ficha de saÚde ocupacional - exame periÓdico
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FICHA DE SAÚDE OCUPACIONAL - EXAME PERIÓDICO
TIPO DE EXAME
HISTÓRIA OCUPACIONAL:
QUAIS AS ATIVIDADES QUE REALIZA NO TRABALHO?
COMO É SEU AMBIENTE DE TRABALHO?
FAZ ALGUM TRATAMENTO OU ACOMPANHAMENTO MÉDICO? FAZ USO DE MEDICAMENTO? QUAIS? HÁ QUANTO TEMPO?
TELEFONE:
ENDEREÇO:
CENTRO DE CUSTO:
FUNÇÃO / CARGO:
DATA DE ADMISSÃO:
CELULAR:
APOSENTADORIA PELA J.M.O.:
DATA DO EXAME:
REGIME JURÍDICO:
RETORNO AO TRABALHO PERIÓDICO DEMISSIONAL PROCESSO SAÚDE OUTROS
SIM
SIM SIM
NÃO
NÃO NÃO
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAMPINASSECRETARIA MUNICIPAL DE RECURSOS HUMANOSDEPARTAMENTO DE PROMOÇÃO À SAÚDE DO SERVIDORCOORDENADORIA SETORIAL DE SAÚDE E SEGURANÇA DO TRABALHO
Eu,
Declaro a veracidade das informações acima. Data:
JÁ TEVE ALGUM ACIDENTE DE TRABALHO? EM CASO AFIRMATIVO PREENCHA OS DADOS ABAIXO:
ACIDENTE TÍPICO
DATA
ACIDENTE DE TRAJETO
DOENÇA OCUPACIONAL
NÃOSIM
SEQUELAQUAL?
OCUPACIONAL
MATRÍCULA: NOME:
FO605 - ABR/04 / ALTERADO 06/10 - 08/12 - SMS - VIA ÚNICA - FORMATO A4 (210x297) - CÓD. MATERIAL: 31742
EXAME CLÍNICO:
EXAMES SOLICITADOS:
H.D.:
C.D.:
OBSERVAÇÕES:
RISCOS OCUPACIONAIS:
CONCLUSÃO:
PESO:
SEGMENTO CEFÁLICO:
PULMÃO:
CORAÇÃO:
ABDOMEM:
APARELHO LOCOMOTOR:
SISTEMA NERVOSO:
APARELHO CIRCULATÓRIO:
AVALIAÇÃO MENTAL:
COLUNA TOTAL: NORMAL
NORMALNORMAL
POSITIVOALTERADA
ALTERADAALTERADA
NEGATIVO
EQUILÍBRIO:
LAZÉGUE:
TREMOR:
ALTURA: PA: FC: FR: TEMPERATURA:
NORMALNORMAL ALTERADAALTERADAMMSS: MMII:
FÍSICO:
APTO APTO COM RESTRIÇÃO INAPTO
QUÍMICO:
ASSINATURA MÉDICO / CARIMBO / DATA: DATA / ASSINATURA SERVIDOR:
SEM RISCO ESPECÍFICOS:
BIOLÓGICO
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