funciÓn del anestesiÓlogo en una unidad de cuidados ... · cuidados paliativos pediÁtricos...

FUNCIÓN DEL ANESTESIÓLOGO EN UNA UNIDAD DE CUIDADOS PALIATIVOS PEDIÁTRICOS

Dra. Ester Banús Gasol ebanus@sjdhospitalbarcelona.org

XII CONGRESO NACIONAL DE ANESTESIA Y REANIMACIÓN PEDIÁTRICA. SEDAR. 18-20 OCT BARCELONA

SERVICIO ANESTESIOLOGIA

DO

LOR Predominante e independiente del DX

Peor tolerado por la familia

Buen control vs. prolongación vida

International Association for Hospice and Palliative Care. IAHPC List of Essential Practices in Palliative Care. Houston: IAHPC Press, 2012

70%-

90%

10%- 30%

RESPONDEDORES A ESCALA ANALGÉSICA OMS

DOLOR REFRACTARIO Y COMPLEJO

TRATAMIENTO ACTIVO CUIDADOS

PALIATIVOS

WHO ANALGESIC LADDER, 4th step

..mmm, la salida?

GUÍAS PARA ESTRUCTURAR MANEJO DEL DOLOR

IIPT

Intensive Interdisciplinary Pain Treatment

STOP

Schermerz-Therapie der Oncologischen Paediatrie

Educar para establecer un objetivo realista

Adquirir estrategias para afrontar el dolor

Tratar la concurrencia de stress emocional

Terapia familiar

Fisioterapia, terapia relacionada con el tratamiento

Prevención de las recaídas

CUIDADOS PALIATIVOS PEDIÁTRICOS

ATENCIÓN

INTERDISCIPLINAR

Médica

Psicológica

Social

Espiritual

ONCOLÓGICOS CRÓNICOS SEVEROS NEONATOS

WHO 2016: “active total care of the child’s body, mind, and spirit wich also involves giving support the family”

Control síntomas al final de la vida

VALORACIÓN CLÍNICA DEL DOLOR

•  APARICION A

•  LOCALIZACIÓN L

•  INTENSIDAD I

•  CARACTERÍSTICAS C

•  IRRADIACIÓN I

•  ATENUANTES / AGRAVANTES A

•  How affects your pain on to your quality of life H

•  Observations about previous management approachs O

•  Plan for the future, set goals P •  Evaluate the Efficacy and manage

Expectations E

“Es mucho más importante conocer a la persona que padece la enfermedad, que la enfermedad que sufre la persona”

HIPÓCRATES

SOLUCIONES INGENIOSAS ?

•  TÉCNICAS ESPINALES

•  TÉCNICAS REGIONALES

•  OPIOIDES •  ADYUVANTES

2ª LINEA

POCO COMUNES

ROTACION

vs ADDICCIÓN

PERIDURAL

INTRATECAL

BLOQUEOS DIAGNÓSTIC

OS

NEUROLISIS

OPIOIDES, TECHO TERAPEUTICO?

POBLACION ONCOLOGICA

COMPORTAENTO ABERRANTE

CHEMICAL COPING

ADICCION

ROTACIÓN

NEUROMOD

CONDUCTUAL

A B C D

EDAD 17 18 16 8

Nº ICL 1 3 8 2

DÍAS (X-Y) 2 3-17 0,2-4 10

DOSIS INICIAL

•  1 mg/Kg en 2 min

DOSIS MANTENIMIENTO

•  15-35 mcg/Kg/min

PAX EVA previo EVA final EVA remoto

A 10 3 4 (4 mes)

B 4 2 0 (6 días)

C 9 4 2 (2 sem)

D 7 0 0 (2 días)

Mercadante S, Caruselli A, Casuccio A. The use of ketamine in a palliative-supportive care unit. A retrospective analysis. Ann Palliat Med 2018;7(2):205-210

OPTIMA Reducción EVA > 50% 24

BUENA Reducción EVA > 30% 9

MODERADA Reducción EVA < 30% 1

NEGATIVA No reducción y efectos adversos ++ 10

BIC (48H) mg/dia

KETAMINA 100

MIDAZOLAM 15

n = 44 Edad media 59

EVA 7,8

DEMOF 364

T 0 EVA 2,8

DEMOF 437

T f

Cannabis in palliative care: current challenges and practical recommendations Annals of Palliative Medicine http://dx.doi.org/10.21037/apm.2018.06.04

¨  Medicinas basadas en Cannabis

¨  Sativex (CB2) ¨  Flores secas ¨  Aceites comestibles

¨  Nuseas y vómitos inducidos por la QT

¨  Dolor neoplásico ¨  Anorexia y caquexia ¨  Insomnio ¨  Ansiedad y depresión

CANNABIS USO MÉDICO INDICACIONES

“A user’s guide to cannabinoid therapies in oncology” V. Maida and P.J. Daeninck Curr Oncol. 2016 Dec;23(6):398-406

Curr Oncol. 2016 Dec;23(6):398-406

Medical Cannabinoids in Children and Adolescents: A Systematic Review. Wong SS and Wilens TE. Pediatrics. 2017;140(5):e20171818

The Use of Dexmedetomidine in Pediatric Palliative Care: A Preliminary Study JOURNAL OF PALLIATIVE MEDICINE Volume 20, Number 7, 2017

FLACC con DEXMEDETOMIDINA Children’s Research Institute, Washinhton DC

•  1 mcg/Kg BOLUS INICIAL

(10 min)

•  0,1-3 mcg/Kg/h BIC

•  0,1 mcg/Kg BOLUS

(si EVA>5)

•  30 min CIERRE

n = 9 Edad media 8 años Tiempo infusión 1,5-12 días

“THE TRIESTE CHARTER” 2013 EVERY DYING CHILD HAS THE RIGHT...

2 To receive effective treatment, through qualified,

comprehensive and continuous care, for pain and for other physical

and psychological symptoms causing suffering.

IT IS A DUTY To provide effective prevention for foreseeable symptoms and, with particular attention to pain, effective treatment for those already present.

To propose therapeutic strategies that respects the child’s autonomy, dignity, social life, circadian rhythms and privacy and that avoid futile, invasive, painful and burdensome procedures.

To prescribe palliative/terminal sedation when symptoms become unresponsive to

treatment.

Regional Anesthesia Approaches to Pain Management in Pediatric Palliative Care: A Review of Current Knowledge

Jillian F. Rork, BA, Charles B. Berde, MD, PhD, and Richard D. Goldstein, MD Harvard Medical School (J.F.R., C.B.B., R.D.G.), Boston Children’s Hospital (C.B.B., R.D.G.), and Dana-Farber Cancer Institute (R.D.G.), Boston, Massachusetts, USA

J Pain Symptom Manage 2013;46:859e 873.

DINÁMICA DEL LCR

¨  PULSÁTIL ¨  TURBULENCIA SOLO

EN LOS LÍMITES

¨  24H PARA DIFUSIÓN COMPLETA

IDDS: 20 mcL/h (BSA 1 ml/seg) PUNTA EN DERMATOMA DOLOROSO

Continuing Education in Anesthesia, Critical Care &Pain. Volume 14, Num 1. 2014

Regional Anesthesia Approaches to Pain. Management in Pediatric Palliative Care: A Review of Current Knowledge Jillian F. Rork, BA, Charles B. Berde, MD, PhD, and Richard D. Goldstein, MD

CONTRAINDICACIONES ??

J Pain Symptom Manage 2013;46:859e 873

HIPOVOLEMIA

COAGULOPATIA

DISCRASIAS HEMATOLÓGICAS

INFECCIÓN

PATOLOGIA ESPINAL (FRACTURAS / INVASIÓN CANAL)

TEP (TRATAM. ACTIVO)

OPCIONES…

B. N. PERIFÉRICO

B. PLEXO O FASCIAL

B. ESPINAL

•  UNICO /CONTINUO •  NEUROLÍTICO

•  CONTINUO

•  EPIDURAL •  INTRATECAL

TEMPORAL

DEFINITIVO

Analgésie locorégionale en soins palliatifs : bilan de quatre années d’utilisation. D. Grouille et al. / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 31 (2012) 560–563

Use of Epidural and Peripheral Nerve Blocks at End of Life in Children and Young Adults with Cancer: The Collaboration between a Pain Service and a Palliative Care Service Doralina L. Anghelescu, MD1, Lane G. Faughnan, BS1, Justin N. Baker, MD2, Jie Yang, PhD3, and Javier R. Kane, MD

DOLOR DESCONTROLADO •  Rapido escalado •  Efectos secundarios

inasumibles •  Analgesia insuficiente

ANALGESIA REGIONAL + •  Disminuir

somnolencia •  Mejora confort •  Lugar del exitus

ANALGESIA REGIONAL - •  Discrasias

hematológicas •  Soporte en

domicilio •  Autonomia

Paediatr Anaesth. 2010 Dec; 20(12): 1070-1077

NEUROLISIS GANGLIO IMPAR

KT COMP. PSOAS

EPIDURAL

PAC INTRATECAL

ANALGESIA

AUTONOMIA

Clément de Cléty S, Friedel M, Verhagen AE, et al.

Please Do Whatever It Takes to End Our Daughter’s Suffering!. Pediatrics.2016;137(1):e20153812

DOLOR

ANGUSTIA

SUFRIMIENTO

DISTRESS

MUERTE

MEJORAR LOS

SINTOMAS

REDUCIR EL DISTRESS

DISMINUIR LA ALERTA

OPTIMIZACIÓN DE LA TERAPIA SEDACION PALIATIVA = ALIVIO SUFRIMIENTO REFRACTARIO

u  Es imprescindible combinar una alta competencia técnica con una atención centrada en aspectos más humanos y compasivos

u  Necesitamos establecer una relación de iguales entre paciente-médico, que sea abierta, honesta, de confianza. Entendimiento y respeto mútuo.

u  La práctica de la medicina es siempre un acto social; al final de nuestras agujas y catéteres siempre hay una persona real con miedos y preocupaciones

Coming together –for better, for worse- An inconsistent partnership

supervivencia

Financiación (material, RRHH presenciales, domicilio)

tiempo suficiente por parte de los especialistas (contacto 24h)

Acceso fácil a áreas intervencionistas

Entendimiento verdadero (bidireccional, complejidad?)

Entrenamiento eficiente manejo bombas

Soluciones farmacéuticas (sin-preservativos /llenado bombas, etc)

Asegúrese de que su pasión tiene financiación

NEGACIÓN

PALIFOBIA

PALILALIA

PALIACTIVO

YA QUE NO PODEMOS DAR DÍAS A TU VIDA, ENTRE TODOS, DAMOS VIDA A TUS DÍAS

Portal de la Passió de la Sagrada Familia, Barcelona

Colla Vella dels Xiquets de Valls, 4de9sf, Sta Ursula 2015