fgr precoce tardivo e stillbirth - sieog · 2020-01-29 · cd cd for fhr acidosis aga sga > 3th...

The Fetal

Medicine

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Medicina Fetale & Gravidanza Gemellare

Ospedale Buccheri La Ferla-FBF

Palermo

Nicola ChianchianoMedicina Fetale & Gravidanza Gemellare

U.O. di Ostetricia e Ginecologia

Dipartimento Materno-Infantile,

Dir.: Dott. MR D’Anna

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FGR Precoce

Tardivo e Stillbirth

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Perché parlarne

EARLY IUGR (1-2%) LATE IUGR (5-7%)

PROBLEMA: MANGEMENT PROBLEMA: DIAGNOSI

Patologia placentare: Severa (UA +,

PE: 35.1%)

Patologia placentare: Lieve (UA -,

PE 12.1%)

Ipossia ++: adattamento CV sistemico Ipossia +/-: adattamento CV centrale

Feto immaturo = alta tolleranza

all’ipossia = storia naturale

Feto maturo = bassa tolleranza all’ipossia =

no storia naturale

Mortalità: 7.1%/Morbilità: 18.2%;

bassa prevalenza

Mortalità: 0%(ma causa comune di Stillbirth

tardivo)

Morbilità: 4.2%; prevalenza maggiore

Outcome a lungo termine: scadente

Evaluation of an Optimal Gestation Age Cut-Off for the Definition

of Early- and Late-Onset Fetal Growth RestrictionSavchev S et al. Fetal Diagnos Ther 2013 Nov 6

32 wks

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Perché parlarne

www. thelancet.com Vol 377 May 14, 2011

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Perché parlarne

www. thelancet.com Vol 377 May 14, 2011

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Perché parlarne

N %

Stillbirth 389 0,42

FGR 195 56

Si diagnosi 35 12

No diagnosi 160 82

Anno 2009-11

92.218 gravidanze singole

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Perché parlarne

Late

IUGR

Early

IUGRRFM

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Perché parlarne

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24 Early FGR vs 334 Late FGR

24 Early FGR vs 68 Preterm AGA

334 Late FGR vs153 Term AGA

1.Alterazione della circolazione materna

2.Malattia trombo-occlusiva fetale

3.Reazione infiammatoria materna (MIR) e fetale (FIR)

Early FGR < 34 wk > Late FGR

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1. Alterazione della circolazione materna

- aterosi

- emorragia retroplacentare

- agglutinazione dei villi

- depositi intervillari di fibrina

- infarti dei villi

2. Malattia trombo-occlusiva fetale- trombosi del piatto coriale

- trombosi dei villi

3. Reazione infiammatoria

- corionamnionite (Materna = MIR)

- onfalite (Fetale = FIR)

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Alterazioni

Placentari

Early

FRG

(%)

Late

FGR

(%)

Preterm

AGA

(%)

Term AGA

(%)

Peso < 10° C 79.2 *+ 44+ 3 * 8.5

Materne 83.3 + 60 * 45.6 + 38.6 *

Fetali 16.7 26.3 * 13.2 8.5 *

MIR 8.3 * 14.7 58.5 * 13.7

FIR 8.3 § 4 28 § 7.1

* P < 0.001, + P = 0.001, § P < 0.05

Early FGR vs Late FGR = ++ deficit di perfusione materna

Late FGR vs Early FGR = ++ deficit di perfusione fetale

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0

10

20

30

40

50

60

70

80Late SGA (142 pts)

AGA (142 pts)

Maternal underperfusion Fetal underperfusion Inflammation

SGA * AGA *

Peso plac. 356 539

Plac./feto 6.2 17

Les. pla. 78.2% 25.4%

- Materne 64%

- Fetali 15%

- Infiamm. 20.5%

* = P < 0.001

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MALATTIA

SOCIALE

FGR-SGA

Perché parlarneMedicina Fetale & Gravidanza Gemellare

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BMJ 1989; 298:564-567

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Fetal Programming

L’insulto intrauterino porta a cambiamenti funzionali di

organi chiave che permangono nella vita postnatale

e determinano un aumento del rischio di varie

patologie della vita adulta

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200 bambini

di 3-6 anni

indice di

sfericità

spessore

della parete

anular peak

velocity

1. Cuore globoso

2. Riduzione dello “stroke volume”

3. Incremento della HR

4. Disfunzione sistolica subclinica

5. Incremento della pressione sanguigna

Am J Obstet Gynecol 2012; 207-121

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Am J Obstet Gynecol 2014; 210

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Tricuspid Annular Plane

Systolic Excursion

(TAPSE)

Iso-Volumic

Relaxion Time (IVRT)

20 40 60 80 1000

20

40

60

80

100

0

Fetal CV Score (AUC: 0.87, p<0.001)

TAPSE (AUC: 0.64, p=0.030)

Left EF (AUC 0.57, p=0.072)

GA at delivery (AUC: 0.51, p=0.070)

BW Centile (AUC: 0.60, p=0.066)

Umbilical artery PI (AUC: 0.67, p=0.070)

1. 100 SGA vs 100 AGA

2. 6 mesi di vita

3. Pressione arteriosa

4. Spessore intima e media aortica

Cerebroplacental

Ratio (CPR)Sphericity Index

Se

nsitiv

ity

100-Specificity

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Perché parlarne

Neurodevelopmental

SCORES

< 0.32 SD

SGA vs AGA

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FoundationPerché parlarneMedicina Fetale & Gravidanza Gemellare

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Regione cerebrale Δ volume (95% CI) P

Frontale -3,61 (-6.67 ÷ 0.54) 0.02

Talamica 0.28 (0.03 0.54) 0.03

Intracranica - 4.59 (-14.78 5.60) 0.37

Cerebellare 0.23 (-0.32 0.77) 0.41

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Risonaza Magnetica Spettroscopica

(MRS)

Imaging a Diffusione Pesata

(DWI)

• N-acetil aspartato (marker neuronale)

• Creatina (metabolismo energetico)

• Cholina (turn-over della mielina)

• Inositolo (marker astrociti)

MARCATORI DI LESIONI IPOSSICHE LIEVI

• Diffusione dell’acqua

• Maturazione della sostanza bianca

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AGA (5) SGA (8) P

Ino/Cho 0.25 0.57 0.04

AGA (5) SGA (8) P

Tratto

piramidale105.11 119.87 0.04

Risonaza Magnetica Spettroscopica

(MRS)

Imaging a Diffusione Pesata

(DWI)

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Volume C (mL)

Superficie Solchi (cm2)

Spess. Corteccia/Spess. Solchi (mm)Volume sost. bianca (mL)

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Solculation Index

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Fisiopatologia

fase preclinica fase clinica deterioramento

Alterata distribuzione 02

oligoelementi

asse endocrino

Switching cerebrale

degli oligoelementi

Ipossiemia Acidemia

Redistribuzione cardiovascolare Scompenso

Distribuzione venosa

=

10° C

Deterioramento

mtabolico

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Fisiopatologia

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656 feti FGR o SGA

Figueras et al. Fetal Diagn Ther, 2014

Fisiopatologia

PI-UA PI-UA + PI-Ut + PI-MCA

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0

5

10

15

20

25

30

35

CD CD for FHR Acidosis

AGA

SGA > 3th C

SGA < 3th C

%

* P < 0.01

*

*

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• Distress fetale (4-86%)

• Ricoveri in UTIN (35%)

• Ipotermia (18 %)

• Ipoglicemia (5%)

NBAS* OR

Sociale-interattivo 7.8

Attenzione 22.8

Stato-organizzazione 25.0

Area motoria 10.7

Eventi avversi frequenti anche

nei casi con UA Doppler normale

* Neonatal Behavioural Assessment Score

Fisiopatologia

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Outcome a 24 mesi, Bayley III

Score SGA AGA P

Cognitive 92.9 100.2 0.027

Language 94.7 101 0.025

Motor 94.2 100 0.027

Adaptive 89.2 96.5 0.012

112 SGA vs 11 AGA

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Fisiopatologia

CPR

MCA

UA

Ut

Pro

port

ion

of abnorm

alcases%

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Changes in regional fetal cerebral blood flow perfusion

in relation to hemodynamic deterioration

in severely growth-restricted fetus

Hernandez-Andrade E et al. UOG 2008; 32: 71-76

Mortalità neonatale 7%

Mortalità perinatale 7%

Esito avverso 13%

Fractional Moving Blood Volume

(FMBV)

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0

10

20

30

40

50

60

AGA MCA normale MCA patologica

* = p< .005

Figueras F et al. UOG 2011; 38: 288-294

PI-MCA vs Neurobehavioral

outcomes in late IUGR

**

*

*

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Quando partorire

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Late

IUGRLate

Preterm

Timing del parto

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Morbilità

Postnatale

Morbilità

Endouterina

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Distress respiratorio, età gestazionale

e peso alla nascita

Galan HL. Semin Perinatol 2011;35: 262-269

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Anno di reclutamento Novembre 2004 – Novembre 2008

321 induzione 329 attesa

Età gestazionale 36.0 - 41.0 settimane

Criteri di inclusione • CA < 10° percentile

• EFW < 10° percentile

• Appiattimento della curva di

crescita

BMJ 2010; 341:c7087

DIGITAT

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Morte neonatale prima

della dimissione

Apgar score 5 min. < 7

UTIN

Parto operativo

Analisi economica

NS

BMJ 2010; 341:c7087

DIGITAT

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BMJ 2010; 341:c7087

DIGITAT

1. Equivalenti outcomes materni (modalità di parto)

e fetali (mortalità e morbilità)

2. Valutare altri elementi di decisione

3. Ragionevole l’induzione, ma dopo 38 settimane

4. La scelta dell’attesa comporta un monitoraggio

biofisico stretto (Doppler-CTG-DVP)

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ManagementFigueras et al. Fetal Diagn Ther 2014

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ManagementFigueras et al. Fetal Diagn Ther 2014

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PalermoCome partorire

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Autore Fattore di rischio OR (C.I.)

Jarvis S (2003) IUGR < 10° GA 32-42 3.7 (3.2-4.3)

Wy YW (2004) IUGR e

CS urgenza/emergenza

6.8 (2.7-16.6)

IUGR e Apgar < 7 23.6 (4.1-237.0)

IUGR e rianimazione alla

nascita

4.5 (1.6-12.3)

Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2011; 90: 1070-1081

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Palermo Uterine and fetal cerebral Doppler predict the

outcome of third-trimester small-for-gestational

age fetuse with normal umbilical artery Doppler

Severi FM et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 19: 225-228

Variabile

indipendente

Emergency

Cesarean

Section

OR (C.I.)

RI Ut > 0.50 4.9 (2.0-11.59)

Notch bilaterale 10.44 (1.9-56.83)

MCA < -2.1 SD 3.1 (1.4-6.9)

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Palermo Uterine and fetal cerebral Doppler predict the

outcome of third-trimester small-for-gestational

age fetuse with normal umbilical artery Doppler

Severi FM et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2002; 19: 225-228

RI >

0.50

Notch

bilaterale +

MCA < 2.1

SD

OR di TC in

emergenza

4%

11%

16%

38%

67%

86%

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