gea dehidrasi sedang (ok)
Post on 21-Jan-2016
67 Views
Preview:
DESCRIPTION
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS
HIV-AIDS STADIUM III
Disusun Oleh :
Yulius Adi Susanto
030.05.244
Pembimbing :
dr. Meiharty, Sp.A
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
PERIODE 4 NOVEMBER – 11 JANUARI 2014
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
JAKARTA
2013
BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKATFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RS PENDIDIKAN : RSUD BUDHI ASIH
STATUS PASIEN KASUS I
Nama Mahasiswa : Yulius adi susanto Pembimbing : dr. Meiharty, Sp.A
NIM : 030.05.244 Tanda tangan:
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. R Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 2 tahun 10 bulan Suku Bangsa : Jawa
Tempat / tanggal lahir : Jakarta, 11 Januari 2011 Agama : Islam
Alamat : Gang Keamanan 1 Desa/ Kelurahan Tebet.
Pendidikan : -
Orang tua / Wali
Ayah :
Nama : Tn. M
Umur : 26 tahun
Alamat : Gang Keamanan 1 Desa/ Kelurahan Tebet
Pekerjaan : montir
Pendidikan : SLTA
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Ibu :
Nama : Ny. A
Umur : 22 tahun
Alamat : Gang Keamanan 1 Desa/ Kelurahan Tebet
Pekerjaan : Pelayan
Pendidikan : SLTA
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Hubungan dengan orang tua : pasien merupakan anak kandung
I. RIWAYAT PENYAKIT
ANAMNESIS
Dilakukan secara alloanamnesis dengan Ny.A (ibu kandung pasien)
Lokasi : Bangsal lantai V Timur, kamar 515
Tanggal / waktu : 13 November 2013
Tanggal masuk : 14 November 2013
Keluhan utama : Sesak sejak 2 minggu Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS)
Keluhan tambahan : Perut Buncit
A. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien seorang laki-laki datang dibawa oleh orang tuanya ke IGD RSUD Budhi Asih
dengan keluhan sesak yang sudah dirasakan pasien sejak 2 minggu SMRS. Menurut ibu
pasien, sesak semakin lama semakin memberat. Sesaknya tidak berkurang ketika anak
istirahat. Menurut ibu pasien, sesak tidak disertai dengan adanya batuk dan demam. BAK
jernih dan frekwensi biasa menurut ibu pasien. BAB juga tidak mencret.
Menurut ibu pasien, saat pasien berusia 9 bulan pasien pernah dibawa ke RSCM
karena perut membuncit dan dapat kesimpulan bahwa pasien menderita Thalasemia dan
juga menderita TBC. Pasien dapat terapi OAT hanya sampai 2 bulan lalu dihentikan oleh
ibu pasien. Lalu pada saat usia 1 tahun 6 bulan pernah dirawat di RSBA karena menderita
diare dan disertai gizi buruk.
B. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA
Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur
Alergi (-) Difteria (-) Penyakit jantung (-)
Cacingan (-) Diare (+) Penyakit ginjal (-)
DBD (-) Kejang (-) Thalasemia (+)
Otitis (-) Morbili (-) TBC (+)
Parotitis (-) Operasi (-) HIV-AIDS (+)
3
Kesimpulan Riwayat Penyakit yang pernah diderita : pasien belum pernah menderita
keluhan yang sama seperti saat ini sebelumnya tapi pernah menderita TBC dengan
pengobatan yang tidak tuntas dan disertai dengan HIV-AIDS. Pasien juga didiagnosis
Thalasemia.
C. RIWAYAT KEHAMILAN / KELAHIRAN
KEHAMILAN
Morbiditas kehamilan Tidak ada
Perawatan antenatal ANC rutin ke Bidan setempat, 1 bulan sekali
dan sudah mendapat imunisasi vaksin TT
sebanyak 2 kali
KELAHIRAN
Tempat persalinan Rumah bersalin
Penolong persalinan Bidan
Cara persalinanSpontan
Penyulit : -
Masa gestasi 38 minggu
Keadaan bayi
Berat lahir : 2600 gr
Panjang lahir : -
Lingkar kepala : tidak tahu
Langsung menangis (-)
Kemerahan (+)
Nilai APGAR : tidak tahu
Kelainan bawaan : tidak ada
Kesimpulan riwayat kehamilan / kelahiran : Baik (Neonatus Cukup Bulan -
Sesuai Masa Kehamilan)
D. RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi I : - bulan (Normal: 5-9 bulan)
Gangguan perkembangan mental : Tidak ada
Psikomotor
Tengkurap : 3 bulan (Normal: 3-4 bulan)
Duduk : 6 bulan (Normal: 6-9 bulan)
Berdiri : - bulan (Normal: 9-12 bulan)
Berjalan : 24 bulan (Normal: 13 bulan)
4
Bicara : 24 bulan (Normal: 9-12 bulan)
Perkembangan pubertas
Rambut pubis : -
Payudara : -
Menarche : -
Kesimpulan riwayat pertumbuhan dan perkembangan : Ada keterlambatan
tumbuh kembang.
E. RIWAYAT MAKANAN
Umur
(bulan)ASI/PASI Buah / Biskuit Bubur Susu Nasi Tim
0 – 2 ASI - - -
2 – 4 ASI - - -
4 – 6 ASI - - -
6 – 8 ASI - - -
8 – 10 ASI - - -
10 -12 ASI - - -
Kesulitan makan : Menurut pengakuan ibu, pasien tidak sulit makan. Namun ibu tidak tahu
kapan harus mulai memberikan makanan tambahan selain ASI
Kesimpulan riwayat makanan : Pasien tidak sulit makan tetapi asupan kurang.
F. RIWAYAT IMUNISASI
Vaksin Dasar ( umur ) Ulangan ( umur )
BCG 1 bulan - -
DPT / PT 2 bulan 4 bulan 6 bulan
Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan
Campak - - -
Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan
5
Kesimpulan riwayat imunisasi : Imunisasi dasar sesuai jadwal, namun belum lengkap.
Pasien belum imunisasi campak.
G. RIWAYAT KELUARGA
a. Corak Reproduksi
NoTanggal lahir
(umur)Jenis
kelaminHidup
Lahir mati
AbortusMati
(sebab)Keterangan kesehatan
1. 11 Januari 2011 Laki-laki + - - - Pasien
b. Riwayat Pernikahan
Ayah / Wali Ibu / Wali
Nama Tn. M Ny. A
Perkawinan ke- 1 1
Umur saat menikah 26 tahun 22 tahun
Pendidikan terakhir SLTA SLTA
Agama Islam Islam
Suku bangsa Jawa Jawa
Keadaan kesehatan Sehat HIV +
Kosanguinitas - -
Penyakit, bila ada - -
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga dari ayah dan ibu yang pernah memiliki gejala yang sama
dengan pasien. Ibu dan ayah pasien sudah melakukan rapid Test dan hasilnya ibu + dan
ayah -.
Kesimpulan riwayat keluarga : Pasien merupakan anak pertama. Tidak ada anggota
keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien. Ibu pasien juga HIV +
H. RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN
Pasien tinggal bersama ayah, ibu, nenek (mertua ayah pasien), di sebuah rumah
dengan 2 kamar tidur, satu kamar mandi, dapur, beratap genteng, berlantai keramik,
berdinding tembok. Keadaan rumah agak sempit, pencahayaan baik, ventilasi baik. Sumber
6
air bersih dari air PAM. Air limbah rumah tangga disalurkan dengan baik dan pembuangan
sampah setiap harinya diangkut oleh petugas kebersihan.
Kesimpulan keadaan lingkungan : Cukup baik.
I. RIWAYAT SOSIAL DAN EKONOMI
Ayah pasien bekerja sebagai montir dengan penghasilan Rp. 1.500.000/bulan. Sedangkan
ibu pasien merupakan seorang pelayan bar dengan penghasilan Rp 2.000.000/ bulan. Menurut
ibu pasien penghasilan tersebut cukup untuk memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari. Sehari-
hari pasien diasuh oleh neneknya.
Kesimpulan sosial ekonomi: Cukup baik
II. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 14 November 2013 jam 08.00 WIB)
A. Status Generalis
Keadaan Umum
Kesan Sakit : tampak sakit sedang, gelisah (tampak lemas)
Kesadaran : compos mentis
Kesan Gizi : kurang
Keadaan lain : anemis (-), ikterik (-), sianosis (-), dyspnoe (-)
Data Antropometri
Berat Badan sekarang : 9,5 kg Lingkar Kepala : 46 cm
Berat Badan sebelum sakit : tidak ingat Lingkar dada : 48 cm
Tinggi Badan : 80 cm Lingkar Lengan Atas : 10 cm
Status Gizi
- BB / U = 9,5 / 14 x 100 % = 67,8 % (Gizi kurang)
- TB / U = 80 / 95 x 100 % = 84,2 % (Tinggi kurang)
- BB / TB = 9,7 / 11 x 100 % = 88,1 % (Gizi kurang)
- LK / U = 46 cm ~ dibawah -2 SD (mikrocephali)
Tanda Vital
Nadi : 100 x/ menit
Tekanan Darah : - / - mmHg
Nafas : 44x / menit, tipe abdomino-torakal, inspirasi : ekspirasi = 1 : 2
Suhu : 36,6O C, axilla (diukur dengan termometer air raksa)
7
KEPALA : Mikrocephali
RAMBUT : Rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut
WAJAH : wajah simetris, tidak ada pembengkakan, luka atau jaringan parut
MATA :
Visus : tidak dinilai Ptosis : -/-
Sklera ikterik : -/- Lagofthalmus : -/-
Konjunctiva anemis : +/+ Cekung : -/-
Exophthalmus : -/- Kornea jernih : +/+
Strabismus : -/- Lensa jernih : +/+
Nistagmus : -/- Pupil : bulat, isokor
Refleks cahaya : langsung +/+ , tidak langsung +/+
TELINGA :
Bentuk : normotia Tuli : -/-
Nyeri tarik aurikula : -/- Nyeri tekan tragus : -/-
Liang telinga : lapang Membran timpani : sulit dinilai
Serumen : -/- Refleks cahaya : sulit dinilai
Cairan : -/-
HIDUNG :
Bentuk : simetris Napas cuping hidung : -/-
Sekret : -/- Deviasi septum : -
Mukosa hiperemis : -/-
BIBIR : Simetris saat diam, mukosa berwarna merah muda, kering (-), sianosis (-)
MULUT : Oral higiene baik, trismus (-), mukosa gusi dan pipi : merah muda, hiperemis (-),
ulkus (-), halitosis (-),
LIDAH : Normoglosia, ulkus (-), hiperemis (-) massa (-)
TENGGOROKAN : Tonsil T1-T1 tidak hiperemis, kripta tidak melebar, detritus (-), dinding
faring tidak hiperemis, ulkus (-) massa (-)
LEHER :
Inspeksi : Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid maupun
KGB, tidak tampak deviasi trakea
Palpasi : tidak teraba pembesaran tiroid maupun KGB, trakea teraba di tengah
THORAKS :
8
Inspeksi : bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tipe pernafasan
abdomino-torakal, terdapat atraksi + pada subcosta dan intercosta.
Palpasi : tidak teraba adanya benjolan pada dinding dada
PARU :
Inspeksi : tidak ada pernafasan yang tertinggal,
Palpasi : gerak napas simetris kanan dan kiri, vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : suara napas vesikuler +/+, ronchi +/+, wheezing -/-
JANTUNG :
Inspeksi : ictus cordis terlihat pada ICS V linea midclavicularis sinistra pulsasi
abnormal (-)
Palpasi : teraba ictus cordis pada ICS V linea midclavicularis sinistra, denyut kuat
Perkusi : batas jantung sulit dinilai
Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, punctum maksimum pada ICS V 1 cm linea
midclavicularis sinistra, murmur (-), gallop (-).
ABDOMEN :
Inspeksi : perut buncit, tidak dijumpai adanya efloresensi pada kulit perut maupun
benjolan, kulit keriput (-), gerakan peristaltik (-)
Palpasi : supel, hepar: 3 cm di bawah arcus costae dextra/ 2 cm di bawah proc.
xiphoideus, ujung tumpul, permukaan halus. lien membesar( Schufner 2).
Perkusi : timpani pada seluruh kuadran abdomen, hepar: 3 cm di bawah arcus costae
dextra/ 2 cm di bawah proc. Xiphoideus
Auskultasi : bising usus (+), frekuensi 5 kali per menit
ANOGENITALIA : jenis kelamin laki-laki, fimosis (-), parafimosis (-), epispadi (-),
hipospadi (-), tanda radang (-), testis turun sempurna +/+, ulkus (-), sekret (-), fissura ani (-)
KGB :
Preaurikuler : tidak teraba membesar
Postaurikuler : tidak teraba membesar
Submandibula : tidak teraba membesar
Supraclavicula : tidak teraba membesar
Axilla : tidak teraba membesar
Inguinal : tidak teraba membesar
ANGGOTA GERAK :
9
Ekstremitas : akral hangat ++/++
Tangan Kanan Kiri
Tonus otot normotonus normotonus
Trofi eutrofi eutrofi
Kekuatan 5 5
Sendi aktif aktif
Lain-lain oedem (-) oedem (-)
Kaki Kanan Kiri
Tonus otot normotonus normotonus
Trofi eutrofi eutrofi
Kekuatan 5 5
Sendi aktif aktif
Lain-lain oedem (-) oedem (-)
KULIT : warna sawo matang merata, pucat (-), tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit baik,
lembab, pengisian kapiler < 2 detik, petechie (-)
TULANG BELAKANG : bentuk normal, tidak terdapat deviasi, benjolan (-), ruam (-)
SUSUNAN SARAF : tremor (-), parese (-), paralisis (-), reflek kremaster (+), reflek dinding
abdomen (-)
Refleks fisiologis Kanan Kiri
- Triceps (+) (+)
- Biceps (+) (+)
- Patella (+) (+)
- Achilles (+) (+)
Refleks patologis Kanan Kiri
- Babinsky (-) (-)
- Chaddok (-) (-)
- Scaeffer (-) (-)
- Oppenheim (-) (-)
- Gordon (-) (-)
Tanda Rangsang Meningeal :
Kaku kuduk (-)
Brudzinski I (-) (-)
Brudzinski II (-) (-)
10
Laseq (-) (-)
Kerniq (-) (-)
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
-. Laboratorium
Tanggal 02 September 2013
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGI RUTIN
Leukosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
KIMIA DARAH
Gula Darah Sewaktu
ELEKTROLIT
Natrium
Kalium
Klorida
10.1 ribu/μL
11,0 g/dL
35 %
715 ribu/ μL
75 mg/dL
135 mmol/L
3.8 mmol/L
107 mmol/L
5,5-15,5
10,8-12,8
35-43
217-497
50-80
135-155
3,6-5,5
98-109
Tanggal 05 September 2013
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
HEMATOLOGI LENGKAP
Leukosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
LED
Basofil
7.1 ribu/μL
4,1 juta/uL
10.4 g/dL
31 %
715 ribu/ μL
20 mm/jam
1 %
5,5-15,5
3.6-5.2
10,8-12,8
35-43
217-497
0-10
0-1
11
Eosinofil
Netrofil batang
Netrofil segmen
Limfosit
Monosit
2 %
2 %
15 %
71 %
9 %
1-5
3-6
25-60
25-50
1-6
Tanggal 5 September 2013
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
FAECES RUTIN
Warna
Konsistensi
Lendir
Darah
MIKROSKOPIK
Leukosit
Eritrosit
Amoeba Coli
Amoeba Histolitika
Telur Cacing
PENCERNAAN
Lemak
Amilum
Serat
Sel Ragi
Kuning
Lunak
Positif
Negatif
Positif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Coklat
Lunak
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
IV. RESUME
Pasien seorang laki-laki datang dibawa oleh orang tuanya ke IGD RSUD Budhi Asih
dengan keluhan sesak yang sudah dirasakan pasien sejak 2 minggu SMRS. Menurut ibu
pasien, sesak semakin lama semakin memberat. Sesaknya tidak berkurang ketika anak
istirahat.
V. DIAGNOSIS BANDING
12
HIV-AIDS stadium 3
TB Paru dengan Efusi Pleura bilateral
Thalasemia mayor
VI. DIAGNOSIS KERJA
HIV-AIDS stadium 3
Thalasemia mayor
VII. PEMERIKSAAN ANJURAN
Serum Iron & Total Iron Binding Capacity
Eleltroforesis hemoglobin
PCR
SGOT/SGPT dan CD4 setiap 3 bulan atau sesuai indikasi
VII. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
1. Therapi ARV lini pertama
Stavudine 10mg x 2
Lamivudine 40mg x 2
Nepirapine 50mg x 1 (14 hari pertama)
2. Cotrimoxazole 50mg x 1
3. Zinc id 1 x 10 mg (10 hari)
4. Lakto B 2x1/2 bks
5. Pedialiyte 100 cc setiap BAB
VIII. PROGNOSIS
Ad Vitam : ad malam
Ad Sanationam : ad malam
Ad Fungtionam : ad malam
FOLLOW UP
13
Tgl S O A P
03/09/13
-Perawatan
hari ke 1
BB:7,7 kg
M:200 cc
U:200 gr
Diuresis :
1,08
cc/kgbb/jam
-BAB 6x, cair (+),
ampas (+), warna
kuning kehijauan,
Lendir (+), darah
(-).
- Demam (-)
- Muntah (-)
- Masih mau
minum ASI
*Maurice King
Score: 5
KU : Tampak sakit
sedang, gelisah
KS : Compos Mentis
TV : N =96x/m, R =
36x/m, S = 36.80C
Kepala : normosephali
UUB sedikit cekung
(+)
Mata : CA -/-, SI -/-
Mata sedikit cekung
+/+
Hidung: NCH -/- ,
sekret (-)
Mulut: Bibir kering
(+)
Leher: KGB ttm
Tho: retraksi (-), SN
vesikuler +/+, rh -/-,
wh -/-, BJ I-II reguler,
m (-), g (-)
Abd : BU (+)
5x/menit. Turgor
sedikit lambat
Ext : akral hangat (+
+/++). CRT <2detik
1.Diare akut
dengan
dehidrasi ringan
sedang.
IVFD Kaen 3B
5cc/kgBB/jam
Zinc id 1x10 mg
(1)
Paracetamol 3x80
mg, bila suhu >
380C
Lakto B 2x1/2 bks
Pedialyte 100 cc
setiap BAB
Diet: Bubur susu
LLM
Timbang pempers/
BAB atau BAK
04/09/2013
-Perawatan
hari ke 2
BB:7.7 kg
M:600 cc
U:720 cc
-BAB 7x, cair (+),
ampas (+), warna
kuning kehijauan,
lendir (+),
darah(-)
Demam (-)
Muntah (-)
KU : Tampak sakit
sedang, gelisah, rewel
KS : Compos Mentis
TV : N =100x/m, RR
= 48x/m, S = 36,80C
Kepala : normosephali
UUB sedikit cekung
1.Diare akut
dengan
dehidrasi ringan.
2. Perbaikan
klinis bebas
demam hari ke 1
IVFD Kaen 3B 5
cc/kgBB/jam
Zinc id 1x10 mg
(2)
Paracetamol 3x80
mg, bila suhu >
380C
14
Diuresis :
3,8
cc/kgbb/jam *Maurice King
Score: 2
(+)
Mata : CA -/-, SI -/-
Mata cekung -/-
Hidung: NCH -/-,
sekret -/-
Mulut: bibir kering (-)
Leher: KGB ttm
Tho: retraksi (-), SN
vesikuler +/+, rh -/-,
wh -/-, BJ I-II reguler,
m (-), g (-)
Abd : BU (+)
4x/menit. Turgor kulit
baik
Ext : akral hangat +
+/++. CRT < 2 detik
Lakto B 2x1/2 bks
Pedialyte 100 cc
setiap BAB
Diet bubur susu
LLM
Timbang pempers/
BAB atau BAK
Cek DL
05/09/13
-Perawatan
hari ke 3
BB : 7,8 kgM : ASIU : 460 gr
Diuresis:
2,4
cc/kgbb/jam
Demam (-)
BAB pagi ini 1x,
ampas (+),
banyak, hijau
kekuningan, lendir
(+) sedikit
Muntah (-)
*Maurice King
Score: 0
KU : Tampak sakit
ringan, aktif
KS : Compos Mentis
TV : N =100x/m, RR
= 44x/m, S = 36,50C
Kepala : normosefali
UUB sedikit cekung
(-)
Mata : CA -/-, SI -/-
Mata cekung -/-
Hidung: NCH -/-,
sekret -/-
Mulut: bibir kering (-)
Leher: KGB ttm
Tho: retraksi (-), SN
vesikuler +/+, rh -/-,
wh -/-, BJ I-II reguler,
m (-), g (-)
1.Gastroenteritis
akut tanpa
dehidrasi
2. Perbaikan
klinis bebas
demam hari ke 2
IVFD Kaen 3B
5cc/kgBB/jam
venvlon (+)
Zinc id 1x10 mg
(3)
Paracetamol 3x80
mg, bila suhu >
380C
Lakto B 2x1/2 bks
Pedialyte 100 cc
setiap BAB
Diet bubur susu
LLM
BLPL
15
Abd : BU (+)
4x/menit. Turgor kulit
baik
Ext : akral hangat +
+/++. CRT < 2 detik
16
17
top related