fisipatologia de los leucocitos i y ii(2)

FISIOPATOLOGIA DE LOS LEUCOCITOS

Alteraciones de los leucocitos 1

FISIOPATOLOGIA DE LOS LEUCOITOS

• LEUCOPOYESIS Y SUS TRASORNOS FISIOPATOLOGICOS: ORIGEN, DESARROLLO Y CAPACIDAD FUNCIONAL CELULAR.

• ALTERACIONES MÒRFOLOGICAS Y FUNCIONAL.

• BIOMETRIA DE LOS LEUCOCITOS.

• REACCION LEUCEMOIDE Y LEUCOERITROBLASTICA.

• LEUCEMIAS: DEFINICION Y CLASIFICACIÒN.

• MECANISMOS FISIOPATOLOGICOS SECUNDARIOS.

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Fisiopatologia de los Leucocitos 3

Generalidades

• Leucocitos: células nucleadas que circulan en sangre periférica.  

• Según morfología: neutrófilos, linfocitos, monocitos, eosinófilos y basófilos.

• Fórmula leucocitaria: distribución porcentual de los leucocitos...

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Generalidades promedio intervalo %fórmula

Leucocitos 7.400/l 4.500-11000/l ---------

Neutrófilos

segmentados 4.200/l 1800- 7.000/l 56(35-65)%

en banda 220/l 0- 700/l 3(0-20) %

Eosinófilos 200/l 0-450/ 2,7(0-7)%

Basófilos 40/l 0-200/l 0,5(0-2)%

Linfocitos 2500/l 1.500-3.500/l 34(20-52)

Monocitos 400/l 0-800/l 4(1-9)%

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Variaciones cuantitativas de los leucocitos- Leucocitosis > 11.000 leucocitos//l

- Leucopenia < 4.000 leucocitos/l

- Neutrofilia > 7.500 neutrófilos/l

- Neutropenia < 1.800 granulocitos/l

Leve 1.000-2.000 granulocitos/l

Moderada 500-1.000 granulocitos/l

Grave < 500 granulocitos/l

- Linfocitosis > 3.500 linfocitos/l

- Linfopenia < 1.500 linfocitos/l 

- Eosinofilia

Leve 400-1.500 eosinófilos/l

Moderada 1.500-5.000 eosinófilos/l

Intensa > 5.000 eosinófilos/l

- Eosinopenia 0 eosinófilos/l

- Basofilia > 200 basófilos/l

- Basofilopenia 0 basófilos/l

- Monocitosis > 800 monocitos/l

- Monocitopenia 0 monocitos/l

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Trastornos generales de los leucocitos

1.-Alteraciones cuantitativas:

• Más frecuentes

• En la mayoría de casos estas alteraciones(en particular por exceso), reflejan patología no hhematológica.

• Manifestación hematológica de gran ayuda

•Aalteraciones leucocitarias en sangre periférica son consecuencia de producción de IL y factores de crecimiento hematopoyético.

2.- Alteraciones cualitativas:

• Menos Frecuentes

• Acostumbran a ser manifestaciones de procesos estrictamente hematológicos.

• Ídem

• Ídem

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Trastornos cuantitativos y cualitativos de los neutrófilos

1.-Alteraciones cuantitativas: son las más frecuentes. 

infecciosas

secundarias

Neutrofilias no infecciosas

primarias

< producción

secundarias

Neutropenias > destrucción

primarias

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Leucocitosis ò Neutrofilias

• Elevación cifra absoluta por encima de 7.500 /l

• Se denomina Leucocitosis.

• La mayoría de las Leucocitosis, son reactivas o secundarias a otros procesos no hematológicos.

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Leucocitosis Secundarias

A) Leucocitosis secundaria infecciosas (en infecciones agudas, leucocitosis )

B) Leucocitosis secundarias no infecciosas ( Por activación mecanismos humorales IL-1)

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Leucocitosis SecundariasA) Leucocitosis secundaria en infecciones agudas:

-  Cocos ( estafilococo, estreptococo, neumococo, gonococo y

meningococo)

- Algunos bacilos ( Escherichia coli , Pseudomonas aeruginosa,

Corynebacterium diphtheriae )

- Algunos hongos ( Actinomyces )

- Virus (rabia, poliomielitis, herpes zoster, varicela, sarampión).

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Leucocitosis SecundariasAspectos particulares de las Leucocitosis secundarias

infecciosas

a) Infecciones localizadas pueden provocar leucocitosis : amigdalitis, otitis medias, abscesos, furúnculos y osteomielitis.

 b) En las infecciones más extensas

-        Neumonía, peritonitis, apendicitis, colecistitis, salpingitis, meningitis, etc. (leucocitos entre 15 y 30.000/l )

-        En algunas neumonías neumocócicas hasta los 40.000/l .../ ...

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Leucocitosis SecundariasAspectos particulares de las Leucocitosis secundarias

infecciosas

c) Desviación izquierda: en infecciones agudas, formas jóvenes de neutrófilos (>5%).

 d) Alteraciones morfológicas: en infección grave, en el curso de

bacteriemias y sepsis generalizadas . Granulación tóxica, Basofilia citoplasmática difusa, vacuolas citoplasmáticas y cuerpos de Döhle.

e) Infecciones subagudas y crónicas : núm. neutrófilos suele ser

normal. Aumento relativo de monocitos y linfocitos

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Leucocitosis SecundariasB) Leucocitosis secundarias no infecciosas

• Postquirúrgica por necrosis tisular(dura de 12 a 36 h)

• Tras la trombosis coronaria con infarto de miocardio(es discreta), pero

no en la angina de pecho

• Taquicardia paroxística

• Procesos autoinmunes : glomerulonefritis aguda, la fiebre reumática,

enfermedad del suero, las colagenosis y los exantemas como el de la

escarlatina (hasta 40.000/l)

• Quemados: por la gran destrucción de tejidos .../...

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Leucocitosis SecundariasB) Leucocitosis secundarias no infecciosas...continuación 

• S. de Cushing y pacientes tratados con corticoides sintéticos

• Estrés y esfuerzo físico • Enf. neoplásicas(casos de un crecimiento tumoral rápido con importantes

necrosis tisulares):pulmón, el cáncer gástrico y el carcinoma renal.  • Afectación M.O.- Por tumor reacción leucemoide y/o leucoeritroblástico (metamielocitos y mielocitos , eritroblastos basófilos) - Por factores crecimiento hemopoyético (G-CSF o GM-SF) ej: tto. pre-quimioterapia , hasta 40.000-50.000 células/l –

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Neutrofilias ò Leucocitosis Primarias

5) Asplenia congénita. Poco frecuente.

6)  Leucocitosis Primarias hematológicas de origen clonal:

- Leucemia mieloide crónica.

- Policitemia vera.

- Diversos Sind. mieloproliferativos y mielodisplásicos.

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Neutrofilias ò Leucocitosis Primarias 1)   Neutrofilia hereditaria(rara). 2)   Neutrofilia crónica idiopática(11.000-40.000/l, asintomat.)

3)  Neutrofilia con déficit de proteína leucocitaria de adhesión

(CD11/CD18).Trastorno hereditario autosómico recesivo. Gen responsable en cromosoma 21. Expresión variable.

4) Leucocitosis asociada a urticaria familiar al frío Herencia autosómica dominante. Síntomas pueden aparecer en la sala de partos al exponerse el recién nacido al frío (cuadro de urticaria, fiebre y hasta 30.000L/l) .../ ...

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Reacción leucemoide

Características generales

• En general:

 1º.- Cuando cifra absoluta de leucocitos es superior a 50.000/l

2º .- Aparición en sangre periférica de cel. morfológicamente

anormales (sospecha de una verdadera leucemia).

(granulocitarios inmaduros metamielocitos y

mielocitos).

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Reacción leucemoide

Circunstancias de aparición

• Infecciones graves, neumonías,meningitis,difteria, TBc.

• Intoxicaciones por mercurio y plomo.

• Eclampsia.

• Quemaduras graves.

• Metástasis en M.O. (leucoeritroblastosis)

• Neoplasias.

• S. de Down (transitorias).

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Reacción leucemoide-2

Diagnóstico diferencial de la reacción leucemoide Reacción leucemoide Leucemia mieloide

neutrófila crónica ( LMC )

- Esplenomegalia inhabitual presente

- Fosf.alc.granulocit. elevadas bajas

- Plaquetas y basófilos normales aumentados

- Vitamina B 12 y

transcobalaminas IyIII normales elevadas

- Acido úrico sérico normal elevado

- Cromosoma Philadelphia

o de la translocación bcr/abl - presente

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Reacción leucemoideOtras reacciones leucemoides no neutrófilas- Reacciones leucemoides linfocitarias: generalmente infecciones víricas en sujetos jóvenes. - Reacciones con sospecha de leucemia linfoblástica: tos ferina, sarampión, mononucleosis infecciosa y linfocitosis infecciosa. -  Reacciones leucemoides eosinófilas:causas parasitarias, alérgicas, dermatológicas neoplásicas, vasculitis colagenoticas o reacciones a fármacos. -  Reacciones leucemoides monocitarias:tuberculosis diseminadas, sífilis, brucelosis, endocarditis bacteriana sub- aguda y en procesos

neoplásicos.

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Neutropenias: generalidades

·      Descenso de neutrófilos por debajo de los 1.800/l .

·      Son la causa más frecuente de leucopenia.

·      Clasificación por el origen : secundarias y primarias .

·      Clasificación según su gravedad clínica:

a) neutropenia leve, cifra absoluta entre 1.000 y 1.800gran/l

b) neutropenia moderada de 500 a 1.000 granulocitos/l

c) neutropenia grave por debajo de los 500 granulocitos/l

* Neutropenia espúrea: paraproteinas aglutinan leucocitos

Alteraciones de los leucocitos

Neutropenias: clasificación

Secundarias:1.- Por disminución de la producción de neutrófilos- N. idiosincrásica esporádica producida por fármacos- N. hipoplásica de aparición subaguda o crónica inducida por

fármacos- N. hipoplásica asociada a otras citopenias 2.- Por exceso de destrucción periférica de neutrófilos- Neutropenia infecciosa- Neutropenia de origen inmunológico- Otras causasPrimarias:- N. de Kostmann; Cíclica; Mielocatexis; S. del leucocito perezoso. .../...

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Neutropenias secundarias: tipos

 1.- Neutropenias por disminución producción neutrófilos

Cursan con M.O. hipoplásica por disminución de células que

deberían formar la serie Granulocítica. La causa más frecuente

de este tipo de neutropenias son los fármacos.

Pueden actuar de dos formas distintas:  a)   Produciendo una neutropenia aguda hipoplásica por

mecanismo idiosincrásico (independiente de la dosis).  b) Produciendo una neutropenia crónica por toxicidad sobre

la serie granulocítica intramedular (dependiente de la dosis). ¡citostáticos...toxicidad global!

Tres tipos...

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Neutropenias secundarias: tipos

1a) Neutropenia idiosincrásica esporádica producida por fármacos

• Neutropenia grave de aparición aguda. Mortalidad próxima al 50%.

• Se han descrito más de 100 fármacos (aminopirina,diuréticos, cefalosporinas y

otros antibióticos, antinflamatorios, antihistamínicos, fármacos. cardiovasculares,

sedantes, antidepresivos). 5-15 % de los pacientes que reciben penicilina o

derivados, o cefalosporinas a dosis elevadas

* Agranulocitosis (aminopirina 1922): 0 a 500 elementos/l.

(intenso dolor de garganta, fiebre elevada,postración y una extrema reducción o

desaparición de neutrófilos en sangre periférica, ulceraciones gangrenosas

orofaríngeas y piel, a los pocos días sepsis y muerte).

* aspirado M.O. precoz: desaparición completa de promielocitos y mieloblastos.

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Neutropenias secundarias: tipos

1b) Neutropenia hipoplásica de aparición subaguda o crónica inducida por

fármacos

En algunos pacientes el efecto tóxico del fármaco se

presenta lentamente al cabo de varias semanas o meses.

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Neutropenias secundarias: tipos

1c) Neutropenia hipoplásica asociada a otras citopenias inducida por fármacos

y agentes físicos

• Tratamiento antineoplásico :citostáticos y radiaciones ionizantes (rayos X, isótopos radiactivos)

•  Mecanismo: interfiere en los procesos biológicos de la reproducción celular y

afecta los tejidos que presentan una mayor actividad regenerativa(M.O. y mucosa

intestinal).

• Aparece a los 8-15 días según intensidad de la dosis.

• Se acompaña de trombopenia y en un plazo de pocas semanas aparece la anemia.

• Cuando la neutropenia es grave(<500), puede persistir 2-4 semanas con las

consiguientes morbididad y mortalidad por las infecciones graves que se producen.

*En ttos antineoplasicos (trasplante M.O.; f.crecimiento granulocítico.)

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Neutropenias secundarias: evaluación delpaciente con sospecha acción de un fármaco

Cuidadosa historia clínica para determinar especialmente losfármacos que toma el paciente.

- Presencia o la ausencia de esplenomegalia.

-        Observar signos de infección o de enfermedad sistémica .

-        Confirmar siempre neutropenia en sangre periférica. Aspirado y la biopsia de M.O.fundamentales (neutropenia con céel. medular mieloide disminuida indica alteración proliferación).

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Neutropenias secundarias: tipos

2.- Neutropenias por exceso de destrucción periférica de los neutrófilos

a) Neutropenia infecciosa  

b) Neutropenias de origen inmunológico

c) Otras causas de neutropenia:

F.tifoidea

malaria

Viriasis

Primarias: asociadas P.T.idiopática y a a. hemolítica autoinmune

Secundarias: colagenosis(LES).

Hiperesplenismo: atrapamiento neutrófilos en circulación sinusoidal. Asociada a anemia y trombopenia.

Numerosos síndromes mielodisplásicos: síndrome de 5q- (deleción de los brazos largos cromosoma 5)

Déficit de vitamina B 12 o de ácido fólico

Hemodiálisis (activación de C5a –membranas filtración-)

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Neutropenias primarias y/o congénitas

1.- Neutropenia de Kostmann: Genética infantil. Autosómica recesiva. Fallecimiento en pocos años.

2.- Neutropenia cíclica o periódica: se presenta al nacer y puede ser familiar o esporádica.

3.- Mielocatexis: Neutropenia periférica con exceso de granulocitos acumulados en M.O.; alteraciones morfológicas y funcionales

4.- Síndrome del leucocito perezoso: Neutropenia grave en primera infancia con M.O. Normal. Infecciones recurrentes.

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Alteraciones cualitativas de los neutrófilos

Clasificación:1.- Morfológicas: Pueden cursar también con alteraciones

funcionales. Ej:

- Pelger-Huet ( Hipo segmentación de neutrófilos normo funcionales)

- Chediak-Higashi (gigantismo congénito de gránulos de peroxidasa)

2.- Funcionales: sin alteraciones morfológicas.

- Enf. Granulomatosa crónica(hereditaria ligada al cr. x que afecta a

niños varones)

- Déficit de mieloperoxidasa (el defecto funcional de los neutrófilos

más frecuente en clínica 1/2000; autosómico recesivo)

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Alteraciones de los Eosinófilos

Clasificación:

Eosinofilia 

- Cifra absoluta de eosinófilos en

sangre periférica> 400 /l.

- No suelen producir leucocitosis 

- Las causas más frecuentes de Eosinofilia

leve o moderada son la atopia y la infestación por parásitos.

Eosinopenias

Reacciones alérgicas a fármacos  

    Procesos alérgicos...atopia.

    Enfermedades del colágeno.

    Eosinofilias ocasionadas por las infestaciones parasitarias(helmínticas)

Otras: Enf.de Hodgkin, granuloma eosinófilo,algunas neoplasias(TNF)

Sind.hipereosinófilo idiopático

Estrés

Infecciones bacterianas agudas.

Administración de glucocorticoides

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Alteraciones de los Basófilos

Clasificación:

Basofilia

Cifra absoluta > 200 basófilos/l.

Aparece en: mixedema, en la colitis ulcerosa, sinusitis crónica,viruela, varicela, en

algunos casos de nefrosis y en sínd. Mieloproliferativos (LMC).

Basofilopenia

Difícilmente registrable dada la escasa proporción de basófilos circulantes.

Aparece después de anafilaxia o de una urticaria y en el hipertiroidismo.

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Alteraciones de los Monocitos

Clasificación:

MonocitosisAumento absoluto > 800 células/l.Causas: . Ciertas infecciones bacterianas( TBc, endocarditis bacteriana

subaguda, sífilis y brucelosis). . Infecciones protozoarias y rickettsiales (malaria, tripanosomiasis, el

kala-azar, tifus exantemático y f. de las Montañas Rocosas. . Enfermedades malignas del ovario, estómago y mama. . Granulomatosis (sarcoidosis) . Enf.del tubo digestivo(colitis ulcerosa, enteritis regional. . Leucemias agudas(monoblástica,monocítica,mielomon.) . Leucemia mielomonocítica crónica.

Alteraciones de los Linfocitos

Clasificación:Linfocitosis absoluta

(> 3.500 células/l.)

Linfocitosis relativa

(< 3.500 células/l.)

Linfopenias

(< 1.500/l.)

Infecciones de la infancia(Bordetella pertussis..>10.000)

Linfocitosis aguda infecciosa. Enf. benigna(¿adenovirus?)

Linfocitosis por estrés:cirugía, traumatismo,insuficiencia cardíaca aguda, infarto de miocardio,shock séptico, crisis drepanocíticas o status epilepticus.

Linfocitosis persistente: enf.autoinmunes como la artritis reumatoide. Brucelosis. Sarcoidosis.

Convalecencia tras infección aguda.

Tras víriasis(rubéola y parotiditis).

Tirotoxicosis.

Infecciones agudas víricas y bacterianas.

Enf. graves(ins. cardíaca, LES, neumonía, necrosis, TBc,etc.

La más importante en la actualidad es la infección por VIH

Linfopenia TCD4+ idiopática.

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NORMAL WBC:

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LMC WBC:

Alteraciones de los leucocitos 37LEUCEMIA MIELOIDE CRONICA

Caso Clìnico:

17 Octubre 2008:

• Mujer 23 años quien ingresa a la emergencia presentando hemorragia intensa en cavidad oral, posterior a extracción de 2do. Molar izq. Con cifras bajas de presión arterial.

• Ella refiere astenia y anorexia desde hace 1 año.

• Ex. Físico: Se resalta: palidez cutanea-mucosa, presencia de esplenomegalia

• Tras analítica se detecta LEUCOCITOSIS CON DESVIACION A LA IZQDA (96.000 /m3= 96* 10 9 /L).

• Ella refiere astenia y anorexia desde hace 1 año.

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DIAGNÓSTICO LMC:

• Alto WBC.

• Trombocitosis.

• Ph (+).

• Esplenomegalia.