ficha escalafonaria rcm 2015

7/23/2019 Ficha Escalafonaria Rcm 2015

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FORMATO DE ACTUALIZACION DE DATOS (ESCALAFÓN INTERNO)(DECLARACION JURADA – DATOS)

La información contenida en el presente documento tiene carácter de Declaración Jurada. La Dirección de la Institución Educativa tomaráen cuenta la información consignada, reservándose el derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; así como solicitar laacreditación de la misma. En caso de detectarse ue se ha omitido, ocultado o consignado información falsa, se procederá con lasacciones administrativas ue correspondan.

I. DATOS PERSONALES:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

EDADESTADO

CIVILLUGAR DE NACIMIENTO

FECHA DENACIMIENTO

CASADO PAIS DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITODIA

MES

AÑO

SOLTERO PERU

SEXO DOCUMENTOS

F M TIPO DOC N° DOCUMENTO COD. MODULAR AUTOGENERADO ESSALUD

IDIOMA DNI

PASAPORTE

TELÉFONOS / CORREO ELECTRONICO (Con letra tipo imprenta)

TELEFONOFIJO

MOVI / CLARO / OTROS RPM / PRC / OTROS DIRECCION DE CORREO ELECTRONICO

TELÉFONO EN CASO DE EMERGENCIA

TELEFONOFIJO

CELULAR CELULAR NOMBRE DEL FAMILIAR

DOMICILIO RENIEC (Tal como se indica en el DNI)

DIRECCION N° DEPART. INTERIOR MZ LOTE KMBLOC

KETAPA

NOMBRE DEZONA

REFERENCIA DISTRITOPROVINCI

ADEPARTAMENTO

DOMICILIO ACTUAL (C!"#$!%& ' "& '#")#!) % RENIEC*

DIRECCION N° DEPART.INTERIO

RMZ LOTE KM

BLOCK

ETAPA

NOMBRE DEZONA

REFERENCIA DISTRITOPROVINCI

ADEPARTAMENTO

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REGIMEN PENSIONARIO

ONP NOMBRE DE LA AFP COD. CUSPPFECHA DEINGRESO

SI CAMBIO DE AFP A ONPINDI+UE LA FECHA

AFP

PERSONA CON

DISCAPACIDAD (,*

SI NOREGISTRO

CONADIS!"# En caso ue la opción marcada sea $%, se deberá ad&untar copia simple de 'D de ()*+DI$.

TIPO DE SERVIDOR

NOMBRADO CONTRATADO CARGO ACTUAL

GRUPO OCUPACIONAL HORASESCALA

MAGISTERIALHORAS

TIEMPO DESERVICIOSOFICIALES

(NOMBRADO/A

*

 Años/meses/días

TIEMPO DESERVICIOS DE

CONTRATA  Años/meses/días

TIEMPO DESERVICIOS EN

LA II.EE.  Años/meses/días

DOCENTEPOR

HORAS

DOCENTEDE AULA

MODALIDAD

EBR, EBE, EBA

NIVEL

INIC. PRI. !EC.

REGIMEN LABORAL

- 0 LE1 N- 2233 LE1 N- 4564 LE1 N- 342 OTROS

II. LICENCIAS:

ENTIDAD +UEEMITE LA

RESOLUCIONN° DE

RESOLUCIONFECHA DE LARESOLUCION

I.E. CARGO C/G S/GFECHA

DEINICIO

FECHADE

TERMINO

MOTIVO DELA LICENCIA

III. FORMACION ACADÉMICA 1 PROFESIONAL:

!$eale la especialidad - el nivel acadmico má/imo ue ha-a obtenido#.

TIPOFORMACION

N° DE TITULO /DIPLOMA DE

GRADO

ESPECIALIDAD OMENCI7N

ACADÉMICAESTUDIOS

CONCLUIDOSFECHA DE

EXPEDICION

CENTRO DEESTUDIOS /

LUGAR

DOCTORADO

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MAESTRIA

LICENCIATURA

SEGUNDA

ESPECIALIDAD

PROFESIONAL

UNIVERSITARIO

SUPERIOR NOUNIVERSITARIA

BACHILLER

ESTUDIOS

TECNICOS

IV. ESTUDIOS DE ESPECIALIZACION:

(Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u otros) cursados en los últimos 5 años.

DESCRIPCI7N

INSTITUCI7N

CERTIFICADORA

TIPO DEPARTICIPACION

FECH

A DEINICIO

FECHA

DETERMINO

HORASLECTIVAS

V. CONOCIMIENTOS INFORMATICOS:

CONOCIMIENTOS BASICO INTERMEDIO AVANZADO

OFIMÁTICA

TIC

Otros:

VI. IDIOMAS:

!+gregue más filas si es necesario#

IDIOMAS BASICO INTERMEDIO AVANZADO

CASTELLANO

QUECHUA

INGLES

OTRO:

VII. PUBLICACIONES:

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NOMBRE DE LAEDITORIAL8 REVISTA

O MEDIO DEDIFUSION

TIPO DEPUBLICACIO

N

TITULO DEPUBLICACIO

N

GRADO DEPARTICIPACION

LUGAR

FECHA DE LAPUBLICACIO

N

N° DEREGISTRO

VIII. MERITOS8 FELICITACIONES 1 RECONOCIMIENTOS:

La información debe de ingresarse en orden cronológico !De los 0ltimos 12 aos#

N-

RESOLUCION

FECHA DE

RESOLUCION

MOTIVO DEL MERITO8 FELICITACION 1/O

RECONOCIMIENTO

ENTIDAD +UE EMITE LA

RESOLUCION

IX. ACUMULACION DE AÑOS DE ESTUDIOS 1 RECONCIMIENTO POR ESTUDIOS DE MAESTRIAS:

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N-RESOLUCION

FECHA DERESOLUCION

FECHA DE INICIO 1 FIN DEESTUDIOS

INSTITUTO 1/O UNIVERSIDAD

X. REGISTRO DE ASCENSOS:

N- RESOLUCION

FECHA DE

RESOLUCION

FECHA EN +UE SURTE EFECTO LA

RESOLUCION

NIVEL8 ESCALA AL +UE

ASCIENDE

Declaro que la inor!aci"n #ro#orciona$a e% &era' en ca%o nece%ario au*ori'o %u &eriicaci"n +o con*ra%*aci"n,

3uella Digital

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3uancavelica, 77... de diciembre del 8192.

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