fisiopatología del anillo linfático de waldeyer. amigdalitis agudas. faringitis especificas prof....
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Fisiopatología del anillo Fisiopatología del anillo linfático de Waldeyer. linfático de Waldeyer.
Amigdalitis agudas. Faringitis Amigdalitis agudas. Faringitis especificasespecificas
Prof. Carlos MartínProf. Carlos Martín
EpidemiologíaEpidemiología
Es la Causa mas frecuente Es la Causa mas frecuente de consultas en pediatría.de consultas en pediatría.
Mayor frecuencia en niños Mayor frecuencia en niños de edad escolar. Se estima de edad escolar. Se estima que 30% son por EBHGA.que 30% son por EBHGA.
Aunque el nº de Aunque el nº de intervenciones de intervenciones de amigdalectomía amigdalectomía disminuye cada año, sigue disminuye cada año, sigue siendo un procedimiento siendo un procedimiento quirúrgico muy empleado.quirúrgico muy empleado.
AnatomíaAnatomía
Tejido linfoide Tejido linfoide compuesto por: compuesto por: Adenoides-Adenoides-A. A. Tubarica-A. Palatina-Tubarica-A. Palatina-A. LingualA. Lingual- y - y cordones laterales.cordones laterales.
Todo forma el Anillo Todo forma el Anillo Linfático de Linfático de WaldeyerWaldeyer
Función InmunológicaFunción Inmunológica
Parte del S.I. Secundario.Parte del S.I. Secundario. Sin Linfáticos aferentes.Sin Linfáticos aferentes. Captan los antígenos en Captan los antígenos en
las criptas. las criptas. ( entre 10-30)( entre 10-30)
Estructura inmunológica Estructura inmunológica dividida en cuatro partes: dividida en cuatro partes:
++Epitelio de la Epitelio de la criptascriptas +Área folicular+Área folicular
+Folículo linfoide+Folículo linfoide
+Centro germinal +Centro germinal del folículodel folículo
InmunológicaInmunológica..
Las células de membrana Las células de membrana ( macrófagos entre otras ) ( macrófagos entre otras ) y los y los antígenos presentes en las células esta implicados en antígenos presentes en las células esta implicados en el trasporte de antígenos a través del espacio el trasporte de antígenos a través del espacio epitelial.epitelial.
Se presentan a los Linfocitos T helper con doble Se presentan a los Linfocitos T helper con doble función: función: EfectoraEfectora ( pudiendo destruir las células ( pudiendo destruir las células diana), y diana), y ReguladoraReguladora colaborando con: colaborando con:– Linfocitos B para producir Igb. ( Igb A, entre otras ).Linfocitos B para producir Igb. ( Igb A, entre otras ).
– SecuenciaSecuencia: Macrófagos Linf. T helper Linf. B: Macrófagos Linf. T helper Linf. B
? Como se alteran las funciones ? Como se alteran las funciones de las Amígdalas ¿de las Amígdalas ¿
Las amígdalas son activas entre los cuatro y diez años. Después sufren Las amígdalas son activas entre los cuatro y diez años. Después sufren una involución.una involución.
El aumento del Tejido Linfoepitelial en la infancia ( HC) se explica como El aumento del Tejido Linfoepitelial en la infancia ( HC) se explica como una función activa de rechazo contra antígenos medioambientalesuna función activa de rechazo contra antígenos medioambientales..
(HC: (HC: hipertrofia compensadorahipertrofia compensadora ) ) En las criptas se retienen los antígenos que son atacados por los Ac. de En las criptas se retienen los antígenos que son atacados por los Ac. de
mucosa.mucosa. Solo cuando el vaciado de las criptas esta comprometido, este se infecta Solo cuando el vaciado de las criptas esta comprometido, este se infecta
dando lugar a las A. Crónicasdando lugar a las A. Crónicas El efecto de la adenoamigdalectomía sobre la función inmunológica es El efecto de la adenoamigdalectomía sobre la función inmunológica es
desconocido.desconocido.
Exploración Exploración Examen completo de Examen completo de
cabeza y cuellocabeza y cuello Orofaringoscopia:Orofaringoscopia:
Rinoscopia posterior:
Trastornos amigdalaresTrastornos amigdalares
1.-Infección / Inflamación1.-Infección / Inflamación 2.-Hipertrofia/ Obstrucción2.-Hipertrofia/ Obstrucción 3.-Neoplasias3.-Neoplasias
1.-Infección / Inflamación1.-Infección / Inflamación
1.- Infección: Microbiología1.- Infección: Microbiología
Bacterias.Bacterias.– Anaerobias.Anaerobias.
» BacterioidesBacterioides
» Peptococcus Peptococcus
» ActinomicesActinomices
– AerobicasAerobicas» Estrep.B. Hemol. Grupo Estrep.B. Hemol. Grupo
A,B,C,GA,B,C,G
» H. Influence H. Influence ** y Parainflu y Parainflu
» Estrep. NeumonEstrep. Neumon
» M. Catarrhalis M. Catarrhalis **
» Estaf. Aureus Estaf. Aureus **
» MycobacteriasMycobacterias
VirusVirus– Epstein BarrEpstein Barr
– AdenovirusAdenovirus
– Influence A y BInfluence A y B
– Herpes simpleHerpes simple
– VR sincitialVR sincitial
– ParainfluenceParainfluence
* Productores de betalactamasas
Clasificación Faringitis Clasificación Faringitis Agudas.Agudas.
-Circunscrita-Circunscrita– Adenoiditis Adenoiditis
– Amigdalitis PalatinaAmigdalitis Palatina» EritematosasEritematosas
» EritematopultaceasEritematopultaceas
» PseudomembranosasPseudomembranosas
» UlceronecroticasUlceronecroticas
– Amigdalitis LingualAmigdalitis Lingual
-Difusa:-Difusa:
1.a. 1.a. Adenoiditis agudaAdenoiditis aguda
Fundamentalmente Vírica.Fundamentalmente Vírica.– Clínica:Clínica:
Rinorrea mucopurulenta ( generalmente posterior).Rinorrea mucopurulenta ( generalmente posterior). Obstrucción nasalObstrucción nasal FiebreFiebre Con frecuencia OMACon frecuencia OMA
– Dx. : Clínico D.D.: Dx. : Clínico D.D.: Sinusitis y R. alérgicaSinusitis y R. alérgica
– Tratamiento medico.Tratamiento medico.
1.b. 1.b. Amigdalitis palatinaAmigdalitis palatina
1.b.1 Eritematosas1.b.1 Eritematosas1.b.2 Eritematopultáceas1.b.2 Eritematopultáceas1.b.3.psedomembranosas1.b.3.psedomembranosas1.b.4 Ulceronecróticas1.b.4 Ulceronecróticas
1.b.1. Amigdalitis eritematosas1.b.1. Amigdalitis eritematosas
Vírica, mas común Vírica, mas común adenovirusadenovirus
Enf. autolimitadaEnf. autolimitada Expl: hiperemia de toda la Expl: hiperemia de toda la
mucosa.mucosa. Odinofagia, disfagia, Odinofagia, disfagia,
fiebre, malestar general.fiebre, malestar general. Síntomas nasales y óticos Síntomas nasales y óticos
asociados.asociados. Dx. Cultivo y serología Dx. Cultivo y serología
vírica ( vírica ( descartar EBHAdescartar EBHA)) Tratamiento.Tratamiento.
1.b.2. Amigdalitis aguda: 1.b.2. Amigdalitis aguda: Amigdalitis eritemato pultaceasAmigdalitis eritemato pultaceas
40-50% bacteriana 40-50% bacteriana ( EBHGA)( EBHGA)
Fiebre, Disfagia, Fiebre, Disfagia, Odinofagia, adenopatías, Odinofagia, adenopatías, dolor cervical irradiado al dolor cervical irradiado al oído.oído.
Dx. Clínico. Serológico* Dx. Clínico. Serológico* (ASLO). Estreptotest. (ASLO). Estreptotest. cultivocultivo
Tratamiento: medico-Tratamiento: medico-Penicil. y amoxi.-Penicil. y amoxi.-
* El test rápido del estreptococo (PDR) se basa en descubrir un antígeno específico de la bacteria tomado mediante un frotis faríngeo provocando una reacción antígeno-anticuerpo. El test es rápido (menos de 15 minutos) y tiene una sensibilidad en torno al 85% y especificidaddel 95%. Su positividad indica el inicio del tratamiento antibiótico.Los anticuerpos antiestreptococo (los más usados los antiestreptolisina O ó ASLO) que aumentan la primera semana hasta un máximo entre la 3ª y 5ª semana y disminuyen progresivamente hasta aproximadamente el año; el tener un título aumentado indica el antecedente de infección estreptocócica pero no justifica en absoluto una antibioterapia prolongada ni una amigdalectomía. La utilización de estas determinaciones del ASLO sólo indica que existe o ha existido en alguna ocasión infección por streptococo, no tiene valor para el diagnostico del proceso agudo.
Objetivos del tratamiento de las Objetivos del tratamiento de las A. A. por EBHGAA. A. por EBHGA
1.- Prevención de la fiebre reumática.1.- Prevención de la fiebre reumática. 2.- Mejoría clínica en 24-48 horas.2.- Mejoría clínica en 24-48 horas. 3.-Disminuir el tiempo de contagiosidad.3.-Disminuir el tiempo de contagiosidad. 4.- Erradicar el EBHGA4.- Erradicar el EBHGA ( no esta probada la ( no esta probada la
eficacia del tratamiento del estreptococo no grupo A)eficacia del tratamiento del estreptococo no grupo A)
1.b.3. Amigdalitis 1.b.3. Amigdalitis pseudomembranosaspseudomembranosas
Neumococo o EBVNeumococo o EBV(mononucleosis infecciosa)(mononucleosis infecciosa) Poca clínica grandes hallazgos.Poca clínica grandes hallazgos. Mas frecuente en jóvenesMas frecuente en jóvenes Dx. Clínica Dx. Clínica ( EBV: Fiebre; FA; ( EBV: Fiebre; FA;
adeno y Hepatoesplenomegaliaadeno y Hepatoesplenomegalia),), Cultivo, hemograma ( linfocitos Cultivo, hemograma ( linfocitos atípicos), test serológicos.atípicos), test serológicos.
Tratamiento:Tratamiento:– AntbAntb– EBV: corticoides y reposoEBV: corticoides y reposo
Pseudomembrana
Petequias en paladar
Diagnostico de la M.I.Diagnostico de la M.I.
Por la clínicaPor la clínica Hemograma con linfocitos atípicosHemograma con linfocitos atípicos Monotest: Determinación de anticuerpos Monotest: Determinación de anticuerpos
heterofilos.heterofilos. Titulo de Ig M especificoTitulo de Ig M especifico
1.b.4. Amigdalitis ulcero necrótica1.b.4. Amigdalitis ulcero necrótica
Evolución crónica de Evolución crónica de una A. Eritemato una A. Eritemato pultacea o pultacea o A. de Plaut A. de Plaut VicentVicent
Infec. FusoespirilarInfec. Fusoespirilar UnilateralUnilateral Disfagia y odinofágia, Disfagia y odinofágia,
halitosis, poca fiebrehalitosis, poca fiebre Dx. CultivoDx. Cultivo Trat- PenicilinaTrat- Penicilina
Complicaciones de las FA.Complicaciones de las FA.
No supuradas:No supuradas:– Fiebre reumáticaFiebre reumática
– ArtritisArtritis
– Glomérulo nefritisGlomérulo nefritis
» El riesgo de FR en El riesgo de FR en brotes epidémicos de brotes epidémicos de FA por EBHGA es del FA por EBHGA es del 3% en niños 3% en niños maltratados, o sin maltratados, o sin tratamiento.tratamiento.
Supuradas:Supuradas:– Abscesos peri Abscesos peri
amigdalinosamigdalinos
– Linfadenitis cervicalLinfadenitis cervical
Flemón / absceso peri amigdalinoFlemón / absceso peri amigdalino
Flemón / Absceso Peri tonsilar Flemón / Absceso Peri tonsilar
Complicación de una Complicación de una amigdalitis, o mas amigdalitis, o mas recientemente Absceso recientemente Absceso a nivel de La glándula a nivel de La glándula salival de Weber.salival de Weber.
Fiebre y disfagia, Fiebre y disfagia, trismus y sialorrea.trismus y sialorrea.
Inflamación unilateralInflamación unilateral Aspiración y drenajeAspiración y drenaje
1.c. 1.c. Amigdalitis lingualAmigdalitis lingual
La menos frecuente.La menos frecuente. Fundamentalmente Fundamentalmente
etiología víricaetiología vírica Hipertrofia frecuente en Hipertrofia frecuente en
amigdalectomizados.amigdalectomizados. Disfagia y odinofagía.Disfagia y odinofagía. Antinflamatorios. ( antb si Antinflamatorios. ( antb si
sospecha infección sospecha infección Bacteriana)Bacteriana)
TratamientoTratamiento
Medico:Medico:Antibióticos Antibióticos
AntinflamatoriosAntinflamatorios
Esteroides nasales( adenoiditis agudas)Esteroides nasales( adenoiditis agudas)
Quirúrgico:Quirúrgico:AdenoidectomíaAdenoidectomía
AmigdalectomíaAmigdalectomía..
2.-Hipertrofia/ Obstrucción2.-Hipertrofia/ Obstrucción
2.-Hipertrofia adenoidea/ 2.-Hipertrofia adenoidea/ AmigdalarAmigdalar
– H. AdenoideaH. Adenoidea RonquidosRonquidos Voz nasalVoz nasal Obstrucción nasal-Obstrucción nasal-
respiración oralrespiración oral– H. AmígdalasH. Amígdalas
RonquidoRonquido Disfagia.Disfagia. apnea de sueñoapnea de sueño Enuresis nocturnaEnuresis nocturna Disminución de la atenciónDisminución de la atención
3.-Neoplasias3.-Neoplasias
3.-Neoplasias de amigdala3.-Neoplasias de amigdala
La mas frecuente es el La mas frecuente es el linfoma no Hodgkin linfoma no Hodgkin ( linfoma MALT)( linfoma MALT)
UnilateralUnilateral De crecimiento rápido.De crecimiento rápido. Asociada a Asociada a
linfoadenopatias y linfoadenopatias y síntomas generalessíntomas generales
Infecciones especificasInfecciones especificas Difteria.Difteria. SarampiónSarampión EscarlatinaEscarlatina TuberculosisTuberculosis
Faringitis especificasFaringitis especificas
sarampion
EspecificasEspecificas
Difteria
EspecificasEspecificas
Sifilis
EspecificasEspecificas
Candidiasis
EspecificasEspecificas
Tuberculosis
Síndrome de disfagia y Síndrome de disfagia y odinofagia II.odinofagia II.
Faringoamigdalitis cronicasFaringoamigdalitis cronicas
F. CronicasF. Cronicas
Difusas:Difusas:– Simple o catarralSimple o catarral
– Hipertrófica:Hipertrófica:» GranulomatosaGranulomatosa
» LateralLateral
» TonsiloprivaTonsilopriva
– AtróficasAtróficas
Circunscritas.Circunscritas.– HiperplasicaHiperplasica
» FisiológicaFisiológica
» Crónica simpleCrónica simple
– Infección crónica o Infección crónica o recidivanterecidivante
Ciclo de cronicidadCiclo de cronicidad
H ip erp las ic a
R ec idivan teIn fecc ión focal
amigdalitis y adenoiditis cronica Condicio nes ana tóm ica svirulenc ia del germ e n
Factores con stitucionale s
Amigdalitis y adenoiditis de repetción F . endo genos: H ipoinm unida dF . exógenos: V irulen cia; trat. insufic iente
Amigdalitis y adenoiditis aguda
DifusasDifusas
Procesos inflamatorios crónicos de la Procesos inflamatorios crónicos de la mucosa faríngea condicionados por mucosa faríngea condicionados por
Factores endógenos y exógenosFactores endógenos y exógenos
F. DifusasF. Difusas
Clínicamente se caracterizan por tos, Clínicamente se caracterizan por tos, carraspeo, picor parestesia faríngeas, carraspeo, picor parestesia faríngeas, sensación de globo.sensación de globo.
D.D. Con el cáncerD.D. Con el cáncer
Trat. Sintomático y corrección factores Trat. Sintomático y corrección factores causalescausales
Circunscritas:Circunscritas:
Hiperplásica o hipertrofiaHiperplásica o hipertrofia
RecidivanteRecidivante
Infección focalInfección focal
1a-hipertrofia adenoidea1a-hipertrofia adenoidea Niños.Niños. IRNIRN Rinoscopia posterior o Rx.Rinoscopia posterior o Rx. Complicaciones: SAS, Complicaciones: SAS,
OMS, Sinusitis, OMS, Sinusitis, Alteraciones dentariasAlteraciones dentarias
Trat. Adenoidectomía., Trat. Adenoidectomía., Corticoides nasales.Corticoides nasales.
Triada sintomatica:voz nasal( Rinolalia)Boca abiertaRonquidos
1b.-hipertrofia 1b.-hipertrofia amigdalaramigdalar
NiñoNiño Poca clínica infecciosa.Poca clínica infecciosa. SAS, dificultad deglutoriaSAS, dificultad deglutoria Tamaño:Tamaño:
» 0.- en fosa0.- en fosa
» + 25% de orofaringe+ 25% de orofaringe
» ++ 25-50%++ 25-50%
» +++ 50-75%+++ 50-75%
» ++++ >75%++++ >75%
Trat. AmigdalectomíaTrat. Amigdalectomía
2.-Faringoamigdalitis recidivante2.-Faringoamigdalitis recidivante
Adenoiditis:Adenoiditis:– Fiebre.Fiebre.– AdenopatíasAdenopatías– Rinorrea posterior e Rinorrea posterior e
IRNIRN– TosTos– OMAOMA– DD.DD.
» Sinusitis.Sinusitis.» CorizaCoriza» R.A.R.A.
Amigdalitis:Amigdalitis:– Odinofagia y disfagia.Odinofagia y disfagia.– Fiebre < 38ºFiebre < 38º– AdenopatíasAdenopatías– Cultivos positivosCultivos positivos– ASLO y VSG. Leucocitosis ASLO y VSG. Leucocitosis
y desviación izquierday desviación izquierda– DD.DD.
» MononucleosisMononucleosis» Fiebre escarlatinaFiebre escarlatina» DifteriaDifteria» neoplasiasneoplasias
Microbiología habitualMicrobiología habitual
– ViralViral: poca fiebre, poco exudado, cambios linfociticos: poca fiebre, poco exudado, cambios linfociticos
– BacterianasBacterianas: mas fiebre, exudado, y linfocitosis: mas fiebre, exudado, y linfocitosis
EBHGAEBHGA H. InfluenceH. Influence Estafilocco AureusEstafilocco Aureus Estreptococo pneumoniaeEstreptococo pneumoniae
– 30% de origen bacteriano, de ellas el 40% productores 30% de origen bacteriano, de ellas el 40% productores de betalactamasas.de betalactamasas.
3.-Infección focal.3.-Infección focal.
EBHGA.EBHGA. Enfermedad alejada del foco amigdalar.Enfermedad alejada del foco amigdalar. Fisiopatología desconocida:Fisiopatología desconocida:
SepsisSepsis Proteínas extrañas( antígenos)Proteínas extrañas( antígenos)
Carditis. Glomerulonefritis, Fiebre Carditis. Glomerulonefritis, Fiebre reumáticareumática
Tratamiento medicoTratamiento medico
AntibióticosAntibióticos– 1.- aminopenicilinas1.- aminopenicilinas– 2.- macrólidos y cefalosporinas ( 1 y 2ª 2.- macrólidos y cefalosporinas ( 1 y 2ª
generación )generación ) AntinflamatoriosAntinflamatorios
– IbuprofenoIbuprofeno– ParacetamolParacetamol
Corticoides nasales ( hipertrofia adenoidea)Corticoides nasales ( hipertrofia adenoidea)– Budesonida, mometasona.Budesonida, mometasona.
Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico
Adenoidectomía:Adenoidectomía:– Curetas de BallengerCuretas de Ballenger
– Desbridadores de Desbridadores de tejidos blandos.tejidos blandos.
AmigdalectomíaAmigdalectomía– Sluder o guillotinasSluder o guillotinas– DisecciónDisección– electrocauterioelectrocauterio– Radiofrecuencia.Radiofrecuencia.– LáserLáser– desbridadoresdesbridadoresCualquier técnica es Cualquier técnica es
buena y depende de la buena y depende de la preferencia del preferencia del cirujano.cirujano.
Indicaciones de la Indicaciones de la adenoidectomíaadenoidectomía
OMA recidivanteOMA recidivante Sinusitis recidivanteSinusitis recidivante IRN. SAS. Cor pulmonaleIRN. SAS. Cor pulmonale Retraso en el crecimientoRetraso en el crecimiento
Indicaciones de la Indicaciones de la amigdalectomíaamigdalectomía
SAS.SAS. 3 episodios/año dos años consecutivos o mas de 3 episodios/año dos años consecutivos o mas de
5/año ( 5/año ( criterios de la AAO HNScriterios de la AAO HNS)) Retraso en el crecimientoRetraso en el crecimiento Formación de abscesos periamigdalinosFormación de abscesos periamigdalinos Sospecha de neoplasiaSospecha de neoplasia Relativas:Relativas:
– Infección focalInfección focal
– HalitosisHalitosis
Complicaciones de la Complicaciones de la amigdalectomíaamigdalectomía
Mortalidad. 1 cada 20000 intervenciones.Mortalidad. 1 cada 20000 intervenciones. Hemorragias:Hemorragias:
– Inmediatas 0.5 a 2.2 cada 100Inmediatas 0.5 a 2.2 cada 100– Tardías 0.1 a 3 cada 100Tardías 0.1 a 3 cada 100
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