guias ges epoc 2

Guía Española de la EPOC (GesEPOC)

Resumen de la normativa SEPAR y comparación con GOLD 2011

Miravitlles M et al. Arch Bronconeumol. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2012.04.001ESDCRE0098. Fecha elaboración : Junio 2012

Alta prevalencia

Ibercop 1997 9.1% (14.3% H/3.9% M)

Epi-san 2007 10.3% (15.1%H/ 5.7% M)

Infra diagnosticada

4ª causa de mortalidad

Diagnóstico

Sospecha clínica

ESPIROMETRIA

PASO 1PASO 1

PASO 2PASO 2

PASO 3PASO 3

Primer nivel Primer nivel asistencialasistencial

Segundo nivelSegundo nivelasistencialasistencial

El proceso diagnóstico

Primer nivel asistencialPrimer nivel asistencialSegundo nivelSegundo nivel

asistencialasistencial

FEVFEV11/FVC postbd < 0,7*/FVC postbd < 0,7*(*valorar (*valorar

LIN en >70 años y < 50 años)LIN en >70 años y < 50 años)

EPOCEPOC

Paso 1Paso 1Paso 1Paso 1

Diagnóstico de Diagnóstico de EPOCEPOC

Sospecha clínicaSospecha clínica

Edad ≥ 35 añosEdad ≥ 35 añosTabaquismo*Tabaquismo*

(≥10 años/paquete)(≥10 años/paquete)SíntomasSíntomas++ ++

Espirometría + PBDEspirometría + PBD

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial

PASO 1PASO 1

PASO 2PASO 2

PASO 3PASO 3

Primer nivel Primer nivel asistencialasistencial

Segundo nivelSegundo nivelasistencialasistencial

El proceso diagnóstico

Primer nivel asistencialPrimer nivel asistencialSegundo nivelSegundo nivel

asistencialasistencial

Fenotipo

“Aquellos atributos de la enfermedad que solos o combinados describen las diferencias entre individuos con EPOC en relación a parámetros que tienen significado clínico (síntomas, agudizaciones, respuesta al tratamiento, velocidad

de progresión de la enfermedad, o muerte.

Source: Peter Calverley

2

Anamnesis :Expl. Complementarias iniciales

≥2 agudizaciones moderadas al

año?

Fenotipo agudizador

Mixto asma / EPOC?

Mixto asma / EPOC?

Fenotipo no agudizador (enfisema o bronquitis crónica A

Fenotipo mixto asma / EPOC (± agudizaciones)

B

Sí

SíNo

No

Tos y expectoración

crónica?

Fenotipo agudizador con

bronquitis crónica D

Fenotipo agudizador con enfisema C

Sí

No

No

Clínica y radiología

compatibles con enfisema

Algoritmo diagnóstico de la EPOC

Miravitlles M et al. Arch Bronconeumol. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2012.04.001

Fenotipo no agudizador(<2 agudizaciones / año)

3

A

Fenotipo no agudizador

Fenotipo mixto asma / EPOC* (± agudizaciones)

B

Criterios mayores:1.PBD positiva (incremento FEV1 >15% y >400 mL)2.Eosinofilia en esputo3.Historial de asma

Criterios menores:1.IgE total elevado2.Historial de atopia3.PBD positiva en 2 ocasiones (incremento FEV1 >12% y >200 mL)

Fenotipo agudizador con bronquitis crónica

D

Fenotipo agudizador con enfisema

C

Fenotipo agudizador(≥2 agudizaciones / año)

Fenotipo enfisema

Fenotipo bronquitis crónica

*Deben cumplirse 2 criterios mayores o 1 criterio mayor y 2 menores

enfisemaBronquitis

crónica

Fenotipos clínicos de la EPOC

Miravitlles M et al. Arch Bronconeumol. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2012.04.001

PBD: Prueba Broncodilatadora; FEV1: Volumen Espiratorio Forzado en el Primer Segundo

PASO 1PASO 1

PASO 2PASO 2

PASO 3PASO 3

Diagnóstico de Diagnóstico de EPOCEPOC

Valorar gravedadValorar gravedad

Caracterización del Caracterización del fenotipofenotipo

Primer nivel Primer nivel asistencialasistencial

Segundo nivelSegundo nivelasistencialasistencial

El proceso diagnóstico

Primer nivel asistencialPrimer nivel asistencialSegundo nivelSegundo nivel

asistencialasistencial

FEV1

Disnea

IMC

Tolerancia ejercicio

Calidad de vida

Edad

Exacerbaciones

Tabaquismo

Actividad física

Comorbilidad

BODE

BODEx

mBODE

DOSE

HADO

ADO

PCI

e-BODE

BODEBODEFEV1

Disnea

IMC

Tolerancia al ejercicio

FACTORES FACTORES PRONÓSTICOSPRONÓSTICOS

INDICE BODINDICE BODEE

BB

OO

DD

EE

IMC. (kg/mIMC. (kg/m22))

FEVFEV11 (%) (%)

Disnea (MRC)Disnea (MRC)

6 MWT6 MWT

> 21> 21 ≤ ≤ 2121

≥ ≥ 6565 64-5064-50 49-3649-36 ≤ ≤ 3535

0-10-1 22 33 44

≥ ≥ 350350 349-250349-250 249-150249-150

00 11 22 33

- Cuartil 1: Cuartil 1: 0-2 puntos0-2 puntos- Cuartil 2: Cuartil 2: 3-4 puntos3-4 puntos- Cuartil 3: Cuartil 3: 5-6 puntos 5-6 puntos - Cuartil 4:Cuartil 4: ≥ 7 puntos ≥ 7 puntos

0-10 0-10 puntospuntos

≤ ≤ 149149

Celli B, et al. N Engl J Med 2004; 350: 1005-1012.Celli B, et al. N Engl J Med 2004; 350: 1005-1012.

Indice BODE y SUPERVIVENCIA

• BVN

Bode 5-6

Bode 0-2

Bode 3-4

Bode >=7

BODBODEE

IILeveLeve

Niveles de Niveles de gravedadgravedad

IIIIModeradaModerada

IIIIIIGraveGrave

IVIVMuy graveMuy grave

VVFinal de vidaFinal de vida

≥ ≥ 3 hospit/año3 hospit/año

Disnea 3-4/4Disnea 3-4/4

Activ.físicaActiv.física

Dependenc.Dependenc.

Insuf. respiratoriaInsuf. respiratoria

5-65-6 ≥ ≥ 773-43-40-20-2

Impacto CATImpacto CATBajoBajo(≤ 10)(≤ 10)

ModeradoModerado(11-20)(11-20)

AltoAlto(21-30)(21-30)

Muy altoMuy alto(31-40)(31-40)

Valoración complementaria de gravedad clínicaValoración complementaria de gravedad clínica(valorar dentro de cada nivel de gravedad)(valorar dentro de cada nivel de gravedad)

AgudizacionesAgudizaciones Valorar número y gravedad Valorar número y gravedad

Opción AOpción A

PASO 3

EL PROCESO DIAGNÓSTICOEL PROCESO DIAGNÓSTICO

BODBODExEx

0-20-2 3-43-4 ≥ ≥ 55

BODBODEE

1.er nivel

IILeveLeve

Niveles de Niveles de gravedadgravedad

IIIIModeradaModerada

IIIIIIGraveGrave

IVIVMuy graveMuy grave

VVFinal de vidaFinal de vida

≥ ≥ 3 hospit/año3 hospit/año

Disnea 3-4/4Disnea 3-4/4

Activ.físicaActiv.física

Dependenc.Dependenc.

Insuf. respiratoriaInsuf. respiratoria

5-65-6 ≥ ≥ 773-43-40-20-2

Impacto CATImpacto CATBajoBajo(≤10)(≤10)

ModeradoModerado(11-20)(11-20)

AltoAlto(21-30)(21-30)

Muy altoMuy alto(31-40)(31-40)

Valoración complementaria de gravedad clínicaValoración complementaria de gravedad clínica(valorar dentro de cada nivel de gravedad)(valorar dentro de cada nivel de gravedad)

AgudizacionesAgudizaciones Valorar número y gravedad Valorar número y gravedad

Niveles de gravedad de GesEPOC. Aproximación orientativa Niveles de gravedad de GesEPOC. Aproximación orientativa PROVISIONALPROVISIONAL

IIII(Moderado)(Moderado)

IIIIII(Grave)(Grave)

IVIV(Muy grave)(Muy grave)

II(Leve)(Leve)

Disnea (mMRC)Disnea (mMRC)

FEVFEV11 % %

0-10-1

> 50%> 50%

1-21-2 2-32-3 3-43-4

HospitalizacionesHospitalizaciones

Nivel de Nivel de actividad físicaactividad física

AltoAlto(≥ 120 min/día)(≥ 120 min/día)

ModeradoModerado(30-120 min/día)(30-120 min/día)

BajoBajo (< 30 min/día)(< 30 min/día)

< 50%< 50% < 30%< 30%

00 0-10-1 1-21-2 ≥ ≥ 22

Impacto CATImpacto CATBajoBajo(≤ 10)(≤ 10)

ModeradoModerado(11-20)(11-20)

AltoAlto(21-30)(21-30)

Muy altoMuy alto(31-40)(31-40)

Valoración complementaria de gravedad clínicaValoración complementaria de gravedad clínica(valorar dentro de cada nivel de gravedad)(valorar dentro de cada nivel de gravedad)

AgudizacionesAgudizaciones Valorar número y gravedad Valorar número y gravedad

Opción COpción C

Rango de puntuación 0-40 Puntuación total

✗✗✗✗✗✗✗✗

1

1

2

4

3

4

2

5

22

Impacto CATImpacto CATBajoBajo(≤10)(≤10)

ModeradoModerado(11-20)(11-20)

AltoAlto(21-30)(21-30)

Muy altoMuy alto(31-40)(31-40)

Valoración complementaria de gravedad clínicaValoración complementaria de gravedad clínica(valorar dentro de cada nivel de gravedad)(valorar dentro de cada nivel de gravedad)

La clasificación de gravedad de la EPOC se basa esencialmente en el índice La clasificación de gravedad de la EPOC se basa esencialmente en el índice BODEBODE

11

Siempre que se pueda utiizar BODESiempre que se pueda utiizar BODE

Puntos clavePuntos clave

Únicamente para los niveles de gravedad I y II (BODEx: 0-2, 3-4 puntos)Únicamente para los niveles de gravedad I y II (BODEx: 0-2, 3-4 puntos)

Si BODEx es ≥ 5 puntos, se precisará prueba de ejercicio (6MM, para BODE)Si BODEx es ≥ 5 puntos, se precisará prueba de ejercicio (6MM, para BODE)

En Atención Primaria puede utilizarse el índice BODEx, como alternativaEn Atención Primaria puede utilizarse el índice BODEx, como alternativa22

Como tercera opción, se puede utilizar la aproximación orientativaComo tercera opción, se puede utilizar la aproximación orientativa33

Es provisional. En cuanto se pueda debe reclasificarse con Es provisional. En cuanto se pueda debe reclasificarse con BODE/BODExBODE/BODEx

Nivel I – IV, identificados según cuartiles de BODE / BODExNivel I – IV, identificados según cuartiles de BODE / BODEx

Se identifica un nivel V (atención a final de vida), con criterios adicionalesSe identifica un nivel V (atención a final de vida), con criterios adicionales

Se establecen 5 niveles de gravedad (no son estados)Se establecen 5 niveles de gravedad (no son estados)44

Una vez establecido el nivel de gravedad, se deberá realizar una valoración Una vez establecido el nivel de gravedad, se deberá realizar una valoración “complementaria” (dentro de cada nivel)“complementaria” (dentro de cada nivel)

55

Se basa en CAT (4 puntos de corte) Se basa en CAT (4 puntos de corte)

También contempla número y gravedad de agudizacionesTambién contempla número y gravedad de agudizaciones

Puntos clavePuntos clave

Guía Española de la EPOC (GesEPOC)

Resumen de la normativa SEPAR y comparación con GOLD 2011

Tratamiento farmacológico de la EPOC estable

Miravitlles M et al. Arch Bronconeumol. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2012.04.001ESDCRE0098. Fecha elaboración : Junio 2012

LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO LOS OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Síntomas actuales Riesgo futuro

Síntomas

Actividad

Calidad devida

Funciónpulmonar

Exacerbaciones

Progresión de la enfermedad

Mortalidad

Efectos adversos dela medicación

Controlar Minimizar

definidos por definidos por

6

Fenotipo no agudizador (enfisema o bronquitis

crónica

A

Fenotipo agudizador con bronquitis crónica

D

Fenotipo agudizador con enfisema

C

LAMA o LABASABA o SAMA

LAMA + LABALAMA o LABALAMA + LABA

LAMA+LABA+teofilina

LAMA o LABA LAMA+LABA+CI

(LAMA o LABA) + CI

LAMA+LABALAMA o LABA

LAMA+LABA+CI (valorar añadir

teofilina)

LAMA o LABA

LAMA+LABA+(CI o IPE4)

(LAMA o LABA)+CI+IPE4

(valorar añadir carbocisteína)

LAMA o LABA+(CI o IPE4)

LAMA+LABALAMA o LABA

LAMA+LABA+(CI o IPE4)

LAMA + LABA+CI+IPE4(valorar añadir

carbocisteína, teofilina, antibióticos)

Gravedad I Gravedad IIIGravedad II Gravedad IV

Tratamiento de la EPOC estable según fenotipos

Fenotipo mixto asma / EPOC (± agudizaciones)

BLABA+CI LAMA+LABA+CILABA+CI

LABA+LAMA+CI (añadir teofilina o

IPE4 si expectoración)

Miravitlles M et al. Arch Bronconeumol. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2012.04.001

CI: corticoide inhalado; LABA: agonista β2-adrenérgico de larga duración; LAMA: anticolinérgico de larga duración; SABA: agonista β2-adrenérgico de corta duración; SAMA: anticolinérgico de corta duración; IPE4: inhibidor de la fosfodiesterasa-4

TODOSTODOS

• Debemos evitar el tratamiento con LABA en monoterapia y asociar

siempre un CI, incluso en niveles de gravedad iniciales• En el siguiente paso se puede

establecer el tratamiento triple:- Tiotropio + CI + LABA en pacientes

más graves o con agudizaciones a pesar de la asociación CI + LABA.• Se puede ensayar añadir teofilina o roflumilast (si hay expectoración

crónica y agudizaciones frecuentes).

TODOSTODOS

C

Triple combinación*

Antibiótico*

+

Bronquiectasias (BQ) No BQ

IBC No IBC

LAMA o LABA

+

Corticoides inh.II

III

IV

I

Fenotipo mixto EPOC-asma( ± agudizac.)

Fenotipo enfisema obronquitis crónica,

no agudizador

Fenotipo agudizador tipo

bronquitis crónica

Fenotipo agudizador tipo

enfisema

Sín

tom

as, C

AT

y/o

a

gu

diz

aci

one

s

Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad

D

LAMA o LABA

oo Cort. inh.IFD4

+ +

Cuadruple combinación*

Triple combinación*

Antibiótico*

+

Bronquiectasias (BQ) No BQ

IBC No IBC

II

III

IV

I

Actividad física regular Vacunación BD-AC a demandaAbandono tabaco Comorbilidad

Fenotipo mixto EPOC-asma( ± agudizac.)

Fenotipo enfisema obronquitis crónica,

no agudizador

Fenotipo agudizador tipo

bronquitis crónica

Fenotipo agudizador tipo

enfisema

Sín

tom

as, C

AT

y/o

a

gu

diz

aci

one

s

7

Papel de los Corticoides Inhalados en la EPOC según GesEPOC

1.Los corticoides inhalados asociados a un broncodilatador de larga duración son la primera opción en los niveles de gravedad I o II del fenotipo mixto EPOC-asma para mejorar los síntomas, la función pulmonar, y reducir las agudizaciones.

2.Asociados a los broncodilatadores de larga duración, los corticoides inhalados disminuyen las agudizaciones y mejoran la calidad de vida, aunque no muestran beneficio sobre la mortalidad

3.El principal determinante del beneficio de los corticoides inhalados es el fenotipo agudizador, y no el grado de obstrucción al flujo aéreo

4.La triple terapia CI+LABA+LAMA tiene un mayor efecto sobre la función pulmonar y disminuye las agudizaciones y las hospitalizaciones en los pacientes graves

Miravitlles M et al. Arch Bronconeumol. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/j.arbres.2012.04.001