fx muñeca jornadas norte

2das. JORNADAS de ORTOPEDIA y TRAUMATOLOGÍA del CONURBANO NORTE

2das. JORNADAS de ORTOPEDIA y TRAUMATOLOGÍA del CONURBANO NORTE

“ “CENTRO DE ORTOPEDIA Y CENTRO DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA SAN ISIDRO”TRAUMATOLOGÍA SAN ISIDRO”

Dpto. PRÓTESIS Y TRAUMA

Dr.Daniel Varela Dr.Juan Ottolenghi

FRACTURAS DE LA MUÑECA:FRACTURAS DE LA MUÑECA:

SISTEMATIZACIÓN DEL TRATAMIENTO

Departamento de Prótesis y Fracturas

Dr.Daniel Varela Dr.Juan Ottolenghi

FRACTURAS de la MUÑECAFRACTURAS de la MUÑECA

NO TODAS SON FRACTURASde COLLES

(1814)

FRACTURAS de la MUÑECAFRACTURAS de la MUÑECA

Fracturas del radio distal. Fractura del cúbito distal. Compromiso articular : - radiocarpiana. - radiocubital distal. - intracarpiana.

FRACTURAS de la MUÑECAFRACTURAS de la MUÑECA

Fracturas del radio distal. Fractura del cúbito distal. Compromiso articular : - radiocarpiana. - radiocubital distal. - intracarpiana.

FRACTURAS de la MUÑECAFRACTURAS de la MUÑECA

Fracturas del radio distal. Fractura del cúbito distal. Compromiso articular : - radiocarpiana. - radiocubital distal. - intracarpiana.

FRACTURAS de la MUÑECAFRACTURAS de la MUÑECA

“...sólo queda el consuelo de que la extremidad, en algún período remoto, gozará de un perfecto dominio de todas sus funciones y estará completamente libre de dolor. Pero la deformidad permanecerá igual, sin variación,

por toda la vida.”

Colles, Abraham (1814): “On the fracture of the carpal extremity of the radius”. Edimburgh Med.Surgery J.10:182-186.

GS, 1994

GS, 2002

GS, 2002

FRACTURAS de la MUÑECAFRACTURAS de la MUÑECA

1° comunicación de Colles (1814) reportaba buenos resultados con Tto. incruento. Posteriormente comunicó 31% de complicaciones.

(“Un perfecto dominio en todassus funciones”)

FRACTURAS de la MUÑECAFRACTURAS de la MUÑECA Grupo homogéneo de Fx. Tratadas incruentamente. Resultados aceptables iniciales. Clasificaciones clásicas descriptivas (Colles/Smith) Poca atención a clasifica- ciones y algoritmos terapéuticos y pronósticos. Tratamiento como en 1814.

FRACTURAS de la MUÑECAFRACTURAS de la MUÑECA

NO TODAS SON FRACTURASde COLLES

(1814)

FRACTURAS de la MUÑECAFRACTURAS de la MUÑECA

Melone

300 Fx.radio distal 90% compr.articular

Leung 100 Fx.radio distal 93% compr.articularVillar 90 Fx.Colles 56% compr.articular

-40% radiocarpiana-12% DRUJ-48% ambas

Knork & Júpiter 43 Fx.intrarticulares 19% radiocarpiana 81% ambas

FRACTURAS de la MUÑECAFRACTURAS de la MUÑECA

RESULTADO FINAL ACEPTABLE POST-REDUCCIÓN.

Incongruencia articular < 2mm. Acortamiento radial < 5 mm. Inclinación dorsal residual < 10°. Signo del escalon volar < 2mm.

PÉRDIDA de la REDUCCIÓN INICIALPÉRDIDA de la REDUCCIÓN INICIAL

DESPLAZAMIENTO SECUNDARIO

Tratamiento inadecuado. Estabilización insuficiente. Inestabilidad primaria.

PÉRDIDA de la REDUCCIÓN INICIALPÉRDIDA de la REDUCCIÓN INICIAL

DESPLAZAMIENTO SECUNDARIO

Tratamiento inadecuado. Estabilización insuficiente. INESTABILIDAD PRIMARIA.

INESTABILIDAD PRIMARIAINESTABILIDAD PRIMARIA

PRINCIPAL CAUSA DEL FRACASO PARA MANTENER LA REDUCCIÓN INICIAL A LO LARGO DEL TRATAMIENTO LLEVANDO A LA DISFUNCIÓN DE LA MANO.

DISMINUCIÓN de la FUNCIÓN de la MANO

DISMINUCIÓN de la FUNCIÓN de la MANO

DOLOR. PÉRDIDA DE LA MOVILIDAD. PÉRDIDA FUERZA PRENSIÓN. DEFORMIDAD COSMÉTICA.

FRACTURAS EXTRARTICULARESDESPLAZAMIENTO

FRACTURAS EXTRARTICULARESDESPLAZAMIENTO

a: acortamiento radial > 3 a 5 mm. b: desplazamiento radial >5mm c: inclinación radial > 20° d: ángulo dorsal radial >20° e: desplazamiento dorsal signo del escalón cortical palmar > 2 mm.

Hallazgos Rx Predictivos de inestabilidad primaria

CRITERIOS de INESTABILIDAD CONMINUCIÓN METAFISARIA

CRITERIOS de INESTABILIDAD CONMINUCIÓN METAFISARIA

1: Signo escalón cortical palmar > 2 mm.

2: Conminución dorsal > 50%. (cruza plano medio)

3: Conminución, deformidad plástica y cavitación.

Estable

Inestable

CRITERIOS DE INESTABILIDADCRITERIOS DE INESTABILIDAD

Acortamiento radial > 3 a 5 mm. Pérdida de la inclinación lateral > 20°. Inclinación dorsal > 20°. Desplazamiento > 1 cm. Desplazamiento articular > 2 mm. Conminución dorsal >50 %.

a cd

e

b

CLASIFICACIONESCLASIFICACIONES

Colles. Smith. Barton volar – dorsal. Chauffer.

EPÓNIMAS

CLASIFICACIONESCLASIFICACIONES

Frykman (1967). Weber (1987). Fernandez (1987). Mecanismo de Fx. AO (Müller, 1987). Mayor detalle. Melone (1988). Intrarticulares. Cooney W.P. & Hasting H. Clasif.Universal Fx.Radio distal

(Isani –Melone)

CLASIFICACIÓN UNIVERSAL de lasFRACTURAS del RADIO DISTAL

CLASIFICACIÓN UNIVERSAL de lasFRACTURAS del RADIO DISTAL

TIPO I Extrarticular, no desplazada, estable.TIPO II - A Extrarticular,desplazada, estable. - B Reductible, inestable. - C Irreductible.TIPO III Intrarticular, no desplazada, estable.TIPO IV - A Intrarticular, desplazada,reductible,

estable postreducción - B Reductible, inestable postreducción. - C Inestable e Irreductible. - D Compleja.

YesoYesoClavijasTutorYeso /clavijaYeso/ clavijasClavijas tutorTutor/ clavijaTutor/placa

CLASIFICACION de MELONECLASIFICACION de MELONE

Tipo 1: Fx típicas,incurvadas, c/compromiso art.s/despl. mínima conminución. (estables)

Tipo 2: Conminución metáfisis radial. Despl.complejo medial (Die Punch). Tipo 3: Conminución volar metafisaria (inestables). Tipo 4: Severa compromiso intrarticular, separación

faceta semilunar en fragmento volar o dorsal (Barton) Tipo 5: Severo compromiso intrarticular y metafisodiaf.

CLASIFICACION de MELONECLASIFICACION de MELONE

Modelo de fragmentación con 4 fragmentos principales:

1- Diafisis radial. 2- Faceta escafoidea

(estiloides radial). 3- Faceta dorsomedial

(borde dorsal de fosa semilunar).

4- Faceta volar-medial (borde volar de fosa semilunar).

24

3

Exámen neuro vascular.(Sme.Túnel Carpiano Agudo, Sme.Compartimental antebrazo)

Evaluación articular (radiocarpiana, radiocubital distal e intercarpianas).

Articulación del codo y antebrazo.(cúpula y art.radiocubital proximal)

Exámen de partes blandas.

EVALUACIÓN de la FRACTURAEVALUACIÓN de la FRACTURA

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS Radiográficos - Rx AP y PA. - Rx P estricto. - Rx Oblícua leve pronación. Tomografía Lineal (escalón articular). T.C. (art.radiocubital distal). RMN y Artrografía (TFCC)

EVALUACIÓN de la FRACTURAEVALUACIÓN de la FRACTURA

TRATAMIENTO TRATAMIENTO

TRATAMIENTO TRATAMIENTO

Abordaje gradual y progresivo. Técnicas y procedimientos a la demanda. Tratamiento quirúrgico: bajo índice de complicaciones, con 93% de buenos resultados. Adaptar tratamiento a las necesidades del paciente: - Tipo de paciente: edad, actividad, etc. - Evaluación del miembro: heridas, lesión lig. y tendones, Sme.Túnel del carpo. - Evaluación del patron de fractura.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO

Abordaje gradual y progresivo. Técnicas y procedimientos a la demanda. Tratamiento quirúrgico: bajo índice de complicaciones, con 93% de buenos resultados. Adaptar tratamiento a las necesidades del paciente: - Tipo de paciente: edad, actividad, etc. - Evaluación del miembro: heridas, lesión lig. y tendones, Sme.Túnel del carpo. - Evaluación del patron de fractura.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO

EVALUACIÓN DEL PATRON DE FRACTURA: Fx. Por cizallamiento: clara indicación quirúrgica desde el

ingreso: reducción cerrada posible, fijación necesaria por inestabilidad del trazo oblícuo.

Fx.Alta energía, gran desplazamiento, multifragmentaria: reductibles, pero inestables siempre.

Fx.Expuestas:siempre quirúrgicas. Todos los demás patrones comenzar por: REDUCCIÓN CERRADA

ALGORITMO TERAPÉUTICOALGORITMO TERAPÉUTICOREDUCCIÓN CERRADA

Satisfactoria

Estable

Yeso

ALGORITMO TERAPÉUTICOALGORITMO TERAPÉUTICOREDUCCIÓN CERRADA

Satisfactoria

Estable Inestable

Yeso FijaciónClavijasTutor

ALGORITMO TERAPÉUTICOALGORITMO TERAPÉUTICOREDUCCIÓN CERRADA

Satisfactoria

No satisfactoria

Estable Inestable

Yeso FijaciónClavijasTutor

Reducción abierta limitada (percutánea)

ALGORITMO TERAPÉUTICOALGORITMO TERAPÉUTICOREDUCCIÓN CERRADA

Satisfactoria

No satisfactoria

Estable Inestable

Yeso FijaciónClavijasTutor

Reducción abierta limitada (percutánea)

No satisfactoria

Reducción abierta y fijación(clavijas, placa y tornillos, tutorSolos o combinados.

INJERTO

TRATAMIENTO TRATAMIENTO

Reducción – inmovilización enyesada BP. Reducción – yeso + clavijas. Reducción – osteodesis percutánea + yeso

ABP. Reducción – osteosíntesis abierta + yeso /férula. Reducción – fijación externa. Injerto hueso esponjoso impactado.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO

REDUCCIÓN e INMOVILIZACIÓN ENYESADA.

Reducción por tracción de las inserciones capsuloligamentarias (ligamentotaxia).

Inmovilización enyesada (BP 4 a 6 semanas). Controles Rx semanales.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO

YESO + CLAVIJAS: bipolar

En desuso por alto índice de complicaciones (53% de complicaciones)

TRATAMIENTO TRATAMIENTO

ENCLAVIJADO PERCUTÁNEO. De Palma (1952): - extrarticulares. - intrarticulares: - simples. -

cizallamiento Kapandji (1991): clavijas intrafocales para Fx. extrarticulares.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO

ENCLAVIJADO PERCUTÁNEO. De Palma (1952): - extrarticulares. - intrarticulares: - simples. -

cizallamiento Kapandji (1991): clavijas intrafocales para Fx. extrarticulares.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO

REDUCCIÓN ABIERTA LIMITADA:Axelrod (1988). Fx. por compresión reducción cerrada fallida de fragmento intrarticular deprimido. Insición dorsal 2 cm. Manipulación instrumental con IDI. Injerto óseo esponjoso impactado.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO

REDUCCIÓN ABIERTA Y FIJACIÓN INTERNA: Fx. Por cizallamiento con grandes fragmentos

articulares. Fx. Por compresión muy fragmentadas o Fx.

Combinadas. Técnica exigente con mayores complicaciones. Fijación (tornillos, placas, clavijas). Injerto óseo esponjoso impactado.

TRATAMIENTO TRATAMIENTO

FIJACIÓN EXTERNA: Utiliza ppio. ligamentotaxis p/alineación. Mejora longitud e inclinación radial. Poco útil para inclinación palmar (aumentar con

enclavijado). Tto.ideal para Fx por compresión. Plazos 6 a 12 semanas Injerto?

TRATAMIENTO TRATAMIENTO

INJERTO ÓSEO ESPONJOSO IMPACTADO: Estabilidad de la Fx.: hasta 4 veces.(permite

retiro de fijación a las 3 o 4 semanas). Soporte: evita colapso de fragmentos articulares

e incurvación progresiva de extrarticulares. Indicaciones: -conminución dorsal >50%. -defecto metafisario -fragmento articular impactado.

FRACTURAS de la MUÑECAFRACTURAS de la MUÑECA

CONTROL POSTREDUCCIÓN Control clínico. Controles Rx semanales. Comparar siempre con Rx inicial, no con la

inmediata anterior.

ingreso Inm. 1° sem. 2° sem. 4° sem.

FRACTURAS de la MUÑECAFRACTURAS de la MUÑECA

CONTROL POSTOPERATORIO Control clínico. Controles Rx semanales. Comparar siempre con Rx inicial, no con la

inmediata anterior.

FRACTURAS de la MUÑECAFRACTURAS de la MUÑECA

CONTROL POSTOPERATORIO Control clínico. Controles Rx semanales. Comparar siempre con Rx inicial, no con la

inmediata anterior.

FRACTURAS de la MUÑECAFRACTURAS de la MUÑECA

CONTROL POSTOPERATORIO Control clínico. Controles Rx semanales. Comparar siempre con Rx inicial, no con la

inmediata anterior.

FRACTURAS de la MUÑECAFRACTURAS de la MUÑECA

CONTROL POSTOPERATORIO Control clínico. Controles Rx semanales. Comparar siempre con Rx inicial, no con la

inmediata anterior.

FRACTURAS de la MUÑECAFRACTURAS de la MUÑECA

CONTROL POSTOPERATORIO Control clínico. Controles Rx semanales. Comparar siempre con Rx inicial, no con la

inmediata anterior.

FRACTURAS de la MUÑECAFRACTURAS de la MUÑECA

PRESENTACIÓN DE CASOSY

ESTADÍSTICA

FRACTURAS de la MUÑECAFRACTURAS de la MUÑECA

24 meses de seguimiento (3-2000 / 3-2002). 104 fracturas de muñeca. 36 pacientes - 36 Fx. Quirúrgicas.(35 %) 22 (61%) sexo femenino. 14 (39%) sexo masculino. Edad: 68 (16 – 82)

FRACTURAS de la MUÑECAFRACTURAS de la MUÑECA

Mujeres

Hombrescumplio

No cumplio

DISTRIBUCIÓN SEGÚN CLASIFICACIÓN UNIVERSAL

Tipo II B

Tipo IV A

Tipo IV B

Tipo IV C

Tipo IV D

DISTRIBUCIÓN POR SEXOS CRITERIOS DE ACEPTACIÓN POSTREDUCCIÓN

61%

2,7%

5,5%

25%5,5%

39%

61% 94,5%

5,5%

FRACTURAS DE MUÑECA

Fx Tto incruento

Fx quirúrgicas68

36

Fractura de CollesTIPO II -B

Fractura de Colles

FA, ingreso

TIPO IV- B Fx.de Chauffer

FA, 4 semanas postop

YH, ingreso

TIPO II-B Fx. de Smith

YH, post.reducción

YH, postop inm.

YH, 6 semanas postop

YH, 6 semanas postop

RS, Ingreso

TIPO IV-A Fx. de Colles

RS, Tomografía Lineal

3 mm 4 mm.

3,5 mm. 4,5 mm.

6 mm.4 mm.

3 mm. 5 mm.

RS, Rx Ingreso RS, Tomo 6 mm.

PM, 61 fem ingreso

TIPO IV- C Fx. Die Punch

PM, reducción y yeso BP

PM, postop inmediato

PM, 3 meses postop.

PM, 3 meses postop.

Ingreso 3 meses postop.

Ingreso 3 meses postop.

GC, 3 semanas de evoluciónTIPO IV-B

GC, 3 semanas de evoluciónTIPO IV-B

AN, ingreso 3 sem evol.

TIPO IV-D

AN, postop. inmediato

AN, 17 m postop.

HC, IngresoTIPO IV-C

HC, Ingreso

HC, postop inm.

HC, postop 8 sem.

HC, postop 8 sem.

TIPO IV-B Fx. de Barton

NR, ingreso

LF, ingresoTIPO IV-B

LF, postreducción

Tipo IV B

TIPO IV-B

LF, postreducciónTIPO IV-B

LF, PO inmediatoTIPO IV-B

TIPO IV-B

LF, preparación injerto

DA, ingresoGustilo Tipo I

TIPO IV-B Fx. Barton

DA, postop. toilette

DA, postop inm.

DA, 5 meses postop

Ingreso Postop.toilete

Postop inm. Postop 5 m.

DA, 5 meses postop.Muñeca izquierda.

DA, 1 año Postop

QB, Ingreso

TIPO IV-D

QB, Ingreso

QB, Ingreso

QB, Postreducción

QB, Postreducción

QB, Postreducción

QB, PO inm.

QB, PO inm.

FRACTURAS de la MUÑECACONCLUSIONESFRACTURAS de la MUÑECACONCLUSIONES

Detección precoz de inestabilidad primaria. Identificación de las lesiones del radio y

asociadas. Adecuado tratamiento: técnica rigurosa. Injerto de hueso esponjoso impactado.

MUCHAS GRACIASMUCHAS GRACIAS