลกระทบตอสขภาพของประชาชน จงไดจดพมพหนงสอ “แนวทาง เวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอด”เพอเปนแนวทางปฏบตส�าหรบแพทยและบคลากรทางการแพทย ในการวนจฉยโรค การรกษาพยาบาลเบองตนทสถานพยาบาลและการสงตอผปวย ผมขอชนชมในความเสยสละของคณะกรรมการจดท�าแนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดตลอดจนผทมสวนเกยวของกบหนงสอเลมนทกทานทไดระดมพลงกาย พลงใจและพลงสตปญญา จดท�าแนวทาง เวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดเลมนขน เพอแจกจายใหกบสถานพยาบาลตางๆไวใชประโยชน ในโอกาสน ผมขออาราธนาคณพระศรรตนตรยและสงศกดสทธทงหลาย ททกทานเคารพสกการะ ตลอดจนพระบารมแหงองคพระบาทสมเดจพระเจาอยหวฯสมเดจพระนางเจาฯพระบรมราชนนาถและพระบรมวงศานวงศทกพระองคไดโปรดดลบนดาลใหคณะกรรมการตลอดจนผทมสวนเกยวของกบหนงสอเลมนทกทานประสบแตความสขความเจรญถงพรอมดวยจตรพธพรชยสบไป
(นายแพทยปราชญบณยวงศวโรจน))
ปลดกระทรวงสาธารณสข
6 แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
สาสนจากนายกสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย (พ.ศ.2557)
โรคหลอดเลอดหวใจเปนปญหาทส�าคญของระบบสาธารณสขไทยและทวโลก
มอบตการณสงสดในกลมโรคไมตดตอทเรอรง ผปวยอาจจะมาพบแพทยในภาวะ
เฉยบพลนจากหลอดเลอดหวใจอดตน หรอหลอดเลอดหวใจตบทรนแรง (Acute
Coronary Syndrome) และในรายทเปนเรอรง (Stable Angina และ Chronic
IschemicHeartDisease)
ทางสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยไดรวมกบส�านกงานหลกประกน
สขภาพแหงชาตในการสนบสนนการจดท�าแนวทางเวชปฏบตส�าหรบการวนจฉยและ
ตรวจรกษาผปวยโรคหลอดเลอดหวใจโดยไดมการพฒนาและปรบปรงแนวทางดงกลาว
ใหมความทนสมยตามหลกฐานเชงประจกษและความเหมาะสมซงจะสงผลดตอการ
ดแลรกษาผปวยโรคหลอดเลอดหวใจทงในระยะเฉยบพลนระยะสนและระยะยาว
แนวทางเวชปฏบตของฉบบปรบปรงครงน จดท�าขนโดยเนนในเรองของ
แนวทางเวชปฏบตทแพทยผท�าการรกษาทงแพทยเวชปฏบตทวไปอายรแพทยและ
อายรแพทยโรคหวใจ สามารถน�ามาใชเปนแนวทางเวชปฏบตไดตามสถานการณจรง
และไดท�าการแกไขใหเหมาะสมกบเครองมออปกรณ ยา และเวชภณฑตางๆ ทใชใน
ประเทศไทย
ในนามของสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย ขอขอบคณ นายแพทย
สรพนธสทธสขคณะกรรมการผจดท�าแนวทางเวชปฏบตรวมทงคณะกรรมการบรหาร
ของสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในชดปจจบนทไดมการทบทวนปรบปรง
แนวทางเวชปฏบตชดนเพอประโยชนสงสดตอผปวยโรคหลอดเลอดหวใจ
นายแพทยเกรยงไกรเฮงรศม
นายกสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย
ในพระบรมราชปถมภ
7แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
ค�าน�า (พมพครงท 2)
เนองจากสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยฯไดจดท�าแนวทางเวชปฏบตการวนจฉย การรกษาเบองตน และการสงตอผปวยโรคหวใจขาดเลอดครงแรกเมอ พ.ศ.2551หลงจากนนไดปรากฏหลกฐานการศกษาทางคลนคเพอเพมประสทธภาพความแมนย�าในการวนจฉยและรกษาโรคหวใจขาดเลอดขนอยางมากจนมการปรบปรงแนวทางเวชปฏบตระดบนานาชาตใหดขนมาโดยตลอด คณะกรรมการรางแนวทาง เวชปฏบตในประเทศไทยชดเดมจงเหนสมควรใหปรบปรงแนวทางเวชปฏบตการวนจฉยการรกษาเบองตนและการสงตอผปวยโรคหวใจขาดเลอดเพอจดพมพใหมเปนครงทสอง และไดน�าความเหนของกรรมการบรหารสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยฯวาระพ.ศ. 2555-2557 เขามาเพมเตมดวย ทงนแนวทางเวชปฏบตฯ ฉบบปรบปรงใหม ไดผานการรบรองจากสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยฯเมอวนท16มกราคมพ.ศ.2557 เนอหาทเพมเตมในแนวทางเวชปฏบตฉบบนไดรวมถงการตรวจทางหองปฏบตการทเกดขนใหม ตวยารกษากลมใหม เชน ยาละลายลมเลอด ยาปองกนการแขงตวของเลอดและยาตานเกรดเลอดทเขามาจ�าหนายในประเทศไทยในระยะ5ปทผานมา คณะกรรมการผจดท�าแนวทางเวชปฏบตฉบบนหวงเปนอยางยงวาจะเกดประโยชนสงสดแกผปวยโรคหวใจขาดเลอดและระบบสาธารณะสขของประเทศไทยหากน�าไปใชอยางเหมาะสม สดทายนใครขอขอบคณผทมสวนรวมทกทานทท�าใหแนวทางเวชปฏบตฯ ฉบบปรบปรงใหมนส�าเรจลลวงดวยดรวมถงผสนบสนนการจดพมพและเผยแพรดวย
(นายแพทยสรพนธสทธสข)
(นายแพทยฆนทครธกล) บรรณาธการ
8 แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
หนา
คณะกรรมการจดท�าแนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอด 10
ผเขารวมประชมทบทวนและใหความเหนเพมเตม 11
จดท�าโดย 14
องคประกอบของแนวทางเวชปฏบต 14
ค�าจ�ากดความ 15
วตถประสงค 16
ขอบเขตและขอจ�ากดของแนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอด 16
เกณฑการแบงขดความสามารถของโรงพยาบาลในการดแลผปวย 19
โรคหวใจขาดเลอด
แนวทางการวนจฉยรกษาและสงตอตามอาการน�าทส�าคญของโรค
หวใจขาดเลอดส�าหรบสถานพยาบาลขนพนฐานในประเทศไทย
1. กลมอาการเจบเคนอก 23
2. เหนอยงายขณะออกแรง 32
3. กลมอาการของภาวะหวใจลมเหลวทงชนดเฉยบพลนและเรอรง 33
4. อาการเนองจากความดนโลหตต�าเฉยบพลน 38
5. อาการหมดสตหรอหวใจหยดเตน 41
สารบญ
9แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
หนา
ภำคผนวก
❍ แผนภมท1แนวทางการดแลผปวยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน 47
❍ แนวทางในการใหยาละลายลมเลอด 53
❍ การตดตามผปวยทไดรบยาละลายลมเลอด 54
❍ เกณฑประเมนการเปดหลอดเลอดหวใจหลงไดยาละลายลมเลอด 55
❍ แบบฟอรมท1แบบฟอรมการใหยาละลายลมเลอด 56
ส�าหรบผปวยโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลนชนดSTelevation
❍ แผนภมท2แนวทางการดแลผปวยภาวะเจบเคนอกเรอรง 57
❍ ตารางท1การแบงระดบความเสยงของผปวยภาวะหวใจขาดเลอด 58
เฉยบพลนตามโอกาสเสยชวตหรอเกดภาวะแทรกซอนทรนแรง
❍ ตารางท2ผลการตรวจnoninvasivestresstestทบงช 59
ถงความเสยงสงตอการเกดภาวะแทรกซอนทางหวใจ
❍ ตารางท3ยาทใชบอยในการรกษาผปวยโรคหวใจขาดเลอด 61
❍ แบบฟอรมท2แบบฟอรมการสงตอผปวย 67
❍ แผนภมท3แนวทางการสงตอผปวยส�าหรบสถานพยาบาลทกระดบ 69
❍ แผนภมท4แนวทางการสงตอผปวยส�าหรบสถานพยาบาลระดบข 69
❍ แผนภมท5แนวทางการสงตอผปวยส�าหรบสถานพยาบาลระดบค 70
❍ แผนภมท6แนวทางการสงตอผปวยส�าหรบสถานพยาบาลระดบง 71
❍ ขอแนะน�าการน�าแนวทางเวชปฏบตไปใช 72
10 แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
คณะกรรมการจดท�าแนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอด (พ.ศ. 2557)
นายแพทยสรพนธสทธสข ประธานและผแทนจากชมรมชางไฟฟาหวใจนายแพทยพนจกลละวณชย กรรมการและผแทนจากแพทยสภานายแพทยประดษฐชยชยเสร กรรมการและผแทนจากกรมการแพทย กระทรวงสาธารณสขนายแพทยอทยพนธตพงษ กรรมการและผแทนจากสมาคมแพทยโรคหวใจ แหงประเทศไทยฯนายแพทยวศนพทธาร กรรมการและผแทนจากสมาคมแพทยโรคหวใจ แหงประเทศไทยฯนายแพทยสรจตสนทรธรรม กรรมการและผแทนจากราชวทยาลยอายรแพทย แหงประเทศไทยนายแพทยบรรหารกออนนตกล กรรมการและผแทนจากสมาคมโรคหลอดเลอดแดง แหงประเทศไทยนายแพทยระพพลกญชรณอยธยา กรรมการและผแทนจากสมาคมโรคหลอดเลอดแดง แหงประเทศไทยแพทยหญงสดารตนตนสภสวสดกล กรรมการและผแทนจากชมรมมณฑนากร หลอดเลอดหวใจแหงประเทศไทย(2551)นายแพทยไพโรจนฤกษพฒนพพฒน กรรมการและผแทนจากชมรมCardiacimagingนายแพทยกตตชยเหลองทวบญ กรรมการและผแทนจากสมาคมศลยแพทยทรวงอก แหงประเทศไทยแพทยหญงจาดศรประจวบเหมาะ กรรมการและผแทนจากชมรมคลนสะทอนเสยงหวใจนายแพทยอทธพรคณะเจรญ กรรมการและผแทนจากคณะกรรมาธการการสาธารณสข วฒสภาผอ�านวยการส�านกพฒนาคณภาพบรการ ส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตหรอผแทน เจาหนาทส�านกพฒนาคณภาพบรการ ส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตนายแพทยฆนทครธกล กรรมการและเลขานการ
11แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
รายนามผเขารวมประชมทบทวนและใหความเหนเพมเตม (พ.ศ. 2551)
นายแพทยสรพนธสทธสข ประธานคณะกรรมการฯและผแทน
จากชมรมชางไฟฟาหวใจ
นายแพทยเกรยงไกรเฮงรศม นายกสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยฯ
นายแพทยเกษมรตนสมาวงศ อายรแพทยโรคหวใจโรงพยาบาลต�ารวจ
นายแพทยสรจตสนทรธรรม กรรมการจดท�าแนวทางฯ และผแทนจากราชวทยาลย
อายรแพทยแหงประเทศไทย
นายแพทยบรรหารกออนนตกล กรรมการจดท�าแนวทางฯและผแทนจากสมาคม
โรคหลอดเลอดแดงแหงประเทศไทย
แพทยหญงสดารตนตนสภสวสดกล กรรมการจดท�าแนวทางฯและผแทนจากชมรม
มณฑนากรหลอดเลอดหวใจแหงประเทศไทย
แพทยหญงขจรตนปรกเอโก ผแทนจากผอ�านวยการส�านกพฒนาคณภาพบรการ
ส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
นางกาญจนาศรชมพ กรรมการจดท�าแนวทางฯและผแทนจากส�านกพฒนา
คณภาพบรการส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
นายแพทยฆนทครธกล กรรมการและเลขานการคณะกรรมการจดท�าแนวทางฯ
แพทยหญงสขจนทรพงษประไพ ผแทนจากราชวทยาลยแพทยเวชศาสตรฟนฟ
แหงประเทศไทย
ดร.ยพดศรสนสข ผแทนผปวยชมรมคนไขโรคหวใจ
นายแพทยสวฒนธนกรนวฒน ผอ�านวยการโรงพยาบาลเสาไหจ.สระบร
นายแพทยบรรพตพนจจนทร ผอ�านวยการโรงพยาบาลมโนรมยจ.ชยนาท
นายแพทยประจกษสชาตสนทร แพทยโรคหวใจโรงพยาบาลสระบรจ.สระบร
แพทยหญงภทรนทรพฒนรงสรรค อายรแพทยโรงพยาบาลชมพวงจ.นครราชสมา
12 แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
นายถาฤทธเมฆอรณกมล แพทยฝกหดคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย
นายยทธพงษเตมธนะศลไพศาล แพทยฝกหดคณะแพทยศาสตรจฬาลงกรณมหาวทยาลย
นายบญชาตนประสทธ แพทยฝกหดคณะแพทยศาสตรวทยาแพทยศาสตร
กรงเทพมหานครและวชรพยาบาล
นายมารตศรวฒนาเดชากล แพทยฝกหดคณะแพทยศาสตรวทยาแพทยศาสตร
กรงเทพมหานครและวชรพยาบาล
นางสาวพรจฑาพนธะองกร แพทยฝกหดคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
นายวฒพงศสรรพสทธวงศ แพทยฝกหดคณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล
นางสาวนารฐากจจรส แพทยฝกหดคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยธรรมศาสตร
นายสรชยกตตชาญธระ แพทยฝกหดคณะแพทยศาสตรมหาวทยาลยธรรมศาสตร
นางสาวสวชณาพฤกษะรตานนท แพทยฝกหดโรงพยาบาลราชวถ
นายสทธชยวระนนทชย แพทยฝกหดโรงพยาบาลราชวถ
13แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
รายนามผเขารวมประชมทบทวนและใหความเหนเพมเตม (พ.ศ. 2557)
นายแพทยเกรยงไกรเฮงรศม นายกสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยฯ
นายแพทยชมพลเปยมสมบรณ อปนายกสมาคมโรคหวใจแหงประเทศไทยฯ
นายแพยสรพนธสทธสข เลขาธการสมาคมโรคหวใจแหงประเทศไทยฯ
นายแพทยถาวรสทธไชยกล เหรญญกสมาคมโรคหวใจแหงประเทศไทยฯ
นายแพทยเกษมรตนสมาวงศ ปฏคมสมาคมโรคหวใจแหงประเทศไทยฯ
นายแพทยรงโรจนกฤตยพงษ ประธานวชาการสมาคมโรคหวใจแหงประเทศไทยฯ
นายแพทยวเชาวกองจรญจตต คณะกรรมการกลางสมาคมโรคหวใจ
แหงประเทศไทยฯ
นายแพทยโสภณสงวนวงษ คณะกรรมการกลางสมาคมโรคหวใจ
แหงประเทศไทยฯ
นายแพทยอภชยคงพฒนะโยธน คณะกรรมการกลางสมาคมโรคหวใจ
แหงประเทศไทยฯ
นายแพทยระพพลกญชรณอยธยา คณะกรรมการกลางสมาคมโรคหวใจ
แหงประเทศไทยฯ
แพทยหญงนธมารตนสทธ คณะกรรมการกลางสมาคมโรคหวใจ
แหงประเทศไทยฯ
แพทยหญงวราภรณตยานนท คณะกรรมการกลางสมาคมโรคหวใจ
แหงประเทศไทยฯ
นายแพทยฆนทครธกล กรรมการและเลขานการคณะกรรมการ
จดท�าแนวทางฯ
14 แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
แนวทางและระบบการดแลเบองตน ส�าหรบผปวยโรคหวใจขาดเลอด
จดท�ำโดย
❍ แพทยสภา
❍ ชมรมชางไฟฟาหวใจ
❍ กรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข
❍ สมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทยในพระบรมราชปถมภ
❍ ราชวทยาลยอายรแพทยแหงประเทศไทย
❍ สมาคมโรคหลอดเลอดแดงแหงประเทศไทย
❍ ชมรมมณฑนากรหลอดเลอดหวใจแหงประเทศไทย(2551)
❍ ชมรมคารดเอคอมเมจจงแหงประเทศไทย
❍ สมาคมศลยแพทยทรวงอกแหงประเทศไทย
❍ ชมรมคลนสะทอนเสยงหวใจ
❍ คณะกรรมาธการการสาธารณสขวฒสภา
❍ ส�านกพฒนาคณภาพบรการส�านกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
องคประกอบของแนวทำงเวชปฏบต
❍ ค�าจ�ากดความ
❍ วตถประสงค
❍ แนวทางการวนจฉยโรคจากปญหาทส�าคญของโรคหลอดเลอดหวใจ
❍ แนวทางการรกษาเบองตนทสถานพยาบาล
❍ แนวทางการสงผปวยตอ
15แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
ค�ำจ�ำกดควำม
หนวยบรการขนพนฐาน หมายถง หนวยบรการทางการแพทยทรบผดชอบ
ครอบคลมพนทบรเวณจ�ากดในระดบหมบานหรอต�าบลหรออ�าเภออาจมเตยงหรอไมม
เตยงรบผปวยไวคางคนกได เจาหนาททรบผดชอบอาจเปนเจาหนาทระดบแพทย
พยาบาลหรอบคลากรทางการแพทยอนซงการใหการบรการขนอยกบความพรอมและ
ความสามารถของแตละสถานบรการ (หากเกนขดความสามารถใหพจารณาสงตอยง
สถานพยาบาลระดบถดไป)
โรคหวใจขาดเลอด(Ischemicheartdisease,IHD)หรอโรคหลอดเลอดแดง
โคโรนาร(Coronaryarterydisease,CAD)หมายถงโรคทเกดจากหลอดเลอดแดง
ทเลยงกลามเนอหวใจตบหรอตนซงสวนใหญเกดจากไขมนและเนอเยอสะสมอยในผนง
ของหลอดเลอดมผลใหเยอบผนงหลอดเลอดชนในต�าแหนงนนหนาตวขนผปวยจะม
อาการและอาการแสดงเมอหลอดเลอดแดงนตบรอยละ50หรอมากกวาอาการส�าคญ
ทพบไดบอยเชน อาการเจบเคนอก ใจสน เหงอออก เหนอยขณะออกแรง เปนลม
หมดสต หรอเสยชวตเฉยบพลน สามารถแบงกลมอาการทางคลนกได 2 กลม คอ
ภาวะเจบเคนอกคงท(Stableangina)และภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน(Acute
coronarysyndrome)
ภาวะเจบเคนอกคงท(stableangina)หรอภาวะเจบเคนอกเรอรง(chronic
stable angina) หมายถง กลมอาการทเกดจากโรคหวใจขาดเลอดเรอรง (chronic
ischemicheartdisease)โดยผปวยจะมอาการเจบเคนอกเปนๆหายๆอาการไมรนแรง
ระยะเวลาครงละ3-5นาทหายโดยการพกหรออมยาขยายเสนเลอดหวใจเปนมานาน
กวา2เดอน
ภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน(Acutecoronarysyndrome,ACS)หมายถง
กลมอาการโรคหวใจขาดเลอดทเกดขนเฉยบพลน ประกอบดวยอาการทส�าคญคอ
เจบเคนอกรนแรงเฉยบพลนหรอเจบขณะพก(Restangina)นานกวา20นาทหรอ
เจบเคนอกซงเกดขนใหมหรอรนแรงขนกวาเดมจ�าแนกเปน2ชนดดงน
1. ST elevation acute coronary syndrome หมายถง ภาวะหวใจ
ขาดเลอดเฉยบพลน ทพบความผดปกตของคลนไฟฟาหวใจมลกษณะ ST segment
16 แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
ยกขนอยางนอย 2 leads ทตอเนองกน หรอเกด LBBB ขนมาใหม ซงเกดจากการ
อดตนของหลอดเลอดหวใจเฉยบพลน หากผปวยไมไดรบการเปดเสนเลอดทอดตน
ในเวลาอนรวดเรวจะท�าใหเกดAcuteSTelevationmyocardialinfarction(STEMI
orAcutetransmuralMIorQ-waveMI)
2. NonSTelevationacutecoronarysyndromeหมายถงภาวะหวใจ
ขาดเลอดเฉยบพลนชนดทไมพบSTsegmentelevationมกพบลกษณะของคลน
ไฟฟาหวใจเปนSTsegmentdepressionและ/หรอTwaveinversionรวมดวย
หากมอาการนานกวา30นาทอาจจะเกดกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนชนดnon-ST
elevationMI(NSTEMI,orNon-QwaveMI)หรอถาอาการไมรนแรงอาจเกดเพยง
ภาวะเจบเคนอกไมคงท(Unstableangina)
วตถประสงค
❍ เพอจดท�าแนวทางการวนจฉยรกษาและสงตอผปวยโรคหวใจขาดเลอด
ส�าหรบแพทยทวไปและบคลากรทางการแพทยเพอดแลผปวยเบองตน ใหมความ
เหมาะสมกบทรพยากรทางการแพทยภาวะเศรษฐกจและสงคมไทย
❍ เพอพฒนาและสงเสรมการดแลรกษาผ ปวยโรคหลอดเลอดหวใจใน
เวชปฏบตใหมประสทธภาพไดมาตรฐานเปนทยอมรบและสามารถน�าไปปฏบตไดจรง
ในระดบชมชน
❍ เพอสงเสรมการมสวนรวมและเสรมสรางความเขาใจของบคคลากร
ทางการแพทย และองคกรวชาชพ ในการดแลและรกษาผปวยโรคหลอดเลอดหวใจ
ในประเทศไทย
❍ เพอลดอตราการเจบปวย การเขาโรงพยาบาล และการเสยชวตจากโรค
หวใจขาดเลอดตลอดจนสามารถชวยลดคาใชจายในดานสาธารณสขของประเทศ
ขอบเขตและขอจ�ำกดของแนวทำงเวชปฏบตในกำรดแลผปวยโรคหวใจขำดเลอด
แนวทางเวชปฏบตนจดท�าขนโดยสมาคมวชาชพ แพทยผเชยวชาญ และ
หนวยงานทเกยวของกบการดแลรกษาผปวยโรคหวใจโดยไดรวบรวมขอมลและปญหา
17แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
เกยวกบการดแลผปวย จากเจาหนาทปฏบตงานในระดบตาง ๆ ของประเทศ และ
ตวแทนผปวยโรคหวใจขาดเลอดตลอดจนแฟมประวตและจากรายงานทางการแพทย
มวตถประสงคเพอใชเปนแนวทางและคมอในการดแลรกษาผปวยโรคหวใจขาดเลอด
เบองตนส�าหรบแพทยและบคลากรทางการแพทยในสถานพยาบาลขนพนฐาน
เพอใหงายตอการน�าไปปฏบตจงไดเรยบเรยงแนวทางการดแล รกษา และ
สงตอผปวยตามอาการน�าทส�าคญของโรคหวใจขาดเลอด และขดความสามารถของ
สถานพยาบาลตามความพรอมของบคคลากรและศกยภาพของสถานพยาบาลซงผทน�า
แนวทางเวชปฏบตไปใชควรปรบตามสภาพแวดลอมความพรอมของบคลากรเครองมอ
และความสามารถการสงตรวจทางหองปฏบตการของสถานพยาบาลแตละแหง
คณะกรรมการจดท�าแนวทางและระบบการดแลเบองตน ส�าหรบผปวยโรค
หวใจขาดเลอดไดมความเหนรวมกนวาแนวทางเวชปฏบตทจดท�าขนจะไมสามารถระบ
ถงระดบของค�าแนะน�าและความหนกแนนของหลกฐานอางองไดทงหมด เนองจาก
มขอจ�ากดดงน
1. ขอมลและหลกฐานทางการแพทยทถกน�ามาพจารณาระดบค�าแนะน�าและ
ความหนกแนนของหลกฐานอางองสวนใหญเปนการศกษาทท�าในตางประเทศมการ
ศกษานอยมากทท�าในประเทศไทย การศกษา randomized control trials และ
meta-analysis ทน�ามาพจาณามขอจ�ากดหลายประการอาท inclusion criteria
ทตางกน baseline ของตวชวดทตางกน สถานทและชวงเวลาท�าการศกษาตางกน
การคดผปวยบางคนออกจากการศกษาเนองจากสภาพผปวยหรอผลขางเคยงจากยา
ทใชในการศกษา
2. มาตรฐานและทรพยากรทางการแพทยทแตกตางกนระหวางประเทศไทย
กบประเทศทางตะวนตกท�าใหอาจไมสามารถท�าการรกษาตามน�าหนกค�าแนะน�าไดใน
สถานพยาบาลทกระดบ
อยางไรกตามระหวางการน�าแนวทางเวชปฏบตนไปใชคณะกรรมการฯเหนวา
ควรจะพยายามสรางฐานขอมลผปวยและประเมนผลการน�าแนวทางเวชปฏบตไปใช
ดวยการตดตามและประเมนผลการรกษาอยางตอเนองเพอพฒนาระดบค�าแนะน�าและ
ความหนกแนนของหลกฐานอางองของประเทศไทยขนภายหลง ทงนกเพอความ
18 แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
เหมาะสมส�าหรบประเทศไทยทจะน�าขอมลมาพฒนาระบบสาธารณะสขของประเทศ
และสรางเครอขายใหเปนอนหนงอนเดยวกนนอกจากนการน�าแนวทางเวชปฏบตนไป
ใชยงตองค�านงถงการดแลผปวยในภาพรวมอยางแทจรงไมใชเพยงการน�าไปใชรกษาโรค
แตเพยงอยางเดยวอยาง
คณภำพของหลกฐำน (Quality of Evidence)
ระดบ1 หมายถง หลกฐานทไดจาก systematic review ของ randomized
controlledclinicaltrialsหรอwelldesignedrandomized
controlledclinicaltrial
ระดบ2 หมายถง หลกฐานทไดจากsystematicreviewของcontrolledclinical
trialsหรอwelldesignedcontrolledclinicaltrialหรอ
หลกฐานทไดจากการวจยทางคลนกทใชรปแบบการวจยอนและ
ผลการวจยพบประโยชนหรอโทษจากการปฏบตรกษาทเดนชด
มาก(เชนcohortstudy,case-controlstudy)
ระดบ3 หมายถง หลกฐานทไดจาก descriptive studies หรอ controlled
clinicaltrialทด�าเนนการไมเหมาะสม
ระดบ4 หมายถง หลกฐานทไดจากความเหนหรอฉนทามต (consensus) ของ
คณะผเชยวชาญและหลกฐานอนๆ
ระดบของค�ำแนะน�ำ (Strength of Recommendation)
ระดบ++หมายถง ความมนใจของค�าแนะน�าอยในระดบสงและการกระท�าดงกลาว
มประโยชนคมคาควรท�า
ระดบ+ หมายถง ความมนใจของค�าแนะน�าอยในระดบปานกลางและการกระท�า
ดงกลาวอาจมประโยชนคมคานาท�า
ระดบ+/- หมายถง ยงไมมนใจวาการกระท�าดงกลาวมประโยชนคมคาหรอไมการตดสนใจ
กระท�าหรอไมขนอยกบปจจยอนๆอาจท�าหรอไมกได
ระดบ- หมายถง การกระท�าดงกลาวอาจไมมประโยชนคมคาหากไมจ�าเปนไมนาท�า
ระดบ--หมายถง การกระท�าดงกลาวอาจเกดโทษไมควรท�า
19แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
เกณ
ฑกำร
แบงข
ดควำ
มสำม
ำรถข
องโร
งพยำ
บำลใ
นกำร
ดแลผ
ปวยโ
รคหว
ใจขำ
ดเลอ
ด
เกณ
ฑสถ
ำนพย
ำบำล
ระดบ
กสถ
ำนพย
ำบำล
ระดบ
ขสถ
ำนพย
ำบำล
ระดบ
คสถ
ำนพย
ำบำล
ระดบ
ง
บคลำ
กร
เครอ
งมอ
-มแ
พทยท
วไปห
รออา
ยรแพ
ทย
อยปร
ะจ�า
-เค
รองต
รวจค
ลนไฟ
ฟาหว
ใจ-
เครอ
งกระ
ตกหว
ใจ
-อา
ยรแพ
ทยหร
ออาย
รแพท
ยโรคห
วใจ
-เค
รองต
รวจค
ลนไฟ
ฟาหว
ใจ-
เครอ
งกระ
ตกหว
ใจ-
เครอ
งตดต
ามสญ
ญาณชพ
และ
คลนไ
ฟฟาห
วใจ
-แล
ะ/หร
อเคร
องมอ
เครอ
งตรว
จกา
รท�าง
านขอ
งหวใจช
นดพเ
ศษเช
นเค
รองต
รวจส
มรรถ
ภาพห
วใจข
ณะ
ออกก
�าลงก
าย,เ
ครอง
ตรวจ
การ
ท�างา
นของ
หวใจ
ดวยค
ลนเส
ยงสะ
ทอนค
วามถ
สงใน
สถาน
พยาบ
าลบา
งแหง
-อา
ยรแพ
ทยโรคห
วใจ
และ
ศลยแ
พทยท
รวงอ
ก-
เครอ
งตรว
จคลน
ไฟฟา
หวใจ
-เค
รองก
ระตก
หวใจ
-เค
รองต
รวจก
ารท�า
งานข
องหว
ใจชน
ดพเศ
ษเชน
สมรร
ถภาพ
หวใจ
ขณะอ
อกก�า
ลงกา
ย,เค
รองต
รวจ
การท
�างาน
ของห
วใจด
วยเส
ยงสะ
ทอน
-เค
รองต
ดตาม
สญญา
ณชพ
และ
คลนไ
ฟฟาห
วใจ
-เค
รองส
วนหว
ใจ-
หองผ
าตดท
างเบ
ยงเส
นเลอ
ดหวใจ
-เค
รองก
ระตน
การท
�างาน
ของห
วใจ
ชนดช
วครา
ว-
เครอ
งพยง
ความ
ดนดว
ยบอล
ลน
(IABP
)
-ไม
มแพท
ยประ
จ�า
-ไม
มอปก
รณใน
การต
รวจ
โรคห
วใจ
20 แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
เกณ
ฑสถ
ำนพย
ำบำล
ระดบ
กสถ
ำนพย
ำบำล
ระดบ
ขสถ
ำนพย
ำบำล
ระดบ
คสถ
ำนพย
ำบำล
ระดบ
ง
กำรต
รวจ
ทำงห
องปฏ
บตกำ
รกำ
รตดต
ำมอำ
กำรผ
ปวย
ขอบเ
ขตกำ
รดแล
-ไม
มสทธ
ในกา
รเฝา
สงเก
ตอาก
ารขอ
งผปว
ย
-ให
การร
กษาใน
ภาวะ
ฉกเฉ
นเชน
การก
ชพ
ในภา
วะฉก
เฉน
(CPR
)-
สามา
รถจ�า
แนกแ
ละคด
กรอง
ผปวย
โรคห
วใจข
าดเล
อดเพ
อสงต
อยงส
ถาน
พยาบ
าลระ
ดบถด
ไป-
ใหค�า
แนะน
�าเบอง
ตนแก
ผปวย
และญ
าตถง
ความ
ส�าคญ
ของโร
คแน
วทาง
การว
นจฉย
และร
กษา
ตลอด
จนวธ
การป
ฏบตต
วขอ
งผปว
ยโรค
หวใจ
ขาดเ
ลอด
-ge
neralc
hem
istryแ
ละ/ห
รอ
card
iacm
arke
rs
-ไม
มขดค
วามส
ามาร
ถในก
ารเฝ
าสงเก
ตผปว
ยอยา
งใกล
ชดใน
หอง
ผปวย
วกฤต
-ให
การว
นจฉย
โรคห
วใจข
าดเล
อดเบ
องตน
-แบ
งระด
บควา
มรนแ
รงแล
ะควา
มรบ
ดวนใ
นการ
รกษา
โดยใ
ชประ
วต
การต
รวจท
างหอ
งปฏบ
ตการ
และ
การต
รวจค
ลนไฟ
ฟาหว
ใจ-
สามา
รถให
การร
กษาด
วยยา
ละลา
ยลมเ
ลอดไ
ดกอ
นทจะ
ด�าเน
นกา
รสงผ
ปวยไ
ปยงส
ถานพ
ยาบา
ลทม
ความ
พรอม
-ปร
ะสาน
งานถ
งขนต
อนกา
รสงต
อไป
ยงสถ
านพย
าบาล
ทมคว
ามพร
อมใน
กรณทผ
ปวยเ
ปนภา
วะหว
ใจข
าดเล
อดเฉ
ยบพล
น
-ge
neralc
hem
istry
-ca
rdiac
enz
yme
และ/
หรอ
card
iactr
opon
in-
สามา
รถเฝ
าสงเก
ตผปว
ยไดอ
ยาง
ใกลช
ดในห
อผปว
ยวกฤ
ต
-ให
การว
นจฉย
โรคห
วใจข
าดเล
อดแล
ะสาม
ารถว
นจฉย
แยกโ
รคได
อยาง
ถกตอ
ง-
แบงร
ะดบค
วามร
นแรง
และป
ระเม
นคว
ามรบ
ดวนใ
นการ
รกษา
ไดอย
างถก
ตอง
-ให
ยาละ
ลายล
มเลอ
ดในผ
ปวยก
ลาม
เนอห
วใจข
าดเล
อดเฉ
ยบพล
นชนด
ST
elev
ation
อยาง
ถกตอ
งและ
มปร
ะสทธ
ภาพ
-สา
มารถ
เลอก
ผปวย
ทเหม
าะสม
ในกา
รสงต
อผปว
ยเพอ
ท�ากา
รขยา
ยหล
อดเล
อดหว
ใจใน
สถาน
พยาบ
าลทม
คว
ามพร
อม
-ge
neralc
hem
istry
-ca
rdiac
enz
yme
-ca
rdiac
trop
onin
-สา
มารถ
ตดตา
มผปว
ยไดอ
ยาง
ใกลช
ดหาก
ผปวย
เกดภ
าวะแ
ทรกซ
อนสา
มารถ
ใชอป
กรณทท
นสมย
ในกา
รรก
ษาได
อยาง
ทนทว
งท
-ให
การว
นจฉย
โรคห
วใจข
าดเล
อดแล
ะสาม
ารถว
นจฉย
แยกโ
รคได
ถกตอ
งแล
ะแมน
ย�า-
แบงร
ะดบค
วามร
นแรง
และป
ระเม
นคว
ามรบ
ดวนใ
นการ
รกษา
ไดอย
างแม
นย�า
-รบ
ผปวย
ทถกส
งตอจ
ากสถ
านพย
าบาล
อนเพ
อใหก
ารรก
ษาโรค
หวใจ
ขาดเ
ลอดแ
ละโรคแ
ทรกซ
อนท
สถาน
พยาบ
าลอน
ไมสา
มารถ
ดแลไ
ด-
ใหค�า
แนะน
�าในก
ารใน
การด
แลรก
ษาโรคห
วใจข
าดเล
อดรวม
ทงขน
ตอน
การส
งตวผ
ปวยท
เหมา
ะสมแ
กบคล
ากร
ทางก
ารแพ
ทยทข
อรบค
�าปรก
ษา
21แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
เกณ
ฑสถ
ำนพย
ำบำล
ระดบ
กสถ
ำนพย
ำบำล
ระดบ
ขสถ
ำนพย
ำบำล
ระดบ
คสถ
ำนพย
ำบำล
ระดบ
ง
ประเ
ภทผป
วยทส
ำมำร
ถให
กำรร
กษำ
ได
ประเ
ภทขอ
งผป
วยทค
วรสง
ตอ
-ปร
ะสาน
งานถ
งขนต
อนกา
รสงต
อผปว
ยไปย
งสถา
นพย
าบาล
ทมคว
ามพร
อมตา
มสภา
พผปว
ย
-กร
ณทส
งสยโ
รคหว
ใจขา
ดเลอ
ดควร
สงตอ
ทกรา
ย
-ผป
วยภา
วะหว
ใจขา
ดเลอ
ดเรอ
รงทส
ามาร
ถควบ
คมอา
การด
วยยา
ได
-ผป
วยภา
วะหว
ใจขา
ดเลอ
ดเฉ
ยบพล
นและ
ภาวะ
แทรก
ซอน
ทกปร
ะเภท
-สา
มารถ
วนจฉ
ยและ
รกษา
ภาวะ
แทรก
ซอนท
เกดข
นจาก
ภาวะ
หวใจ
ขาดเ
ลอดเ
ฉลยบ
พลนไ
ดอยา
งรวด
เรว
พรอม
ทงสา
มารถ
ตดตา
มและ
ประเมน
ผปวย
ในหอ
งผปว
ยวกฤ
ต-
ภาวะ
หวใจ
ขาดเ
ลอดเ
ฉยบพ
ลน
ทไมม
ภาวะ
แทรก
ซอนท
รนแร
ง-
ผปวย
กลาม
เนอห
วใจต
ายเฉ
ยบพล
นชนด
ST
elev
ation
ทเห
มาะส
มในก
ารให
ยาละ
ลายล
มเลอ
ด-
ผปวย
ภาวะ
หวใจ
ขาดเ
ลอดเ
รอรง
ทสาม
ารถค
วบคม
อากา
รดวย
ยาได
-
ผปวย
ทสงส
ยโรค
หวใจ
ขาดเ
ลอด
ทตอง
การก
ารวน
จฉยเ
พมเต
มดวย
การ
สวนห
วใจ
-ภา
วะหว
ใจขา
ดเลอ
ดเฉย
บพลน
ทม
ภาวะ
แทรก
ซอนท
รนแร
งจ�าเป
นตอง
สวนห
วใจ
หรอใ
สเคร
องพย
งควา
มดน
ดวยบ
อลลน
(IAB
P)ห
รอใส
te
mpo
raryp
ace
mak
er
-แจ
งและ
รายง
านผล
การว
นจฉย
รก
ษาแ
ละแน
วทาง
การด
แลตอ
เนอง
กลบไ
ปยงส
ถานพ
ยาบา
ลทสง
ผปวย
มา
-ผป
วยโรคห
วใจข
าดเล
อดทถ
กสงต
วจา
กสถา
นพยา
บาลอ
นเพอ
การว
นจฉย
และร
กษาอ
ยางเห
มาะส
ม
22 แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
เกณ
ฑสถ
ำนพย
ำบำล
ระดบ
กสถ
ำนพย
ำบำล
ระดบ
ขสถ
ำนพย
ำบำล
ระดบ
คสถ
ำนพย
ำบำล
ระดบ
ง
รหสห
นวย
บรกำ
รสข
ภำพ
สถาน
อนาม
ย
สถาน
บรกา
สาธา
รณสข
ชมชน
ศนยบ
รการ
สาธา
รณสข
โรงพ
ยาบา
ลสงเส
รมสข
ภาพต
�าบล
โรงพ
ยาบา
ลชมช
น
ขนาด
เลก
โรงพ
ยาบา
ลชมช
นขนา
ดกลา
ง
โรงพ
ยาบา
ลชมช
นขนา
ดใหญ
โรงพ
ยาบา
ลทวไ
ป
โรงพ
ยาบา
ลศนย
โรงพ
ยาบา
ลศนย
(ศนย
โรคห
วใจ)
ทมหอ
งสวน
หวใจ
และท
ม
23แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
แนวทางการวนจฉย รกษาและสงตอ ตามอาการน�าทส�าคญของโรคหวใจขาดเลอดส�าหรบสถานพยาบาลขนพนฐานในประเทศไทย
ผปวยโรคหวใจขาดเลอดจ�านวนหนงจะไมปรากฏอาการแตอยางใด (silent
myocardialischemiaorsilentmyocardialinfarction)ซงจะพบบอยในผปวย
เบาหวาน ผปวยกลมนมกจะไดรบการวนจฉยโรคหวใจขาดเลอดโดยบงเอญจากการ
ตรวจรางกายประจ�าปเชนจากการตรวจคลนไฟฟาหวใจนอกจากนยงพบวาผปวยโรค
หวใจขาดเลอดมอาการเจบเคนอกทเปนลกษณะเฉพาะ (Typical angina pectoris)
ตรงตามต�าราโดยสมบรณเพยงประมาณรอยละ30ดงนนจงควรพยายามหาหลกฐาน
การวนจฉยโรคนในผทมปจจยเสยงทมาดวยอาการทไมชดเจนดวย อาการน�าทส�าคญ
ของโรคหวใจขาดเลอดทท�าใหผปวยมาพบแพทยมดงน
1. กลมอาการเจบเคนอก
2. เหนอยงายขณะออกแรง
3. กลมอาการของภาวะหวใจลมเหลวทงชนดเฉยบพลนและเรอรง
4. อาการเนองจากความดนโลหตต�าเฉยบพลน
5. อาการหมดสตหรอหวใจหยดเตน
1. กลมอำกำรเจบเคนอก (angina pectoris)
ประกอบไปดวย อาการเจบแนนหรออดอดบรเวณหนาอก หรอปวดเมอย
หวไหลหรอปวดกรามหรอจกบรเวณลนปเปนมากขณะออกก�าลงซงอาการเจบเคนอก
ทเปนลกษณะเฉพาะของโรคหวใจขาดเลอดคออาการเจบหนกๆ เหมอนมอะไรมาทบ
หรอรดบรเวณกลางหนาอกใตกระดกsternumอาจมราวไปบรเวณคอกรามไหลและ
แขนทง2ขางโดยเฉพาะขางซายเปนมากขณะออกก�าลงเปนนานครงละ2-3นาทเมอ
นงพกหรออมยาnitroglycerinอาการจะทเลาลง
24 แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
ค�ำแนะน�ำส�ำหรบกำรวนจฉยโรค (ค�ำแนะน�ำระดบ ++ คณภำพของหลกฐำน
ระดบ 2)
1. อาจวนจฉยไดจากประวตในผปวยทมอาการเจบเคนอกทมลกษณะเฉพาะ
โดยยนยนการวนจฉยจากคลนไฟฟาหวใจของผปวยขณะมอาการเทยบกบขณะทไมม
อาการการดลกษณะคลนไฟฟาหวใจขณะพกเพยงอยางเดยวอาจไมชวยในการวนจฉย
โรค(ความไวในการวนจฉยโรคจากคลนไฟฟาหวใจมเพยงรอยละ50)หากยงสงสยโรค
หวใจขาดเลอดใหพจารณาสงตรวจเพมเตม เชนการตรวจสมรรถภาพหวใจขณะออก
ก�าลงกาย(exercisestresstest)การตรวจcardiacimagingชนดตางๆเปนตน
2. ควรท�าการวนจฉยแยกโรคในผปวยทมอาการตางไปจากลกษณะเฉพาะ
ของอาการเจบเคนอกทกลาวขางตน โรคทใหอาการคลายคลงกนเชน โรคหลอดเลอด
แดงใหญแทรกเซาะ (aorticdissection) โรคเยอหมหวใจอกเสบโรคลมเลอดอดตน
ในปอดเฉยบพลน (acute pulmonary embolism) ภาวะลมรวในปอดทรนแรง
(tensionpneumothorax)โรคกระเพาะโรคกลามเนอหรอกระดกอกเสบบรเวณหนาอก
โรคระบบทางเดนหายใจโรคถงน�าดอกเสบตบอกเสบตบออนอกเสบโรคงสวดโรคจตประสาท
ซงควรใหแพทยเปนผวนจฉยแยกโรคหากไมแนใจใหพจารณาสงตรวจทางหองปฏบต
การเพมเตม
3. ควรนกถงภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน(acutecoronarysyndrome)
ในผปวยทมอาการเจบเคนอกรนแรงตดตอกนเปนเวลานานเกนกวา 20 นาท หรอ
อมยาใตลนแลวไมไดผล หรอมอาการเจบเคนอกเพมขนชวนใหสงสยวาเปนโรคหวใจ
ขาดเลอดรนแรงตองรบตรวจคลนไฟฟาหวใจตรวจcardiacmarkersรวมทงตรวจ
ทางหองปฏบตการเพมเตมทจ�าเปน และใหการรกษาเบองตนตามสภาพผปวยทนท
พรอมทงใหการรกษาเฉพาะหรอสงตอผปวยไปยงสถานพยาบาลทมความพรอมโดยเรว
ทสดส�าหรบในรายทคลนไฟฟาหวใจแสดงSTelevationชดเจนไมตองรอผลcardiac
enzymeใหรบใหการรกษาทรวดเรวและเหมาะสม
4. ควรตรวจคลนไฟฟาหวใจซ�า เพอชวยในการวนจฉยและประเมนความ
รนแรงของโรค ในผปวยทสงสยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลนควรตรวจ troponin
และ/หรอcardiacenzymeในโรงพยาบาลทมความพรอมเพอชวยตดสนใจใหผปวย
25แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
กลบบานหรออยสงเกตอาการตอโดยหากผปวยหายจากอาการเจบเคนอกและผลการ
ตรวจtroponinไดผลลบตดตอกน2ครงหางกน4ชวโมงหรอ1ครงหากตรวจหลงจาก
เจบเคนอกเกน9ชวโมงสามารถใหการรกษาและนดตรวจตดตามผลแบบผปวยนอกได
5. อาจสงสยวาอาการเจบเคนอกนนมสาเหตมาจากโรคหวใจขาดเลอดในผปวย
ทมอาการเจบเคนอกและเคยไดรบการตรวจพเศษทางระบบหวใจทมความแมนย�าใน
การวนจฉยโรคหวใจขาดเลอดเชนการฉดสหลอดเลอดหวใจ(coronaryangiography)
แสดงการตบของหลอดเลอดทมากกวารอยละ 50 ของเสนผาศนยกลางอยางนอย
1แหงหรอพบลกษณะของกลามเนอหวใจตายจากการตรวจคลนเสยงสะทอนของหวใจ
(echocardiography)หรอเคยไดรบการรกษาดวยการขยายหลอดเลอด(percutaneous
coronaryintervention)หรอการผาตดทางเบยงหลอดเลอดหวใจ(coronaryartery
bypassgraftsurgery)มากอนแตอยางไรกตามควรท�าการวนจฉยแยกโรคจากอาการ
เจบเคนอกตามทกลาวในขอ2ไวดวย
ค�ำแนะน�ำส�ำหรบกำรรกษำเบองตน
แบงตามความรนแรงของโรคได2กลมคอ
I. กลมภำวะหวใจขำดเลอดเฉยบพลน (acute coronary syndrome)
ผปวยกลมนควรไดรบการดแลในหอผปวยวกฤตทวไป (intensive care unit, ICU)
หรอหอผปวยวกฤตโรคหลอดเลอดหวใจ(coronarycareunit,CCU)โดยแบงออก
เปน2กลมยอยคอ
1. กลม non-ST elevation acute coronary syndromeไดแก
non-STelevationmyocardialinfarctionและunstableanginaมแนวทางการ
รกษาผปวยเบองตนดงน
1.1)ควรรกษาโดยการใหยาตานเกรดเลอด 2 ชนด รวมกน เชน
ใหaspirinรวมกบclopidogrelหรอใหaspirinรวมกบticagrelorยกเวนในราย
ทมความเสยงตอภาวะเลอดออกผดปกตสง (ค�าแนะน�าระดบ ++ คณภาพของ
หลกฐานระดบ1)
26 แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
1.2)ควรไดรบยาunfractionatedheparinหรอlowmolecular
weightheparinเชนEnoxaprin(ค�าแนะน�าระดบ++คณภาพของหลกฐานระดบ1)
เปนเวลา 3-5 วน และในกรณทไมมแผนจะท�าการขยายหลอดเลอดหวใจ (PCI)
อาจพจารณาใชfactorXainhibitorชนดฉดเชนFondaparinuxเปนเวลา5-8วน
(ค�าแนะน�าระดบ++คณภาพของหลกฐานระดบ2)รวมกบยาบรรเทาอาการเจบเคนอก
(antianginal drugs) ไดแก nitrates, beta-blockers แตไมควรใช short acting
dihydropyridine calcium channel blockers และหามให nitrates ในผปวยทม
ประวตไดยาsildenafilใน24ชวโมงกอนมา
1.3)ควรพจารณาใหยากลม narcotics หรอ analgesics ในราย
จ�าเปนตามขอบงช
1.4)ตองตดตามการเปลยนแปลงของอาการทางคลนกและคลน
ไฟฟาหวใจเปนระยะหากอาการเจบเคนอกไมทเลาหรอเปนซ�าหรอมภาวะแทรกซอน
ทรนแรงเชนชอกเหตหวใจ(cardiogenicshock),ภาวะหวใจลมเหลวทรนแรง,หวใจ
เตนผดจงหวะรนแรง ควรพจารณาขยายหลอดเลอดหวใจ หรอสงผปวยไปยงสถาน
พยาบาลทมความพรอม
2. กลม ST-elevation acute coronary syndrome(ST-eleva-
tionmyocardialinfarction)มแนวทางการรกษาผปวยเบองตนดงน
2.1)ควรรกษาผปวยดวยยาตานเกลดเลอดทกรายในท�านองเดยวกน
กบขอ1.1แตในรายทใหยาละลายลมเลอด(thrombolyticagent)ไมควรใชaspirin
รวมกบticagrelorเพราะยงไมมการศกษาทางคลนกมาสนบสนน
2.2)ใหพจารณาอยางเรงดวนวาจะเปดเสนเลอดหวใจทอดตนดวย
ยาละลายลมเลอด(thrombolyticagent)หรอขยายหลอดเลอดหวใจชนดปฐมภม
(primarypercutaneouscoronaryintervention,primaryPCI)(ค�าแนะน�าระดบ
++ คณภาพของหลกฐานระดบ 1) โดยพจารณาเวลาทสามารถเปดหลอดเลอดหวใจ
ดวยการขยายหลอดเลอดชนดปฐมภมไดส�าเรจในเวลา120นาทหรอไมหากไมสามารถ
ท�าไดใหเลอกใชยาละลายลมเลอด ในกรณทไมมขอหามใชยาและสถานพยาบาล
มความพรอม(ค�าแนะน�าระดบ++คณภาพของหลกฐานระดบ2)
27แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
เปาหมายส�าคญคอควรเปดหลอดเลอดทท�าใหกลามเนอหวใจ
ตายภายใน 6 ชวโมง หลงจากมอาการเจบเคนอก หรอ อยางชาไมเกน 12 ชวโมง
ในกรณทผปวยมาถงโรงพยาบาลเกน12ชวโมงอาจไมจ�าเปนตองเปดหลอดเลอดทนท
เพราะไมมหลกฐานชดเจนวาไดประโยชน อยางไรกตามหากผปวยยงมอาการเจบเคน
อกอยอาจพจารณาขยายหลอดเลอดหวใจชนดปฐมภมหรอสงตอไปยงสถานพยาบาล
ทมความพรอมโดยเรวทสด
2.3)ยาละลายลมเลอดในปจจบนม2กลมคอกลมfibrinnon-specif-
icagentsเชนStreptokinaseและกลมfibrinspecificagentsเชนAlteplase
(tPA), Tenecteplase (TNK-tPA) ยากลมหลงมขอดกวาคอ ไมท�าใหรางกายสราง
ภมคมกนตอตานฤทธยาท�าใหใชซ�าได ระหวางทใหยาไมท�าใหความดนโลหตลดต�าลง
อนเปนผลขางเคยงของยาและมโอกาสเปดเสนเลอดทอดตนส�าเรจไดในอตราทสงกวา
2.4)ควรพจารณาใหการรกษาดวยยา heparin และ ยาบรรเทา
อาการเจบเคนอกตามขอบงชเปนรายๆ(ตารางท3ในภาคผนวก)โดยหามใหnitrates
ในผปวยทมประวตไดยาsildenafilใน24ชวโมงกอนมา
II. กลมภำวะเจบเคนอกคงท ผปวยกลมนสามารถรกษาแบบผปวยนอกได
โดยมแนวทางการรกษาผปวยเบองตนดงน
1) ควรใหยาตานเกลดเลอดรวมกบการปรบใหเกดความสมดลระหวาง
oxygendemandและ supplyของกลามเนอหวใจ ไดแกการใหยาบรรเทาอาการ
เจบเคนอก การลดความดนในผปวยความดนโลหตสง, การควบคมน�าหนกใหอย
ในเกณฑมาตรฐาน,การใหค�าแนะน�าในการออกก�าลงในระดบทเหมาะสมเพอควบคม
อาการเจบเคนอก
2) อาจพจารณาสงตรวจสมรรถภาพหวใจขณะออกก�าลงกายและหรอ
cardiacimagingเพอแยกระดบความรนแรงของโรคในผปวยทควบคมอาการไดไมด
เทาทควรดวยวธขางตน หรอสงสยวามความเสยงสงตอการเกดภาวะแทรกซอนทาง
หวใจ
3) ควรพจารณาสงตอผปวยเพอถายภาพเอกซเรยหลอดเลอดหวใจ
ในกรณทผลการทดสอบสมรรถภาพหวใจขณะออกก�าลงกายหรอ cardiac imaging
28 แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
ผดปกตในระดบรนแรงซงบงถงการท�านายโรคทไมด
4) ควรใหการรกษาตามแนวทางปองกนโรคหลอดเลอดแดงแบบทตยภม
เพอปองกนการเสยชวตและการเกดภาวะแทรกซอนทรนแรงเชนกลามเนอหวใจตาย
เฉยบพลน
ค�ำแนะน�ำส�ำหรบกำรสงตอผปวย
1. หลกปฏบตทวไป
ผปวยทมอาการเจบเคนอกไมชดเจนสงสยวาเปนโรคหวใจขาดเลอดแต
สถานพยาบาลไมมความพรอมทางดานบคคลากรและเครองมอ สามารถตดตอไปยง
โรงพยาบาลทมความพรอมทอยบรเวณใกลเคยง โดยใหสงประวตการวนจฉยและการ
รกษาทเกยวของไปดวยหากไดรบการวนจฉยทชดเจนแลวกสามารถโอนประวตกลบมา
รกษาตอได
ในกรณทสงสยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลนควรตดตอโรงพยาบาลทจะ
สงตอผปวยวามเตยงและเครองมอทจ�าเปนในการวนจฉยและรกษาหรอไมและใครจะ
เปนผรบผดชอบในระหวางการเดนทางโดยตองค�านงถงความปลอดภยของผปวยเปน
ส�าคญ(แบบฟอรมท1เรองการสงตอผปวย)
2. แนวทำงกำรสงตอผปวยในแตละกลมโรค
1. ผปวยภำวะหวใจขำดเลอดเฉยบพลนแบงไดเปน2ชนดดงน
1.1 ผปวยภำวะหวใจขำดเลอดเฉยบพลนชนด non-ST elevation
(non-ST elevation ACS)
1) สถานพยาบาลทไมสามารถตรวจคลนไฟฟาหวใจได(สถาน
พยาบาลระดบก.)ตองสงผปวยไปยงสถานพยาบาลทสามารถตรวจคลนไฟฟาหวใจได
โดยเรวทสด
2) ในกรณทผปวยทไมพบความเสยงสงทจะเกดการเสยชวต
หรอเกดภาวะกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน และอาการดขนหลงจากไดรบการรกษา
เบองตนดวยยาตานเกรดเลอดยาตานการแขงตวของเลอดและยาบรรเทาอาการเจบ
เคนอกจนอาการดขนแลวเปนเวลา3–5วนควรพจารณาสงตอผปวยเพอประเมน
ความเสยง(riskstratification)ดวยการตรวจพเศษเชนการตรวจสมรรถภาพหวใจ
29แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
ขณะออกก�าลงกายหรอcardiacimaging(ค�าแนะน�าระดบ++คณภาพของหลกฐาน
ระดบ1)
3) ควรพจารณาสงตอผปวยเพอรบการตรวจวนจฉยพเศษดวย
การถายภาพเอกซเรยหลอดเลอดหวใจหรอรบการรกษาเพมเตมดวยวธrevascularization
โดยเรวหรอภายใน12-24ชวโมงในรายทมอาการรนแรงในกรณตอไปน
3.1ผปวยมอาการเจบเคนอกไมดขนหลงใหการรกษาเบองตน
ดวยยาตานเกลดเลอดยาตานการแขงตวของเลอดและยาบรรเทาอาการเจบเคนอก
3.2ผปวยทกลบมอาการเจบเคนอกซ�า หลงใหการรกษา
เบองตนดวยยาตานเกรดเลอด ยาตานการ แขงตวของเลอด และยาบรรเทาอาการ
เจบเคนอก
3.3 ผปวยทมความเสยงสงทจะเกดการเสยชวตหรอเกด
ภาวะกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนซงมขอบงชดงน
1)มอาการเจบหนาอกไมคงทเปนๆ หายๆ แมไดรบ
ยาบรรเทาอาการเจบเคนอกเตมทแลว
2)พบSTdepressionเกดขนใหมหรอเปลยนแปลง
ไปในทางเลวลง
3)พบVentriculartachycardia
4)มภาวะไหลเวยนโลหตไมคงท
5)มอาการและอาการแสดงของภาวะหวใจลมเหลว
6)ก�าลงการบบตวของหวใจหองซาย<40%
7)การตรวจnoninvasivestresstestหรอcardiac
imagingบงชถงความเสยงสง
8)เคยขยายหลอดเลอดหวใจภายใน6เดอน
9)เคยผาตดทางเบยงหลอดเลอดแดงมากอน
10)ภาวะชอกเหตหวใจควรรบสงตอเพอรบการถาย
ภาพเอกซเรยหลอดเลอดหวใจหรอรบการรกษาเพมเตมดวยวธ revascularization
ภายใน48ชวโมง
30 แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
1.2 ผปวยกลำมเนอหวใจตำยชนด ST segment elevation (STEMI)
1) ควรพจารณาสงตอผปวยไปยงสถานพยาบาลทมยาละลาย
ลมเลอดหรอสามารถขยายหลอดเลอดหวใจแบบปฐมภมในกรณทผปวยมาถงสถาน
พยาบาลกอน12ชวโมงหลงเรมเจบเคนอกโดยพจารณาตามแนวทางดงตอไปน
1.1ควรใชเวลานอยทสดในการสงตอผปวย(ผปวยควรได
รบยาละลายลมเลอดหรอขยายหลอดเลอดหวใจแบบปฐมภม ภายใน 12 ชวโมง
หลงเรมมอาการเจบเคนอก)
1.2ควรมเครองเฝาตดตามคลนไฟฟาหวใจและเครอง
กระตกหวใจในรถทใชขนยายผปวย
1.3ควรไดรบยาละลายลมเลอดภายใน30นาทหรอขยาย
หลอดเลอดหวใจแบบปฐมภม ภายในเวลา 90 นาท เมอผปวยมาตดตอครงแรกณ
โรงพยาบาลทมความพรอม
1.4ควรพจารณาสงผปวยไปยงสถานพยาบาลทมยาละลาย
ลมเลอดเปนอนดบแรกหากมสถานพยาบาลทมยาละลายลมเลอดอยใกลกวาและสามารถ
สงผปวยไปถงไดในเวลาทนอยกวาอยางนอย60นาทเมอเทยบกบการสงผปวยไปยง
สถานพยาบาลทมขดความสามารถในการขยายหลอดเลอดหวใจแบบปฐมภม
2) ควรพจารณาสงตอผปวยไปยงสถานพยาบาลทสามารถ
ขยายหลอดเลอดหวใจไดโดยเรวทสด หากผปวยทไดรบยาละลายลมเลอดแลวไมม
ลกษณะบงชวาม reperfusion ภายใน 90 นาท (ยงเจบเคนอกอยและ ST ยงคง
elevation)หลงเรมใหยาละลายลมเลอด
3) ควรพจารณาสงตอไปยงสถานพยาบาลทสามารถขยาย
หลอดเลอดหวใจ และ/หรอผาตดทางเบยงเสนเลอดหวใจไดโดยเรวทสด ในผปวยทม
ความดนโลหตต�าอนอาจเนองมาจากภาวะชอกเหตหวใจ (cardiogenic shock) โดย
ตองพจารณาถงอนตรายในระหวางการสงตอผปวยรวมดวย
4) ควรพจารณาสงตอผปวยไปยงสถานพยาบาลทมความพรอม
ในการrevascularizationหรอผาตดหวใจในผปวยทสงสยภาวะแทรกซอนของกลาม
31แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
เนอหวใจตาย เชน ruptured interventricular septum, ruptured papillary
muscle,pericardialeffusion,intractableleftventricularfailure,intractable
ventricular arrhythmia, postmyocardial infarction angina, recurrent
myocardialinfarction
5) ควรพจารณาสงตอผปวยไปยงสถานพยาบาลทมความพรอม
เพอรบการสบคนเพมเตมเชนการตรวจสมรรถภาพหวใจขณะออกก�าลงกาย,cardiac
imaging, การถายภาพเอกซเรยหลอดเลอดหวใจ ในผปวยทไมมภาวะแทรกซอนใดๆ
ตามความเหมาะสมเปนรายๆไป
2. ผปวยภำวะเจบเคนอกแบบเรอรง
1) ควรพจารณาสงตอผปวยทมอาการตางไปจากลกษณะเฉพาะ
ของอาการเจบเคนอกเพอใหไดรบการวนจฉยทแนนอนดวยการตรวจพเศษเชนการ
ตรวจสมรรถภาพหวใจขณะออกก�าลงกายหรอcardiacimaging
2) ควรพจารณาสงตอผปวยทมอาการเจบเคนอกทมลกษณะเฉพาะ
และวนจฉยจากประวตวาเปนโรคหวใจขาดเลอดทกรายเพอประเมนความเสยง (risk
stratification)ดวยการตรวจพเศษเชนการตรวจสมรรถภาพหวใจขณะออกก�าลงกาย
หรอcardiacimaging
3) ควรพจารณาสงตอผปวยเพอรบการตรวจวนจฉยพเศษดวยการ
ถายภาพเอกซเรยหลอดเลอดหวใจ(Coronarycomputedtomographyangiography
หรอcoronaryCTA)หรอรบรกษาเพมเตมดวยวธrevascularizationในกรณตอไปน
3.1ไมสามารถคมอาการเจบเคนอกไดแมใชยาในบรรเทาอาการ
เจบเคนอกอยางเตมทแลวหรอผปวยไมสามารถทนยาบรรเทาอาการเจบเคนอกได
3.2อาการเจบเคนอกทวความรนแรงขน
3.3ผลการตรวจสมรรถภาพหวใจขณะออกก�าลงกายหรอผลตรวจ
cardiacimagingอยในกลมทมความเสยงสง
32 แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
2. เหนอยงำยขณะออกแรง
ผปวยทมอาการเหนอยในขณะออกก�าลงแบงออกได2กลมตามระยะเวลาท
ปรากฏอาการตอเนอง คอ อาการเหนอยขณะออกก�าลงทเกดขนเฉยบพลนภายใน
1–2สปดาหผปวยกลมนควรนกถงโรคหวใจทมผลใหการท�างานของหวใจลดลงอยาง
เฉยบพลนเชนโรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน,โรคกลามเนอหวใจอกเสบเฉยบพลน,
โรคทท�าใหเกดภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน หรออาจเกดจากโรคปอดเชน โรคปอด
ตดเชอ, โรคหอบหด, โรคลมเลอดอดตนในปอดเฉยบพลน หรอโรคอนๆ ทเกยวกบ
เมตาบอลกหรอจตประสาท
ผปวยทมอาการเหนอยขณะออกก�าลงทเกดขนเรอรงเกนกวา3สปดาหขนไป
ควรนกถงโรคในกลมทการท�างานของหวใจคอยๆลดลงชาๆอยางตอเนองมาเปนระยะ
เวลานานเชนIschemiccardiomyopathy,valvularheartdisease,congenital
heartdiseaseและควรวนจฉยแยกจากโรคปอดเรอรง เชน chronicobstructive
pulmonarydisease,pulmonaryhypertension,โรคลมเลอดอดตนในปอดเรอรง
หรอสาเหตอนๆเชนไตวายเรอรง,ซดเรอรง
ค�ำแนะน�ำส�ำหรบกำรวนจฉยโรค
1. ควรสบคนเพมเตมนอกเหนอจากการตรวจคลนไฟฟาหวใจดวยการตรวจ
คลนเสยงสะทอนความถสงของหวใจ และ/หรอ การตรวจสมรรถภาพของหวใจขณะ
ออกก�าลงกายถาไมมขอหามในผปวยทมอาการเหนอยขณะออกก�าลงและมปจจยเสยง
ตอโรคหลอดเลอดแดง โดยเฉพาะเบาหวาน ถงแมอาการเจบเคนอกอาจไมชดเจน
เพราะอาจชวยใหไดขอมลทบงชถงโรคหวใจขาดเลอด
2. ควรคดถงและพยายามวนจฉยแยกภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลนจากโรค
อนในผปวยทมอาการเหนอยและมอาการแสดงของภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน
3. ควรสบคนสาเหตเพมเตมเบองตนดวย การตรวจคลนไฟฟาหวใจ และ
ภาพถายรงสทรวงอก
3.1ลกษณะของคลนไฟฟาหวใจทบงชวาเปนโรคหวใจขาดเลอดในกลม
อาการเหนอยเฉยบพลนจะตรวจพบลกษณะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน(acuteischemia)
33แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
หรอ กลามเนอหวใจตายเฉยบพลน (acuteMI) หรอเกด LBBBขนใหม แตในกลม
อาการเหนอยเรอรง คลนไฟฟาหวใจจะตรวจพบรองรอยของกลามเนอหวใจตายทม
อยเดม(oldMI),หรอลกษณะของLVaneurysm
3.2 ลกษณะภาพถายรงสทรวงอกในกลมอาการเหนอยเฉยบพลนขนาด
หวใจมกปกต แตอาจมลกษณะของภาวะหวใจลมเหลวได ในขณะทในกลมเรอรง
ภาพถายทรวงอกมกตรวจพบมขนาดของหวใจโตแตอาจไมพบลกษณะของภาวะหวใจ
ลมเหลวหรอพบเพยงเลกนอย
4. อาจชวยสนบสนนการวนจฉยโรคหวใจขาดเลอดหากการตรวจคลนเสยง
สะทอนความถสงของหวใจพบความผดปกตในการบบตวของหวใจบางสวน(regional
wallmotionabnormality),การบางลงของผนงหวใจหองลางซายบางสวนรวมทง
การท�างานของหวใจทลดลง
ค�ำแนะน�ำส�ำหรบกำรรกษำและกำรสงตอ
ขนอยกบการวนจฉยสาเหตของผปวยแตละราย
3. กลมอำกำรของภำวะหวใจลมเหลวทงชนดเฉยบพลนและเรอรง
3.1 กลมอำกำรทเกดจำกภำวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน
ผปวยกลมนมาดวยอาการเหนอยซงเกดขนอยางเฉยบพลนหายใจหอบ
นอนราบไมได แนนอดอด หายใจเขาไมเตมปอดอาจมอาการเจบเคนอกรวมดวยหรอ
ไมกไดซงมสาเหตจากโรคหวใจไดหลายชนดจ�าเปนตองท�าการวนจฉยแยกโรควาเปนจาก
ภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอดหรอไมบางรายพบรวมกบอาการทเกดจากความดนโลหต
ทต�าลงเนองจากภาวะหวใจขาดเลอดท�าใหก�าลงการบบตวของหวใจลดลงเฉยบพลน
ค�ำแนะน�ำส�ำหรบกำรวนจฉย
1. ตองตรวจรางกายเพอยนยนการวนจฉยภาวะหวใจลมเหลวและหาสาเหต
ของภาวะหวใจลมเหลวผปวยภาวะหวใจลมเหลวทมสาเหตจากโรคหวใจขาดเลอดมก
ตรวจพบอาการแสดงของภาวะหวใจลมเหลวขางซายเดนกวาอาการแสดงของภาวะ
34 แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
หวใจลมเหลวดานขวา และอาจฟงไดเสยง S3 gallop นอกจากนการตรวจรางกาย
ยงชวยแบงระดบความรนแรงและการท�านายโรคของผปวยโดยแบงตามเกณฑKillip‘s
classification(ตารางท)
2. ตองตรวจคลนไฟฟาหวใจในผปวยภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลนทกราย
เพอชวยในการวนจฉยและบอกระดบความรนแรงของโรค เพราะมโอกาสสงทจะพบ
ลกษณะหวใจขาดเลอดหรอลกษณะกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน(acuteischemia
หรอ infarctionpattern)จากคลนไฟฟาหวใจในผทมภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน
เนองจากในภาวะนมอตราการเตนของหวใจเรวกวาปกต
3. ควรตรวจภายถายรงสทรวงอกเพอชวยบอกระดบความรนแรงของภาวะ
หวใจลมเหลวซกซายเพราะในผปวยโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลนมกพบขนาดของหวใจ
ปกตหรอโตเพยงเลกนอยแตมลกษณะของน�าทวมปอดอาจพบไดตงแตระดบนอยจนถง
ระดบรนแรง
4. ควรวนจฉยแยกโรคทางปอดทใหลกษณะอาการหอบเหนอยคลายภาวะ
หวใจลมเหลว เชน acute pulmonary emboli, acute respiratory distress
syndrome, acute pneumonia, acute asthmatic attack นอกจากนตองแยก
โรคหวใจอนทไมไดเกดจากภาวะหวใจขาดเลอด เชน rupturechordaetendinae,
rupturesinusofvalsava,acutemyocarditis
5. ควรตรวจcardiacmarkers(cardiacenzyme,troponin,BNPหรอ
NT-pro BNP) เพอชวยวนจฉยและบอกระดบความรนแรงของภาวะหวใจขาดเลอด
โดยตองพจารณารวมกบขอมลทางคลนกอยางอนของผปวยประกอบ
6. ควรตรวจคลนเสยงสะทอนความถสงของหวใจ เพอหาหลกฐานของ
rupturepapillarymuscleหรอruptureinterventricularseptumในผปวยตรวจพบ
murmurซงไมเคยมอยเดมหรอสงสยภาวะแทรกซอนจากโรคหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
นอกจากนการตรวจคลนสะทอนเสยงของหวใจยงอาจชวยยนยนภาวะหวใจขาดเลอด
และชวยบอกถงระดบการท�างานของหวใจ
35แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
ค�ำแนะน�ำส�ำหรบกำรรกษำ
ตองท�าการรกษาภาวะหวใจขาดเลอดไปพรอมๆ กบการแกไขภาวะหวใจ
ลมเหลวโดยใหออกซเจน,ใหยาขยายหลอดเลอดหวใจกลมnitrateและใหยาแกปวด
ถาจ�าเปน
1. ควรใหยาขบปสสาวะดวยความระมดระวง เนองจากผปวยกลมนไมไดม
ภาวะน�าเกน บางรายอาจมภาวะขาดน�า แตเหตทมน�าทวมปอดเนองจากการท�างาน
ของหวใจลดลงอยางเฉยบพลน
2. ควรพจารณาใหยาnitroglycerineทางหลอดเลอดด�าในกรณทผปวยม
ความดนซสโตลกมากกวา90มลลเมตรปรอทเพอแกไขภาวะหวใจขาดเลอดและภาวะ
หวใจลมเหลวโดยตองตดตามความดนโลหตตลอดจนอาการทางคลนกอยางใกลชด
3. อาจพจารณาใหยาmorphineทางหลอดเลอดด�าชาๆโดยเรมจากขนาด
ต�าๆและคอยๆ เพมขนทละนอย ในรายทมความดนซสโตลกมากกวา90มลลเมตร
ปรอท
4. ตองรกษาภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน ตามแนวทางทกลาวมาแลว
ขางตนหากอาการผปวยเขาไดกบภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
5. ควรพจารณาใสเครองพยงความดนโลหตดวยบอลลน (intra-aortic
balloon pump, IABP) ในสถานพยาบาลทมความพรอมหากการแกไขภาวะหวใจ
ลมเหลวดวยยาไมสามารถควบคมอาการไดและการตรวจคลนเสยงสะทอนความถสง
ของหวใจพบการท�างานของหวใจหองซายลดลงอยางมากจากกลามเนอหวใจขาดเลอด
เปนบรเวณกวาง
6. ควรพจารณาสงตอผปวยไปยงสถานพยาบาลทมความพรอม เพอรกษา
ดวยการผาตดหากตรวจพบภาวะแทรกซอนทท�าใหเกดภาวะหวใจลมเหลวรนแรงเชน
rupturedpapillarymuscle,ruptureinterventricularseptum
36 แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
ค�ำแนะน�ำส�ำหรบกำรสงตอ
ผปวยหวใจขาดเลอดทมภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลนรวมดวย ตองท�าการ
รกษาเบองตนจนผปวยมอาการดขนแลว และอยในสภาพทปลอดภยเพยงพอทจะ
เคลอนยายผปวยจงพจารณาสงตอ
3.2 อำกำรทเกดภำวะหวใจลมเหลวเรอรง
ผปวยทมภาวะหวใจลมเหลวเปนๆ หายๆ มาเปนเวลานานสวนหนงจะ
เกดจากโรคหลอดเลอดหวใจทมพยาธสภาพกระจายกวางหรอเคยเปนกลามเนอหวใจ
ตายขนาดใหญอาการของผปวยกลมนมกมทงอาการทเกดจากหวใจลมเหลวทงซกซาย
และซกขวาเชนนอนราบไมไดตองตนขนมากลางดกมตบโตขาบวม
ค�ำแนะน�ำส�ำหรบกำรวนจฉย
1. ควรตรวจรางกายเพอคนหาอาการแสดงของหวใจลมเหลวทงซกซายและ
ซกขวา ซงนอกเหนอจากอาการแสดงของภาวะหวใจลมเหลวแลว มกตรวจพบหวใจ
มขนาดใหญขนชดเจน และอาจพบอาการแสดงของลนหวใจไมตรอลรว (mitral
regurgitation)รวมดวยไดอยางไรกตามอาการแสดงเหลานไมสามารถแยกสาเหตของ
หวใจขาดเลอดจากสาเหตอนทท�าใหเกดภาวะหวใจลมเหลวได
2. ควรตรวจคลนไฟฟาหวใจ เพอชวยคนหาหลกฐานสนบสนนการวนจฉย
ภาวะหวใจขาดเลอดเรอรงโดยอาจพบรองรอยกลามเนอหวใจตายทมอยเดม(Qwave
myocardial infarction pattern) หรออาจไมพบรองรอยของภาวะหวใจขาดเลอด
ในกรณทผปวยเคยเปนกลามเนอหวใจชนดnon-STelevationMI
3. ควรถายภาพรงสทรวงอกเพราะอาจชวยบอกความรนแรงของภาวะหวใจ
ลมเหลงซงมกพบหวใจมขนาดใหญโดยภาวะน�าทวมปอด(pulmonarycongestion)
อาจพบเพยงเลกนอย
4. ควรพจารณาตรวจคลนสะทอนเสยงความถสงสะทอนของหวใจเพอชวย
ในการวนจฉย โดยอาจพบลกษณะกลามหวใจตายขนาดใหญหรอกลามเนอหวใจตาย
หลายต�าแหนงจนท�าใหการท�างานของหวใจลดลงมาก
37แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
ควรพจารณาตรวจวนจฉยเพมเตมถายงคงสงสยสาเหตทเกดจากโรคหวใจ
ขาดเลอดหากการตรวจดวยคลนเสยงความถสงสะทอนของหวใจไมชวยวนจฉยภาวะ
หวใจขาดเลอด
5. ควรวนจฉยแยกอาการเหนอยจากโรคทางปอดทใหลกษณะอาการคลาย
กน เชน โรคถงลมโปงพอง, chronicpulmonary emboli, pulmonary arterial
hypertensionและโรคหวใจทไมไดเกดจากภาวะหวใจขาดเลอดเชนcardiomyopathy,
constrictivepericarditis
ค�ำแนะน�ำส�ำหรบกำรรกษำ
1. อาจพจารณาrevascularizationเนองจากการท�างานของหวใจทลดลง
เกดจากภาวะหวใจขาดเลอดเรอรง ถาเซลลของกลามเนอหวใจยงมชวตอยการท�า
อาจชวยใหการท�างานของหวใจดขน
2. ควรควบคมอาการทเกดจากภาวะหวใจลมเหลวโดยมงลดการใชออกซเจน
ของกลามเนอหวใจ เชนการใหยา betablockers รวมกบการพยายามลด preload
และ afterload โดยใหการรกษาเชนเดยวกบการรกษาภาวะหวใจลมเหลวทเกดจาก
สาเหตอนอาทการใหยาขบปสสาวะยากลมnitrateยากลมACEIเปนตน
3. ควรไดรบยาbetablockersทกรายถาไมมขอหามเพราะมหลกฐานวา
ยาbetablockerบางชนดสามารถลดอตราตายลดอตราเกดกลามเนอหวใจตายซ�า
และชวยควบคมภาวะหวใจลมเหลวไดแตตองใชดวยความระมดระวงกอนใหยาผปวย
ตองควบคมอาการของภาวะหวใจลมเหลวได และไมมภาวะน�าเกนแลว โดยเรมจาก
ขนาดต�าสดและคอยๆเพมขนอยางชา
4. ตองใหความรในการปฏบตตนอยางเหมาะ ใหการรกษาทางจตใจ และ
ตดตามผปวยอยางใกลชด เพราะถอวาผปวยกลมนเปนผปวยระยะสดทายของภาวะ
กลามเนอหวใจขาดเลอด
38 แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
ค�ำแนะน�ำส�ำหรบกำรสงตอ
การสงตอผปวยภาวะหวใจลมเหลวเรอรงทเกดจากโรคหวใจขาดเลอดเพอให
ไดการวนจฉยทแนนอนเปนสงส�าคญเพราะแนวทางในการรกษามความแตกตางจาก
ภาวะหวใจลมเหลวจากสาเหตอน และผปวยบางรายอาจมความจ�าเปนตองไดรบการ
รกษาดวยการrevascularization
4. อำกำรเนองจำกควำมดนโลหตต�ำเฉยบพลน
เนองจากภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลนอาจท�าใหประสทธภาพการบบตวของ
หวใจลดลงอยางรวดเรว เปนผลใหความดนโลหตลดต�าลงจนเกดอาการ หนามด
เวยนศรษะเปนลมรวมกบอาการแนนหนาอกซงจดเปนภาวะแทรกซอนทพบบอยใน
ผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอดเปนบรเวณกวางนอกจากนนความดนโลหตอาลดต�าลง
จากหวใจเตนผดจงหวะบางชนดและยงตองคดถงการตายของกลามเนอหวใจหองลางขวา
ทมกพบรวมกบการตายของกลามเนอหวใจหองลางซายสวน inferiorwall รวมทง
สาเหตทเกดจากภาวะขาดน�าเนองจากผปวยอาจมคลนไสอาเจยนและดมน�าไดนอย
ในผปวยกลามเนอหวใจขาดเลอดทมอาการของภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน
อาจมความรนแรงของโรคจนเกดภาวะชอกเหตหวใจดวยได(cardiogenicshockหรอ
KillipclassIV)ตองตรวจechocardiogramเพอดผลแทรกซอนของกลามเนอหวใจ
ตายเชนacutemitralregurgitation,ruptured-septalventricularseptaldefect
ค�ำแนะน�ำส�ำหรบกำรวนจฉย
1. ตองตรวจวดความดนโลหตเพอยนยนการวนจฉยภาวะความดนโลหตต�า
จากนนจงตรวจหาอาการแสดงของภาวะชอก (shock) โดยดจากระดบความรตว
อณหภมและสของผวหนงบรเวณปลายมอปลายเทาเพอประเมนการไหลเวยนของเลอด
ในเนอเยอสวนปลาย ในกรณทผปวยอยในภาวะชอกจ�าเปนตองใหการรกษาฉกเฉน
เบองตนเพอชวยพยงความดนใหอยในเกณฑทพนจากภาวะชอกแลวจงท�าการตรวจ
ขนตอไป
39แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
2. ควรท�าการวนจฉยและวนจฉยแยกโรควาภาวะความดนโลหตต�านนเปน
จากภาวะหวใจขาดเลอดหรอไม โดยการสงตรวจคลนไฟฟาหวใจ,cardiacenzyme
และ troponin รวมทงการสงตรวจคลนเสยงสะทอนความถสงของหวใจในสถาน
พยาบาลทมความพรอม
3. ควรสบคนสาเหตอนของภาวะชอกรวมดวยเพราะการพบภาวะความดน
โลหตต�าในผปวยหวใจขาดเลอดไมจ�าเปนตองเกดจากก�าลงการบบตวของหวใจต�าลง
เพยงอยางเดยวอาจเกดจากปจจยหลายอยางเชนการขาดน�าการไดรบยาทมฤทธลด
ความดนโลหต หรอเกดจากภาวะแทรกซอนเชน cardiac arrhythmia, complete
AVblock,rupturepapillarymuscle,ruptureIVS,rupturefreewall,right
ventricularinfarction
4. อาจพจารณาตรวจและตดตามผปวยดวยเครองมอหรออปกรณพเศษเชน
การใสสายวดcentralvenouspressure,arterialline,SwanGanzและการวด
cardiacoutputเพอชวยตดสนใจในการรกษาในกรณทไมสามารถวนจฉยสาเหตของ
ความดนโลหตต�าไดอยางไมแนนอนหรอมสาเหตจากปจจยหลายอยางรวมกนนอกจาก
นนอปกรณเหลานยงอาจชวยในการตรวจวนจฉยภาวะแทรกซอนบางอยางและตดตาม
ผลการรกษา
ค�ำแนะน�ำส�ำหรบกำรรกษำ
1. ตองพยายามแกไขใหผปวยพนภาวะชอกโดยเรวทสด เพราะหากอยใน
ภาวะชอกเปนเวลานานอาจท�าใหการท�างานของอวยวะส�าคญตางๆลมเหลวได
2. ควรพจารณาใหสารน�าในรปของน�าเกลอมาตรฐานประมาณ 250-500
มล.ในครงชวโมงและตดตามการเปลยนแปลงของระดบความดนโลหตในผปวยความ
ดนโลหตต�าทไมมอาการและอาการแสดงของภาวะหวใจลมเหลวเพอดการตอบสนอง
ตอการใหสารน�าทางหลอดเลอดด�าถาความดนโลหตเกดจากการขาดน�าการใหสารน�า
ทางหลอดเลอดด�าปรมาณทเหมาะสมเพยงอยางเดยว จะสามารถพยงความดนโลหต
ใหพนขดอนตรายได
40 แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
3. ควรพจารณาใหยาเพมความดนโลหตทออกฤทธตอหวใจและหลอดเลอด
เชนdopamine5-20ไมโครกรมตอกโลกรมตอนาทและ/หรอdubutamine10-40
ไมโครกรมตอกโลกรมตอนาทในผปวยภาวะชอกทไมตอบสนองตอการใหสารน�าทาง
หลอดเลอดด�า
4. ตองสงเกตอาการผปวยภาวะชอกในหอผปวยวกฤตอยางใกลชดโดยตดตาม
สญญาชพภาวะการไหลเวยนโลหตเชนความความรสกตวอณหภมและสของผวหนง
ทปลายมอปลายเทาการวดอตราการไหลของปสสาวะระดบความเขมของออกซเจน
ในเลอด ตลอดจนขอมลทไดจากการตรวจวดดวยเครองมอพเศษดงทกลาวไวในขอ 4
ของการวนจฉย
5. ตองรกษาทกสาเหตของภาวะชอกไปพรอม ๆ นอกจากนการ revas-
cularizationในผปวยภาวะชอกเหตหวใจจะชวยใหการรกษาภาวะความดนโลหตต�า
มประสทธภาพดขน
6. ควรพจารณาใชเครองพยงความดนโลหตดวยบอลลนในผปวยภาวะชอก
เหตหวใจถาไมมขอหาม ในผปวยทไมตอบสนองตอการรกษาทวไป เพอชวยพยงการ
ไหลเวยนโลหตของผปวยใหผานพนภาวะวกฤตไปได
7. ควรพจารณาสงผปวย เพอรบการผาตดในเวลาทเหมาะสม ในผปวยทม
ภาวะแทรกซอนบางอยางเชนrupturedpapillarymuscle,rupturedinterven-
tricularseptum
ค�ำแนะน�ำส�ำหรบกำรสงตอ
ผปวยทอยในภาวะความดนโลหตต�าทกรายควรไดรบการประเมนความรนแรง
ของโรคหวใจขาดเลอด และสาเหตของความดนโลหตต�า พรอมทงตองเตรยมผปวย
ใหพรอม โดยการท�าการรกษาเบองตนใหถงขนทปลอดภยเพยงพอทจะสงตอไปยง
โรงพยาบาลปลายทางไดรวมทงการประสานงานกบโรงพยาบาลทรบผปวยการเตรยม
อปกรณทจ�าเปนไปกบรถพยาบาล การมแพทยเดนทางไปดวย และการเตรยมของ
โรงพยาบาลปลายทางเปนสงทท�าใหผปวยมโอกาสรอดชวตไดเพมขน ตลอดจนตอง
อธบายใหญาตผปวยยอมรบความเสยงทอาจเกดขนในระหวางการเดนทางกอนทกครง
41แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
5. อำกำรหมดสตหรอหวใจหยดเตน
ผปวยหวใจขาดเลอดอาจมาดวยภาวะแทรกซอนทท�าใหเกดอาการหมดสต
หรอหวใจหยดเตนกะทนหนจนอาจถงขนเสยชวตถาไมไดรบการกชพทนทวงทประมาณ
ครงหนงของการเสยชวตเนองจากภาวะกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนเกดขนกอนผปวย
มาถงโรงพยาบาล การลดอตราตายในผปวยกลมนจ�าเปนตองไดรบการกชพทม
ประสทธภาพณจดเกดเหตซงสวนใหญอยนอกโรงพยาบาลในกรณทผปวยรอดชวต
มาไดจนถงโรงพยาบาลตองประเมนสภาพผปวยทนทและด�าเนนการกชพตอเนอง
จนกวาจะสามารถกชพไดเปนผลส�าเรจ การกชพจ�าเปนตองด�าเนนการอยางเปนทม
และสถานพยาบาลทกระดบตองมความพรอมโดยตองจดการฝกอบรมทงภาคทฤษฎ
และภาคปฏบตแกบคลากรทางการแพทยอยางสม�าเสมอ
อาการหมดสตชวคราว(syncope)อาจเกดจากภาวะกลามเนอหวใจขาดเลอด
โดยตรงหรอสาเหตอน จ�าเปนตองไดรบการวนจฉยแยกโรค สาเหตของการหมดสต
ชวคราวอนเนองจากหวใจขาดเลอด อาจเกดจากหวใจเตนผดจงหวะ หวใจเตนชา
เนองจากทางเดนไฟฟาหวใจตดขดหรอจากภาวะความดนโลหตลดลงเฉยบพลน
ค�ำแนะน�ำส�ำหรบกำรวนจฉย
1. ตองรบตรวจชพจรและการเตนของหวใจรวมทงคลนไฟฟาหวใจในสถาน
พยาบาลทมความพรอมทนท เพอยนยนและจ�าแนกชนดของภาวะหวใจหยดท�างาน
(cardiac arrest) โดยลกษณะคลนไฟฟาหวใจ จะสามารถแยกไดวาผ ปวยเปน
ventricular standstill หรอ ventricular fibrillation ซงเปนประโยชนตอการ
ตดสนใจและชวยใหการกชพมประสทธภาพมากยงขน
2. ตองท�าการตรวจคลนไฟฟาหวใจชนด12leadหลงจากการกชพส�าเรจ
ทนทเพอชวยวนจฉยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลนอยางไรกตามการพบลกษณะหวใจ
ขาดเลอด(ischemicpattern)จากคลนไฟฟาหวใจอาจเปนตนเหตหรอผลของภาวะ
หวใจหยดท�างานกไดดงนนควรตรวจคลนไฟฟาหวใจเปนระยะเพอชวยใหการวนจฉย
มความชดเจนขน
42 แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
3. ควรพจารณาสงผปวยเพอตรวจสบคนเพมเตมเชนการตรวจหวใจดวย
คลนเสยงสะทอนความถสง การสวนหวใจหากการกชพสามารถท�าใหระบบไหลเวยน
ฟนกลบมาท�างานได
4. อาจคดถงโรคหวใจขาดเลอดในผทมอาการหมดสตชวคราว(syncope)
แมจะพบไมบอยนกโดยควรวนจฉยและวนจฉยแยกโรคจากการซกประวตและตรวจ
รางกายอยางละเอยดรวมทงการตรวจเพมเตมพเศษเชนการตรวจผลเลอดทางหอง
ปฏบตการการตรวจคลนไฟฟาหวใจการตรวจบนทกคลนไฟฟาหวใจตอเนอง24ชวโมง
(Holter’smonitoring) บางรายอาจตองท�าการตรวจดวยวธเอยงเตยง (tilt table
test)หรอตรวจระบบไฟฟาภายในหวใจ (cardiacelectrophysiologicstudy)ซง
รายละเอยดสามารถศกษาไดเพมเตมจากต�าราและเอกสารทางวชาการ
ค�ำแนะน�ำส�ำหรบกำรรกษำ
1. ตองท�าการชวยหายใจและนวดหวใจจากภายนอก(cardiacmassage)
ในผปวยทคลนไฟฟาหวใจแสดงลกษณะหองลางหยดนง (ventricular standstill)
และควรพจารณาใหยากระตนหวใจ เชนยาadrenaline (1:1,000)1มล. เขาทาง
หลอดเลอดด�าหรอเจอจางดวยน�าเกลอมาตรฐาน5-10มล.บรหารทางทอชวยหายใจ
ผานหลอดลม(endotrachealtube)รวมทงอาจพจารณาใชcalciumchlorideหรอ
calcium gluconate และตองท�าการนวดหวใจจากภายนอกรวมกบการชวยหายใจ
อยางตอเนองจนกวาระบบไหลเวยนฟนกลบมาท�างานได
2. ตองท�าการกระตกไฟฟาหวใจดวยพลงงานสงสดสลบกบการกชพเบองตน
ในผปวยทคลนไฟฟาหวใจแสดงลกษณะVentriculartachycardiaหรอventricular
fibrillation
3. ควรพจาณาใสสายกระตนหวใจชวคราว (temporary pacemaker)
ในผปวยทมทางเดนไฟฟาหวใจตดขดระดบ3(3rddegreeAVblock)รวมกบความ
ดนโลหตต�าจนเกดภาวะชอกซงไมสามารถแกไขไดโดยการใหสารน�าหรอยาเพมความ
ดนโลหตได
43แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
4. ควรใหการรกษาเพอแกไขภาวะชอกดงทกลาวมาแลวขางตน ในผปวยท
ระบบไหลเวยนโลหตฟนกลบมาท�างานไดหลงการกชพแตความดนโลหตต�าและยงอย
ในภาวะชอก
5. ควรพจารณาใหการรกษาภาวะหวใจขาดเลอดดงทกลาวมาแลวหากสามารถ
วนจฉยวาผปวยมภาวะหวใจขาดเลอดรวมดวยโดยค�านงถงประโยชนทผปวยไดรบและ
สภาพผปวยในขณะนน
ค�ำแนะน�ำส�ำหรบกำรสงตอ
การสงตอจะไดประโยชนเมอการกชพจนระบบไหลเวยนกลบมาท�างานและ
ผปวยมสญญาณชพคงทเพยงพอทจะเคลอน ยายไปยงโรงพยาบาลปลายทางได
นอกจากนการประสานงานกบโรงพยาบาลทรบผปวย การเตรยมอปกรณจ�าเปนและ
บคคลากรทางการแพทยไปกบรถพยาบาลและการเตรยมพรอมของโรงพยาบาลปลาย
ทางเปนสงทท�าใหผปวยมโอกาสรอดชวตไดเพมขนตลอดจนตองอธบายใหญาตผปวย
เขาใจถงความเสยงทอาจเกดขนและยนยอมใหสงตอกอนเดนทางทกครง
รถพยาบาลทใชในการสงตอผ ปวยควรตองเตรยมอปกรณก ชพใหพรอม
รวมทงควรมเครองกระตกไฟฟาหวใจตดไปดวย
ภาคผนวก
47แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
แผนภมท 1 แนวทางการดแลผปวยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
เจบเคนอกสงสยเกดจำกโรคหวใจขำดเลอดเฉยบพลน- เจบเคนอกรนแรงตดตอกนมำกกวำ 20 นำท- เจบเคนอกรนแรงขนกวำทเคยเปนมำกอน
บคคลำกรทำงกำรแพทยประเมนภำวะเรงดวนและใหกำรบ�ำบดรกษำเบองตน❍ ตรวจตดตามสญญาณชพและเตรยมพรอมส�าหรบการกชพ❍ ใหออกซเจน,aspirin160-325มก.เคยว❍ Nitroglycerinพนหรออมใตลนในผทเคยไดรบการวนจฉยโรคหวใจขาดเลอดมากอน❍ ใหรบท�าEKG12leadในสถานพยาบาลทมความพรอมทนทและตามแพทยโดยดวน พรอมทงกรอกแบบฟอรมท1,2
ประเมนเรงดวนโดยแพทยทหองฉกเฉน (< 10 min)❍ ตรวจตดตามสญญาณชพ❍ เตรยมเปดเสนเลอดเพอใหยาหรอสารน�า❍ ประเมนECG12leadและตรวจซ�า❍ ซกประวตและตรวจรางการทส�าคญ❍ สงเลอดตรวจcardiacmarker,electrolyteและ การตรวจอนทจ�าเปน❍ พจารณาสงถายภาพรงสทรวงอก
ประเมนเรงดวนโดยแพทยทหองฉกเฉน (< 10 min)❍ ตรวจตดตามสญญาณชพ❍ เตรยมเปดเสนเลอดเพอใหยาหรอสารน�า❍ ประเมนECG12leadและตรวจซ�า❍ ซกประวตและตรวจรางการทส�าคญ❍ สงเลอดตรวจcardiacmarker,electrolyteและ การตรวจอนทจ�าเปน❍ พจารณาสงถายภาพรงสทรวงอก
ลกษณะ EKG 12-lead
เขำเกณฑควำมเสยงสงหรอปำนกลำง (ตำรำงท 1) หรอ Troponin
ใหผลบวกหรอไม
เขำเกณฑควำมเสยงสงหรอปำนกลำง (ตำรำงท 1) หรอ Troponin
ใหผลบวกหรอไม
เจบหนำอกภำยใน 12 ชวโมงหรอไม
เขาเกณฑ
เขาเกณฑ
>12hours
<12hours
ไมเขาเกณฑ
ไมเขาเกณฑ
ST elevation หรอ พบ LBBBทเกดขนใหม
(ST-Elevation ACS)
ไมพบลกษณะของST elevation จำกคลนไฟฟำหวใจ
(Non ST-Elevation ACS)
ใหกำรรกษำเพมเตมตำมขอบงช❍ Nitroglycerin❍ β-Adrenergicreceptorblockers❍ ThienopyridineหรอNon-thienopyridine P2Y12receptor❍ Heparin(UFHorLMWH)หรอFactor XainhibitorชนดฉดเชนFondaparinux ในรายทไมมแผนท�าPCI
ใหกำรรกษำเบองตนกอนกำรเปดหลอดเลอดโดยเรวทสดตำมขอบงช❍ β-Adrenergicreceptorblockersตามขอบงช❍ ThienopyridineหรออาจพจารณาใชNon-thienopy- ridineP2Y12receptorantagonistในรายทไมมแผน ใหยาThrombolytic❍ Heparin(UFHorLMWH)
ให admission ICU/CCU เพอตดตำมและประเมนอำกำรทำง
คลนกอยำงใกลชด
พจำรณำ admission ICU/CCU หรอสงเกตอำกำรตอ รวมกบ❍ ตดตามอาการและสญญาณชพ❍ ตรวจและตดตามEKG12leadซ�าเปนระยะ❍ ตรวจcardiacmarkersซ�า(Serialcardiacmarkers)
กำรรกษำ❍ ใหกำรรกษำโดยกำรเปดหลอดเลอด โดยพจารณาเลอกใชยาละลายลมเลอดกอนหากมขอหามหรอสภาพผปวยไมเหมาะสม(แบบฟอรมท1)หรออยในสถานพยาบาลทมความพรอมจงพจารณาท�าการขยายหลอดเลอดดวยบอลลน❍ เปำหมำยในกำรเปดหลอดเลอด - Door-to-ballooninflation(PCI) ควรนอยกวา90นาท - Door-to-needle(fibrinolysis) ควรนอยกวา30นาท❍ ใหกำรรกษำเพมเตมดงน - ACEinhibitors/angiotensinreceptorblocker(ARB)ภายใน24ชวโมงหลงเกดอาการถาไมมขอหาม - Statin
กำรรกษำ❍ ใหASA,heparin❍ Statin❍ ACEinhibitor/ARB❍ ยาอนตามขอบงช❍ พจารณารกษาหรอสงตอเพอถายภาพเอกซเรย หลอดเลอดหวใจหรอรบการรกษาเพมเตมดวยวธ revascularizationหากผปวยมลดษณะดงน 1) เจบเคนอกไมคงทเปนๆหายๆ 2) พบSTdepressionเกดขนใหมหรอมากขน 3) พบVentriculartachycardia 4) มภาวะการไหลเวยนโลหตไมคงท 5) มภาวะหวใจลมเหลว 6) ก�าลงการบบตวของหวใจนอยกวา40% 7) ผลตรวจstresstestบงชถงความเสยงสง 8) เคยขยายหลอดเลอดหวใจภายใน6เดอน 9) เคยผาตดทางเบยงหลอดเลอดแดงมากอน 10)ภาวะชอกเหตหวใจควรรกษาภายใน48ชม.
ถำไมพบหลกฐำนของโรคหวใจขำดเลอดเฉยบพลน พจำรณำใหผปวยกลบบำน และนดตดตำม
แบบผปวยนอก
48 แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
ลกษณะคลนไฟฟำหวใจในผปวยโรคหวใจขำดเลอด
สรปกำรเปลยนแปลงคลนไฟฟำหวใจในผปวยหวใจขำดเลอดในระยะตำงๆ
53แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
แนวทำงในกำรใหยำละลำยลมเลอด
ใหแพทยทหองฉกเฉนอธบายผลดและผลแทรกซอนของยาละลายลมเลอด
รวมทงเปนผใหยาละลายลมเลอดโดยเรวทสด(หากสามารถใหไดภายในเวลา30นาท
หลงจากผปวยมาถงโรงพยาบาลจะไดผลด)พจารณาเลอกใชยาstreptokinaseเปน
อนดบแรก*ตามขอบงชในผปวยทไมมขอหามในขนาด1.5ลานยนตในเวลา60นาท
ยงมหลกฐานไมเพยงพอในการสนบสนนหรอคดคานการให steroid เพอปองกน
ปฏกรยาไมพงประสงคของstreptokinase
การใหยาละลายลมเลอดมความปลอดภยสงในผปวยทมขอบงชและไมม
ขอหามภาวะแทรกซอนรนแรงทอาจเกดขนมนอยมากเมอเทยบกบประโยชนทผปวย
จะไดรบเชนเลอดออกในสมองพบเพยงรอยละ0.3-1.0
* แมประสทธภาพของ streptokinase อาจไมไดเปนยาทมประสทธภาพสงสด
แตคณะกรรมการ ฯ มความเหนวามความเหมาะสมกบประเทศไทย ในกรณทเคยได
streptokinaseมากอนเกรงวาความดนโลหตจะลดต�าลงจากยาstreptokinaseหรอ
ตองการประสทธภาพการเปดเสนเลอดหวใจเพมขน อาจเลอกใช alteplase หรอ
tenecteplaseแตจะมคาใชจายเพมขนมาก
ขอบงชกำรใหยำละลำยลมเลอด
ผปวยทมอาการเจบเคนอกทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคกลามเนอหวใจตาย
เฉยบพลนชนด ST-segment elevation ภายใน 12 ชวโมงหลงจากมอาการเจบ
เคนอกโดยไมมขอหาม
ขอหำมในกำรใชยำละลำยลมเลอด
1. มประวตเปนhemorrhagicstroke
2. มประวตเปนnonhemorrhagicstrokeในระยะ1ปทผานมา
3. ตรวจพบเลอดออกในอวยวะภายใน เชน เลอดออกทางเดนอาหาร
เลอดออกภายในชองทอง
54 แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
4. เคยไดรบบาดเจบรนแรงหรอเคยผาตดใหญภายในเวลา4สปดาห
5. สงสยวาอาจมหลอดเลอดแดงใหญแทรกเซาะ
6. ความดนโลหตสงมากกวา180/110มลลเมตรปรอททไมสามารถควบคมได
7. ทราบวามภาวะเลอดออกงายผดปกตหรอไดรบยาตานยาแขงตวของเลอด
เชนwarfarin(INR>2)
8. ไดรบการกชพ (CPR) นานเกน 10 นาท หรอมการบาดเจบรนแรงจาก
การกชพ
9. ตงครรภ
ขอควรระวงขณะใหยำละลำยลมเลอด
1. หามใหยาstreptokinaseซ�าอกในผปวยทเคยไดรบยาstreptokinase
มากอน โดยใหเลอกใชยาละลายลมเลอดชนดอนหรอสงตอไปยงสถานพยาบาลทม
ความพรอม
2. ควรใหสารน�าแกผ ปวยใหเพยงพอ รวมกบพจารณาหยดยาทมฤทธ
ลดความดนโลหตชวคราว และ/หรอพจารณาใหยาเพมความดนโลหต พรอมกบการ
ใหยาstreptokinaseในผปวยทมความดนโลหตต�า
3. ควรพจารณาสงตอเพอท�าการขยายหลอดเลอดหวใจชนดปฐมภมในผปวย
ภาวะหวใจลมเหลวหรอผปวยทพบหรอคาดวาจะเกดชอกเหตหวใจหากผปวยสามารถ
รบการขยายหลอดเลอดหวใจไดในเวลาทเหมาะสม
4. ควรรกษาดวยการใหเลอดและสวนประกอบของเลอดทดแทน ในผปวย
ทเกดภาวะเลอดออกรนแรงหลงไดยาละลายลมเลอด
กำรตดตำมผปวยทไดรบยำละลำยลมเลอด
1. ตองสงเกตอาการเจบแนนหนาอกอาการเหนอยของผปวย และอาการ
ทวไป ตลอดจนตดตามสญญาณชพ และ คลนไฟฟาหวใจ อยางใกลชด หลงผปวย
ไดรบยาละลายลมเลอด
55แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
2. ตองตดตามคลนไฟฟาหวใจ12leadทกๆ30นาทเพอประเมนการเปด
หลอดเลอดหวใจหากอาการเจบเคนอกลดลงและคลนไฟฟาหวใจแสดงSTsegment
ลดต�าลงอยางนอยรอยละ 50 ภายในชวงเวลา 90-120 นาทหลงเรมใหยาละลาย
ลมเลอดแสดงวาหลอดเลอดหวใจนาจะเปด
3. ควรสงตอผปวยเพอท�าการขยายหลอดเลอดหวใจในสถานพยาบาลทม
ความพรอมโดยเรวทสด หากอาการเจบเคนอกไมดขน และไมมสญญานของการเปด
หลอดเลอดภายในชวงเวลา90-120นาทหลงเรมใหยาละลายลมเลอด
เกณฑประเมนกำรเปดหลอดเลอดหวใจหลงไดยำละลำยลมเลอด
1. อาการเจบเคนอกลดลงหรอหายอยางรวดเรว
2. คลนไฟฟาหวใจสวนของ ST ทยกสงขนกลบลงมาส เกณฑปกต
(STresolution)ภายใน120นาทหลงไดรบยาละลายลมเลอด
3. ภาวะหวใจเตนผดจงหวะไดแก
✧ acceleratedidioventricularrhythm
✧ frequentprematureventricularcomplexes(พบไดถมากขน
กวาเดม2เทาภายใน90นาทหลงใหยาละลายลมเลอด)
✧ nonsustainedventriculartachycardia
4. ระดบ cardiac enzyme CK-MB จะขนสงสดประมาณ 12 ชวโมง
หลงอาการเจบหนาอกของผปวย(ปกตถาไมมreperfusionระดบของCK-MBจะขน
สงสดท24-36ชวโมง)
56 แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
แบบฟอรมท 1
แบบฟอรมกำรใหยำละลำยลมเลอด
ส�ำหรบผปวยโรคหวใจขำดเลอดเฉยบพลนชนด ST elevation
ใช
ขนท 1 :
ขนท 2 :
ใช ไมใช
ไมใช
1.ความดนโลหตสงมากกวา180/110มลลเมตรปรอททไมสามารถควบคมได พบ ไมพบ2.มประวตเปนhemorrhagicstroke พบ ไมพบ3.มประวตเปนnonhemorrhagicstrokeในระยะ1ปทผานมา พบ ไมพบ4.ตรวจพบเลอดออกในอวยวะภายในเชนเลอดออกทางเดนอาหารเลอดออกภายในชองทอง พบ ไมพบ5.เคยไดรบบาดเจบรนแรงหรอเคยผาตดใหญภายในเวลา6สปดาห พบ ไมพบ6.สงสยวาอาจมหลอดเลอดแดงใหญแทรกเซาะหรอความดนซสโตลกในแขนขางซายและขางขวาตางกนมากกวา15มม.ปรอท พบ ไมพบ7.ทราบวามภาวะเลอดออกงายผดปกตหรอไดรบยาตานยาแขงตวของเลอดเชนwarfarin(INR>2) พบ ไมพบ8 ไดรบการกชพ(CPR)นานเกน10นาทหรอมการบาดเจบรนแรงจากการกชพ พบ ไมพบ9.ตงครรภ พบ ไมพบ
1.อตราการเตนของหวใจ>100ครงตอนาทและความดนซสโตลกนอยกวา100มม.ปรอท พบ ไมพบ2.มภาวะหวใจลมเหลว พบ ไมพบ3.ผปวยมความดนนอยกวา90/60มม.ปรอทและอยในภาวะชอก พบ ไมพบ4.มขอหามตอการใหยาละลายลมเลอด พบ ไมพบ5.อยในสถานพยาบาลทมความพรอมในการขยายหลอดเลอดแบบปฐมภม พบ ไมพรอม
ควรพจารณาใหยาstreptokinaseเปนอนดบแรกเวนแตผปวยแพยาหรอเคยไดรบยานมากอนจงพจารณาใหยาละลายลมเลอดชนดอน
ลกษณะ EKG 12 lead พบ ST segment ยกตดตอกนอยำงนอย 2 lead หรอ พบ/ม LBBB เกดขนใหมหรอไม?
มอำกำรเจบเคนอกรนแรงมำกภำยในระยะเวลำ 12 ชวโมงหรอไม?
มขอหำมตอกำรใหยำละลำยลมเลอด (streptokinase) หรอไมไมควรใหยำละลำยลมเลอดถำพบลกษณะดงตอไปนอยำงนอย 1 ขอ
ผปวยมควำมเสยงสงหรอไม ?ถำพบลกษณะดงตอไปนใหสงผปวยเพอท�ำกำรขยำยหลอดเลอดหวใจ
ขนท 3 :
ไมพจารณาใหยาละลายลมเลอด
57แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
แผนภมท 2แนวทางการดแลผปวยภาวะเจบเคนอกเรอรง
การปรบเปลยนพฤตกรรม❍ การใหค�าแนะน�าและปรบพฤตกรรมการบรโภค❍ การออกก�าลงกายอยางสม�าเสมอและ การฟนฟสมรรถภาพหวใจ❍ การเลกบหร❍ การดมสราพอประมาณ
การรกษาปจจยเสยง❍ โรคเบาหวาน(HbA1c1C<7%)❍ โรคความดนโลหตสง(<140/90มม.ปรอท หรอ130/80มม.ปรอทในผปวยเบาหวานหรอ โรคไตเรอรง)❍ โรคอวน(BMI<23กก.ตอลบม.)❍ โรคอวนลงพง(รอบเอว<80ซม.ในผชาย, 90ซม.ในผหญง)❍ ภาวะไขมนในเลอดผดปกต(LDL-C<100มก.ตอดล.)
ปองกนกำรเสยชวต และภำวะแทรกซอนจำกหวใจขำดเลอด
ใหยาnitrate(sublingualหรอspray)เพอบรรเทาอาการเจบอก
ไมม มมขอหามตอยาbetablockersหรอไม
พจารณาใหbetablockersเปนตวแรก
*พจารณาใหcalciumantagonistsและ/หรอlong-actingnitrates
*ไมควรใชshort-actingdihydropyridinecalciumantagonists
*ถายงคมอาการไมไดพจารณาเพมcalciumantagonistsและ/หรอlong-actingnitrates
การปองกนโรคหลอดเลอดแดงชนดทตยภม
ยาตานเกรดเลอด(ASA75-325มก./วน) ยาควบคมภาวะไขมนในเลอดผดปกต ACEinhibitor
ถายงคมอาการไมไดใหพจารณาInvasiveprocedure
*ถามผลขางเคยงจากbetablockersใหพจารณาcalciumantagonistsและ/หรอlong-actingnitratesแทนbetablockers
ควบคมอำกำรเจบเคนอก
ภำวะเจบเคนอกเรอรง
58 แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
ตำรำงท 1การแบงระดบความเสยงของผปวยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลนตามโอกาส
เสยชวตหรอเกดภาวะแทรกซอนทรนแรง
กลมผปวยควำมเสยงสง(HIGH RISK)
-ความรนแรงของอาการเจบเคนอกเพมขนอยางมากภายในชวงเวลา48ชวโมงทผานมา
-ยงมอาการเจบเคนอกขณะพกอยและอาการเกนขนนานกวา20นาท
- พบภาวะน�าทวมปอดทคาดวาเปนผลจากภาวะหวใจขาดเลอด- ตรวจไดเสยงของลนหวใจไมตรลรวทเกดขนใหมหรอรนแรงกวาเดม- ตรวจไดเสยงS3gallopหรอมเสยงน�าในถงลมปอด(rales)ตรวจพบความดนโลหตต�า,หวใจเตนชาหรอหวใจเตนเรว- อายมากกวา75ป
กลมผปวยควำมเสยงปำนกลำง(INTERMEDIATE RISK)
-เคยเกดภาวะแทรกซอนทรนแรงจากโรคหลอดเลอดแดงเชนกลามเนอหวใจตาย,โรคหลอดเลอดสวนปลาย,โรคหลอดเลอดสมอง-เคยขยายหลอดเลอดหวใจหรอผาตดทางเบยงเสนเลอดหวใจ-มเจบเคนอกขณะพกนานกวา20นาทซงขณะนไมมอาการแลว
- อาย70–75ป
กลมผปวยควำมเสยงต�ำ(LOW RISK)
-มอาการเจบเคนอกเกดขนใหมหรออาการเจบเคนอกเกดขนรนแรงกวาทเคยเปน(เทยบเทากบCCSclassIIIหรอIV)ในชวงเวลา2สปดาหทผานมาโดยอาการเจบเคนอกเกดขนไมเกน20นาท
ประวต
อาการ
การตรวจรางกาย
59แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
ลกษณะ
ลกษณะของคลนไฟฟาหวใจ
ผลcardiacmarkers
กลมผปวยควำมเสยงสง(HIGH RISK)
- พบอาการเจบหนาอกขณะพกรวมกบเกดST-segmentdepression>0.05มล.โวลต- พบBBBทเกดขนใหม- พบsustainedVT- Troponinใหผลบวกชดเจน(>0.1ng/mL)- cardiacenzymeเพมขน
กลมผปวยควำมเสยงปำนกลำง
(INTERMEDIATE RISK)- พบsymmetricalT-waveinversionลกเกนกวา0.2มล.โวลต- พบpathologicQwaves- Troponinใหผลก�ากง(>0.01-0.1ng/mL)-cardiacenzymeปกต
กลมผปวยควำมเสยงต�ำ(LOW RISK)
- คลนไฟฟาหวใจปกตหรอไมตางไปจากเดมในขณะทก�าลงมอาการ
-troponinใหผลลบ-cardiacenzymeปกต
ตำรำงท 2ผลการตรวจnoninvasivestresstestทบงชถงความเสยงสงตอการเกด
ภาวะแทรกซอนทางหวใจ
Exercise treadmill test
สามารถกระตนใหเกดischemicST-segmentshiftsไดทระดบนอยกวา6.5METs
สามารถกระตนใหเกด ischemicST-segmentshiftsไดทอตราการเตนของหวใจ
นอยกวา120ครงตอนาท
เกดST-segmentdepressionหรอelevationมากกวา0.2mV(2mm)
มST-segmentshiftsเกดขนในหลายleads
ST-segmentshiftsคงอยนานเกน6นาทหลงจากหยดออกก�าลงแลว
มการลดลงของความดนซสโตลกมากกวา10มม.ปรอทหรอมความดนซสโตลก
นอยกวา130มม.ปรอทเมออกก�าลงกายเตมท
โดยเฉพาะทรวมกบมST-segmentshifts
เกดST-segmentelevationจากการออกก�าลง
เกดsustainedventriculartachycardia(VT)ขณะออกก�าลง
60 แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
Stress radionuclide imaging
พบความผดปกตของmyocardialperfusionมากกวา1บรเวณของหลอดเลอด
หวใจทมาเลยง
พบลกษณะของreversibledefectขนาดใหญทบรเวณanteriorwallของหวใจ
หองลางซาย
พบความผดปกตของmyocardialperfusionรวมกบการเพมขนของlunguptake
พบขนาดของหวใจโตขนหรอมrestingejectionfraction(EF)นอยกวา0.35
พบวามexerciseEFนอยกวา0.50หรอมการลดลงของEFขณะstress
เกนกวา0.10
Stress echocardiography
พบวามrestingEF<0.35
พบวามwallmotionabnormalityมากกวา2segmentsของกลามเนอหวใจ
เกดขนทlowdosedobutamine
(<10mg/kg/min)หรอทอตราการเตนของหวใจนอยกวา120ครงตอนาท
61แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
ตำรำงท 3ยาทใชบอยในการรกษาผปวยโรคหวใจขาดเลอด
กลมยำ ขอบงช ชนดและขนำดยำ ขอหำมใช/ขอควรระวง
- มประวตแพยาแอสไพรนเชนเกดbronchospasm,angioedema,หรอanaphylaxis- ก�าลงมภาวะเลอดออกอยางรนแรง(activebleeding)
มโอกาสเกดrash,severeneutropenia,thromboticthrombocytopenicpurpura(TTP)ซงพบในticlopideineมากกวาclopidogrel
-ก�าลงมภาวะเลอดออกอยางรนแรงหรอมประวตเลอดออกในสมอง- ไมควรใชในผปวยทคาดวาจะตองท�าcoronaryarterybypassgraftsurgery(CABG)เปนกรณฉกเฉน
-160-325มก.เคยวกลนทนทตามดวย75-325มก.ตอวน
-Clopidogrel300มก.ทนทตามดวย75มก.ตอวน-Ticlopidine500มก.ทนทตามดวย250มก.วนละ2ครง
Ticagrelor180มก.ทนทตามดวย90มก.วนละ2ครง
-ผปวยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน-ผปวยโรคหวใจขาดเลอดทกรายทไมมขอหามใชเพอปองกนการเสยชวตและการเกดภาวะแทรกซอน(secondaryprevention)- ผปวยโรคหวใจขาดเลอดทไมสามารถใหยาASAได(ใชแทนASA)- ผปวยทไดรบการใสขดลวดถางหลอดเลอดหวใจ(coronarystents)โดยใหรวมกบASAนาน1-12เดอนขนกบชนดขดลวดถางหลอดเลอดหวใจทใช- ผปวยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลนกลมความเสยงสงและปานกลางโดยใหรวมกบASAนาน12เดอน-ผปวยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลนโดยใหรวมกบASAเปนเวลา12เดอน
Aspirin(ASA)
Thienopyridine
Non-thienopyridine P2Y12receptorantagonist
62 แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
กลมยำ ขอบงช ชนดและขนำดยำ ขอหำมใช/ขอควรระวง FactorXainhibitor
FibrinolyticAgents
Heparin(UFH)
-ผปวยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลนทไมมแผนจะท�าPCIโดยใหเปนเวลา5-8วน-ผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนทไมไดรบreperfusiontherapy-ผปวยกลามเนอหวใจตายชนดSTelevationภายใน12ชม.หลงจากเรมมอาการ
- ผปวยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลนโดยใหเปนเวลา3-5วน- ผปวยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลนทตองผาตดทางเบยงหลอด
Fondaparinux2.5mgSCวนละครงจนกวาผปวยจะออกจากโรงพยาบาลหรอเปนระยะเวลา8วนส�าหรบSTEMIยาครงแรกจะใหทางIV1.กลมfibrinnon-specificagents- SK1.5mUIVdripใน60นาท2.กลมfibrinspecificagents- Alteplase(rt-PA)15mgIVbolusตามดวย0.75mg/kg(ไมเกน50mg)IVใน30นาทและ0.5mg/kg(ไมเกน35mg)IVใน60นาท- Tenecteplas(TNK-tPA)0.5mg/kgIVbolus- Reteplase(rPA)10unitsIVใน2นาท2ครงหางกน30นาทเรมให50-70U/kg(ไมเกน5000U)IVbolusแลวตามดวยIVdrip12-15U/kh/hr(ไมเกน1000U/hr)ปรบขนาดยาเพอใหคาaPTT
-ก�าลงมภาวะเลอดออกอยางรนแรง
แบบฟอรมท1
- ก�าลงมภาวะเลอดออกอยางรนแรง- มประวตheparin-inducedthrombocyto-penia(HIT)
63แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
กลมยำ ขอบงช ชนดและขนำดยำ ขอหำมใช/ขอควรระวง
Lowmolecularheparin
GPIIb/IIIareceptorantagonists
เลอดหวใจภายใน24ชวโมง- ผปวยทไดรบrt-PA,rPA, TNK-tPA,หรอSAKโดยใหเปนเวลา24-48ชม.- ผปวยกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนทเสยงตอการเกดsystemicemboliสง- ผปวยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลนโดยใหเปนเวลา3-5วน- ผปวยกลามเนอหวใจตายทไมไดรบreperfu-siontherapyใหเปนเวลาอยางนอย48-72ชม.- ผปวยภาวะหวใจขาดเลอดกลมความเสยงสง(EptifibatideและTirofiban)- ผปวยภาวะหวใจขาดเลอดทจะขยายหลอดเลอดหวใจ(Abciximab)
อยในชวง1.5-2.5เทาของคาควบคม
- Enoxaparin1mg/kgSCทก12ชม.- Dalteparin120U/kg(ไมเกน10000U)SCทก12ชม.- Nadroparin0.1cc/kg SCทก12ชม.- Abciximab0.25mg/kgIVbolus10นาทกอนขยายหลอดเลอดหวใจตามดวย0.125µg/kg/min(ไมเกน10µg/kg/min)IVdripตอ12ชม.- Eptifibatide180µg/kgIVbolusตามดวย2.0µg/kg/minIVdripตอ72-96ชม.(หรออก24ชม.หลงPCI)- Tirofiban0.4µg/kgIVใน30นาทตามดวย
- ก�าลงมภาวะเลอดออกอยางรนแรง- มโอกาสเกดHITต�ากวาUFH- ลดขนาดยาลงครงหนงถาcreatinineclearanceนอยกวา30ซซตอนาท- อาจพบimmunogenicity หรอระดบเกรดเลอดต�าลงในผทไดรบAbciximabซ�าในครงทสอง
64 แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
กลมยำ ขอบงช ชนดและขนำดยำ ขอหำมใช/ขอควรระวง
Warfarin
Beta-blockers
Calciumantagonists
-ผปวยหลงเกดกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนในทมความเสยงสงตอการเกดsystemicemboliโดยใหรวมกบASA-ผปวยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลนทกรายทไมมขอหามใช- ผปวยภาวะเจบเคนอกคงเพอควบคมอาการเจบเคนอก-ผปวยภาวะหวใจลมเหลว-ผปวยโรคหวใจขาดเลอดทมความดนโลหตสง(ควบคมความดนโลหต)-ผปวยทมอาการเจบเคนอกหลงกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน-ผปวยAFทตองการควบคมventricularrate- ผปวยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลนทมขอหามตอยาBta-blockers
0.1µg/kg/minIVdripตอ48-96ชม.(หรออก12-24ชม.หลงPCI)-ปรบขนาดยาใหระดบINRอยในชวง2-3
การใหทางหลอดเลอดด�า:-Propanolol1มก.ซ�าทก5นาทจนขนาดยารวมไมเกน0.15มก./กก.-Metoprolol5มก.IVทก5นาทx3ครง-Atenolol5มก.IVทก10นาทx2ครงการใหทางปาก:-Atenolol50-200มก.ตอวน-Metoprolol50-200มก.ตอวน-Propanolol20-80มก.วนละ2ครง-Bisoprolol5-10มก.ตอวน
- Diltiazem120-320มก.ตอวน-Verapamil120-480มก.ตอวน
-ควรระวงdrug-drugและfood-druginteraction
- มประวตแพยากลมBeta-blockers- มหวใจเตนชาผดปกต(อตราการเตนของหวใจนอยกวา60ครงตอนาท)- มภาวะหวใจลมเหลวเฉยบพลน- มความดนชสโตลคนอยกวา100มม.ปรอท- มคาPRintervalมากกวา0.24sec- มsecondและthirddegreeAVblockหรอbifascicularblock- เปนหอบหดหรอภาวะปอดอดกนเรอรง- ภาวะหวใจลมเหลวทยงมน�าเกนอย- ผปวยทมLVEF<0.40- ผปวยทมอาการและอาการแสดงของน�าทวมปอด(pulmonarycongestion)
65แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
กลมยำ ขอบงช ชนดและขนำดยำ ขอหำมใช/ขอควรระวง
ACEIsหรอARBในรายทไมสามารถใชยาACEIsได
- ผปวยโรคหวใจขาดเลอดทไมสามารถควบคมอาการไดดวยยาBeta-blockersและnitratesผปวยทมอาการเจบเคนอกหลงกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนทไมสามารถคมอาการไดดวยBeta-blockers- ผปวยAFทตองการควบคมventricularrateในรายทมขอหามตอยาBeta-blockers(verapamilหรอdiltiazem)- ใชควบคมความดนเลอดเมอใชยากลมอนไมไดผล- ผปวยโรคหวใจขาดเลอดทกรายเพอปองกนการเสยชวตและการเกดภาวะแทรกซอน(secondaryprevention) - ผปวยภายหลงกลามเนอหวใจตายทกรายทไมมขอหามใชโดยเฉพาะผทมLVEF<0.40,มlargeanteriorwallMI,มอาการของหวใจลมเหลว
-Amlodipine5-10มก.ตอวน-Felodipine5-10มก.ตอวน
ขนาดสงสดจากผลการศกษา- Captopril150มก.ตอวน- Enalapril40มก.ตอวน- Lisinopril40มก.ตอวน- Fosinopril40มก.ตอวน- Ramipril10มก.ตอวน- Quinapril40มก.ตอวนหรอARBs- Losartan100มก.ตอวน
- ม2ndและ3rddegreeAVblockหรอbifascicular block
- มประวตแพยากลมACEIsหรอทนผลขางเคยง(เชนไอ)ไมได- มลนหวใจเอออรตกตบปานกลางถงรนแรง- มหลอดเลอดแดงทไตตบทง2ขาง(bilateralrenalarterystenosis)- มประวตเกดangioede-maลมพษหรอผนเมอไดยากลมACEIs
66 แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
กลมยำ ขอบงช ชนดและขนำดยำ ขอหำมใช/ขอควรระวง
Nitrates
Statins
- ผปวยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลนทมLVEF<0.40และ/หรอมอาการของหวใจลมเหลว- ผปวยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลนทไมสามารถควบคมความดนเลอดไดดวยBeta-blockersและnitrates- ผปวยโรคหวใจขาดเลอดทยงมอาการเจบเคนอก(ใชบรรเทาอาการเจบหนาอก)- ผปวยภาวะหวใจขาดเลอดทตองการควบคมลดความดนเลอดและรกษาภาวะหวใจลมเหลว
- ผปวยโรคหวใจขาดเลอดเพอปองกนการเสยชวตและการเกดภาวะแทรกซอน(secondaryprevention) - ผปวยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลนทกราย
- ชนดอมใตลน1เมดหรอสเปรย1ครงซ�าไดทก5นาท- ชนดหยดทางหลอดเลอดด�าเรมNTGท10µg/minเพมไดทก5นาท ขนาดสงสดของIVNTG200µg/minควรเปลยนเปนlong-actingnitratesภายใน24ชวโมง เมออาการคงตวแลว- Simvastatin10-80มก.ตอวน- Atorvastatin10-80มก.ตอวน- Pravastatin10-40มก.ตอวน- Rosuvastatin10-40มก.ตอวน
- มภาวะโปแตสเซยมในเลอดสง- มการท�างานของไตเสอมลงอยางรนแรง
- ผปวยทความดนซสโตลกนอยกวา90มม.ปรอท- ผปวยทมชพจรต�ากวา50ครงตอนาท- ผปวยทสงสยวามrightventricularMI
- ตบอกเสบรนแรง- ตงครรภ
67แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
กลมยำ ขอบงช ชนดและขนำดยำ ขอหำมใช/ขอควรระวง
Morphine - ผปวยภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลนเพอบรรเทาอาการเจบหนาอกในผทยงมอาการหลกจากไดnitratesชนดอมใตลนชนดสเปรยและชนดหยดเขาหลอดเลอดด�าแลว
- ขนาด2-5มก.เขาทางหลอดเลอดด�าซ�าไดทก5-15นาท
- หามใชในผปวยทความดนเลอดต�าและผทมประวตแพMorphine- ควรระวงเกดความดนเลอดต�าและการกดระบบหายใจ
แบบฟอรมท 2แบบฟอรมการสงตอผปวย
ชอ………………..……........……นามสกล………………....……......……เพศ…………..…..อาย………………..
วนจฉยเบองตน…….............…………………..สาเหตทสง………………………………………………………………
สวนของผปวย
1. เรมเจบเคนอกเวลา…………………………….
2. ระดบความดนโลหตปจจบน…………....…มลลเมตรปรอท
3. มระดบความดนsystolicทต�าทสด…….มลลเมตรปรอท
4. อตราการเตนหวใจทต�าทสดต�ากวา<40/นาทหรอไม ม ไมม
5. มภาวะหวใจลมเหลวหรอไม ม ไมม
6. มการเปลยนแปลงทางคลนกทเลวลงในระยะเวลาอนสน ม ไมม
7. ไดรบยากระตนการท�างานของหวใจเชนdopamine,adrenaline ม ไมม
8. มcardiacarrestและไดรบการกชพ ม ไมม
9. ระดบความรสกตวรสกตวด ซม หมดสต
10.ใสETtubeหรอไม ใส ไมใส
11.ไดรบยาละลายลมเลอดหรอไม ได ไมได
- ไดรบยา………………………….ขนาด…………………………เวลาทให………………………
68 แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
สวนกำรขนยำย
1.ระยะเวลาการเดนทางไปยงสถานพยาบาลทรบผปวยไวรบรกษาตอ …………นาท คาดวา
จะถงเวลา…………น.
2.มแพทยตดตามไปดวยหรอไม ม ไมม
3.มพยาบาลตดตามผปวยหรอไม ม ไมม
4.มรถพยาบาลในการสงตอผปวยหรอไม ม ไมม
5.รถทสงตอมยาและอปกรณในการกชพรวมทงเครองกระตกหวใจหรอไม ม ไมม
6. ขณะขนยายผปวยจ�าเปนตองไดรบยากระตนการท�างานของหวใจหรอไม จ�าเปน ไมจ�าเปน
7.มประวตผลตรวจทางหองปฏบตและคลนไฟฟาหวใจสงพรอมผปวย ม ไมม
สวนทโรงพยำบำลรบสงตอผปวยตองเตรยม
1.อปกรณเครองชวยหายใจ ใช ไมใช
2.เปดหองสวนหวใจอยางเรงดวน ใช ไมใช
3.อปกรณเกยวกบการกระตนหวใจ ใช ไมใช
4.อปกรณชวยพยงความดนดวยบอลลน(IABP) ใช ไมใช
5.แพทยทปรกษาเพอใหค�าปรกษาระหวางการเคลอนยาย ใช ไมใช
ขอรถพยำบำลมำรบผปวย ใช ไมใช
69แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
แผนภมท 3แนวทางการสงตอผปวยส�าหรบสถานพยาบาลทกระดบ
สถำนพยำบำลทกระดบ
อาการเจบเคนอกหรออาการของภาวะแทรกซอนของภาวะหวใจขาดเลอด
แพทยหรอบคคลากรทางการแพทยประเมนภาวะเรงดวนทตองใหการบ�าบดภาวะฉกเฉน
(หวใจหยดเตน,ความดนโลหตต�าอยในภาวะชอกและภาวะหวใจลมเหลว
ใหการบ�าบดภาวะฉกเฉนตามความจ�าเปน
สถานพยาบาลระดบก.ใหสงตอผปวย
สถานพยาบาลระดบอนใหการวนจฉยและรกษาขนกบระดบของสถานพยาบาล
แผนภมท 4แนวทางการสงตอผปวยส�าหรบสถานพยาบาลระดบข.
แพทยซกประวตตรวจรางกายและคลนไฟฟาหวใจเพอท�าการวนจฉยและวนจฉยแยกโรค
สงสยวาเกดจากโรคหวใจขาดเลอด
โรคหวใจขาดเลอดเรอรง
NonSTelevationSTelevation
ตดตามและรกษาอยางตอเนอง
ใหยาละลายลมเลอด(Streptokinase)
มภาวะแทรกซอนหรอควบคมอาการไมไดหรอไม
เหมาะสมตอการใหSKหรอไม
สงตอไมไดไมเหมาะสม
เหมาะสม
ได
รกษาตามสาเหตหากอาการไมดขนหรอไมมนใจในการวนจฉยใหพจารณาสงตอ
ภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน- เจบหนาอกขณะพก>20นาท- เจบเพมขนอยางรนแรงกวาทเคยเปน
การวนจฉยไมเขากบโรคหวใจขาดเลอด
70 แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
แผนภมท 5แนวทางการสงตอผปวยส�าหรบสถานพยาบาลระดบค.
แพทยซกประวตตรวจรางกาย,ตรวจคลนไฟฟาหวใจและnoninvasiveprocedureเพอท�าการวนจฉยและวนจฉยแยกโรค
ไมแนใจในการวนจฉยสงสยวาเกดจากโรคหวใจขาดเลอด
รกษาและนดตรวจแบบผปวยนอก
โรคหวใจขาดเลอดเรอรงภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
ใหยาละลายลมเลอด(SK)
ICU/CCU
ตดตามและรกษาอยางตอเนอง
สงตอเพอท�าInvasiveprocedure
พจารณาสงตอเพอหาสาเหตทชดเจน
เหมาะสมตอการใหSKหรอไม
เปดหลอดเลอดดวยSKไดหรอไม
ควบคมอาการไดหรอไม
มภาวะแทรกซอนหรอไม
มความเสยงสงหรอไม
ไมได
ไมม
ไมม
ไมม
ไมได
ได
ได
ม
ม
ไมเหมาะสม
เหมาะสม
NonSTelevationSTelevation
มภาวะแทรกซอนหรอไม
ม
71แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
แผนภมท 6แนวทางการสงตอผปวยส�าหรบสถานพยาบาลระดบง.
แพทยซกประวตตรวจรางกาย,ตรวจคลนไฟฟาหวใจ,noninvasiveprocedureและinvasiveprocedyreเพอท�าการวนจฉยและวนจฉยแยกโรค
รกษาและตดตามผปวย
โรคหวใจขาดเลอดเรอรงภาวะหวใจขาดเลอดเฉยบพลน
ใหยาละลายลมเลอด(SK)
ICU/CCU
Invasiveprocedure
ผาตดตามขอบงชตดตามและรกษาอยางตอเนอง
เหมาะสมตอการใหSKหรอไม
เปดหลอดเลอดไดหรอไม
ควบคมอาการไดหรอไม
มภาวะแทรกซอนหรอไม
มความเสยงสงจากการตรวจดวยวธNon-invasive
หรอไม
มความเสยงสงหรอไม
ไมได
ไมม
ไมม
ไมม
ไมได
ได
ไดม
ม
ไมเหมาะสม
เหมาะสม
NonSTelevationSTelevation
มภาวะแทรกซอนหรอควบคมอาการไมไดหรอไม
ม
ไมม
72 แนวทางเวชปฏบตในการดแลผปวยโรคหวใจขาดเลอดในประเทศไทย ฉบบปรบปรง ป 2557
ขอแนะน�าการน�าแนวทางเวชปฏบตไปใช
การน�าแนวทางเวชปฏบตไปใชใหเกดประสทธภาพตองเขาใจถงหลกการของ
การรกษาทเนนถงการปองกนประเมนผลและตดตามอยางตอเนองโดยมขนตอนดงน
1. เกบขอมลพนฐานของผปวยและผทมปจจยเสยง(demographicdata)
เพอบนทกไวเปนหลกฐานอนเปนประโยชนตอการทบทวนการเฝาตดตามการประเมน
ผลสมฤทธของการน�าแนวทางเวชปฏบตไปใช
2. ประเมนปจจยเสยงในผปวยทกราย เพอจดล�าดบความส�าคญและความ
รนแรงของปจจยเสยงทสงผลตอการเกดโรคหวใจขาดเลอด
3. ใหการดแลและรกษาผปวยอยางครบวงจรโดยตองค�านงถงทกปจจยเสยง
เพอปองกน และลดความรนแรงหรอโอกาสทจะเกดโรคหวใจและหลอดเลอดใหมาก
ทสด
4. พฒนาความรวมมอจากผปวย(compliance)โดยตองสรางสมพนธภาพ
อนดระหวางแพทยและผปวยเพอน�าไปสการสรางความรวมมอความเขาใจและความ
เชอมนซงกนและกนนอกจากนยงเปนการชวยปองกนการเขาใจผดและหากเกดปญหา
ขนผปวยยงมความรสกทดทจะขอรบค�าปรกษาจากแพทย
5. ตดตามผลการรกษาเพอเฝาระวงผลขางเคยงทอาจจะเกดขน
6. ประเมนผลการปองกนและดแลผปวยอยางตอเนอง ซงถอเปนสงจ�าเปน
ฉะนนการบนทกขอมลทครบตามถวนเกณฑมาตรฐานทเปนเอกภาพจะสามารถน�าไป
สการวจยและประเมนผลทมประสทธภาพ
7. วเคราะหสถานการณของผปวย เพอน�าไปสการสงเคราะหแนวทางการ
พฒนาและปรบปรงของแนวทางเวชปฏบตตลอดการรกษาผปวยในภาพรวม
8. พฒนาแนวทางเวชปฏบตอยางตอเนองเพอน�าไปสการสรางมาตรฐาน
(goldstandard)โดยอางองหลกฐานและขอมลทางการแพทยของประเทศไทยเปนหลก
9. จดล�าดบความส�าคญและมาตรฐานการรกษาทมประสทธภาพ โดยหาก
สามารถประเมนผลและพฒนารปแบบการรกษาดงทกลาวมาแลวขางตนกจะสามารถ
จดล�าดบความส�าคญและมาตรฐานการรกษาของตนเองได
top related