fatores relacionados ao perfil clÍnico, funcional, cognitivo, genÉtico...
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Universidade Federal de Minas Gerais Faculdade de Medicina
FATORES RELACIONADOS AO PERFIL CLÍNICO, FUNCIONAL, COGNITIVO, GENÉTICO E DE PREDIÇÃO DA MORTALIDADE
EM PACIENTES IDOSOS COM DEPRESSÃO E DEMÊNCIA
FAUSTO ALOÍSIO PEDROSA PIMENTA
Belo Horizonte 2011
FAUSTO ALOÍSIO PEDROSA PIMENTA
FATORES RELACIONADOS AO PERFIL CLÍNICO, FUNCIONAL, COGNITIVO, GENÉTICO E DE PREDIÇÃO DA MORTALIDADE
EM PACIENTES IDOSOS COM DEPRESSÃO E DEMÊNCIA
Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação em Ciências Aplicadas à Saúde do Adulto, área de Concentração em Ciências Clínicas, da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais, como requisito parcial à obtenção do título de Doutor.
Orientador: Prof. Dr. Nilton Alves de Rezende
Co-orientador: Prof. Dr. Edgar Nunes de Moraes
Belo Horizonte 2011
Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca J. Baeta Vianna – Campus Saúde UFMG
Pimenta, Fausto Aloísio Pedrosa. P644f Fatores relacionados ao perfil clínico, funcional, cognitivo, genético e de predição da mortalidade em pacientes idosos com depressão e demência [manuscrito]. / Fausto Aloísio Pedrosa Pimenta. - - Belo Horizonte: 2011.
176f.: il. Orientador: Nilton Alves Rezende. Co-Orientador: Edgar Nunes de Moraes. Área de concentração: Ciências Aplicadas à Saúde do Adulto. Tese (doutorado): Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina. 1. Demência. 2. Comorbidade. 3. Idoso. 4. Depressão. 5. Polimorfismo Genético. 6. Atividades Cotidianas. 7. Dissertações Acadêmicas. I. Rezende, Nilton Alves. II. Moraes, Edgar Nunes de. III. Universidade Federal de Minas Gerais, Faculdade de Medicina. IV. Título. NLM: WT 150
UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS
REITOR Professor Clélio Campolina Diniz
VICE-REITORA Professora Rocksane de Carvalho Norton
PRÓ-REITOR DE PÓS-GRADUAÇÃO Professor Ricardo Santiago Gomez
PRÓ-REITOR DE PESQUISA Professor Renato de Lima dos Santos
DIRETOR DA FACULDADE DE MEDICINA Professor Francisco José Penna
VICE-DIRETOR DA FACULDADE DE MEDICINA Professor Tarcizo Afonso Nunes
COORDENADOR DO CENTRO DE PÓS-GRADUAÇÃO Professor Manoel Otávio da Costa Rocha
SUBCOORDENADORA DO CENTRO DE PÓS-GRADUAÇÃO Professora Teresa Cristina de Abreu Ferrari
CHEFE DO DEPARTAMENTO DE CLÍNICA MÉDICA Professora Anelise Impeliziere Nogueira
COORDENADORA DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS APLICADAS À SAÚDE DO ADULTO
Professora Teresa Cristina Abreu Ferrari
SUBCOORDENADORA DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS APLICADAS À SAÚDE DO ADULTO Professora Valéria Maria de Azeredo Passos
COLEGIADO DO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM SAÚDE DO ADULTO Professora Tereza Cristina Abreu Ferrari Professora Valéria Maria Azeredo Passos
Professor Luiz Gonzaga Vaz Coelho Professora Suely Meireles Rezende
Professor Francisco Eduardo Costa Cardoso Professor Marcus Vinícius Melo de Andrade
REPRESENTANTES DISCENTES William Pedrosa de Lima (Titular) Pollyanna Barros Batista (Suplente)
Dedico às pessoas que amo e às que me auxiliaram nesta fase da minha vida.
Em especial à Jacqueline, minha amada esposa,
companheira nos momentos mais difíceis,
e a meus pais, Fausto e Nara, pelo exemplo de trabalho e incentivo aos estudos.
AGRADECIMENTOS
Pacientes e seus familiares do Centro de Referência em Assistência ao Idoso do
Instituto Jenny de Andrade Faria de Saúde do Idoso e da Mulher do Hospital das Clínicas da
Universidade Federal de Minas Gerais, que tornaram este projeto viável.
Prof. Dr. Nilton Alves de Rezende, por tornar este sonho possível, e por sua
dedicação, apoio e disponibilidade.
Prof. Dr. Edgar Nunes de Moraes, pelas orientações e aprendizado, não só na
Geriatria, como na vida.
Prof. Dr. Marco Aurélio Romano Silva, pelo acolhimento em seu laboratório.
Colegas de Doutorado, especialmente a Profa. Dra. Maria Aparecida Camargos
Bicalho, pela amizade e companheirismo durante toda a trajetória.
Aos alunos da iniciação científica, Guilherme Pimenta, Marina Melo e Érika Hansen,
que tanto contribuíram ao longo de vários anos de trabalho. Aos mais novos, Samara
Canguçu, Thiago Heilbuth, Satomi Shikanai e Jemima Sant’Anna, que abdicaram das férias,
dos feriados e dos finais de semana para alcançarmos os resultados.
Ao responsável pelo sucesso do enorme banco de dados, Daniel Vilela.
Profissionais e colegas do Centro de Referência em Assistência ao Idoso do Instituto
Jenny de Andrade Faria de Saúde do Idoso e da Mulher do Hospital das Clínicas da
Universidade Federal de Minas Gerais.
À Rosária e Lígia, pelos “mutirões” permanentes na geriatria.
Profissionais e colegas do Laboratório de Neurociências Faculdade de Medicina da
Universidade Federal de Minas Gerais.
Professores, profissionais e colegas da Pós-Graduação em Ciências Aplicadas à
Saúde do Adulto da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais.
Prof. Dr. George Luiz Lins Machado Coelho, chefe do Departamento de Ciências
Médicas da Universidade Federal de Ouro Preto, e demais professores da universidade, pela
disponibilidade e discussão dos trabalhos.
A todos o meu mais sincero e terno agradecimento.
Gosto de descobrir o verdor num velho e sinais de velhice num adolescente. Aquele que compreender isso
envelhecerá em seu corpo, jamais em seu espírito.
Marcus Tullius Cícero
APRESENTAÇÃO
O projeto se reporta à casuística de pacientes do Sistema Único de Saúde (SUS),
avaliados, no período entre fevereiro de 2007 e julho de 2009, no Centro de Referência em
Assistência ao Idoso do Instituto Jenny de Andrade Faria de Saúde do Idoso e da Mulher do
Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG).
Este trabalho integra o projeto “Abordagem Multidisciplinar do Binômio Depressão-
Demência no Idoso”, em conjunto com a pós-graduação em Neurociências e com o Instituto
Nacional de Pesquisas da Faculdade de Medicina da UFMG, e foi desenvolvido com o apoio
do Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e da Fundação
de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG), por meio de bolsas de
iniciação científica proporcionadas aos alunos que participaram do projeto e auxílio para a
participação em eventos científicos.
RESUMO
Antecedentes e objetivos: As demências e o transtorno depressivo maior são doenças
altamente prevalentes na população idosa e que determinam elevadas taxas de incapacidades.
Estudos prévios sugerem que a depressão possa representar um fator de risco ou uma
manifestação precoce da demência de Alzheimer (DA). Estas doenças apresentam,
habitualmente, comorbidades associadas, caracterizando-se como doenças complexas e que
envolvem múltiplos mecanismos fisiopatológicos e polimorfismos. Por se tratarem de doenças
cujo tratamento é sintomático, de elevado custo e com efeitos colaterais significativos, aliado
ao fato de que acometem um número significativo de idosos, determinando incapacidade
irreversível, torna-se necessário o esclarecimento dos mecanismos envolvidos em suas origens
e progressão. Este estudo teve como objetivo avaliar as comorbidades, a genotipagem, a
cognição, os fatores funcionais e preditores da mortalidade em pacientes idosos com
demência e depressão. Pacientes e métodos: Foi realizado um estudo transversal envolvendo
720 idosos, em um Serviço de Geriatria de Belo Horizonte, Brasil, subdivididos em três
grupos: controle (112 idosos), demência – DA, vascular e mista – (312 idosos) e depressão de
início tardio (296 idosos). Analisaram-se as variáveis sociodemográficas e socioambientais, as
comorbidades, o Índice de Charlson, dados da demência e sobre medicamentos, o declínio
funcional (Índices de Katz e Lawton-Brody), o Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) e a
genotipagem dos polimorfismos do gene ApoE. Foram analisadas as frequências e interações
entre estas variáveis por meio da comparação entre os grupos demência e depressão com o
grupo controle, de forma univariada e multivariada, utilizando-se os softwares Access®,
2007; Excel®; R 2.7.1 e Epi-Info 6.04. Questões éticas: Este projeto foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais, tendo os participantes
assinado o Termo de Consentimento. Resultados: O tempo entre o início dos sintomas para o
diagnóstico e para o tratamento específico da DA apresentou mediana de 28 e 34 meses,
respectivamente. Para a depressão, ambos os tempos foram de 24 meses. Quanto às variáveis
sociodemográficas, a mediana da idade foi 74 anos, 73,5% dos pacientes avaliados eram do
sexo feminino, 54,4% eram casados e a mediana da escolaridade foi três anos. As
comorbidades mais frequentes foram hipertensão arterial sistêmica (74,3%), distúrbios do
sono (48,3%) e hiperlipidemia (28,9%). Na análise multivariada, não houve diferença entre as
doenças quanto ao sexo, mas sim em relação à idade e ao número de comorbidades clínicas.
Pacientes mais idosos, com maior número de comorbidades, em uso de maior número de
medicamentos e com má qualidade do sono foram encontrados no grupo depressão e
demência. A depressão mostrou-se associada à artrite quando comparada ao grupo demência.
Quanto ao MEEM, os pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, acidente vascular
encefálico, insuficiência cardíaca e hepatopatia fibrosante apresentaram menor pontuação em
sua avaliação comparando-se às demais comorbidades avaliadas. A presença do alelo ε4
mostrou-se associada aos pacientes com DA. Quanto ao Índice de Charlson, houve
semelhança entre os grupos para as comorbidades avaliadas, quando corrigido pela idade,
com maior pontuação para o grupo demência. Conclusão: Para melhor conhecimento e
manejo dos idosos com depressão e demência deve-se considerar as variações nas
comorbidades, que podem definir o tratamento mais adequado para cada paciente. Dessa
forma, pode-se interferir diretamente no resultado a ser alcançado com as intervenções
realizadas e, consequentemente, na qualidade de vida destes indivíduos e de seus familiares.
Palavras-chave: Demência. Comorbidades. Idosos. Depressão. Polimorfismo genético.
Capacidade funcional.
ABSTRACT
Background and aims: Alzheimer disease (DA) and major depressive disorder are highly
prevalent diseases among the elder and which determine high rates of incapacities. Previous
studies suggest that depression can represent a risk factor for DA or a precocious
manifestation of the disease. These diseases often present associated comorbities,
characterized as complex diseases involving multiple physiopathological mechanisms and
polymorphisms. For these are diseases which receive symptomatic treatment, are highly
expensive and feature significant collateral damage, and also attack a significant number of
older people determining irreversible incapacity, it becomes necessary to clarify the
mechanisms involved in its origins and progression. This study’s objective was to evaluate the
comorbities, genotypes, cognition, functional factors and mortality predictors in older patients
with dementia and depression. Patients and methods: A transversal study was conducted in a
Geriatric Service in Belo Horizonte, Brazil, involving 720 elder patients subdivided in 3
groups: control (112 elders), dementia – DA, vascular and mixed – (312 elders) and late-life
depression (296 elders). Several aspects were analysed such as sociodemographical and
socioenvironmental variables, comorbities, the Charlson Index, dementia and medicine data,
functional decrease (Katz and Lawton-Brody Indexes), Mini Mental State Examination
(MMSE) and the ApoE gene’s polymorphisms genotype. The frequencies and interactions of
these variables were analysed through the comparison between the dementia and depression
groups and the control group in both uni and multivaried forms, using the following
softwares: Access®, 2007; Excel®, R 2.7.1 and Epi-Info 6.04. Ethical issues: This project
was approved by the Research Ethics Committee of the Federal University of Minas Gerais
and every person who took part in it signed the Consent Term. Results: The time span
between the symptoms appearance and diagnosis and specific treatment for DA was 28 and
34 months respectively. For depression, both averaged 24 months. Regarding
sociodemographic variables, the average age was 74 years, 73.5% of the evaluated patients
were females, 54.4% were married and the average education level was three years. The most
frequent comorbities were systemic arterial hypertension (74.3%), sleep disorder (48.3%) and
hyperlipidemia (28.9%). In the multivaried analysis, there was no difference between the
diseases as far as gender was concerned, but there was a difference related to age and the
number of clinical comorbities. Elder patients, with a greater number of comorbities, greater
number of medicines and bad sleep quality were found in the dementia and depression group.
Depression revealed itself associated to arthritis when compared to the dementia group.
Regarding the MMSE, patients with chronic obstructive pulmonary disease, stroke, cardiac
insufficiency and fibrosing hepatopathy presented a lower score in their evaluation when
compared to other evaluated comorbities. The presence of the ε4 allele was associated with
the DA patients. Regarding the Charlson Index, there was similarity between the groups
around the evaluated comorbities, when age corrected, with bigger score to the dementia
group. Conclusions: For improved knowledge and handling of the elder with depression and
dementia, there should be consideration to variations in the comorbities which can define the
most appropriate treatment for each patient. Thus, it is possible to directly interfere in the
aimed result with the performed interventions and consequently in the quality of life of these
individuals and their relatives.
Key words: Dementia. Comorbidity. Elders. Depression. Genetic polymorphism. Disability.
LISTA DE TABELAS
TABELA 1- Índice de Comorbidade de Charlson considerando a idade do paciente. .......... 44
TABELA 2 - Descrição do diagnóstico por paciente em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. .................................................................................... 69
TABELA 3 - Descrição do gênero, escolaridade, idade e estado conjugal de pacientes idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ............................................................... 70
TABELA 4 - Frequência de pacientes idosos avaliados em Belo Horizonte, entre 2007 e 2009, que faziam uso de anticolinesterásicos, neurolépticos e de mais de cinco classes de medicamentos. ................................................................... 70
TABELA 5 - Descrição da idade dos pacientes, escolaridade, número de fatores ambientais e número de medicamentos em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ........................................................................... 71
TABELA 6 - Descrição das comorbidades em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. .................................................................................... 72
TABELA 7 - Descrição das características relacionadas aos fatores ambientais em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ......................................... 73
TABELA 8 - Descrição da AVD básica, instrumental e CDR em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ............................................................... 73
TABELA 9 - Descrição do Minimental e do Índice de Comorbidade de Charlson em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ................................. 74
TABELA 10 - Descrição dos tipos de demência diagnosticadas em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ............................................................... 74
TABELA 11 - Descrição da história pregressa de depressão, tipo de depressão por grupo e BPSD em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ............. 75
TABELA 12 - Descrição do tempo de diagnóstico e do tempo de tratamento para os pacientes com diagnóstico de demência ou de depressão em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ......................................... 75
TABELA 13 - Descrição do gene ApoE em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ...................................................................................................... 76
TABELA 14 - Comparação dos resultados das distribuições genotípicas da ApoE dos grupos depressão, DA e grupo controle. ........................................................... 76
TABELA 15 - Análise haplótipo ApoE: rs429358 e rs7412 DA comparada aos controles. ........................................................................................................... 77
TABELA 16 - Análise haplótipo ApoE: rs429358 e rs7412 depressão comparada aos controles. ........................................................................................................... 77
TABELA 17 - Comparação entre as características sociodemográficas e uso de medicamentos entre os pacientes com demência e grupo controle em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ......................................... 78
TABELA 18 - Comparação das características idade, escolaridade, número de fatores ambientais e número de medicamentos entre os pacientes com diagnóstico de demência e grupo controle em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ........................................................................... 78
TABELA 19 - Comparação das características relacionadas às comorbidades entre os pacientes com diagnóstico de demência e grupo controle em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ......................................... 79
TABELA 20 - Comparação das características relacionadas aos fatores ambientais e AVD básicas e instrumentais entre os pacientes com diagnóstico de demência e grupo controle em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ...................................................................................................... 80
TABELA 21 - Comparação das características Minimental e Índice de Comorbidade de Charlson entre os pacientes com diagnóstico de demência e grupo controle em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ............. 81
TABELA 22 - Modelo final de regressão logística – grupo controle versus grupo demência – de uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009 .......... 81
TABELA 23 - Comparação das características sociodemográficas e uso de medicamentos (mais de cinco classes) entre os pacientes idosos dos grupos controle e depressão, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ............................. 82
TABELA 24 - Comparação das características idade, escolaridade, número de fatores ambientais e número de medicamentos entre os pacientes idosos dos grupos controle e depressão, Belo Horizonte, 2007 a 2009 .............................. 83
TABELA 25 - Comparação das características relacionadas às comorbidades entre os pacientes idosos dos grupos controle e depressão, Belo Horizonte, 2007 a 2009................................................................................................................... 83
TABELA 26 - Comparação das características relacionadas aos fatores ambientais e às AVD básicas e instrumentais entre os pacientes dos grupos depressão e controle, avaliados em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009................................................................................................................... 85
TABELA 27 - Comparação das características Minimental e Índice de Comorbidade de Charlson entre os pacientes dos grupos depressão e controle avaliados em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ................................. 85
TABELA 28 - Modelo final de regressão logística – grupo controle versus grupo depressão - em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ........ 86
TABELA 29 - Comparação na forma categórica das características sociodemográficas entre os pacientes dos grupos demência e depressão avaliados em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ......................................... 87
TABELA 30 - Comparação das características idade, escolaridade, número de fatores ambientais e número de medicamentos entre os pacientes dos grupos demência e depressão avaliados em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. .................................................................................... 88
TABELA 31 - Comparação das características relacionadas às comorbidades entre os pacientes dos grupos demência e depressão avaliados em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. .......................................................... 88
TABELA 32 - Comparação relacionadas aos fatores ambientais e às AVD básicas e instrumentais entre os pacientes dos grupos demência e depressão avaliados em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ........... 90
TABELA 33 - Comparação das características Minimental e Índice de Comorbidade de Charlson entre os pacientes dos grupos demência e depressão avaliados em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ........................... 90
TABELA 34 - Modelo final de regressão logística – grupo demência versus depressão – de uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ............................ 91
TABELA 35 - Comparação entre o Minimental e as características sociodemográficas, na forma categórica, de uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ............................................................................................................... 92
TABELA 36 - Comparação entre as variáveis quantitativas e o Minimental em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ......................................... 92
TABELA 37 - Comparação entre o Minimental e as comorbidades avaliadas em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ......................................... 93
TABELA 38 Comparação entre o Minimental e as características relacionadas aos fatores ambientais de uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009................................................................................................................... 94
TABELA 39 - Comparação entre o Minimental e as AVD básicas e instrumentais de uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ................................. 95
TABELA 40 - Modelo final de regressão linear utilizando o grupo 1 para a variável Minimental em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009. ....... 96
TABELA 41 - Modelo final de regressão linear utilizando o grupo 2 para a variável Minimental em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009 ........ 97
TABELA 42 - Resumo das análises multivariadas, com o odds ratio e intervalo de confiança, em uma população de idosos avaliados em Belo Horizonte, entre 2007 e 2009. ............................................................................................. 99
TABELA 43- Uso do Índice de Comorbidade de Charlson: comparação entre indivíduos com 40, 50 e 60 anos sem comorbidades e entre os grupos. ......... 108
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 - Modelo do declínio neurofuncional em pacientes com demência. ................... 27
FIGURA 2 - Espectro das demências de Alzheimer e vascular. ............................................ 31
FIGURA 3 - Continuum das mudanças do declínio cognitivo leve para demência, incluindo outros fatores de risco para demência de Alzheimer. ....................... 33
FIGURA 4 - Fluxograma para inclusão de pacientes atendidos Centro de Referência em Assistência ao Idoso do Instituto Jenny de Andrade Faria de Saúde do Idoso e da Mulher do HC-UFMG no estudo realizado. .................................... 50
FIGURA 5 - Interfaces do projeto nas pesquisas do Centro de Referência em Assistência ao Idoso do Instituto Jenny de Andrade Faria de Saúde do Idoso e da Mulher do HC-UFMG. .................................................................... 51
FIGURA 6 - Fluxograma dos participantes do estudo realizado no Centro de Referência em Assistência ao Idoso do Instituto Jenny de Andrade Faria de Saúde do Idoso e da Mulher do HC-UFMG. ............................................... 52
LISTA DE QUADROS
QUADRO 1 - Expectativa de vida para homens e mulheres ao nascimento, no Brasil, distribuída entre os anos 1995 a 2000, 2045 a 2050, 2095 a 2100, 2195 a 2200 e 2295 a 2300. .......................................................................................... 24
QUADRO 2- Associação entre as comorbidades, suas consequências e complicações para os pacientes dementados, a partir do sítio em que se localiza o ponto crítico de intervenção. ....................................................................................... 41
QUADRO 3 - Seleção das comorbidades, suas consequências e complicações em pacientes dementados. ....................................................................................... 41
QUADRO 4 Condições clínicas e respectivos pesos avaliados pelo Índice de Comorbidade de Charlson................................................................................. 43
QUADRO 5 - Critérios de admissão de pacientes no Centro de Referência em Atenção ao Idoso Professor Caio Benjamin Dias/HC-UFMG. ....................................... 48
QUADRO 6- Protocolo de Avaliação Multidimensional do Idoso, utilizado no Centro de Referência em Assistência ao Idoso do Instituto Jenny de Andrade Faria de Saúde do Idoso e da Mulher do HC-UFMG. ...................................... 49
QUADRO 7 - Codificação das variáveis avaliadas. ................................................................. 57
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
ADRDA Alzheimer’s Disease and Related Disorders Association
ApoE apolipoproteína E
ALT alanina aminotransferase
AST aspartato aminotransferase
AVD atividades de vida diária
AVE acidente vascular encefálico
BPSD Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia
CDR Clinical Dementia Rating [Escala de Demência Clínica]
CERAD Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease
CID Classificação Internacional de Doenças
CNPq Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
COONG cabeça, olhos, ouvidos, nariz, garganta
DA demência de Alzheimer
DAC doença arterial coronariana
DM diabetes mellitus
DP desvio-padrão
DPOC doença pulmonar obstrutiva crônica
DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
DV demência vascular
EDTA ethylenediamine tetraacetic acid [ácido etilenodiamino tetra-acético]
EUA Estados Unidos da América
FA fibrilação atrial
FAB Frontal Assessment Battery at Bedside
FAPEMIG Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas Gerais
GDS Geriatric Depression Scale
Hap haplótipo
HAS hipertensão arterial sistêmica
HC-UFMG Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais
IAM infarto agudo do miocárdio
IC insuficiência cardíaca
ICC Índice de Comorbidade de Charlson
IMC Índice de Massa Corporal
IRC insuficiência renal crônica
ITU infecção do trato urinário
MDRD Modification of Diet in Renal Disease
MEEM Mini-exame do Estado Mental
MINI-PLUS Mini-International Neuropsychiatric Interview
MIRAGE Multi-Institucional Research in Alzheimer’s Genetic Epidemiology
mmHg milímetro de mercúrio
NIMH National Institute of Mental Health
NINCDS National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke
NPI Neuropsychiatric Inventory [Inventário Neuropsiquiátrico]
OMS Organização Mundial de Saúde
OR odds ratio
PAS pressão arterial sistólica
PCR polymerase chain reaction [reação em cadeia da polimerase]
Pnad Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios
PNM pneumonia
Q quartil
RNM Ressonância Nuclear Magnética
SIDA Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
SNP polimorfismo de nucleotídeo único
SUS Sistema Único de Saúde
TC tomografia computadorizada
TCE traumatismo crânio-encefálico
TEP tromboembolismo pulmonar
TGI trato gastrointestinal
TSH hormônio estimulante da tireóide
VDRL Venereal Disease Research Laboratory
UFMG Universidade Federal de Minas Gerais
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................. 23
2 REVISÃO DA LITERATURA .................................................................................... 24
2.1 O envelhecimento populacional ........................................................................... 24 2.2 O envelhecimento e a demência ........................................................................... 24 2.3 Síndromes demenciais: conceitos, diagnósticos e aspectos clínicos ................... 27
2.3.1 Demência de Alzheimer .......................................................................... 28 2.3.2 Demência vascular ................................................................................... 30 2.3.3 Demência mista ....................................................................................... 31
2.4 Interações genéticas e ambientais no processo de envelhecimento .................... 32 2.5 Envelhecimento e depressão ................................................................................. 35 2.6 Depressão e demência ........................................................................................... 37 2.7 Comorbidades ....................................................................................................... 39
2.7.1 Índice de Comorbidade de Charlson ....................................................... 43 2.7.2 Comorbidades e demência ....................................................................... 45
3 OBJETIVOS .................................................................................................................. 46
4 CASUÍSTICA E METODOLOGIA ............................................................................ 47
4.1 Revisão da literatura ............................................................................................. 47 4.2 Tipo e local do estudo ........................................................................................... 48 4.3 Fluxograma e caracterização dos grupos do estudo ........................................... 50 4.4 Seleção dos participantes, amostra e procedimentos ........................................... 51 4.5 Critérios de inclusão ............................................................................................. 53
4.5.1 Critérios de inclusão que se aplicam a indivíduos controle .................... 53 4.5.2 Critérios de inclusão que se aplicam a indivíduos caso .......................... 54
4.6 Critérios de exclusão ............................................................................................. 55 4.6.1 Critérios de exclusão que se aplicam a indivíduos caso .......................... 55
4.7 Variáveis estudadas .............................................................................................. 56 4.7.1 Determinantes sociodemográficos: idade, gênero e estado conjugal ...... 62 4.7.2 Dados socioambientais: história familiar, educação, uso de álcool,
uso de tabaco e prática de atividade física ............................................... 63 4.7.3 Dados sobre a situação de saúde: doenças crônicas ou
comorbidades ........................................................................................... 63 4.7.4 Dados sobre o uso de medicamentos ....................................................... 64 4.7.5 Dados sobre a demência .......................................................................... 64 4.7.6 Dados sobre o declínio funcional ............................................................ 64 4.7.7 Dados sobre a depressão .......................................................................... 64 4.7.8 Codificação das variáveis ........................................................................ 65
4.8 Genotipagem ......................................................................................................... 65 4.9 Análise dos dados .................................................................................................. 66 4.10 Etapas da análise estatística ................................................................................. 66
4.10.1 Análise descritiva .................................................................................... 66 4.10.2 Análise univariada e multivariada ........................................................... 67
4.10.2.1 Variável resposta: grupos ................................................................. 67
4.10.2.2 Variável resposta: Mini-exame do Estado Mental ........................... 68 4.11 Comitê de Ética ..................................................................................................... 68
5 RESULTADOS .............................................................................................................. 69
5.1 Análise descritiva .................................................................................................. 69 5.1.1 Genotipagem............................................................................................ 76
5.2 Análise univariada e multivariada ....................................................................... 77 5.2.1 Comparação entre os grupos controle e demência .................................. 77 5.2.2 Comparação entre os grupos controle e depressão .................................. 82 5.2.3 Comparação entre os grupos demência e depressão ................................ 87 5.2.4 Comparação entre as características sociodemográficas e o
Minimental .............................................................................................. 91 5.3 Resumo dos resultados da análise multivariada .................................................. 99
6 DISCUSSÃO ................................................................................................................ 102
6.1 Os aspectos sociodemográficos relacionados à população estudada ............... 102 6.2 As comorbidades na população estudada .......................................................... 103 6.3 A mortalidade e o Índice de Comorbidade de Charlson ................................... 108 6.4 A comparação entre os grupos demência e controle ......................................... 109 6.5 A comparação entre os grupos depressão e controle ........................................ 112 6.6 A comparação entre os grupos demência e depressão ...................................... 118 6.7 A associação do Mini-exame do Estado Mental com os diversos grupos
avaliados .............................................................................................................. 119 6.8 Genotipagem ....................................................................................................... 121
7 LIMITAÇÕES DO ESTUDO .................................................................................... 122
8 CONCLUSÕES ........................................................................................................... 123
9 CONSIDERAÇÕES FINAIS E PROPOSIÇÕES .................................................... 124
REFERÊNCIAS ................................................................................................................... 126
APÊNDICE A - ESTUDOS COM ASSOCIAÇÃO ENTRE DEMÊNCIA, FATORES/COMORBIDADES ASSOCIADAS E DECLÍNIO FUNCIONAL .... 147
APÊNDICE B - ESTUDOS QUE UTILIZARAM O ÍNDICE DE COMORBIDADE DE CHARLSON ......................................................................... 150
APÊNDICE C - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO .......... 151
APÊNDICE D - CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PROVISÓRIOS DE DEPRESSÃO NA DOENÇA DE ALZHEIMER DEFINIDOS PELO NIMH ...... 154
APÊNDICE E - PROTOCOLO DE EXTRAÇÃO DE DNA DOS LEUCÓCITOS PELO MÉTODO DA SOLUÇÃO SALINA CONCENTRADA ............................ 156
APÊNDICE F - PARECER DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS ................... 158
APÊNDICE G - DESCRIÇÃO DOS MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA O SISTEMA NERVOSO CENTRAL ........................................................................... 159
APÊNDICE H - HISTOGRAMAS ..................................................................................... 160
APÊNDICE I - MODELO MULTIVARIADO ................................................................. 162
ANEXO A - CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO DE DEMÊNCIA DE ALZHEIMER DE ACORDO COM A ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (CID-10) ......................................................................................................... 172
ANEXO B - CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO DE DEMÊNCIA DE ALZHEIMER DO DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS-IV ......................................................................................... 173
ANEXO C - CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DE DEMÊNCIA DE ALZHEIMER SEGUNDO O NATIONAL INSTITUTE OF NEUROLOGICAL AND COMMUNICATIVE DISORDERS AND STROKE E ALZHEIMER’S DISEASE AND RELATED DISORDERS ASSOCIATION ......... 174
ANEXO D - APOIO FINANCEIRO ................................................................................... 175
23
1 INTRODUÇÃO
A maior parte do conhecimento sobre a saúde mental e transtornos
neuropsiquiátricos origina-se de amostras provenientes de populações predominantemente
caucasianas e de classe média dos Estados Unidos da América (EUA) e da Europa Ocidental.
Assim, fatores como pobreza, baixo nível de escolaridade, violência e falta de amparo social
não se apresentam, em um contexto amplo de saúde mental, como problemas imediatos que
necessitam ser abordados. Ainda, é relativamente recente a ideia de que a saúde mental deva
ser também uma preocupação no idoso. Ainda hoje a doença mental em idosos é muitas vezes
atribuída à deterioração orgânica ou à alteração do humor associada à idade, não sendo
reconhecida como doença. No entanto, a compreensão crescente das dimensões sociais e
físicas do processo de envelhecimento, assim como o número crescente de trabalhos
epidemiológicos em transtornos neuropsiquiátricos em diversas faixas etárias, estabelece que
a saúde mental é fator relevante ao longo de toda a vida, assim como as diversas
comorbidades que influenciam o declínio funcional e a qualidade de vida (PRINCE et al.,
2007).
Diante do exposto, este estudo objetivou avaliar os fatores associados ao declínio
funcional, cognitivo e mortalidade de idosos em um seguimento da população brasileira com
baixo nível socioeconômico, usuários do Sistema Único de Saúde (SUS) e com grande
número de doenças crônicas e incapacidades.
24
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 O envelhecimento populacional
O processo de envelhecimento encontra-se em evolução nos países em
desenvolvimento e ocorre em menor escala nos países desenvolvidos (RAMOS et al., 1998,
2003). No Brasil, em 1980, para cada 100 crianças existiam cerca de 16 idosos. Em 2000 essa
relação quase duplicou, passando para 30 idosos por 100 crianças. Atualmente estima-se que
indivíduos com 60 anos perfazem cerca de 20 milhões de pessoas. Ademais, nos próximos 20
anos, essa população poderá ser superior a 30 milhões e deverá representar quase 13% e em
2050 será de quase 30% da população brasileira (IBGE, 2010).
O QUADRO 1 apresenta a projeção da expectativa de vida do brasileiro até 2300,
diferenciada por sexo (UNITED NATIONS, 2004).
QUADRO 1 - Expectativa de vida para homens e mulheres ao nascimento, no Brasil, distribuída entre os anos 1995 a 2000, 2045 a 2050, 2095 a 2100, 2195 a 2200 e 2295 a 2300.
Brasil 1995 a 2000 2045 a 2050 2095 a 2100 2195 a 2200 2295 a 2300 Homens 63 anos 74 anos 81 anos 91 anos 97 anosMulheres 71 anos 82 anos 87 anos 94 anos 99 anosFonte: UNITED NATIONS (2004).
Os índices apresentados implicam em reflexos importantes e significativos no
mercado de trabalho, na saúde e no sistema previdenciário brasileiro. Nesse contexto, serão
descritas, a seguir, as alterações associadas ao envelhecimento que serão discutidas neste
estudo.
2.2 O envelhecimento e a demência
O processo de envelhecimento gera mudança significativa nos padrões de
morbimortalidade. Os idosos passam a enfrentar o impacto das doenças crônico-
degenerativas, sua consequente fragilidade e a temida dependência, ocasionada especialmente
pelas síndromes demenciais (WHO, 2005; MINELLI; FEN; MINELLI, 2007).
A demência pode ser definida como uma síndrome caracterizada pelo
comprometimento das funções corticais cerebrais superiores. Entre os déficits cognitivos
25
incluem-se os da memória, do pensamento, da orientação, da compreensão, da linguagem, do
cálculo, da capacidade de aprendizagem, do pensamento abstrato e do julgamento. A
deterioração não é necessariamente difusa nem global e, com frequência, múltiplos domínios
cognitivos encontram-se afetados, enquanto outros se mantêm preservados. O
comprometimento das funções cognitivas usualmente é acompanhado e, às vezes, antecedido
por alterações psicológicas, do comportamento e da personalidade (RITCHIE; LOVESTONE,
2002).
Mais de 200 tipos de demência foram descritos. Alguns tipos possuem claro
componente genético. Entre as demências mais frequentes podem ser citadas a demência de
Alzheimer (DA), as demências vasculares, a demência por corpos de Lewy e a degeneração
lobar frontotemporal (RITCHIE; LOVESTONE, 2002; HERRERA et al., 2002; BRODATY
et al., 2003).
A percepção da sociedade e da comunidade médica sobre as demências tem variado
nas últimas décadas. Até recentemente a concepção predominante era de que a demência
apresentasse um caráter eminentemente vascular, sendo decorrente de um processo de
“esclerose” arterial. Essa concepção foi modificada e, atualmente, consideram-se as alterações
vasculares e neurodegenerativas associadas às síndromes demenciais (VISWANATHAN;
ROCCA; TZOURIO, 2009).
Ressalta-se que as demências contribuem com 11,2% dos anos vividos com
incapacidade em pacientes acima de 60 anos, segundo dados da Organização Mundial de
Saúde (WHO, 2003). Esse percentual é maior que o causado por acidente vascular encefálico
(AVE) (9,5%), por doenças músculo-esqueléticas (8,9%), por doenças cardiovasculares
(5,0%) e por todas as formas de câncer (2,4%), podendo ser resultado do diagnóstico e do
tratamento das demências, que são realizados em sua fase avançada (CARRILLO et al.,
2009).
Para o diagnóstico da demência é essencial que os déficits causem comprometimento
das atividades profissionais, ocupacionais e sociais do indivíduo e representem declínio
significativo em relação aos seus níveis prévios. Nessa definição estão excluídos os déficits
intelectuais pré-existentes, o delirium e as condições que possam impedir uma avaliação
clínica adequada, tais como afasia grave e déficits sensoriais. Quanto à deterioração na
execução das atividades de vida diária (AVD), esta deve resultar de déficits cognitivos, e não
de disfunção física.
Os requisitos mínimos para o diagnóstico da demência, independente da etiologia,
estão descritos na 10a versão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10) da
26
Organização Mundial de Saúde (ANEXO A) (CENTRO BRASILEIRO DE
CLASSIFICAÇÃO DE DOENÇAS, 1993). Os critérios do Manual Estatístico e Diagnóstico
de Desordens Mentais da Associação Americana de Psiquiatria e os desenvolvidos pelo
Grupo de Trabalho do Instituto Nacional de Neurologia e da Associação da Doença de
Alzheimer e Desordens Relacionadas dos EUA são recomendados pela Academia Brasileira
de Neurologia (ANEXOS B e C) (NITRINI et al., 2005a).
O primeiro estudo de base populacional realizado com o objetivo de estimar esta
prevalência foi o de Veras e Coutinho (1994), no Rio de Janeiro. Outro importante estudo de
base populacional foi conduzido na cidade de Catanduva, interior do estado de São Paulo, por
Herrera e colaboradores (2002). Em 2009, em um estudo multicêntrico, a prevalência de DA
foi de 7,1% em indivíduos acima de 65 anos (NITRINNI et al., 2009). Foi encontrada, neste
estudo, uma prevalência de demência de 7,1% em indivíduos acima de 65 anos de idade. A
DA foi responsável por 55,1% dos casos, a demência vascular por 9,3% e a DA associada à
demência vascular por 14,4%. A demência fronto-temporal e a demência por corpos de Lewy
responderam, respectivamente, por 2,6% e 1,7% dos casos.
O papel das demências, particularmente da DA, como uma das principais causas de
mortalidade em idosos, tem sido progressivamente reconhecida. A Razão de Risco de
Mortalidade, valor que reflete o quanto a presença de uma doença aumenta o risco de óbito,
tem variado entre 1,9 e 3,6 em diversos estudos epidemiológicos, após ajustes para outras
comorbidades. No estudo realizado por Herrera, Caramelli e Nitrini (1998), em Catanduva,
interior do estado de São Paulo, a Razão de Risco de Mortalidade por demência foi de 3,9, à
frente de condições que reconhecidamente reduzem a sobrevida, tais como idade, história
prévia de AVE, insuficiência cardíaca e hipertensão arterial sistêmica grave. Não obstante, a
referência às demências nos atestados de óbito é infrequente. Neste mesmo estudo, em 12,5%
dos casos havia referência à demência em qualquer dos itens ou subitens nos quais as
condições mórbidas são listadas no registro de óbito.
A FIG. 1 apresenta o declínio funcional dos pacientes com demência, ilustrando a
possibilidade de perda da função neuronal sem a ocorrência de manifestações clínicas.
27
FIGURA 1 - Modelo do declínio neurofuncional em pacientes com demência. Fonte: Pimenta (2011).
Sintomas comportamentais e psicológicos ocorrem em pacientes com DA com uma
frequência entre 50 e 80%, representando um grande desafio para a equipe de saúde e seus
cuidadores. Idosos com déficits cognitivos leves também apresentam alterações
comportamentais e psicológicas clinicamente significativas (HAUPT; KURZ; JÄNNER,
2000). Não tratar esses sintomas traduz-se em sobrecarga ao cuidador, institucionalização,
pobre manejo de comorbidades e elevação dos custos de tratamento (STEELE et al., 1990;
COHEN-MANSFIELD, 1995; BALLARD et al., 2000; LYKETSOS et al., 2002).
A seguir serão abordados conceitos, diagnósticos e aspectos clínicos envolvendo as
principais síndromes demenciais.
2.3 Síndromes demenciais: conceitos, diagnósticos e aspectos clínicos
As síndromes demenciais são caracterizadas pela presença de déficit progressivo na
função cognitiva, com ênfase na perda da memória e interferência nas atividades sociais e
ocupacionais do indivíduo. Entre as possíveis causas de demência incluem-se pelo menos 60
doenças. Portanto, o diagnóstico diferencial deve, inicialmente, identificar os quadros
potencialmente reversíveis, de etiologias diversas, tais como alterações metabólicas,
intoxicações, infecções e deficiências nutricionais, dentre outras (RITCHIE; LOVESTONE,
2002).
28
2.3.1 Demência de Alzheimer
Dentre as principais causas de demência destaca-se a de Alzheimer, que é
responsável por 50 a 60% dos casos. Atualmente estima-se que a doença supere 35 milhões de
indivíduos acometidos em todo o mundo e sua prevalência vem aumentando de forma
significativa nas diversas faixas etárias. Nos EUA, tornou-se a quarta causa de óbito na faixa
etária compreendida entre 75 e 84 anos, e a terceira maior causa isolada de incapacidade e
mortalidade. No Brasil, estima-se que cerca de 500 mil pessoas sejam acometidas pela
doença. Embora esse número seja questionável, ainda assim é indiscutível o impacto da DA
em nossa sociedade (RITCHIE; LOVESTONE, 2002; NITRINI et al., 2009).
Nos Estados Unidos, as projeções mais conservadoras de despesas para o ano de
2030 com o cuidado direto dos pacientes com DA atingem cerca de 30 bilhões de dólares, o
equivalente ao custo atual de todos os cuidados em saúde. Isso sem considerar os custos
indiretos relacionados à doença, como o tempo despendido por cuidadores, sua perda de
produtividade e o impacto negativo na saúde destes profissionais durante o processo de
assistência prestada. Considerando todos esses custos, o valor estimado dos gastos com a DA
aproximar-se-á de 100 bilhões de dólares, em 2030 (RITCHIE; LOVESTONE, 2002).
Nesse contexto, a DA tornou-se um importante problema de saúde pública em todo o
mundo (RITCHIE; LOVESTONE, 2002; NITRINI et al., 2009).
Como agravante, as falhas no diagnóstico e na detecção precoce da doença ocorrem
em grande parte dos casos. Por vezes, pacientes e familiares atribuem os sintomas iniciais da
demência ao processo de envelhecimento. DA e envelhecimento não são sinônimos.
Alterações cognitivas leves podem ser encontradas no envelhecimento fisiológico, como, por
exemplo, lentidão do processamento das informações. No entanto, não são progressivas nem
incapacitantes (KARLAWISH; CLARK, 2003; KAWAS; BROOKMEYER, 2001;
MORAES, 2008).
Aliado a este conceito, somam-se as dificuldades para o diagnóstico da doença,
particularmente na fase inicial do processo, quando, não raro, o paciente está alheio aos seus
déficits cognitivos ou tenta minimizá-los e disfarçá-los para não serem notados. Apesar disso,
é notória a dificuldade da avaliação rotineira da função cognitiva durante consultas médicas.
Dessa forma, é premente ressaltar a necessidade de conscientização dos profissionais da área
da saúde que lidam com pacientes idosos, para que estejam sempre alerta ao reconhecimento
dos sintomas (MORAES, 2008).
29
Acrescidas às limitações peculiares do diagnóstico, devem-se considerar as
expectativas negativas dos pacientes e de seus familiares, que associam a DA à doença de
condição “não-tratável” (TAKADA et al., 2003; MORAES, 2008).
Os recentes avanços no entendimento da fisiopatogenia da doença, a maior
conscientização e envolvimento da sociedade, as possibilidades de diagnósticos cada vez mais
precoces e precisos, os progressos científicos na descoberta de novos tratamentos de eficácia
comprovada e a proliferação de grupos de apoio são alguns dos motivos que permitiram o
surgimento de boas perspectivas. Atualmente, é possível vislumbrar um panorama mais
otimista, em que os pacientes e familiares dispõem de maiores possibilidades de planejamento
e reestruturação para os desafios relacionados à evolução natural da doença, sobretudo no que
diz respeito aos cuidados médicos, ao suporte social, aos aspectos financeiros e legais. Apesar
de ainda não dispormos de drogas capazes de interromper ou modificar o curso da doença, há
melhora cognitiva e sintomática com o uso de agentes farmacológicos, com intervenções
psicossociais e técnicas de reabilitação cognitiva. A expectativa é de que o melhor
esclarecimento da neuropatogenia da DA nos conduza, num futuro breve, à descoberta de
tratamentos mais promissores, capazes de interferir no curso da doença e até mesmo preveni-
la (TSOLAKI et al., 1997; RITCHIE; LOVESTONE, 2002; TAKADA et al., 2003;
MORAES, 2008).
Quanto ao diagnóstico definitivo, este só pode ser feito mediante análise
histopatológica do tecido cerebral post-mortem. Entretanto, uma avaliação clínica cuidadosa,
incluindo anamnese detalhada, exame físico e exame neurológico associados a determinações
bioquímicas e de neuroimagem podem possibilitar maior acurácia no diagnóstico diferencial.
Inovações tecnológicas servindo-se de métodos de neuroimagem estrutural e funcional, bem
como técnicas de biologia e genética molecular, têm apresentado perspectivas para o
diagnóstico precoce das demências, particularmente da DA (RITCHIE; LOVESTONE, 2002).
Não há marcadores específicos na investigação laboratorial e de imagem da DA,
embora alguns achados possam dar suporte ao diagnóstico clínico. Os exames subsidiários
convencionais permitem não apenas a exclusão de causas reversíveis, como também a
detecção de parâmetros de neuroimagem compatíveis com os diferentes estádios clínicos da
doença, tais como atrofia cortical, alterações hipocampais e temporais mesiais (POULIN;
ZAKZANIS, 2002). Experimentalmente, marcadores moleculares da doença têm sido
pesquisados em fluidos biológicos, particularmente no líquido cefalorraquidiano. Como
exemplo, podemos citar a determinação dos títulos do peptídeo β-amilóide (e suas frações) e
da proteína “tau” hiperfosforilada. (HAMPEL et al., 2004; ANDREASEN et al., 2003).
30
Alguns parâmetros de neuroimagem associados a novas tecnologias também podem, em um
futuro próximo, contribuir para o diagnóstico precoce da DA. Entre essas perspectivas
podemos citar a determinação volumétrica sequencial de regiões cerebrais de interesse, pela
ressonância magnética estrutural (PENNANEN et al., 2004) ou, conforme recentemente
apresentado, o desenvolvimento de biomarcadores [proteína tau total (Tτ), proteína tau na sua
forma treonina -181 hiperfosforilada (τp-181) e peptídeo beta amilóide 1-42 (Aβ42)] no
líquido cefalorraquidiano capazes de se ligarem especificamente aos depósitos cerebrais de β-
amilóide (KLUNK et al., 2004; PARASKEVAS et al., 2009). Marcadores genéticos ainda
não têm finalidade diagnóstica, exceto na determinação de mutações específicas associadas a
formas raras da doença. As alterações genotípicas, tais como a presença da apolipoproteína
Є4 e outros polimorfismos, que contribuem para a avaliação do risco da doença, também não
têm, no momento, indicação diagnóstica (BLALOCK et al., 2004).
2.3.2 Demência vascular
As demências vasculares (DV) constituem a segunda maior causa de demência, na
maior parte dos estudos epidemiológicos no Brasil e no mundo. Entretanto, ainda não há
consenso sobre seu mecanismo fisiopatológico (RITCHIE; LOVESTONE, 2002; ROMÁN,
2002; HERRERA et al., 2002; POND; BRODATY, 2004; JELLINGER; ATTEMS, 2007).
Os pacientes com DV tipicamente apresentam-se com síndrome demencial do tipo
corticosubcortical, na qual os sintomas primários são de déficit nas funções executivas ou
déficits focais múltiplos (RITCHIE; LOVESTONE, 2002; ROMÁN, 2002; JELLINGER;
ATTEMS, 2007; VISWANATHAN; ROCCA; TZOURIO, 2009).
A apresentação clínica da DV depende da causa e da localização da lesão cerebral
(ROCKWOOD et al., 1999). Doença de grandes vasos leva comumente a múltiplos infartos
corticais (com síndrome demencial cortical multifocal). Uma doença de pequenos vasos,
geralmente resultado de hipertensão arterial sistêmica (HAS) e diabetes mellitus, causa
isquemia da substância branca periventricular e infartos lacunares, com demência subcortical,
alterações frontais, disfunção executiva, comprometimento de memória, prejuízo da atenção,
alterações depressivas, lentificação motora, sintomas parkinsonianos, distúrbios urinários e
paralisia pseudobulbar (ROMÁN, 2002; VISWANATHAN; ROCCA; TZOURIO, 2009).
Duas classificações têm sido usadas para o diagnóstico da DV: o critério
desenvolvido pelo National Institute of Neurological and Communicative Disorders and
Stroke (NINCDS) e pela Association Internationale pour la Recherche et l’Ènseignement en
31
Neurosciences, e o critério do Califórnia Alzheimer’s Disease Diagnostic and Treatment
Center.
Para ambos os critérios três elementos são fundamentais para o diagnóstico da DV:
síndrome demencial, doença cerebrovascular e relação temporal razoável entre ambas. Quanto
aos eventos mais frequentemente encontrados na DV, quando comparados aos encontrados na
DA, destacou-se: a deterioração em “degraus”, o curso flutuante, a história prévia de HAS ou
AVE, além da presença de déficits neurológicos focais (MORONEY et al., 1997).
2.3.3 Demência mista
A demência mista manifesta-se na ocorrência simultânea de características da DA e
da demência vascular. Este espectro está demonstrado na FIG. 2, adaptada de Viswanathan,
Rocca e Tzourio (2009).
FIGURA 2 - Espectro das demências de Alzheimer e vascular. Legenda: *Potencialização: alterações neurodegenerativas ou cerebrovasculares de menor intensidade levariam a um maior dano funcional, quando associadas.
De acordo com estudos anatomopatológicos, mais de um terço dos pacientes com
DA apresentam lesões vasculares, e proporção similar de pacientes com DV exibem
alterações neuropatológicas características de DA (KALARIA; BALLARD, 1999;
IADECOLA; GORELICK, 2003; SCHNEIDER et al., 2004). A presença de lesões vasculares
32
nos pacientes com DA pode estar subestimada e parece estar associada à deterioração clínica
mais rápida (SNOWDON et al., 1997; NAGY et al., 1997; PASQUIER; LEYS;
SCHELTENS, 1998; ROMÁN, 2002; SCHNEIDER et al., 2004; GOTO et al., 2010;
O’BRIEN; BURN, 2010; STROZYK et al., 2010).
Quanto à forma de apresentação da demência mista, destacam-se os sintomas e as
características clínicas típicas da DA, com piora abrupta, acompanhados de sinais clínicos de
AVE. Por isso, esta forma de demência foi chamada de demência pré-AVE por Hénon e
colaboradores, em 2001. Sua detecção pode ser auxiliada por meio do uso de questionário
específico (Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly), entrevista com
familiares ou cuidadores. No entanto, estudos recentes têm demonstrado a fragilidade destes
testes na diferenciação entre a DA e demência vascular (MATIOLI; CARAMELLI, 2010) e
os fatores relacionados à aterosclerose também associam-se à DA (DOLAN et al., 2010).
2.4 Interações genéticas e ambientais no processo de envelhecimento
Apesar de os fatores genéticos serem constantes ao longo da vida, evidências
recentes têm demonstrado que o desenvolvimento de fenótipos associados à susceptibilidade
genética pode ser dependente do desenvolvimento e/ou do envelhecimento, associados ou não
a outros fatores externos.
Podemos assumir que a plasticidade, significando mudanças estruturais e funcionais,
ocorre em neurônios durante o período de desenvolvimento pós-natal do cérebro e durante o
envelhecimento. Assim, a principal questão é como produtos gênicos normais e variantes se
comportam no contexto de um cérebro em envelhecimento, tendo em vista a relação
estabelecida entre os fatores genéticos e ambientais com os transtornos neuropsiquiátricos.
A pesquisa sobre fatores de risco é um campo em desenvolvimento que procura
compreender as vias e interações que levam aos transtornos psiquiátricos e suas
consequências. Parece provável que as raízes da maioria dos transtornos mentais residem em
alguma combinação de fatores genéticos e ambientais (RUTTER; SILBERG, 2002).
Nesse contexto, Carrillo e colaboradores (2009) apresentaram as principais doenças
associadas ao declínio cognitivo em pacientes dementados, relacionando-as aos fatores
genéticos e ambientais num continuum de lesões neuronais que resultam especificamente na
DA (FIG. 3).
33
FIGURA 3 - Continuum das mudanças do declínio cognitivo leve para demência, incluindo outros fatores de risco para demência de Alzheimer.
Legenda: National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke (NINCDS). Fonte: Adaptado de Carrillo (2009).
Interações genéticas e ambientais podem ter forte conexão com transtorno
neuropsiquiátrico (MOFFITT; CASPI; RUTTER, 2005). Entre os idosos, o comprometimento
das AVD é um importante fator estressante e de risco para depressão, aliado a outros fatores
biológicos e ambientais (YANG; GEORGE, 2005). Pericak-Vance e colaboradores
34
descobriram, em 1991, associação entre a região do cromossomo 19, lócus gênico da ApoE e
a DA.
A ApoE é uma proteína associada a lipoproteínas plasmáticas que modula o
metabolismo e a excreção de colesterol e de outras lipoproteínas de baixa densidade. Ela tem
papel fundamental no processo de mobilização e redistribuição do colesterol para a
regeneração do sistema nervoso central e periférico (BOYLES et al., 1989; MAHLEY, 1988)
e para o metabolismo lipídico normal do cérebro (STRITTMATTER et al., 1993). A ApoE já
havia sido encontrada em placas amilóides, o que sugere seu possível envolvimento com o
processo patológico associado à DA (ALMEIDA; SHIMOKOMAKI, 1997).
A ApoE é codificada por um gene localizado no braço longo do cromossomo 19, em
uma região que foi previamente associada à DA esporádica (STRITTMATTER et al., 1993).
A associação entre dois polimorfismos de nucleotídeo único (single nucleotide
polymorphisms - SNPs) que determinam os alelos ε4 (Cys112®Arg), ε3 (Cys112) e ε2
(Arg148®Cys). É justamente a presença do alelo ε4 que tem sido associada a casos de DA
esporádica ou de início tardio (ANWAR et al., 1993; SCHÄCHTER et al., 1994). Schächter e
colaboradores (1994) demonstraram que pessoas com o alelo ε2 têm maior probabilidade de
se tornarem centenárias que aquelas com o alelo ε3, que, por sua vez, parecem ter maior
sobrevida que pessoas com o alelo ε4. De forma semelhante, a sintomatologia associada à DA
se inicia mais precocemente quando o paciente possui dois alelos ε4, e alguns anos mais tarde
quando apenas um dos alelos é o ε4 (TSAI et al., 1994).
A complexidade dessas interações faz com que os mecanismos pelos quais a ApoE
ε4 facilita o desenvolvimento da DA ainda não tenham sido completamente esclarecidos.
Sabe-se, porém, que a ApoE ε4 apresenta alta afinidade por placas senis (SCHMECHEL et
al., 1993) e forma um complexo estável com o ß-amilóide (STRITTMATTER et al., 1993;
WISNIEWSKI; FRANGIONE, 1992). Assim, propôs-se que a ApoE ε4 poderia agir por meio
de dois mecanismos patogenéticos distintos: alterando o balanço entre deposição e depuração
de ß-amilóide em favor de um aumento na formação de placas senis e amilóide vascular
(SELKOE, 1994; ZUBENKO et al., 1994) e afetando a taxa de fosforilação da “tau” em
favor da formação de fusos neurofibrilares (ROSES, 1994). Strittmatter e colaboradores, em
estudos realizados em 1993, especularam que não seria a presença do alelo ε4 e, sim, a
ausência dos alelos ε2 e ε3, que determinaria o início das alterações patológicas associadas à
DA. Esse modelo propõe que a presença dos alelos ε2 e ε3 facilitaria a ligação da “tau” com
os microtúbulos, ajudando, portanto, na formação e estabilização do citoesqueleto celular. Ou
35
seja, os alelos ε2 e ε3 evitariam a fosforilação anormal da “tau”, enquanto a presença de ß-
amilóide facilitaria esse processo.
Entretanto, a universalidade desses achados ainda não foi claramente estabelecida, e
é ainda incerto se a associação entre o alelo ε4 e a DA em populações de países do hemisfério
Sul é semelhante àquela descrita para indivíduos no hemisfério Norte. Existem evidências de
que populações distintas apresentam frequências diferentes desse alelo, o que sugeriria que a
prevalência e a incidência de DA pode variar sensivelmente entre raças (UTERMANN,
1994).
Seja qual for o mecanismo pelo qual a presença do alelo ε4 leva ao desenvolvimento
da DA, ao menos um ponto está estabelecido: o genótipo do alelo ε4 está associado à DA e,
portanto, indivíduos portadores desse genótipo apresentam risco aumentado de
desenvolvimento da doença. De acordo com Kuusisto e colaboradores (1994), um ou dois
alelos ε4 aumentam o risco para DA em 2,7 e 9,3 vezes, respectivamente. Além disso, a
presença do alelo ε4 foi consistentemente associada ao declínio cognitivo entre indivíduos
idosos (FESKENS et al., 1994).
Desta forma, podemos observar que, ao longo do ciclo da vida, há possibilidade de
interação entre eventos estressantes, genética e ambiente, ressaltando-se a necessidade de
pesquisa em idosos associando as síndromes demenciais às comorbidades e ao declínio
funcional.
2.5 Envelhecimento e depressão
A Organização Mundial de Saúde estima que em pouco mais de 10 anos a depressão
será a segunda doença mais comum no mundo, devendo atingir o primeiro lugar no ranking
em 2030. Ela também será a maior responsável por mortes prematuras e anos produtivos
perdidos, dado seu potencial incapacitante. No Brasil, o Suplemento de Saúde da Pesquisa
Nacional por Amostra de Domicílios (Pnad) de 2008 revelou que a depressão é a quinta
doença de maior ocorrência no país, atingindo 4,1% dos 59,9 milhões de pessoas
que declararam apresentar alguma doença crônica (IBGE, 2009).
Apesar disso, a depressão é frequentemente subdiagnosticada, associa-se a várias
comorbidades clínicas e, consequentemente, não é adequadamente tratada, constituindo-se um
importante problema de saúde pública mundial (TENG; HUMES; DEMETRIO, 2005;
MOUSSAVI et al., 2007). Dentre os fatores que podem explicar este contexto destacam-se,
de acordo com os estudos de Rouchell, Pounds e Tierney (2002) e de Furlanetto (2001):
36
• A ênfase nos sintomas somáticos em detrimento das queixas cognitivas e afetivas.
• A relutância em estigmatizar o paciente com diagnóstico psiquiátrico.
• Sintomas de depressão pouco específicos.
• Sintomas físicos comuns à depressão e às condições clínicas, tais como: fadiga,
diminuição de apetite, dores, alterações do sono e perda de peso.
• A presença de irritabilidade como traço marcante de depressão, e não de tristeza.
• O medo dos efeitos colaterais dos antidepressivos.
• A noção equivocada de que “depressões reativas” não são patológicas, os sintomas
de depressão são “reações normais” à condição médica.
• A falta de tempo para uma abordagem da saúde mental ou falta de treinamento para
tal.
• As dificuldades pessoais do profissional de saúde em lidar com a saúde mental.
A depressão piora a evolução das comorbidades clínicas e promove incapacidades
(ALEXOPOULOS, 2005), estando também associada ao aumento na prevalência de doenças
crônicas, ao declínio funcional e às perdas sociais, com impacto negativo sobre a qualidade de
vida (PIMENTA et al., 2008).
Em idosos as manifestações clínicas da depressão são peculiares, sendo o
reconhecimento dos sintomas depressivos muitas vezes dificultado pela presença de doenças
orgânicas. Além disso, sintomas de depressão nestes indivíduos podem ser equivocadamente
considerados como consequências naturais do envelhecimento e de eventos adversos da vida
(STEK et al., 2004; YANG; GEORGE, 2005).
A depressão é definida como geriátrica quando acomete indivíduos acima de 65 anos
pela American Psychiatric Association no Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders (DSM), versão IV, e pela CID-10. Baseado nos critérios do DSM-IV a depressão
geriátrica se subdivide em depressão de início precoce ou de início tardio, considerando a
idade do indivíduo quando de seu primeiro episódio, se antes ou após os 65 anos
(AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2002).
Já a depressão maior, em idosos, caracteriza-se como heterogênea quanto à etiologia
e aos aspectos relacionados ao tratamento. As adversidades psicossociais – luto, desemprego,
isolamento, institucionalização, incapacidade, dificuldades econômicas – contribuem para as
mudanças fisiopatológicas. Processos relacionados à idade e às doenças, incluindo
aterosclerose, inflamação, alterações endócrinas e imunológicas aumentam a vulnerabilidade
para a depressão (ALEXOPOULOS, 2005).
37
Quanto às doenças vasculares, estas apresentam uma íntima relação com a depressão,
sendo esta considerada um fator de risco independente para doença arterial coronariana e
AVE. A hipótese “depressão vascular” propõe que as doenças vasculares predispõem,
precipitam ou perpetuam a depressão e esta, em um círculo vicioso, agrava as doenças
vasculares. Desta forma, indivíduos que apresentam associação entre depressão e doença
vascular fazem parte de um grupo de pior prognóstico evolutivo, apresentando maior
incapacidade cognitiva global, comprometimento da nomeação e da fluência verbal, maior
retardo psicomotor e maior perda de insight (capacidade do indivíduo em solucionar seus
problemas) (ALEXOPOULOS; KELLY, 2009; THOMAS; KALARIA; O’BRIEN, 2004;
SMITH et al., 2007).
Muitas dificuldades diagnósticas para a depressão em idosos são superadas pelo uso
de instrumentos específicos para a idade, como a Escala de Depressão Geriátrica – Geriatric
Depression Scale (GDS) (SHEIKH; YESAVAGE, 1986). Esta escala foi validada para a
língua portuguesa (ALMEIDA; ALMEIDA, 1999) e é utilizada para o diagnóstico e
monitoramento da gravidade dos sintomas depressivos durante a evolução da doença em
idosos (ALMEIDA; ALMEIDA, 1999; PARADELA; LOURENÇO; VERAS, 2005).
Além do diagnóstico de depressão maior, existem outras formas de apresentação de
depressão que cursam com sintomas menos intensos, porém com grau de incapacidade
semelhante, como, por exemplo, distimia, transtorno misto e depressão subsindrômica
(FLECK et al., 2003). O presente estudo considerou apenas os casos de depressão maior,
cujos critérios diagnósticos estão bem estabelecidos. É possível que a exclusão dos outros
casos de sintomas depressivos seja responsável, em parte, pela não detecção de algumas
associações esperadas.
2.6 Depressão e demência
Destaca-se que, dentre os fatores mais desafiadores na abordagem dos pacientes
idosos dementados, encontra-se a depressão, sabidamente uma das principais causas de perda
da funcionalidade, com forte impacto tanto no diagnóstico quanto na evolução das demências
(OWNBY et al., 2006; ALEXOPOULOS, 2005; GREEN et al., 2003).
A depressão pode se relacionar à demência como um pródromo ou como um fator de
risco para a doença. Os estudos ainda são conflitantes quanto a esta relação
(ALEXOPOULOS, 2005; BALDWIN, 2005; OWNBY et al., 2006; VINKERS et al., 2004;
38
MITCHELL, 2005; WILSON et al., 2008). Portanto, seu diagnóstico é difícil e a
diferenciação com apatia associada à demência é especialmente complexa.
Para o diagnóstico diferencial entre demência e depressão são comumente utilizados
os termos pseudodemência e pseudodepressão. A pseudodemência refere-se à presença de
depressão simulando uma síndrome demencial. Na depressão pode haver comprometimento
significativo da função executiva, motivação, atenção e memória de trabalho suficientes para
lentificar o funcionamento cognitivo e, particularmente, a memória episódica, simulando
alterações observadas na DA. O tratamento farmacológico é capaz de reverter queixas
afetivas, somáticas e cognitivas da depressão, portanto é considerada uma causa reversível de
incapacidade cognitiva. Todavia, existem relatos de possível relação causal entre depressão e
demência. O estudo Multi-Institucional Research in Alzheimer’s Genetic Epidemiology
(MIRAGE) mostrou que a presença de episódio depressivo antigo, na idade adulta (mais de
20 anos antes da demência), associa-se ao aumento do risco de desenvolvimento de DA.
Portanto, a depressão pode ser considerada um fator de risco ou sintoma precoce da doença
(GREEN et al., 2003; ALEXOPOULOS, 2005).
Muitos idosos manifestam quadro de incapacidade cognitiva reversível durante um
episódio de depressão (pseudodemência), principalmente na depressão de início tardio, que
melhora com o tratamento para depressão. Entretanto, uma grande proporção de indivíduos
com demência reversível mantém algum grau de incapacidade cognitiva após remissão do
episódio depressivo, e aproximadamente 40% desenvolve demência irreversível em três anos
de seguimento da doença. Desta forma, a demência reversível pode representar uma
manifestação precoce frequente de um transtorno irreversível (ALEXOPOULOS, 2005;
HARVEY; SKELTON-ROBINSON; ROSSOR, 2003).
Portanto, nos idosos, a depressão pode ser um sintoma de demência incipiente
(SKOOG, 2004). Seus sinais e sintomas frequentemente precedem o declínio cognitivo e a
demência. Destaca-se que a incidência da depressão aumenta à medida que ocorre a
progressão da demência de leve para moderada (LEE; LYKETSOS, 2003). Além disso, as
duas doenças podem apresentar associação etiológica.
Na DA a depressão é uma das comorbidades psiquiátricas mais frequentes, com taxa
de prevalência de 30 a 50% (DEVANAND et al., 1996). Associa-se à piora da qualidade de
vida, maior dificuldade para desempenho das AVD, maior declínio cognitivo, elevadas taxas
de institucionalização, mortalidade, maior incidência de depressão e maior necessidade de
cuidados. Habitualmente encontra-se associada a outros sintomas comportamentais ou
psicológicos, como ansiedade, apatia, desinibição e irritabilidade.
39
É provável que a depressão na DA seja heterogênea em sua etiologia. Estudos de
neuropsicológicos, neuropatológicos e métodos de neuroimagem têm revelado alterações
secundárias ao processo de envelhecimento normal, doenças cerebrovasculares e
neurodegenerativas (SMITH et al., 2007).
Inúmeros estudos têm procurado associar uma causa genética ao desenvolvimento de
depressão na DA. Os resultados com relação à associação com a ApoE ε4 são conflitantes
(LEE; LYKETSOS, 2003).
Ainda, vários estudos demonstraram que sintomas depressivos são persistentes em
pacientes com DA, com ocorrência precoce na doença e redução ao longo do tempo. No
entanto, o número limitado de estudos prospectivos não possibilitou, até o momento,
elucidação de outros fatores de risco, além de episódios prévios. Tem sido sugerido que um
passado de depressão estaria relacionado a um risco aumentado para o desenvolvimento de
DA (KOKMEN et al., 1991; SPECK et al., 1995; TSOLAKI et al., 1997; GREEN et al.,
2003). No entanto, esses estudos produziram resultados inconsistentes (BUNTINX et al.,
1996; DEVANAND et al., 1996; CHEN et al., 1999; PÁLSSON; AEVARSSON; SKOOG,
1999; LINDSAY et al., 2002; ZUBENKO et al., 2003; STEFFENS et al., 2004; ANDERSEN
et al., 2005; DAL FORNO et al., 2005).
O National Institute of Mental Health (NIMH) propôs critérios padronizados para
depressão na DA (OLIN et al., 2002). Estes são semelhantes aos critérios do DSM-IV para o
diagnóstico de depressão maior, acrescidos de irritabilidade e com substituição de anedonia
por isolamento social (DEVANAND et al., 1996, 1997; LEE; LYKETSOS, 2003;
STARKSTEIN; MIZRAHI; POWER, 2008).
Destaca-se que a depressão de início precoce e a depressão crônica recorrente
associam-se ao aumento do risco para o desenvolvimento de DA (ALEXOPOULOS, 2005).
Também é necessário considerar que a depressão pode ser um sintoma inicial da DA.
2.7 Comorbidades
No processo de envelhecimento há um desgaste que é inevitável, havendo
modificações bioquímicas, morfológicas e funcionais no indivíduo. Sendo assim, nessa fase o
ser humano fica mais suscetível a doenças, ao declínio funcional, à perda da autonomia e
qualidade de vida (ZIMERMAN, 2000; FORTIN et al., 2010; CARVALHO FILHO, 1996;
GERVAS; SANTOS, 2007; TENG; HUMES; DEMETRIO, 2005; LIMA et al., 2007).
40
Ramos (2003) apontou que a população de idosos, em geral, apresenta alta
prevalência de doenças crônicas, principalmente HAS, dores articulares e varizes. Quase a
metade necessita de ajuda para realizar pelo menos uma das AVD, instrumentais ou básicas,
tais como limpar a casa, ir ao banheiro, comer, trocar de roupa, dentre outras. Diante dessa
nova realidade, houve necessidade de uma nova concepção de abordagem nesta população,
que deve ser diferenciada. Em parte, essa avaliação coube aos geriatras.
Estudos recentes demonstraram que as incapacidades têm determinado mais a
morbimortalidade da população do que as doenças per se (HELMER et al., 2001; FRIED et
al., 2004; PIMENTA, 2011). Nesse contexto, a avaliação do declínio funcional torna-se
essencial na população idosa.
Os pacientes idosos dementados apresentam alta prevalência de comorbidades, sendo
estas consideradas quando o indivíduo apresenta acima de duas doenças ou condições clínicas
crônicas associadas (FRIED et al., 2004; FU et al., 2004; NITRINI et al., 2005b;
SCHUBERT et al., 2006; FORMIGA et al., 2008). Uma abordagem multidimensional destes
pacientes visa, em última análise, à melhora da qualidade de vida dessa população e de seus
familiares, considerando, sempre, a melhora da funcionalidade e a manutenção da sua
independência para as AVD (HOLMAN, 2004).
Uma vez que o paciente dementado apresenta alteração na sua cognição, a
preocupação do médico e da equipe de saúde deverá ser a diminuição da progressão da
dependência funcional e a melhora da qualidade de vida. Para isso, devem ser avaliadas
intervenções em pontos críticos que levarão a consequências previsíveis e complicações de
difícil abordagem e de alto custo, envolvendo uma equipe interdisciplinar qualificada.
Destaca-se que Wolff, Starfield e Anderson (2002) demonstraram associação entre o número
de comorbidades e o aumento do risco de hospitalização na população acima de 65 anos, com
a idade e o gênero controlados.
As comorbidades podem comprometer a cognição e aumentar o declínio funcion dos
pacientes, necessitando de intervenções precoces (ZEKRY et al., 2008; FONG et al., 2009).
Assim, o QUADRO 2 apresenta as premissas da associação entre as comorbidades
diagnosticadas em pacientes dementados e suas principais consequências e complicações, a
partir do sítio em que se localiza o ponto crítico de intervenção.
41
QUADRO 2- Associação entre as comorbidades, suas consequências e complicações para os pacientes dementados, a partir do sítio em que se localiza o ponto crítico de intervenção.
Comorbidade Sítio relacionado Consequência Complicação Alterações mais prevalentes encontradas na avaliação multidimensional.
Órgão ou sistema onde se encontram as disfunções que darão origem às principais consequências.
Alterações imediatas à disfunção no sítio anteriormente citado.
Impacto na funcionalidade do indivíduo (alterações na comunicação, cognição, humor e mobilidade) com potencial dano à sua qualidade de vida e de seus familiares.
O QUADRO 3 sintetiza o potencial de causar danos relacionado às comorbidades, à
funcionalidade e, consequentemente, à qualidade de vida dos idosos dementados,
desenvolvido neste estudo. Esta síntese poderá orientar futuros estudos e propiciar uma
melhor assistência em saúde a esta população, dada a complexidade e a dinâmica dessas
relações.
QUADRO 3 - Seleção das comorbidades, suas consequências e complicações em pacientes dementados.
Comorbidade Sítio relacionado Consequência Complicação Hipertensão Arterial Sistêmica
Disfunção endotelial. Doenças cardiovasculares1.
Dependência funcional relacionada à mobilidade e à cognição.
Diabetes mellitus Disfunção metabólica e endotelial.
Doenças cardiovasculares1.
Dependência funcional relacionada à cognição e à mobilidade.
Hiperlipidemia Disfunção endotelial. Doenças cardiovasculares1.
Dependência funcional relacionada à mobilidade e à cognição.
Acido úrico elevado Potencial disfunção endotelial.
Disfunção cardiovascular e osteomuscular.
Dependência funcional relacionada à cognição e à mobilidade.
Acidente vascular encefálico
Disfunções cerebrais e músculo-esqueléticas.
Disfunção cognitiva e osteomuscular.
Dependência funcional relacionada à cognição e à mobilidade.
Doença coronariana Disfunção cardíaca. Disfunção cardiovascular.
Dependência funcional relacionada à mobilidade.
Insuficiência cardíaca Disfunção cardíaca. Disfunção osteomuscular.
Dependência funcional relacionada à mobilidade.
Fibrilação atrial Disfunção cardíaca e endotelial.
Doenças cardiovasculares1 e fenômenos tromboembólicos.
Dependência funcional relacionada à cognição e à mobilidade.
Osteoporose Disfunção osteometabólica.
Fratura. Dependência funcional relacionada à mobilidade.
Osteoartrite Disfunção articular. Dor, anquilose com disfunção osteomuscular.
Dependência funcional relacionada à mobilidade.
42
Comorbidade Sítio relacionado Consequência Complicação Hipotireoidismo Disfunção tireoidiana. Disfunção cognitiva. Dependência funcional
relacionada à cognição. Deficiência de vitamina B12
Disfunção metabólica. Disfunção cognitiva. Dependência funcional relacionada à cognição.
Deficiência de acido fólico
Disfunção metabólica. Disfunção cognitiva. Dependência funcional relacionada à cognição.
Anemia Disfunção metabólica. Disfunção osteomuscular.
Dependência funcional relacionada à mobilidade.
Insuficiência renal crônica
Disfunção renal. Disfunção metabólica5. Iatrogenia5.
Hepatopatia Disfunção hepática. Disfunção metabólica5. Iatrogenia5. Insuficiência venosa dos membros inferiores
Disfunção endotelial. Dor, úlceras (cosmética) e Disfunção osteomuscular.
Dependência funcional relacionada à mobilidade.
Insuficiência arterial dos membros inferiores
Disfunção endotelial. Disfunção osteomuscular.
Dependência funcional relacionada à mobilidade.
Instabilidade postural Disfunção do equilíbrio.
Disfunção osteomuscular e quedas.
Dependência funcional relacionada à mobilidade.
Quedas Disfunção do equilíbrio.
Fraturas com disfunção osteomuscular e hematoma subdural.
Dependência funcional relacionada à mobilidade e à cognição.
Fratura Disfunção osteometabólica.
Disfunção osteomuscular.
Dependência funcional relacionada à mobilidade.
Incontinência urinária Disfunção esfincteriana.
Disfunção social. Dependência funcional relacionada à mobilidade e ao humor.
Depressão Disfunção do humor. Disfunção cognitiva. Dependência funcional relacionada à cognição.
Distúrbios do sono Disfunção do humor. Disfunção cognitiva e iatrogenia4.
Iatrogenia4.
Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD)
Disfunção cognitiva. Disfunção comunicativa e social.
Dependência funcional relacionada à cognição.
Dispepsia Disfunção digestória. Dor. Iatrogenia3. Constipação intestinal Disfunção digestória. Polifarmácia. Iatrogenia4. Neoplasia sólida metastática
Disfunção metabólica e do humor.
Disfunção cognitiva e osteomuscular2.
Dependência funcional relacionada à cognição e à mobilidade.
Doença pulmonar obstrutiva crônica
Disfunção respiratória e metabólica.
Disfunção osteomuscular.
Dependência funcional relacionada à cognição e à mobilidade.
Polifarmácia Disfunção metabólica. Disfunção cognitiva e osteomuscular.
Iatrogenia.
Legenda: (1) Doenças cardiovasculares: doença coronariana e AVE. (2) Consequências mais prevalentes no câncer: dor, depressão e fraqueza muscular. (3) Iatrogenia relacionada ao uso de inibidor de bomba de prótons. (4) Iatrogenia relacionada ao uso de benzodiazepínicos e neurolépticos. (5) Disfunção metabólica e iatrogenia relacionada à farmacodinâmica e à farmacocinética.
43
Ressalta-se que poucos estudos avaliaram a prevalência de comorbidades, alterações
cognitivas e condições clínicas em pacientes dementados com diferentes metodologias
(MCCORMICK et al., 1994; VAN DIJK et al., 1996; ZEKRY et al., 2008; FORTIN et al.,
2010), não tendo sido encontrado, no Brasil, trabalhos que mostrem associação entre as
comorbidades, a demência e o polimorfismo da ApoE.
Tendo em vista a importância do estudo das comorbidades para um melhor
entendimento das alterações funcionais e da qualidade de vida dos pacientes dementados e
seus familiares, foi considerada, neste estudo, a utilização do Índice de Comorbidade de
Charlson (ICC).
2.7.1 Índice de Comorbidade de Charlson
Charlson e colaboradores definiram, em 1987, nos Estados Unidos, 19 condições
clínicas para compor um índice de comorbidade. O método utilizou o diagnóstico da doença e
sua gravidade para ponderar seu efeito sobre o prognóstico do paciente. Para cada uma das
condições clínicas uma pontuação foi estabelecida, com base no risco relativo de morte,
gerando os pesos, 1, 2, 3 e 6, conforme apresentado no QUADRO 4.
QUADRO 4 Condições clínicas e respectivos pesos avaliados pelo Índice de Comorbidade de Charlson.
Peso Condição clínica 1 Infarto do miocárdio Insuficiência cardíaca congestive Doença vascular periférica Demência Doença cerebrovascular Doença pulmonar obstrutiva crônica Doença do tecido conjuntivo Diabetes leve, sem complicação Úlcera Doença hepática leve
2 Hemiplegia ou paraplegia Doença renal grave ou moderada Diabetes com lesão de órgão alvo Leucemia Linfoma
3 Doença hepática grave ou moderada 6 Tumor maligno Metástase Síndrome da Imunodeficiência Adquirida - SIDA
Fonte: Charlson et al. (1987).
44
A idade é um importante fator prognóstico no que diz respeito à mortalidade
(CHARLSON et al., 1994; KOPPIE et al., 2008; MARCHENA-GOMEZ et al., 2009). Assim,
Charlson e colaboradores (1987) apresentaram a possibilidade de se utilizar o índice de
comorbidade associado à idade do paciente. Dessa forma, adiciona-se à pontuação anterior
novo índice, com base na idade do paciente, a partir dos 50 anos (TAB. 1).
TABELA 1- Índice de Comorbidade de Charlson considerando a idade do paciente.
Idade Pontuação 50-59 anos 1 60-69 anos 2 70-79 anos 3 80-89 anos 4 90-99 anos 5 Fonte: Charlson et al. (1987).
O ICC foi originalmente concebido como uma medida do risco de mortalidade em
um ano atribuível à comorbidade em um estudo longitudinal. Foi validado em uma coorte de
pacientes femininos com câncer de mama. Seu conteúdo e sistema de ponderação foram
criados com base no modelo de riscos proporcionais de Cox (CHARLSON et al., 1987). Em
2008, Martins, Blais e Miranda buscaram fazer uma adaptação brasileira do ICC, de modo
que estivesse ajustado às características clínicas e demográficas da população brasileira.
Assinalaram nova pontuação a cada comorbidade, utilizando metodologia semelhante à de
Charlson e colaboradores (1987). Contudo, este índice adaptado mostrou um desempenho
discretamente superior ao original. Por não ser prático o desenvolvimento de novos índices
com pesos ajustados para cada estudo, além de dificultar a comparação de desfechos, a versão
brasileira do ICC não vem sendo utilizada.
Verifica-se, na literatura, a aplicação do ICC em vários estudos, dentre eles sua
associação com o aumento da mortalidade (CHARLSON et al., 1987; MARCHENA-GOMEZ
et al., 2009), com incapacidades (TESSIER et al., 2008), com número de reinternações
(LIBRERO; PEIRÓ; ORDIÑANA, 1999; WANG et al., 2007) e com o tempo de internação
(ROCHON et al., 1996; THOMBS et al., 2007).
No Brasil, não foram encontrados estudos sobre a aplicabilidade deste índice em
população de idosos com demência, sendo este o primeiro trabalho que relaciona as
comorbidades à demência, buscando associá-las ao declínio cognitivo.
45
2.7.2 Comorbidades e demência
Estudos recentes têm demonstrado a influência negativa das comorbidades na
sobrevida de pacientes dementados (NITRINI et al., 2005b; DORAISWAMY et al., 2002).
Ressalta-se que o conceito atual de saúde não considera apenas a longevidade, mas preza pela
qualidade de vida dos indivíduos, que compreende a manutenção da independência e
autonomia, fortemente afetadas em pacientes com demência (THE WHOQOL GROUP,
1995). Nesse contexto, poucos estudos foram realizados no Brasil e não se tem conhecimento
de nenhum utilizando estes fatores em um serviço de referência de geriatria.
46
3 OBJETIVOS
1. Avaliar os fatores relacionados ao perfil clínico, funcional, cognitivo, genético
e de predição da mortalidade em pacientes idosos com depressão e demência.
47
4 CASUÍSTICA E METODOLOGIA
4.1 Revisão da literatura
Para identificar os estudos publicados sobre comorbidades e demência foi realizada
uma revisão sistemática da literatura utilizando a estratégia “PICO”1, compreendendo o
período entre 1966 e dezembro de 2010, nas bases de dados MEDLINE, EBM, Embase, The
Cochrane Library, LILACS e SciELO. A pesquisa no MEDLINE, EBM, The Cochrane
Library e Embase foi realizada utilizando-se o “software” OVID (Ovid Technologies, Inc.).
Inicialmente foram consideradas as citações com as seguintes palavras-chave ou descritores
controlados (MeSH, Medical Subject Heading) e não controlados e seus correspondentes em
inglês e espanhol, acrescentado-se o sufixo “.me”, em que as palavras de busca podem estar
presentes em qualquer parte do trabalho (título, resumo ou corpo do texto): comorbidade e
demência. Em seguida foi realizada a pesquisa utilizando-se as palavras-chave demência, DA,
demência vascular e demência mista e seus correspondentes em espanhol e inglês. As
primeiras e as segundas palavras-chave foram cruzadas (combinadas) com a palavra inglesa
“and”. Todos os resumos resultantes desta pesquisa foram analisados. Foram considerados
critérios para análise integral do texto os artigos que preenchessem pelo menos um dos
seguintes requisitos: associação entre comorbidades e demências, comprometimento funcional
das comorbidades nas demências e alteração na gravidade dos pacientes com demência por
comorbidades. Não foram incluídos na revisão estudos que avaliaram as comorbidades como
fatores de risco para demência e os relatos de casos isolados, exceto quando acompanhados de
revisão da literatura.
A revisão sistemática constou de 1.518 trabalhos. Todos os resumos foram avaliados.
Desses, 25 avaliaram as comorbidades em pacientes com demência e 19 associaram
comorbidades à funcionalidade e à mortalidade em pacientes com demência. No Brasil,
apenas dois trabalhos associaram as comorbidades a pacientes com demência, não havendo
nenhum estudo que as associasse ao declínio funcional. Os trabalhos selecionados estão
apresentados nos APÊNDICES A e B. Foram selecionados artigos que não apresentavam
conflitos de interesse.
1 PICO representa um acrônimo para pacientes, intervenção, comparação e outcomes (desfechos).
48
4.2 Tipo e local do estudo
Trata-se de um estudo do tipo observacional ou transversal com grupo controle,
pareado por frequência, realizado no Centro de Referência em Assistência ao Idoso do
Instituto Jenny de Andrade Faria de Saúde do Idoso e da Mulher do Hospital das Clínicas da
Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG). Este centro é especializado no
atendimento ao idoso do SUS no Estado de Minas Gerais e realiza cerca de 500 atendimentos
mensais, recebendo pacientes da Atenção Primária à Saúde na Central de Marcação. Em 2002
o Ministério da Saúde, por meio da Portaria GM/MS nº 702 (regula a criação de mecanismos
para a organização e implantação de Redes Estaduais de Assistência à Saúde do Idoso) e da
Portaria SAS/MS nº 249 (regula a aprovação de normas para cadastramento dos Centros de
Referência em Assistência à Saúde do Idoso no Brasil), reconheceu este centro como
especializado no atendimento integral à saúde do idoso. Ainda em 2002 foi implantado, neste
centro, o Programa de Tratamento da Doença de Alzheimer do estado de Minas Gerais
(BRASIL, 2001, 2003).
Os pacientes são habitualmente encaminhados ao referido centro pelas Unidades de
Saúde de Belo Horizonte e do interior do estado de Minas Gerais. No local prioriza-se o
atendimento de idosos frágeis, de acordo com os critérios definidos no QUADRO 5 e,
particularmente, o atendimento de idosos com síndromes demenciais.
QUADRO 5 - Critérios de admissão de pacientes no Centro de Referência em Atenção ao Idoso Professor Caio Benjamin Dias/HC-UFMG.
Idade Fatores associados Idosos ≥ 80 anos Todos os pacientes. Idosos ≥ 60 anos Comorbidades (≥ 5 diagnósticos).
Polifarmácia (≥ 5 drogas/dia). Imobilidade parcial ou total. Incontinência urinária ou fecal. Instabilidade postural (quedas de repetição). Incapacidade cognitiva (declínio cognitivo e síndrome demencial). História de internações frequentes. Pós-alta hospitalar. Dependência nas atividades básicas de vida diária. Fratura de fêmur ou fratura vertebral (osteoporose). Parkinsonismo ou tremores. Insuficiência familiar: idosos em situação de vulnerabilidade social.
O Centro oferece diversas modalidades de atendimento ao idoso, como o
Ambulatório Especializado em Saúde do Idoso (geriatria, psicogeriatria, neuropsicologia,
reabilitação cognitiva), reabilitação física, fonoaudiologia, serviço social, apoio familiar,
49
neurologia cognitiva e atendimento ao idoso internado ou institucionalizado. Além do
atendimento ambulatorial, o centro oferece atendimento em instituições de longa permanência
filantrópicas, sendo responsável pela assistência em saúde dos idosos residentes na Casa do
Ancião Cidade Ozanan, mantida pela Sociedade São Vicente de Paulo, desde 2000.
Feito o agendamento da consulta o paciente é avaliado de acordo com o Protocolo de
Avaliação Multidimensional do Idoso (disponível em: <http://www.hc.ufmg.br/geriatria/pdf/
protocolo_avaliacao_idoso.pdf)/>). Os principais pontos de abordagem deste Protocolo estão
pontuados na QUADRO 6. Os exames complementares foram realizados de acordo com os
métodos utilizados pelo Laboratório Central do HC-UFMG.
QUADRO 6- Protocolo de Avaliação Multidimensional do Idoso, utilizado no Centro de Referência em Assistência ao Idoso do Instituto Jenny de Andrade Faria de Saúde do Idoso e da Mulher do HC-UFMG.
Elemento clínico Escala validada Queixa principal Revisão dos sistemas fisiológicos Avaliação funcional - Índice de Katz (KATZ et al., 1970)
- Escala de Lawton e Brody (1969) - Escala de Pfeffer (1982)
Mobilidade Timed get up and go (PODSIADLO; RICHARDSON, 1991) Avaliação cognitiva - Mini-mental (FOLSTEIN; FOLSTEIN; McHUGH, 1975)
- Fluência verbal (BRUCKI et al., 1997) - Lista de palavras do Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease - CERAD (MORRIS et al., 1989) - Reconhecimento de figuras (NITRINI et al., 1994) - Teste do Relógio (NITRINI et al., 1994) - Inventário neuro-psiquiátrico (CUMMINGS, 1994) - Clinical Dementia Rating (CDR - Escala de Demência Clínica, MONTAÑO; RAMOS, 2005) - Frontal Assessment Battery at Bedside (FAB) (DUBOIS et al., 2000)
Avaliação de sintomas/eventos psiquiátricos
Neuropsychiatric Inventory (NPI)
Revisão dos medicamentos Lista de medicamentos História pregressa Exame físico completo Revisão laboratorial - Exames hematológicos
- Exames bioquímicos - TSH - VDRL - Ácido fólico - Vitamina B12 - Exame de urina - Rastreamento de câncer
Avaliação por método de imagem - Tomografia computadorizada - Ressonância Nuclear Magnética
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demência. A FIG. 5 ilustra este contexto.
FIGURA 5 - Interfaces do projeto nas pesquisas do Centro de Referência em Assistência ao Idoso do Instituto Jenny de Andrade Faria de Saúde do Idoso e da Mulher do HC-UFMG.
4.4 Seleção dos participantes, amostra e procedimentos
A amostra deste estudo foi constituída pela totalidade dos indivíduos, com idade
superior a 60 anos, do SUS, com diagnóstico de demência (Alzheimer, Vascular e Mista),
depressão e controles atendidos no Centro de Referência em Assistência ao Idoso do Instituto
Jenny de Andrade Faria de Saúde do Idoso e da Mulher do HC-UFMG. As informações
destes indivíduos foram retiradas de um Banco de Dados, sendo referentes ao período de
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Os seguintes exames complementares fazem parte da propedêutica básica dos
pacientes atendidos no Centro de Referência em Assistência ao Idoso do Instituto Jenny de
Andrade Faria de Saúde do Idoso e da Mulher do HC-UFMG: hemograma, TSH, vitamina
B12, ácido fólico, glicemia de jejum, ureia, creatinina, colesterol total e frações, triglicérides,
ácido úrico, sódio, potássio, cloro, cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, albumina, globulinas,
urina, pesquisa de sangue oculto nas fezes, radiografia de tórax e eletrocardiograma. O ritmo
de filtração glomerular é calculado pela fórmula MDRD. Outros exames complementares são
solicitados de acordo com a indicação clínica.
Todos os dados foram inicialmente coletados em formulários. Posteriormente esses
dados foram inseridos em um banco de dados digital utilizando-se códigos numéricos para
proteção da confidencialidade.
4.5 Critérios de inclusão
4.5.1 Critérios de inclusão que se aplicam a indivíduos controle
Os pacientes do grupo controle foram recrutados aleatoriamente do Centro de
Referência em Assistência ao Idoso do Instituto Jenny de Andrade Faria de Saúde do Idoso e
da Mulher do HC-UFMG, sendo avaliados de acordo com os critérios do Protocolo de
Avaliação Multidimensional do Idoso, apresentado na TAB. 3.
Foram considerados critérios de inclusão para a participação neste estudo como
indivíduo controle:
• Idade mínima de 60 anos quando da inclusão no estudo.
• Ausência de história de qualquer doença neuropsiquiátrica, de acordo com
procedimentos internos de avaliação (história pessoal, atual, pregressa e familiar -
parentes de primeiro grau).
• Submissão ao Mini-International Neuropsychiatric Interview (MINI-PLUS), versão
em português (AMORIM, 2003). O MINI-PLUS é uma entrevista psiquiátrica
estruturada, de curta duração, desenvolvida para aplicação em triagem clínica
multicêntrica e estudos epidemiológicos (SHEEHAN et al., 1998).
• Assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE C).
54
4.5.2 Critérios de inclusão que se aplicam a indivíduos caso
Foram considerados casos os pacientes que, após avaliação inicial e seguimento
médio de três meses (tempo necessário para recebimento de exames laboratoriais e
confirmação diagnóstica por meio de exames psicométricos para casos duvidosos),
apresentaram os seguintes diagnósticos:
• Diagnóstico de depressão maior no momento da pesquisa.
• Diagnóstico de depressão maior e DA.
• Diagnóstico de DA.
• Diagnóstico de demência vascular.
• Diagnostico de demência mista.
• Diagnóstico de depressão na DA.
• Assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE C).
O diagnóstico de transtorno depressivo maior de início tardio foi realizado baseado
nos critérios do DSM-IV e da Escala de Depressão Geriátrica (Geriatric Depression Scale -
GDS), validada em português (SHEIKH; YESAVAGE, 1986; ALMEIDA; ALMEIDA,
1999). Foi considerado 5/15 o ponto de corte para o diagnóstico de depressão, por meio da
GDS. Todos os indivíduos casos apresentaram o primeiro episódio depressivo após os 65 anos
de idade.
Seguindo as recomendações do Departamento Científico de Neurologia Cognitiva e
do Envelhecimento da Academia Brasileira de Neurologia, o diagnóstico de demência foi
feito baseado nos critérios da Associação Americana de Psiquiatria. O diagnóstico de DA
provável foi feito com base nos critérios do National Institute of Neurological and
Communicative Disorders and Stroke (NINCDS) e da Alzheimer’s Disease and Related
Disorders Association (ADRDA).
Na TAB. 3 os testes listados são utilizados para o diagnóstico da DA, seguindo as
recomendações da Academia Brasileira de Neurologia (NITRINI et al., 2005a). Estes são
parte integrante dos protocolos utilizados nos centros de diagnóstico para liberação de
medicamentos excepcionais da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, sendo
essenciais para a dispensação dos anticolinesterásicos padronizados para o tratamento de DA.
Além dos testes clínicos foram realizados exames complementares para exclusão de outras
possíveis causas de demência e avaliação de indicação e contra-indicações da terapêutica. A
avaliação por neuroimagem, por meio de tomografia computadorizada ou ressonância nuclear
magnética, foi realizada nos casos em que havia indicação clínica para investigação de outras
55
etiologias para a síndrome demencial ou de complicações (associadas ou não à DA), como
hematoma subdural, assim como a avaliação neuropsicológica com profissionais treinados.
Todos os casos duvidosos foram submetidos à extensa bateria de testes realizada pela equipe
de neuropsicólogos do Núcleo de Geriatria e Gerontologia da Universidade Federal de Minas
Gerais.
4.6 Critérios de exclusão
4.6.1 Critérios de exclusão que se aplicam a indivíduos caso
• Indivíduo usuário de drogas intravenosas e com histórico de dependência química.
• Indivíduo com evidência de alterações mentais prévias ou transtorno importante de
desenvolvimento.
• Diagnóstico de transtornos psiquiátricos associados, sintomas depressivos
secundários (luto, doenças ou uso de medicamentos), doenças neurológicas (doença
de Parkinson, coreia de Huntington, epilepsia).
Todos os pacientes que compuseram o banco de dados deste estudo foram avaliados
pelo pesquisador e acompanhados pelos médicos do serviço de Geriatria do HC-UFMG. Estes
profissionais são capacitados quando entram no serviço por meio de cursos presenciais e
multimídia, a fim de conhecer a aplicação dos testes utilizados nas avaliações dos pacientes.
Posteriormente, são supervisionados por médicos geriatras seniores do serviço para verificar
os diagnósticos, as aplicações dos testes e as condutas. Há discussão de casos diariamente
durante os atendimentos com o preceptor, sendo os casos de maior complexidade levados para
a reunião clínicocientífica semanal com abordagem interdisciplinar e com a presença de
neurologistas e psiquiatras do HC-UFMG.
Neste estudo, todos os pacientes foram avaliados com foco multidimensional,
integrando a avaliação clínica, a comunicação, a cognição, a mobilidade e o humor.
Interconsultas com outros serviços, tais como neurologia, psiquiatria e demais especialidades
foram realizadas conforme a necessidade.
Para assegurar a validade psicométrica do estudo foi realizado o treinamento dos
avaliadores que aplicaram os instrumentos. Os pesquisadores foram responsáveis pelo
treinamento na aplicação dos testes e na pontuação de escores nos instrumentos específicos.
Uma vez treinados a confiabilidade dos novos avaliadores foi estabelecida por comparação
com avaliadores experientes. Assuntos concretos relacionados à avaliação foram discutidos
56
em reuniões semanais, com a participação dos investigadores responsáveis pela aplicação dos
instrumentos específicos e da equipe clínica responsável pelos pacientes.
4.7 Variáveis estudadas
No estudo realizado a variável resposta foram os três grupos: Controle, Depressão
maior e Demência (Alzheimer, Mista e Vascular).
As variáveis que têm sido tradicionalmente utilizadas em pesquisas sobre fatores
relacionados à perda da funcionalidade dos indivíduos e à sua gravidade (variável
dependente) são a escala de demência clínica (CDR) e a perda funcional nos questionários de
Katz (KATZ et al., 1963), de Pfeffer (1982) e de Lawton e Brody (1969).
Na avaliação o participante é classificado de acordo com a CDR, não sendo
necessárias adaptações em função da idade (MONTAÑO; RAMOS, 2005). A CDR é baseada
em uma entrevista-padrão com o cuidador e com o participante (HUGHES et al., 1982),
permitindo a avaliação de seis domínios cognitivos, classificados numa escala de 0 a 3
(BERG, 1984; HUGHES et al., 1982; MORRIS, 1993), qual seja:
• Escala 0: indica normalidade cognitiva.
• Escala 0,5: indica demência questionável.
• Escala 1: indica demência leve.
• Escala 2: indica demência moderada.
• Escala 3: indica demência grave.
• A idade de apresentação do declínio cognitivo foi estimada conforme o relato dos
cuidadores.
• As variáveis utilizadas estão codificadas no QUADRO 7. Quanto às co-variáveis,
estas foram classificadas em: dados sociodemográficos e ambientais, comorbidades,
Índice de Charlson, dados da demência, medicamentos, cognição, declínio funcional
e genotipagem dos polimorfismos do gene ApoE.
57
QUADRO 7 - Codificação das variáveis avaliadas.
Variável Opções originais Ponto de
corte/Nova classificação
Justificativa
Sexo - Masculino. - Feminino.
- Masculino. - Feminino.
Carteira de Identidade.
Idade Variável quantitativa (idade em anos).
- 65-75 anos. - 75-85 anos. - 85-95 anos. - ≥ 95 anos.
Pontos de corte arbitrários, dividindo a amostra em partes praticamente iguais.
Estado conjugal - Solteiro. - Casado/Amasiado. - Divorciado/Separado. - Viúvo.
Escolaridade Variável quantitativa (tempo em anos).
- 0-4 anos. - 5-8 anos. - 9-11 anos. - ≥ 12 anos.
Correspondem aos pontos de corte, respectivamente, entre semi-analfabetismo, níveis primário, secundário e superior de estudo.
Atividade física - Sim: qualquer atividade física não rotineira, por qualquer duração.
- Sim. - Não. - Ignorado.
Variável quantitativa (frequência semanal, tipo e duração).
Tabagismo Variável quantitativa (Quem já fumou pelo menos 100 cigarros e continua fumando ou já fumou pelo menos 100 cigarros durante a vida).
- Sim: fumante ou já fumou. - Não: nunca fumou. - Ignorado.
As perguntas foram adaptadas segundo o National Center for Health Statistcs, 1994 (PEIXOTO; FIRMO; LIMA-COSTA, 2005).
Etilismo - Sim: apresenta história de dependência de álcool, anterior ou atual. - Não, nunca foi dependente.
- Sim. - Não. - Ignorado.
Foi utilizado o questionário CAGE, validado no Brasil, sendo os participantes considerados dependentes de álcool quando duas ou mais respostas deste questionário foram positivas (MASUR; MONTEIRO, 1983). Os participantes que responderam Sim à pergunta “fazem uso de bebida alcoólica” prosseguiram ao seu preenchimento. Portanto, sim quer dizer dependente de álcool.
Hipertensão Arterial Sistêmica
- Sim. - Não. - Ignorado.
PAS > 140 mmHg e/ou PAD > 90 mmHg aferidos em duas ocasiões ou em tratamento com hipotensores.
Diabetes mellitus Sim: glicemia de jejum > 126mg/dl (em mais de uma ocasião) ou curva glicêmica maior que 200 mg/dl (em dois momentos).
- Sim. - Não. - Ignorado.
Sim: em tratamento com hipoglicemiantes.
58
Variável Opções originais Ponto de
corte/Nova classificação
Justificativa
Hiperlipidemia - Colesterol total > 160 mg/dl. - LDL > 100 mg/dl. - Uso de estatina. - Triglicérides > 150 mg/dl ou em tratamento para hipertrigliceridemia.
- Sim. - Não. - Ignorado.
Sim: em tratamento com hipolipemiantes, todos preencheram os critérios da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais para o programa de dispensação de medicamentos excepcionais.
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
- Sim. - Não. - Ignorado.
Sim: exame clínico, histórico de doença pulmonar obstrutiva crônica e espirometria.
Acidente vascular encefálico
- Sim. - Não. - Ignorado.
Déficit neurológico comprovado pelo exame físico e tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética.
Doença isquêmica coronariana crônica
- Sim. - Não. - Ignorado.
Sim: exames clínicos e exames complementares.
Insuficiência cardíaca (sistólica e/ou diastólica)
- Sim. - Não. - Ignorado.
Sim: comprovado com exame clínico e exame complementar (ecocardiograma).
Fibrilação atrial - Sim - Não
Confirmado por eletrocardiograma.
Osteoporose > (-2,5) DP. - Sim. - Não. - Ignorado.
Densitometria óssea comprovando a osteoporose.
Osteoartrose - Sim. - Não. - Ignorado.
Alterações articulares clínicas (artralgia, deformidade articular e limitação funcional).
Hipotireoidismo TSH > 10mUI/L. - Sim. - Não. - Ignorado.
Foram classificados os indivíduos que faziam uso de tiroxina.
Deficiência de vitamina B12
< 350pg/ml. - Sim. - Não. - Ignorado.
Foram classificados os indivíduos em reposição parenteral de vitamina B12.
Deficiência de ácido fólico
< 3ng/ml. - Sim. - Não. - Ignorado.
Foram classificados os indivíduos em reposição de ácido fólico.
Neoplasia maligna - Sim. - Não. - Ignorado.
- Sim para indivíduos em quimioterapia, radioterapia, cirurgia ou cuidados paliativos. - Não para indivíduos com tumores benignos.
Constipação intestinal - Sim. - Não. - Ignorado.
Sim para diminuição da frequência, ressecamento e dificuldade para evacuar com mais de seis meses de duração ou em tratamento (uso de laxativos) (SCHAEFER; CHESKIN, 1998).
59
Variável Opções originais Ponto de
corte/Nova classificação
Justificativa
Dispepsia - Sim. - Não. - Ignorado.
Sim para sintomas dispépticos.
Anemia Hb < 12 g dl para mulheres e < 13 g dl para homens.
- Sim. - Não. - Ignorado.
Critérios utilizados pela OMS (IZAKS, 1999).
Acido úrico elevado - Homens >7mg/dl. - Mulheres > 6mg/dl.
- Sim. - Não. - Ignorado.
Alteração laboratorial.
Distúrbios do sono - Sim. - Não. - Ignorado.
Sim: Queixa de insônia e resposta positiva a pelo menos um item: - Você está insatisfeito (a) com o seu sono? - Apresenta sono ou fadiga durante as atividades diárias? - O parceiro ou outros observadores queixam de comportamento não usual durante o sono, tais como ronco, pausa na respiração ou movimento de pernas e/ou sonolência ou fadiga diurnas? - Duração da sintomatologia superior a três meses.
Insuficiência renal crônica (não dialítica)
Sim: Clearance de creatinina < 60ml/min, avaliado pela fórmula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) (VERVOORT; WILLEMS; WETZELS, 2002).
- Sim. - Não (homem com creatinina < 1,2 e mulher com creatinina < 1,1) -Ignorado.
Valores apresentados por Pozuelos-Estrada et al. (2007).
Hepatopatia fibrosante Consideradas aminotransferases (AST, ALT), bilirrubina (direta e indireta), GGT, atividade de protrombina e fosfatase alcalina.
- Sim. - Não. - Ignorado.
Alteração das funções hepáticas comprovada por exames complementares. Doença leve a moderada sem encefalopatia hepática.
Insuficiência venosa dos membros inferiores
- Sim. - Não. - Ignorado.
Sim: presença de doença varicosa ou úlcera de estase.
Insuficiência arterial dos membros inferiores
- Sim. - Não. - Ignorado.
Sim: comprovado com exame Duplex Scan arterial.
Instabilidade postural - Sim. - Não. - Ignorado.
Sim para a presença de quedas, Time Up and Go > 20 segundos ou alterações do equilíbrio comprovadas no exame físico.
Presença de quedas - Sim. - Não. - Ignorado.
Presença de duas ou mais quedas no último ano.
60
Variável Opções originais Ponto de
corte/Nova classificação
Justificativa
Fratura - Sim. - Não. - Ignorado.
Consideradas todas as fraturas.
Incontinência urinária - Sim. - Não. - Ignorado.
Sim para a perda involuntária de urina. Considerados todos os tipos de incontinência, quais sejam, de urgência, de esforço, de sobrefluxo, funcional ou mista.
Depressão GDS 4/5 (não caso/caso) - Sim. - Não. - Ignorado.
Sim: critérios DSM-IV (AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2002); Almeida e Almeida (1999); Amorim (2003); Carthery-Goulart et al. (2007).
História pregressa de depressão
- Sim. - Não. - Ignorado.
Diagnóstico e tratamento de depressão anteriormente ao episódio atual.
Tipos de depressão - Depressão tardia. - Depressão precoce. - Depressão associada à demência.
- Sim para depressão atual.- Não para ausência de depressão atual.
Considerado depressão tardia quando o primeiro episódio ocorreu após 65 anos. Considerado depressão precoce quando anterior a este período. Considerado depressão associada à demência quando seu diagnóstico foi feito após a demência (OLIN et al., 2002).
Número de medicamentos
Contínua. Número de tipos de medicamentos utilizados em 24 horas, independente da classe.
Acima de cinco classes de medicamentos
- Sim. - Não. - Ignorado.
- Até quatro classes de medicamentos: não. - Em uso de cinco ou mais classes distintas de medicamentos: sim.
Uso de anticolinesterásicos
- Sim. - Não. - Ignorado.
Considerado sim o uso dos seguintes medicamentos: rivastigmina, galantamina, donepezila.
Uso de neurolépticos - Sim. - Não. - Ignorado.
Considerado sim para o uso, no momento da avaliação, dos seguintes medicamentos: haloperidol, tioridazina, clorpromazina, olanzapina, clozapina, risperidona, quetiapina.
61
Variável Opções originais Ponto de
corte/Nova classificação
Justificativa
Diagnóstico de demência
- Sim. - Não. - Ignorado.
Critérios utilizados: - DSM-IV. - NINCDS-ADRDA. - MEEM (FOLSTEIN; FOLSTEIN; McHUGH, 1975), Consortium to Establish a Registry for Alzheimer’s Disease (CERAD), teste de palavras (MORRIS et al., 1989), teste de fluência verbal (BRUCKI et al., 1997), teste do relógio e reconhecimento de figuras (NITRINI et al., 2005a), avaliação neuropsicológica e exames complementares, incluindo de imagem (TC, RNM, PET-SCAN), se necessário.
Tipos de demência - DA. - Demência vascular. - Demência mista.
- Critérios para DA: McKhann (1984). - Critérios para demência vascular e mista: Román et al. (1993).
Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD)
- Sim. - Não. - Ignorado.
Sim (NPI). Critérios definidos por Cummings (1994).
Índice de Katz (KATZ et al., 1963)
- Muito dependente. - Parcialmente dependente. - Independente.
Índice utilizado na avaliação das AVD básicas (LINO et al., 2008).
Índice de Pfeffer (1982)
Protocolo de Avaliação Multidimensional do Idoso*.
- Muito dependente. - Parcialmente dependente. - Independente.
Índice utilizado na avaliação das AVD instrumentais.
Índice de Lawton e Brody (1969)
Protocolo de Avaliação Multidimensional do Idoso*.
- Muito dependente. - Parcialmente dependente. - Independente.
Índice utilizado na avaliação das AVD instrumentais.
MEEM (FOLSTEIN; FOLSTEIN; McHUGH, 1975; BERTOLUCCI et al., 1994)
Protocolo de Avaliação Multidimensional do Idoso*.
- Avaliação dos escores entre zero e 30. - Ignorado.
Realizado na avaliação.
CDR (MONTAÑO; RAMOS, 2005; MORRIS, 1993)
Protocolo de Avaliação Multidimensional do Idoso*.
- 0. - 0,5. - 1. - 2. - 3. - Ignorado.
- Controle: 0. - Transtorno cognitivo leve: 0,5. - Demência leve: 1. - Demência moderada: 2. - Demência grave: 3.
62
Variável Opções originais Ponto de
corte/Nova classificação
Justificativa
Fatores ambientais (nos últimos cinco anos)
- Óbito de ente querido. - Doença própria. - Doença na família. - Institucionalização. - Aposentadoria. - Estado de cuidador. - Problemas socio-econômicos. - Dificuldades de relacionamento. - Incapacidade. - Outros fatores não relacionados anteriormente.
- Somatório dos fatores. - Ignorado.
Considerado o fator associado a impacto negativo na vida do indivíduo.
História familiar de depressão e demência
- Sim. - Não. - Ignorado.
- Sim para histórico de depressão e demência em parentes de primeiro grau. - Ignorado quando o indivíduo não tem histórico familiar de depressão e demência na sua família.
Data da coleta Data do início da captação dos dados e coleta de sangue.
Início dos sintomas (em meses)
Alterações cognitivas, comportamentais ou do humor.
Tempo do diagnóstico da demência (em meses)
Data do início dos sintomas subtraída da data do diagnóstico da demência.
Tempo do diagnóstico da depressão (em meses)
Data do início dos sintomas subtraída da data do diagnóstico da depressão.
Tempo do tratamento da depressão (em meses)
Data do início dos sintomas subtraída da data do início do tratamento da depressão.
Tempo do tratamento da demência (em meses)
Data do início dos sintomas subtraída da data do início do tratamento da demência.
Genes (ApoE) Alelos ε2, ε3 e ε4.
Presença do genótipo ε2ε2, ε2ε3, ε2ε4, ε3ε3, ε3ε4, ε4ε4.
Fonte: *Protocolo de Avaliação Multidimensional do Idoso disponível em: <http://www.hc.ufmg.br/geriatria/pdf/protocolo_avaliacao_idoso.pdf)/>.
Quanto às principais características estudadas, segue-se sua apresentação.
4.7.1 Determinantes sociodemográficos: idade, gênero e estado conjugal
No presente estudo não houve restrições quanto ao gênero e, de acordo com os
critérios de inclusão, todos os pacientes tinham idade igual ou superior a 60 anos.
63
Em relação ao estado conjugal os participantes foram classificados em solteiros,
casados, separados e viúvos.
4.7.2 Dados socioambientais: história familiar, educação, uso de álcool, uso de
tabaco e prática de atividade física
A história familiar de depressão foi considerada positiva quando identificado pelo
menos um parente de primeiro grau (pais ou irmãos) acometido por depressão.
O nível de escolaridade foi avaliado por meio do levantamento do número de anos de
estudo de cada participante. A seguir, foi realizado um agrupamento dos pacientes em relação
a este número, sendo categorizados em inferior a quatro anos de estudo; de quatro a oito anos
de estudo; de nove a 11 anos de estudo e acima de 11 anos de estudo.
A avaliação do uso de álcool, de tabaco e da prática de atividade física foi realizada
de acordo com o Protocolo de Avaliação Multidimensional do Idoso.
4.7.3 Dados sobre a situação de saúde: doenças crônicas ou comorbidades
As doenças crônicas avaliadas foram:
• Doenças relacionadas ao metabolismo ósseo: osteoartrite e osteoporose.
• Doenças possivelmente associadas à disfunção do endotélio: hipertensão arterial
sistêmica, insuficiência cardíaca (IC), fibrilação atrial, doença arterial coronariana
crônica, acidente vascular encefálico, hiperlipidemia, insuficiência arterial periférica,
insuficiência venosa periférica e hiperuricemia.
• Neoplasia sólida metastática.
• Doenças hepáticas fibrosantes.
• Doenças hematopoiéticas: anemias.
• Doenças respiratórias: doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC).
• Doenças do trato digestório: dispepsia e constipação intestinal.
• Doenças do trato genito-urinário: incontinência urinária e insuficiência renal crônica.
• Doenças endócrino-metabólicas: diabetes mellitus e hipotireoidismo.
• Doenças nutricionais: deficiência de vitamina B12 e deficiência de ácido fólico.
• Distúrbios do sono.
• Distúrbios de mobilidade: instabilidade postural, queda, fratura e síndrome de
imobilidade.
64
As doenças crônicas foram mensuradas com base nos critérios descritos no
QUADRO 7.
4.7.4 Dados sobre o uso de medicamentos
Em relação ao uso de medicamentos foi avaliado seu número e classes
farmacológicas (anticolinesterásicos, antidepressivos, neurolépticos e anti-convulsivantes,
anti-hipertensivos e outras classes associadas a doenças específicas como hipotireoidismo,
deficiência de vitamina B12, dentre outras). O número de fármacos em uso foi estratificado
em menor que cinco ou maior ou igual a cinco tipos de medicamentos, podendo ser da mesma
classe.
4.7.5 Dados sobre a demência
Os tipos de demência incluídos foram: DA, demência vascular e demência mista. As
datas relacionadas ao início dos sintomas, diagnóstico e tratamento foram avaliadas por meio
de informações do paciente ou familiar/cuidador, assim como a presença de BPSD, avaliado
pelo NPI.
4.7.6 Dados sobre o declínio funcional
A avaliação funcional foi realizada por meio de escalas validadas de abordagem para
atividades básicas (KATZ et al., 1970) e instrumentais de vida diária (LAWTON; BRODY,
1969; PFEFFER et al., 1982). A gravidade da demência foi avaliada pelo CDR.
4.7.7 Dados sobre a depressão
O diagnóstico de depressão maior foi feito com base na avaliação médica, após
verificar a queixa principal, buscava-se ativamente por sintomas que caracterizassem os
transtornos do humor com o auxílio da versão em português da Structured Clinical Interview
for DSM-IV (SCID-I). O SCID-I é um instrumento estruturado para o diagnóstico de
transtornos do eixo I do DSM-IV. Nessa entrevista estruturada, o geriatra fazia perguntas
objetivas sobre a presença de humor deprimido, anedonia, dificuldade de concentração,
distúrbios do sono, distúrbios do apetite, lentificação, inquietação, sentimentos de inutilidade
e idéias de suicídio. Cada queixa era detalhadamente avaliada a fim de compreender e definir
a presença ou não de depressão maior (DEL BEN et al., 1998, PARADELA; LOURENÇO;
65
VERAS, 2005). Quanto à depressão associada à demência por meio do critério definido pelo
NIMH, apresentado no APÊNDICE D (OLIN et al., 2002). Foram avaliadas as datas do início
dos sintomas, diagnóstico e tratamento com antidepressivos. Todos os pacientes preencheram
os critérios DSM-IV e GDS para o diagnóstico de depressão acima de 60 anos.
Quanto à classificação da depressão, esta foi feita utilizando-se escalas validadas,
sendo apresentada da seguinte forma: tardia, se iniciada após os 65 anos de idade; precoce, se
iniciada anteriormente aos 65 anos de idade; ou associada à demência.
4.7.8 Codificação das variáveis
Algumas variáveis contínuas foram categorizadas para comparação com as variáveis
respostas segundo os critérios apresentados no QUADRO 7.
4.8 Genotipagem
Após exame clínico todos os participantes foram submetidos à coleta de
aproximadamente 10 mililitros de sangue venoso periférico em tubos contendo o anti-
coagulante EDTA. Posteriormente o DNA genômico foi extraído dos leucócitos a partir do
sangue total por meio do método de solução salina concentrada. O método de extração
encontra-se detalhado no APÊNDICE E (MILLER; DYKES; POLESKY, 1988).
Para estudo dos polimorfismos do gene ApoE foi realizada a genotipagem por meio
de PCR em tempo real. A reação de PCR foi preparada com 1 µL de DNA (50 ng/µL); 0,1 µL
do ensaio de TaqMan e 3,9 µL de green ou red mix, num total de 5 µL de reação de PCR por
amostra. As sondas foram fornecidas pela Applied Biosystems Inc. (Foster, CA). A reação de
PCR foi realizada com um ciclo de cinco minutos de desnaturação a 95°C, 60 ciclos de
anelamento e extensão, cada um deles com 30 e 15 segundos, respectivamente. As reações
foram realizadas em equipamento de PCR em tempo real (Strategene Mx3005, La Jolla, CA).
Os produtos das reações de PCR foram analisados no modo de discriminação de alelos no
mesmo equipamento. A discriminação dos alelos foi obtida (MxPro QPCR - Software versão
2007) utilizando-se TaqMan 5’- exonuclease assay (LIVAK; MARMARO; TODD, 1995).
Para controle da qualidade dos resultados o procedimento foi repetido em 10% da amostra,
selecionada aleatoriamente. Em cada placa com 96 amostras havia pelo menos três controles
negativos para cada marcador utilizado. Os resultados foram analisados e comparados por
pelo menos dois observadores distintos.
66
4.9 Análise dos dados
As informações coletadas foram inseridas em um banco de dados desenvolvido
utilizando-se o software Access®, versão 2007. Posteriormente os dados foram exportados
para o Excel®. Todas as análises foram realizadas nos softwares R versão 2.7.1 e Epi Info
versão 6.04, de domínio público e UNPHASED: software for genetic association analysis,
versão 3.0.
Os resultados descritivos apresentados foram obtidos utilizando-se frequências e
porcentagens para as características das co-variáveis categóricas e obtenção de medidas de
tendência central (média e mediana) e de dispersão (desvio-padrão) para as variáveis
quantitativas.
As comparações entre as variáveis (controle, depressão de início tardio, DA e DA
com BPSD) e co-variáveis na forma categórica foram feitas a partir de tabelas de
contingência, sendo aplicado o teste qui-quadrado com correção de Yates para comparação de
proporções quando existiam duas categorias em cada variável. Quando o número de
categorias foi superior a dois utilizou-se o teste qui-quadrado de Pearson. Na presença de pelo
menos uma frequência esperada menor que cinco utilizou-se o teste exato de Fisher. Na
comparação entre as variáveis e co-variáveis quantitativas foi utilizado o teste t-Student
quando as suposições usuais do modelo foram atendidas. Caso contrário foi utilizado o teste
de Mann-Whitney. As suposições do teste t-Student foram verificadas utilizando o teste de
Shapiro-Wilk e Levene (TRIOLA, 2005).
4.10 Etapas da análise estatística
4.10.1 Análise descritiva
Os resultados descritivos apresentados na seção de resultados foram obtidos
utilizando frequências e porcentagens para as características das diversas variáveis categóricas
e da obtenção de medidas de tendência central (média e mediana) e medidas de dispersão
(desvio-padrão) para as variáveis quantitativas.
Foram feitos gráficos box-plot e histogramas para descrever a distribuição das
variáveis quantitativas. No box-plot, asteriscos indicam pacientes considerados com valores
extremos (outliers), ou seja, muito diferentes dos valores apresentados pelos outros pacientes.
O início da caixa representa o primeiro quartil, ou seja, que 25% das observações estão abaixo
67
deste valor. A linha central representa a mediana, indicando que 50% dos valores estão acima
e outros 50% abaixo deste valor. Em alguns casos este também é o valor máximo. O fim da
caixa representa o terceiro quartil, que indica que 75% das observações estão abaixo deste
valor.
Nas tabelas, n corresponde ao número de observações, n* corresponde aos dados sem
informação, Dp a desvio padrão, mín a mínimo, máx a máximo, 1ºQ a 1º quartil e 3ºQ a 3º
quartil.
4.10.2 Análise univariada e multivariada
4.10.2.1 Variável resposta: grupos
A análise univariada consistiu na comparação entre os grupos dois a dois e as
características de interesse. As comparações entre os diagnósticos e as características
categóricas do estudo foram feitas a partir de tabelas de contingência, sendo aplicados a elas o
teste qui-quadrado com correção de Yates para comparação de proporções quando existiu
apenas duas categorias em cada variável. Caso existissem mais que duas categorias foi
utilizado o teste qui-quadrado de Pearson. Na presença de pelo menos uma frequência
esperada menor que cinco foi utilizado o teste exato de Fisher. A categoria considerada como
referência está indicada nas tabelas de resultados com o valor 1,0 na coluna para os valores de
odds ratio (OR). É importante ressaltar que o OR só foi interpretado quando houve diferença
com significância estatística, e só foi calculado quando todos os valores da variável foram
diferentes de zero.
Nas comparações entre o diagnóstico e as características na forma quantitativa foram
utilizados os testes t-student quando as suposições usuais do modelo (normalidade e
homocedasticidade) forem atendidas. Caso contrário foi utilizado o teste de Mann-Whitney.
As suposições do t-student foram verificadas utilizando o teste de Shapiro-Wilk para
normalidade e o de Levene para homocedasticidade (TRIOLA, 2005).
Quando ambas as formas (categóricas e quantitativas) foram significativas optou-se
pela utilização da forma categórica pela facilidade de interpretação.
Foram desenvolvidos modelos de regressão logística para cada combinação de
diagnósticos (controle e demência, controle e depressão e demência e depressão). No modelo
inicial foram incluídas todas as variáveis com p inferior 0,25 na análise univariada. Em
seguida foram retiradas, uma a uma, as variáveis que apresentaram maior valor de p até que
68
restassem apenas variáveis com significância estatística (p ≤ 0,05) e com significância clínica.
A adequação do modelo foi avaliada a partir do teste de Hosmer-Lemeshow.
4.10.2.2 Variável resposta: Mini-exame do Estado Mental
As comparações entre a variável Mini-exame do Estado Mental (MEEM) e as
características quantitativas foram realizadas por meio do cálculo do coeficiente de Spearman
(ρ), uma vez que as características violaram a suposição de normalidade. Esse coeficiente leva
em consideração a ordenação dos dados.
Já as comparações entre o MEEM e as características categóricas foram feitas
utilizando os mesmos testes descritos na seção “Variável resposta: grupos” para a comparação
entre os grupos e as características quantitativas. As comparações do MEEM com as
características com mais de duas categorias (escolaridade e AVD, por exemplo) foram
realizadas a partir do teste de Kruskal-Wallis, uma vez que foi observada violação da
suposição de normalidade.
Ajustou-se um modelo de regressão linear para o MEEM. No modelo inicial foram
incluídas todas as variáveis com p inferior 0,25 na análise univariada. Em seguida foram
retiradas, uma a uma, as variáveis que apresentaram maior valor p até que restassem apenas
variáveis com significância estatística (p ≤ 0,05) e com significância clínica. A adequação do
modelo foi avaliada a partir da análise dos resíduos.
4.11 Comitê de Ética
O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade Federal de Minas Gerais - Parecer ETIC n. 334/06, em 29 de novembro de 2006
(APÊNDICE F).
69
5 RESULTADOS
5.1 Análise descritiva
Os diagnósticos dos 720 pacientes avaliados encontram-se na TAB. 2. De acordo
com esta Tabela observa-se que 19,7% dos pacientes apresentaram diagnóstico de demência,
41,1% apresentaram diagnóstico de depressão, 23,6% apresentaram depressão e demência e
15,6% pertenceram ao grupo controle. É importante destacar que, nas demais análises, os
pacientes com diagnóstico de demência e depressão associadas foram inseridos no grupo de
pacientes com demência, totalizando 312 pacientes (43,3%).
TABELA 2 - Descrição do diagnóstico por paciente em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.
Características Frequência
n %
Diagnóstico por paciente
Demência 142 19,7 Depressão 296 41,1 Demência e depressão 170 23,6 Controle 112 15,6
A TAB. 3 apresenta a descrição do gênero, escolaridade, idade e estado conjugal dos
pacientes avaliados no presente estudo. Verifica-se maior porcentagem de pacientes do gênero
feminino (73,5%), com escolaridade entre zero e quatro anos de estudo (83,5%), idade entre
75 e 84 anos (44,3%) e estado conjugal casado (54,4%).
70
TABELA 3 - Descrição do gênero, escolaridade, idade e estado conjugal de pacientes idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.
Características Grupos
Total Controle Demência Depressão n % n % n % n %
Gênero Feminino 82 73,2 209 67,0 238 80,4 529 73,5Masculino 30 26,8 103 33,0 58 19,6 191 26,5
Escolaridade
Entre 0 e 4 anos 86 76,8 265 85,8 247 83,7 598 83,5Entre 5 e 8 anos 15 13,4 24 7,8 28 9,5 67 9,4Entre 9 e 11 anos 7 6,2 18 5,8 18 6,1 43 6,0Acima de 12 anos 4 3,6 2 0,6 2 0,7 8 1,1Sem informação 0 - 3 - 1 - 4 -
Idade
Até 64 anos 1 0,9 7 2,2 25 8,5 33 4,6Entre 65 e 74 anos 37 33,0 76 24,4 101 34,1 214 29,7Entre 75 e 84 anos 49 43,8 150 48,1 120 40,5 319 44,3Entre 85 e 94 anos 23 20,5 74 23,7 42 14,2 139 19,3Acima de 95 anos 2 1,8 5 1,6 8 2,7 15 2,1
Estado conjugal
Casado (a) 56 53,8 165 55,7 150 53,2 371 54,4Separado (a) 3 2,9 16 5,4 16 5,7 35 5,1Solteiro (a) 13 12,5 21 7,1 29 10,3 63 9,3Viúvo (a) 32 30,8 94 31,8 87 30,8 213 31,2Sem informação 8 - 15 - 14 - 37 -
As descrições das características relacionadas aos medicamentos são apresentadas na
TAB. 4. Observa-se que, do total de pacientes, 35% fizeram uso de medicamentos de mais de
cinco classes diferentes. Para o grupo de pacientes com demência, 67,6% faziam uso de
anticolinesterásicos, 31,1% faziam uso de neurolépticos e 40,4% faziam uso de mais de cinco
classes de medicamentos.
TABELA 4 - Frequência de pacientes idosos avaliados em Belo Horizonte, entre 2007 e 2009, que faziam uso de anticolinesterásicos, neurolépticos e de mais de cinco classes de medicamentos.
Características Grupos
Total Controle Demência Depressão n % n % n % n % n*
Uso de anticolinesterásicos 0 0,0 211 67,6 0 0,0 211 29,5 4Medicamentos de mais de 5 classes 11 9,9 126 40,4 114 38,8 251 35,0 3Uso de neurolépticos 0 0,0 97 31,1 4 1,4 101 14,1 14Legenda: n* = dados sem informações.
As descrições dos pacientes em relação à idade, escolaridade, número de fatores
ambientais e número de medicamentos (forma quantitativa), considerando todos os pacientes
(em negrito), estratificadas por grupos, estão apresentadas na TAB. 5. Observa-se,
considerando todos os pacientes, que a média de idade foi 77,9 anos, a média de escolaridade
71
3,1 anos e a média de fatores ambientais 2,3. Destaca-se que os pacientes faziam uso de, em
média, cinco medicamentos. A lista completa de medicamentos é apresentada no
APÊNDICE G.
TABELA 5 - Descrição da idade dos pacientes, escolaridade, número de fatores ambientais e número de medicamentos em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.
Características n n* Média DP Mínimo 1º Q Mediana 3º Q Máximo Idade (anos) 720 0 77,9 8,1 60,0 72,0 78,0 84,0 105,0Controle 112 0 78,3 7,9 62,0 72,0 77,0 84,0 99,0Demência 312 0 79,3 7,5 61,0 74,0 80,0 85,0 103,0Depressão 296 0 76,5 8,5 60,0 70,0 77,0 82,0 105,0Escolaridade (anos) 716 4 3,1 3,2 0,0 0,0 3,0 4,0 17,0Controle 112 0 3,8 3,9 0,0 0,0 3,0 4,0 17,0Demência 309 3 2,9 3,0 0,0 0,0 3,0 4,0 17,0Depressão 295 1 3,0 3,1 0,0 0,0 3,0 4,0 16,0Nº de fatores ambientais 703 17 2,3 1,5 0,0 1,0 2,0 3,0 9,0Controle 109 3 1,7 1,5 0,0 0,0 1,0 3,0 6,0Demência 308 4 2,0 1,4 0,0 1,0 2,0 3,0 8,0Depressão 286 10 2,9 1,5 0,0 2,0 3,0 4,0 9,0Nº de medicamentos 715 5 4,7 2,5 0,0 3,0 5,0 6,0 16,0Controle 109 3 3,7 2,3 0,0 2,0 4,0 5,0 12,0Demência 310 2 4,9 2,5 0,0 3,0 5,0 7,0 16,0Depressão 296 0 5,0 2,4 0,0 3,0 5,0 6,8 13,0Legenda: n = número de observações; n* = dados sem informações; DP = desvio-padrão; 1ºQ = 1º Quartil; 3ºQ = 3º Quartil.
Os histogramas da idade, escolaridade, número de fatores ambientais e número de
medicamentos, considerando o total de pacientes avaliados, estão apresentados nas FIG. 1, 3,
5 e 7 do APÊNDICE H, respectivamente. Observam-se maiores frequências de pacientes com
idade entre 72 e 90 anos, com até seis anos de escolaridade, com número de fatores
ambientais entre 1 e 3 e com número de medicamentos entre 3 e 9.
Os box-plots destas características são apresentados nas FIG. 2, 4, 6 e 8 do
APÊNDICE H. No box-plot referente à idade, 25% dos pacientes apresentaram idade inferior
a 72 anos (1ª linha horizontal, da parte inferior para a superior - 1° Quartil), 50% dos
pacientes apresentaram idade inferior a 78 anos (2ª linha horizontal - mediana) e 75% dos
pacientes apresentaram idade inferior a 84 anos (3ª linha horizontal - 3° Quartil). Observa-se a
presença de valores extremos superiores aos demais (outliers - indicados pelos asteriscos).
A TAB. 6 apresenta a descrição das comorbidades avaliadas no presente estudo.
Observa-se que, do total de pacientes avaliados, 74,3% apresentaram HAS; 48,3% distúrbios
de sono; 28,9% dislipidemia; 27,7% instabilidade postural; 26,8% osteoporose; 23,6%
deficiência de vitamina B12; 23,2% dispepsia; 22% insuficiência venosa periférica; 20,8%
72
osteoartrite; 20,2% constipação intestinal; 17,8% diabetes mellitus; 16,0% incontinência
urinária; 12,1% hipotireoidismo e 11,7% AVE. As demais comorbidades foram observadas
em menos de 10% dos pacientes.
Para as comorbidades do grupo controle, 69,6% dos pacientes apresentaram
diagnóstico de HAS; 15,2% distúrbios do sono; 26,8% hiperlipidemia; 24,3% instabilidade
postural; 26,4% osteoporose; 21,4% dispepsia e 27,9% insuficiência venosa periférica. As
demais comorbidades foram observadas em menos de 20% dos pacientes do grupo controle.
TABELA 6 - Descrição das comorbidades em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.
Características Grupo
Total Controle Demência Depressão n % n % n % n %
HAS 78 69,6 225 72,1 232 78,4 535 74,3Distúrbios do sono 17 15,2 187 59,9 144 48,7 348 48,3Dislipidemia 30 26,8 87 27,9 91 30,7 208 28,9Instabilidade postural 27 24,3 104 33,3 68 23,0 199 27,7Osteoporose 29 26,4 74 24,5 85 29,3 188 26,8Deficiência de vitamina B12 22 19,6 80 25,6 68 23,0 170 23,6Dispepsia 24 21,4 69 22,1 74 25,0 167 23,2Insuficiência venosa periférica 31 27,9 65 20,9 62 21,0 158 22,0Osteoartrite 22 19,4 42 13,5 86 29,2 150 20,8Constipação intestinal 11 9,9 68 21,8 66 22,3 145 20,2Diabetes mellitus 18 16,1 58 18,6 52 17,6 128 17,8Incontinência urinária 7 6,2 68 21,9 40 13,5 115 16,0Hipotireoidismo 10 8,9 35 11,2 42 14,2 87 12,1AVE 8 7,1 48 14,4 28 9,5 84 11,7DPOC 9 8,0 29 9,3 26 8,8 64 8,9Insuficiência renal crônica 7 6,3 32 10,3 23 7,8 62 8,6Insuficiência cardíaca 6 5,4 30 9,6 24 8,1 60 8,3Doença coronariana 6 5,4 33 10,6 17 5,7 56 7,8Neoplasia 8 7,1 21 6,7 23 7,8 52 7,2Anemia 9 8,0 23 7,4 13 4,4 45 6,2Fibrilação atrial 7 6,2 17 5,5 12 4,1 36 5,0Deficiência de ácido fólico 2 1,8 16 5,1 7 2,4 25 3,5Insuficiência arterial periférica 2 1,8 6 1,9 5 1,7 13 1,8Hiperuricemia 1 0,9 4 1,4 3 1,0 8 1,2Hepatopatia 0 0,0 2 0,6 1 0,3 3 0,4
A TAB. 7 apresenta a descrição das características relacionadas aos fatores
ambientais. Observa-se que, do total de pacientes avaliados, 28,9% são ou já foram fumantes
e 6,4% apresentam ou já apresentaram dependência de álcool (etilismo). Têm-se ainda que
12,6% sofreram quedas no último ano e 5,2% sofreram alguma fratura. Somente 1,8% dos
pacientes praticavam atividade física no momento do estudo.
73
TABELA 7 - Descrição das características relacionadas aos fatores ambientais em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.
Características Grupo
Total Controle Demência Depressão
n % n % n % n % n* Tabagismo 33 29,5 92 29,5 83 28,0 208 28,9 0Quedas 9 8,0 49 15,7 33 11,2 91 12,6 0Etilismo 6 5,4 27 8,6 13 4,4 46 6,4 3Fraturas 6 5,4 19 6,1 12 4,1 37 5,2 1Atividade física 7 6,3 5 1,6 1 0,3 13 1,8 4Legenda: n* = dados sem informações.
A AVD básica, AVD instrumental e CDR dos pacientes avaliados estão apresentados
na TAB. 8. Observa-se maior frequência de pacientes com AVD básica independente
(64,2%). Quanto à AVD instrumental, observa-se que 38% dos pacientes foram classificados
como dependentes parciais e 36% como independentes. A característica CDR no grupo com
demência resultou em 51% com demência leve; 34,3% com demência moderada e 12,2% com
demência grave. Observa-se que 43 pacientes com depressão apresentaram CDR 0,5 e 54,4%
eram totalmente independentes.
TABELA 8 - Descrição da AVD básica, instrumental e CDR em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.
Características Grupos
Total Controle Demência Depressão n % n % n % n %
AVD básica Dependente 0 0,0 35 11,2 0 0,0 35 4,8Dependente parcial 2 1,8 189 60,6 32 10,8 223 31,0Independente 110 98,2 88 28,2 264 89,2 462 64,2
AVD instrumental Dependente 0 0,0 181 58,0 6 2,0 187 26,0Dependente parcial 16 14,3 131 41,4 129 43,6 276 38,0Independente 96 85,7 0 0,0 161 54,4 247 36,0
CDR
Controle (0) 111 97,3 0 0,0 249 84,7 360 50,2Transtorno cognitivo (0,5) 8 1,8 0 0,0 43 14,7 51 7,1Demência leve (1) 0 0,0 161 52,5 0 0,0 161 22,4Demência moderada (2) 0 0,0 108 35,3 0 0,0 108 15,0Demência grave (3) 0 0,0 38 12,2 0 0,0 38 5,3Sem informação 0 - 0 - 2 - 2 -
As estatísticas descritivas do Minimental e do ICC estão apresentadas na TAB. 9. Os
pacientes tinham registros de Minimental, em média, de 18,7 e ICC, em média, de 5. O item
Demência foi excluído do índice quando realizada a comparação entre os grupos.
74
TABELA 9 - Descrição do Minimental e do Índice de Comorbidade de Charlson em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.
Característica n n* Média DP Mínimo 1º Q Mediana 3º Q Máximo Minimental 720 0 18,7 7,2 0,0 13,3 19,0 25,0 30,0Controle 112 0 25,9 3,1 15,0 24,0 26,5 28,0 30,0Demência 312 0 12,8 5,0 0,0 9,0 13,0 16,0 27,0Depressão 296 0 22,3 5,2 9,0 19,0 23,0 27,0 30,0ICC 718 2 5,0 1,9 2,0 4,0 5,0 6,0 14,0Controle 112 0 4,3 1,6 2,0 3,0 4,0 5,0 10,0Demência 312 0 5,8 1,8 3,0 5,0 5,5 7,0 12,0Depressão 294 2 4,4 1,8 2,0 3,0 4,0 5,0 14,0Legenda: n = número de observações; n* = dados sem informações; DP = desvio-padrão; 1ºQ = 1º Quartil; 3ºQ = 3º Quartil.
Os histogramas do Minimental e do ICC, considerando o total de pacientes, estão
apresentados nas FIG. 9 e 11 do APÊNDICE H, respectivamente. Observam-se maiores
frequências para Minimental superiores a 8 e Charlson entre 3 e 6.
Os box-plots destas características estão apresentados nas FIG. 10 e 12 do
APÊNDICE H. No box-plot referente ao Minimental, observa-se que 25% dos pacientes
apresentaram Minimental inferior a 13,3 (1ª linha horizontal, da parte inferior para a superior
- 1° Quartil), 50% dos pacientes apresentaram Minimental inferior a 19 (2ª linha horizontal -
mediana) e 75% dos pacientes apresentaram Minimental inferior a 25 (3ª linha horizontal - 3°
Quartil). Em relação ao Charlson, nota-se que 25% dos pacientes apresentaram índice inferior
a 4 (1° Quartil), 50% dos pacientes índice inferior a 5 (mediana) e 75 % dos pacientes índice
inferior a 6 (3° Quartil).
As descrições dos tipos de demência estão apresentadas na TAB. 10. A DA foi
observada em 79,8% dos pacientes, a demência mista em 16% e a demência vascular em
4,2% dos pacientes.
TABELA 10 - Descrição dos tipos de demência diagnosticadas em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.
Características Frequência
n %
Tipos de demência Demência de Alzheimer 249 79,8Demência mista 50 16,0Demência vascular 13 4,2
A TAB. 11 apresenta a descrição dos pacientes em relação à história pregressa e ao
tipo de depressão, por grupo. Observa-se que, do total de pacientes com informação para essa
característica, 26,9% apresentaram diagnóstico e tratamento de depressão anterior ao episódio
75
atual. Quanto ao tipo de depressão, observa-se que 20,8% apresentaram depressão associada à
DA, 61,7% apresentaram o primeiro episódio de depressão após os 65 anos de idade (tardio) e
17,4% apresentaram episódio de depressão anterior a este período (precoce). Em relação ao
BPSD, que define a alteração comportamental na demência, 43,7% apresentam esta
característica.
TABELA 11 - Descrição da história pregressa de depressão, tipo de depressão por grupo e BPSD em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.
Características
Grupos Total
Controle Demência Depressão Demência e depressão
n % n % n % n % n % História pregressa de depressão
Sim 3 2,7 20 14,6 104 36,8 59 36,9 186 26,9Não 108 97,3 117 85,4 179 63,2 101 63,1 505 73,1Sem informação 1 - 5 - 13 - 10 - 29 -
Tipo de depressão
Na doença de Alzheimer 0 0,0 5 55,6 3 1,0 89 53,3 97 20,8
Precoce 0 0,0 0 0,0 64 22,2 17 10,2 81 17,4Tardia 0 0,0 4 44,4 222 76,8 61 36,5 287 61,8Não se aplica 112 - 133 - 5 - 3 - 253 -Sem informação 0 - 0 - 2 - 0 - 2 -
BPSD
Sim 0 0,0 60 43,7 0 0,0 82 48,5 142 44,2Não 0 100,0 77 56,3 14 100,0 87 51,5 179 55,8Não se aplica 111 - 2 - 282 - 1 - 396 -Sem informação 0 - 3 - 0 - 0 - 3 -
As descrições do tempo de diagnóstico e do tempo de tratamento dos pacientes com
demência ou com depressão estão apresentadas na TAB. 12. O tempo de diagnóstico da
demência foi, em média, de 46 meses, e o de depressão foi, em média, de 76 meses. O
tratamento de demência iniciou-se, em média, 48 meses após a identificação dos sintomas. Já
o tratamento para a depressão iniciou-se, em média, 81 meses após o início dos sintomas.
TABELA 12 - Descrição do tempo de diagnóstico e do tempo de tratamento para os pacientes com diagnóstico de demência ou de depressão em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.
Característica n n* Média DP Mínimo 1ºQ Mediana 3ºQ MáximoTempo de diagnóstico (meses)
Demência 296 16 45,8 77,3 0,0 12,0 27,6 48,8 863,9Depressão 249 47 76,0 120,3 0,0 12,0 24,0 84,0 696,0
Tempo de tratamento Demência 293 19 47,7 77,3 0,0 16,5 33,9 60,0 863,9Depressão 253 14 80,6 128,8 0,0 12,0 24,0 84,0 696,0
Legenda: n = número de observações, n* = sem informação, DP = desvio-padrão, 1ºQ = 1º Quartil, 3º Q = 3º Quartil.
76
As FIG. 13 e 14 do APÊNDICE H ilustram os resultados apresentados na TAB. 12
em relação ao tempo de diagnóstico e tempo de tratamento para os pacientes com demência
ou depressão. Observa-se a presença de valores extremos (outliers) em todos os casos,
indicando existir pacientes com tempo de diagnóstico (ou tratamento) bem maiores que os
demais.
5.1.1 Genotipagem
A TAB. 13 apresenta a descrição do gene ApoE dos pacientes em estudo, por grupo.
Para os pacientes do grupo controle, do grupo demência e do grupo depressão observou-se
maior frequência do gene ε2ε4 (68,5%, 48,3% e 67,2%, respectivamente).
TABELA 13 - Descrição do gene ApoE em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.
Gene ApoE Grupo
Total Controle Demência Depressão
n % n % n % n % ε2ε3 10 13,7 1 0,7 13 10,4 24 7,0ε2ε4 50 68,5 69 48,3 84 67,2 203 59,5ε3ε3 0 0,0 1 0,7 2 1,6 3 0,9ε3ε4 11 15,1 58 40,5 24 19,2 93 27,3ε4ε3 0 0,0 0 0,0 1 0,8 1 0,3ε4ε4 2 2,7 14 9,8 1 0,8 17 5,0Sem informação 39 - 169 - 171 - 379 -
TABELA 14 - Comparação dos resultados das distribuições genotípicas da ApoE dos grupos depressão, DA e grupo controle.
Fenotipo Sexo rs429358 rs7412
Depressão Ambos 0,933 0,422Masculino 0,823 0,321Feminino 0,884 0,588
DA Ambos 0,000009 0,045Masculino 0,055 0,045Feminino 0,00008 0,201
Controle Ambos 0,1282 0,0148Masculino 1,0 0,0284Feminino 0,0028 0,0560
Realizamos a análise de haplótipos entre os rs429358 e rs7412 da ApoE para os
grupos DA, e depressão comparados aos controles. Com relação à DA, observamos que a
ApoE ε4 está associada à doença (p = 0,0000025) e aumenta em três vezes a associação
77
(OR = 3,2) com a doença. O alelo 3 é um fator de proteção (p = 0,0002841; OR = 0,451) e
existe uma tendência do alelo 2 apresentar menor associação com a doença (p = 0,066). Não
houve associação entre controles e depressão.
TABELA 15 - Análise haplótipo ApoE: rs429358 e rs7412 DA comparada aos controles.
SNP Hap ApoE Frequência nos controles
Frequência na DA p χ2 OR 95% intervalo de
confiança da OR
rs429358 rs7412
12 alelo 3 0,825 0,675 0,000284 13,173 0,451 0,292 - 0,698 22 alelo 4 0,113 0,289 0,000003 22,192 3,210 1,942 - 5,306 11 alelo 2 0,062 0,029 0,066007 3,380 0,453 0,191 - 1,075
Legenda: p: valor de p. Marcações em negrito quando p < 0,05; SNP: polimorfismo de nucleotídeo único; Hap: haplótipo; χ2: qui-quadrado; OR: odds ratio.
TABELA 16 - Análise haplótipo ApoE: rs429358 e rs7412 depressão comparada aos controles.
SNP Hap ApoE Frequência nos controles
Frequência na DA p χ2 OR 95% intervalo de
confiança da OR
rs429358 rs7412
12 alelo 3 0,825 0,845 0,453 0,563 1,209 0,736 - 1,984 22 alelo 4 0,113 0,101 0,685 0,164 0,885 0,491 - 1,597 11 alelo 2 0,062 0,048 0,505 0,444 0,762 0,341 - 1,700
Legenda: p: valor de p. Marcações em negrito quando p < 0,05; SNP: polimorfismo de nucleotídeo único; Hap: haplótipo; χ2: qui-quadrado; OR: odds ratio.
5.2 Análise univariada e multivariada
5.2.1 Comparação entre os grupos controle e demência
As comparações das características sociodemográficas, na forma categórica, em
relação aos pacientes com diagnóstico de demência e do grupo controle estão apresentadas na
TAB. 17. Observa-se que, por apresentar valor -p inferior a 0,25, a escolaridade do paciente
foi indicada para participar do modelo inicial da análise multivariada.
Dos 291 pacientes do gênero feminino, 209 (71,8%) apresentaram demência e 82
(28,2%) eram do grupo controle. Dentre os 133 pacientes do gênero masculino, 103 (77,4%)
sofriam de demência e 30 (22,6%) pertenciam ao grupo controle. Como o valor -p foi igual a
0,271 (p > 0,25), tem-se que o gênero não foi indicado para participar do processo de seleção
de co-variáveis para o ajuste do modelo multivariado. A característica “uso de mais de cinco
classes de medicamentos” também participaram do modelo inicial da análise multivariada
(p ≤ 0,25).
78
TABELA 17 - Comparação entre as características sociodemográficas e uso de medicamentos entre os pacientes com demência e grupo controle em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.
Características Grupo
Valor - p OR IC 95% Demência Controle n % n %
Gênero Feminino 209 71,8 82 28,2 0,2711 0,7 0,4 a 1,2Masculino 103 77,4 30 22,6 1,0
Escolaridade
Entre 0 e 4 anos 265 75,5 86 24,5 0,0392 6,2 0,9 a 49,3Entre 5 e 8 anos 24 61,5 15 38,5 3,2 0,4 a 29,3Entre 9 e 11 anos 18 72,0 7 28,0 5,1 0,6 a 54,1Acima de 12 anos 2 33,3 4 66,7 1,0
Idade
Até 64 anos 7 87,5 1 12,5 0,4562 2,8 0,1 a 107,3Entre 65 e 74 anos 76 67,3 37 32,7 0,8 0,1 a 5,1Entre 75 e 84 anos 150 75,4 49 24,6 1,2 0,2 a 7,4Entre 85 e 94 anos 74 76,3 23 23,7 1,3 0,2 a 8,3Acima de 95 anos 5 71,4 2 28,6 1,0
Estado conjugal
Casado (a) 165 74,7 56 25,3 0,287² 1,0 0,6 a 1,7Separado (a) 16 84,2 3 15,8 1,8 0,5 a 8,3Solteiro (a) 21 61,8 13 38,2 0,5 0,2 a 1,3Viúvo (a) 95 74,8 32 25,2 1,0
Medicamentos (mais de 5 classes)
Sim 126 92,0 11 8,0 < 0,0011 6,2 3,1 a 12,7Não 186 65,0 100 35,0 1,0
Legenda: 1 = Teste com correção de Yates; 2 = Teste Exato de Fisher.
A TAB. 18 apresenta, em relação aos pacientes com diagnóstico de demência e do
grupo controle, as comparações da idade do diagnóstico, escolaridade, número de fatores
ambientais e número de medicamentos (na forma quantitativa). Observa-se que, por
apresentarem valores -p inferiores a 0,25, todas as características citadas participaram do
processo de ajuste do modelo multivariado.
TABELA 18 - Comparação das características idade, escolaridade, número de fatores ambientais e número de medicamentos entre os pacientes com diagnóstico de demência e grupo controle em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.
Características Grupo
Valor -p Controle Demência Média DP Mediana Média DP Mediana
Idade (anos) 78,3 7,9 77,0 79,3 7,5 80,0 0,2322
Escolaridade (anos) 3,8 3,9 3,0 2,9 3,1 3,0 0,0621
Número de fatores ambientais 1,7 1,5 1,0 2,0 1,4 2,0 0,0371
Número de medicamentos 3,7 2,3 4,0 4,9 2,5 5,0 <0,0011
Legenda: 1 = Mann-Whitney; 2 = Teste t-Student.
79
A TAB. 19 apresenta as comparações entre os pacientes com diagnóstico de
demência e do grupo controle em relação às características relacionadas às comorbidades.
Observa-se que, por apresentarem valores -p inferiores a 0,25, o distúrbio do sono,
instabilidade postural, osteoartrite, constipação intestinal, AVE, insuficiência cardíaca, doença
coronariana, incontinência urinária e deficiência de ácido fólico participaram do processo de
ajuste do modelo multivariado.
TABELA 19 - Comparação das características relacionadas às comorbidades entre os pacientes com diagnóstico de demência e grupo controle em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.
Características Grupo
Valor -p OR IC 95% Demência Controle n % n %
HAS Sim 225 74,3 78 25,7 0,7081 1,1 0,7 a 1,9Não 87 71,9 34 28,1 1,0
Distúrbios do sono Sim 187 91,7 17 8,3 <0,0011 8,4 4,6 a 15,3Não 125 56,8 95 43,2 1,0
Dislipidemia Sim 87 74,4 30 25,4 0,9201 1,1 0,6 a 1,8Não 225 73,3 82 26,7 1,0
Instabilidade postural Sim 104 79,4 27 20,6 0,1001 1,6 0,9 a 2,6Não 208 71,2 84 28,7 1,0
Osteoporose Sim 74 71,8 29 28,2 0,7971 0,9 0,5 a 1,4Não 228 73,8 81 26,2 1,0
Deficiência de vitamina B12 Sim 80 78,4 22 21,6 0,2521 1,4 0,8 a 2,5Não 232 72,1 90 27,9 1,0
Dispepsia Sim 69 74,2 24 25,8 0,9861 1,0 0,6 a 1,8Não 243 73,4 88 26,6 1,0
Osteoartrite Sim 42 65,6 22 34,4 0,1571 0,6 0,4 a 1,2Não 270 75,0 90 25,0 1,0
Constipação intestinal Sim 68 86,1 11 13,9 0,0091 2,5 1,2 a 5,3Não 244 70,9 100 29,1 1,0
Diabetes mellitus Sim 58 76,3 18 23,7 0,6511 1,2 0,7 a 2,2Não 254 73,0 94 27,0 1,0
Hipotireoidismo Sim 35 77,8 10 22,2 0,6201 1,3 0,6 a 2,9Não 277 73,1 102 26,9 1,0
AVE Sim 48 85,7 8 14,3 0,0411 2,4 1,03 a 5,6Não 264 71,7 104 28,3 1,0
DPOC Sim 29 76,3 9 23,7 0,8361 1,2 0,5 a 2,8Não 283 73,3 103 26,7 1,0
Insuficiência renal crônica Sim 32 82,1 7 18 0,2961 1,7 0,7 a 4,4Não 280 72,9 104 27,1 1,0
Insuficiência cardíaca Sim 30 83,3 6 16,8 0,2341 1,9 0,7 a 5,2Não 282 72,7 106 27,3 1,0
Doença coronariana Sim 33 84,6 6 15,4 0,1471 2,1 0,8 a 5,7Não 279 72,5 106 27,5 1,0
Neoplasia Sim 21 72,4 8 27,6 0,9441 0,9 0,4 a 2,4Não 291 73,7 104 26,3 1,0
Anemia Sim 23 71,9 9 28,1 0,9841 0,9 0,4 a 2,2Não 289 73,7 103 26,3 1,0
80
Características Grupo
Valor -p OR IC 95% Demência Controle n % n %
Deficiência de ácido fólico Sim 16 88,9 2 11,1 0,1762 2,9 0,6 a 18,7Não 296 73,3 108 26,7 1,0
Insuficiência arterial periférica Sim 6 75,0 2 25,0 1,0002 1,1 0,2 a 7,8Não 306 73,6 110 26,4 1,0
Hiperuricemia Sim 4 80,0 1 20,0 1,0002 1,5 0,2 a 35,6Não 283 72,7 106 27,2 1,0
Hepatopatia Sim 2 100,0 0 0,0 1,0002 ... ...Não 310 73,8 110 26,2 1,0
Incontinência urinária Sim 68 90,7 7 9,3 <0,001¹ 4,2 1,8 a 10,3Não 243 70 104 30,0 1,0
Fibrilação atrial Sim 17 70,8 7 29,2 0,9451 0,9 0,3 a 2,4 Não 294 73,7 105 26,3 1,0
Legenda: 1 = Teste com correção de Yates; 2 = Teste Exato de Fisher.
A TAB. 20 apresenta as comparações entre os pacientes com demência e do grupo
controle às características relacionadas aos fatores ambientais. A presença de quedas, a prática
de atividade física e as AVD básicas e instrumentais participaram do ajuste do modelo
multivariado (p ≤ 0,25).
TABELA 20 - Comparação das características relacionadas aos fatores ambientais e AVD básicas e instrumentais entre os pacientes com diagnóstico de demência e grupo controle em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.
Características Grupo
Valor -p OR IC 95% Demência Controle n % n %
Tabagismo Sim 92 73,6 33 26,4 0,9071 1,0 0,6 a 1,7Não 220 73,6 79 26,4 1,0
Quedas Sim 49 84,5 9 15,5 0,0621 2,1 1,0 a 4,8Não 263 71,9 103 28,1 1,0
Etilismo Sim 27 81,8 6 18,2 0,3621 1,7 0,6 a 4,7Não 285 72,9 106 27,1 1,0
Fraturas Sim 19 76,0 6 24,0 0,9601 1,2 0,4 a 3,3Não 292 73,4 106 26,6 1,0
Atividade física Sim 5 41,7 7 58,3 0,0192 0,3 0,1 a 0,9Não 304 74,3 105 25,7 1,0
AVD básica Dependente 35 100,0 0 0,0 <0,0013 ... ...Dependente parcial 189 99,0 2 1,0 118,1 27,9 a 707,6Independente 88 44,4 110 55,6 1,0
AVD instrumental Dependente 181 100,0 0 0,0 <0,0013 ... ...Dependente parcial 129 89,0 16 11,0 387,0 81,6 a 2517Independente 2 2,0 96 98,0 1,0
Legenda: 1 = Teste com correção de Yates; 2 = Teste Exato de Fisher; 3 = Teste Qui-Quadrado de Pearson.
81
A TAB. 21 apresenta as comparações em relação às características Minimental e
ICC. Como ambas as comparações resultaram em valores -p inferiores a 0,25, têm-se que as
duas participaram do ajuste do modelo multivariado.
TABELA 21 - Comparação das características Minimental e Índice de Comorbidade de Charlson entre os pacientes com diagnóstico de demência e grupo controle em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.
Características Grupo
Valor -p Controle Demência Média DP Mediana Média DP Mediana
Minimental 25,9 3,1 26,5 12,7 5,0 13,0 <0,0011
ICC 4,3 1,6 4,0 5,8 1,7 5,5 <0,0011
Legenda: 1 = Mann-Whitney.
Portanto, participaram do processo de seleção de co-variáveis para o ajuste do
modelo multivariado as seguintes características categóricas: escolaridade, mais de cinco
classes de medicamentos, distúrbios do sono, instabilidade postural, osteoartrite, constipação
intestinal, AVE, insuficiência cardíaca, doença coronariana, deficiência de ácido fólico,
incontinência urinária, quedas, atividade física, AVD básicas e instrumentais. Quanto às
características quantitativas, participaram: idade, escolaridade, número de fatores ambientais,
número de medicamentos, Minimental e ICC.
O modelo de regressão multivariado está apresentado na TAB. 22. Observa-se que as
características que o compõem são: distúrbios do sono, número de fatores ambientais e
Minimental. O grupo de referência é o grupo controle. De acordo com esta tabela, verifica-se
que a chance dos pacientes com distúrbios do sono ser do grupo demência é 4,4 vezes maior
que a chance daqueles sem esta característica (IC 95%: 1,4 a 13,4). Ainda, nota-se que a cada
acréscimo de um fator ambiental a chance de ser classificado no grupo demência aumenta em
60% (IC 95%: 1,1 a 2,3), e que a cada acréscimo de uma unidade no Minimental a chance de
ser classificado no grupo demência diminui 100% (1/0,5-1 = 1,00; IC 95%: 0,4 a 0,6).
TABELA 22 - Modelo final de regressão logística – grupo controle versus grupo demência – de uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.
Modelo Coeficiente Erro-padrão Valor -p OR IC 95%
Inferior Superior Constante 12,7 1,6 <0,001
Distúrbios do sono Sim 1,5 0,6 0,009 4,4 1,4 13,4Não 1,0
Número de fatores ambientais 0,5 0,2 0,011 1,6 1,1 2,3Minimental -0,6 0,1 <0,001 0,5 0,4 0,6
82
O processo para o ajuste do modelo final multivariado é apresentado no
APÊNDICE I. Por meio do teste de Hosmer-Lemeshow verifica-se que o modelo final está
bem ajustado (p = 0,532).
5.2.2 Comparação entre os grupos controle e depressão
As comparações das características sociodemográficas, na forma categórica, em
relação aos pacientes com diagnóstico de depressão e do grupo controle estão apresentadas na
TAB. 23. Observa-se que, por apresentarem valores -p inferiores a 0,25, o gênero, a
escolaridade e a idade entraram no ajuste do modelo multivariado.
Ao avaliar as associações, como exemplo, observa-se que, dos 320 pacientes do
gênero feminino, 238 (74,4%) apresentaram depressão e 82 (25,6%) pertenciam ao grupo
controle. Já dentre os 88 pacientes do gênero masculino, 58 (65,9%) apresentaram de
depressão e 30 (34,1%) eram do grupo controle. Como o valor -p foi igual a 0,149 (p < 0,25),
o gênero e o uso de medicamentos (mais de cinco classes) participaram do processo de
seleção de co-variáveis para o ajuste do modelo multivariado.
TABELA 23 - Comparação das características sociodemográficas e uso de medicamentos (mais de cinco classes) entre os pacientes idosos dos grupos controle e depressão, Belo Horizonte, 2007 a 2009.
Características Grupo
Valor -p OR IC 95% Depressão Controle n % n %
Gênero Feminino 238 74,4 82 25,6 0,1491 1,5 0,9 a 2,6Masculino 58 65,9 30 34,1 1,0
Escolaridade
Entre 0 e 4 anos 247 74,7 86 25,8 0,0982 5,7 0,9 a 46,0Entre 5 e 8 anos 28 65,1 15 34,9 3,7 0,5 a 33,9Entre 9 e 11 anos 18 72,0 7 28,0 5,1 0,6 a 54,1Acima de 12 anos 2 33,3 4 66,7 1,0
Idade
Até 64 anos 25 96,2 1 3,9 0,0222 6,3 0,4 a 203,0Entre 65 e 74 anos 101 73,2 37 26,8 0,7 0,1 a 3,7Entre 75 e 84 anos 120 71,0 49 29,0 0,6 0,09 a 3,3Entre 85 e 94 anos 42 64,6 23 35,4 0,5 0,06 a 2,7Acima de 95 anos 8 80,0 2 20,0 1,0
Estado conjugal
Casado(a) 150 72,8 56 27,2 0,670² 1,0 0,6 a 1,7Separado(a) 16 84,2 3 15,8 2,0 0,5 a 9,1Solteiro(a) 29 69,1 13 30,9 0,8 0,4 a 2,0Viúvo(a) 87 73,1 32 26,9 1,0
Medicamentos (mais de 5 classes)
Sim 114 91,2 11 8,8 <0,0011 5,8 2,9 a 11,9Não 180 64,3 100 35,7 1,0
Legenda: 1 = Teste com correção de Yates; 2 = Teste Exato de Fisher.
83
A TAB. 24 apresenta as comparações entre idade, escolaridade, número de fatores
ambientais e número de medicamentos (na forma quantitativa) para os grupos depressão e
controle avaliados. Todas estas características participaram do ajuste do modelo multivariado
(p ≤ 0,25).
TABELA 24 - Comparação das características idade, escolaridade, número de fatores ambientais e número de medicamentos entre os pacientes idosos dos grupos controle e depressão, Belo Horizonte, 2007 a 2009.
Características Grupo
Valor -p Controle Depressão Média DP Mediana Média DP Mediana
Idade (anos) 78,3 7,9 77,0 76,5 8,5 77,0 0,0591
Escolaridade (anos) 3,8 3,9 3,0 3,0 3,1 3,0 0,2011
Número de fatores ambientais 1,7 1,5 1,0 2,9 1,5 3,0 <0,0011
Número de medicamentos 3,7 2,3 4,0 5,0 2,4 5,0 <0,0012
Legenda: 1 = Mann-Whitney; 2 = Teste t-Student.
A TAB. 25 apresenta as comparações entre os pacientes dos grupos depressão e
controle em relação às características relacionadas às comorbidades. A HAS, os distúrbios do
sono, a osteoartrite, a constipação intestinal, o hipotireoidismo, a incontinência urinária e a
anemia participaram do processo de ajuste do modelo multivariado (p ≤ 0,25).
TABELA 25 - Comparação das características relacionadas às comorbidades entre os pacientes idosos dos grupos controle e depressão, Belo Horizonte, 2007 a 2009.
Características Grupo
Valor -p OR IC 95% Depressão Controle n % n %
HAS Sim 232 74,8 78 25,2 0,0871 0,9 a 2,6Não 64 65,3 34 34,7 1,0
Distúrbios do sono Sim 144 89,4 17 10,6 <0,0011 5,3 2,9 a 9,7Não 152 61,5 95 38,5 1,0
Dislipidemia Sim 91 75,2 30 24,8 0,5091 1,2 0,7 a 2,0Não 205 71,4 82 28,6 1,0
Instabilidade postural Sim 68 71,6 27 28,4 0,8761 0,9 0,5 a 1,6Não 228 73,1 84 26,9 1,0
Osteoporose Sim 85 74,6 29 25,4 0,6461 1,2 0,7 a 2,0Não 205 71,7 81 28,3 1,0
Deficiência de vitamina B12 Sim 68 75,6 22 24,4 0,5551 1,2 0,7 a 2,2Não 228 71,7 90 28,3 1,0
Dispepsia Sim 74 75,5 24 24,5 0,5331 1,2 0,7 a 2,1Não 222 71,6 88 28,4 1,0
Osteoartrite Sim 86 79,6 22 30,4 0,0691 1,7 1,0 a 3,0Não 209 69,9 90 30,1 1,0
84
Características Grupo
Valor -p OR IC 95% Depressão Controle n % n %
Constipação intestinal Sim 66 85,7 11 14,3 0,0071 2,6 1,3 a 5,5Não 230 69,7 100 30,3 1,0
Diabetes mellitus Sim 52 74,3 18 25,7 0,8331 1,1 0,6 a 2,1Não 244 72,2 94 27,8 1,0
Hipotireoidismo Sim 42 80,7 10 19,3 0,2091 1,7 0,8 a 3,7Não 254 74,4 102 28,6 1,0
AVE Sim 28 77,8 8 22,2 0,5891 1,4 0,6 a 3,4Não 268 72,0 104 28,0 1,0
DPOC Sim 26 74,3 9 25,7 0,9661 1,0 0,5 a 2,6Não 270 72,4 103 27,6 1,0
Insuficiência renal crônica Sim 23 76,7 7 23,3 0,7711 1,3 0,5 a 3,3Não 273 72,4 104 27,6 1,0
Insuficiência cardíaca Sim 24 80,0 6 20,0 0,4611 1,6 0,6 a 4,4Não 272 72,0 106 28,0 1,0
Doença coronariana Sim 17 80,0 6 20,0 0,9291 1,1 0,4 a 3,2Não 279 72,5 106 27,5 1,0
Neoplasia Sim 23 73,9 8 26,1 0,9971 1,1 0,4 a 2,8Não 273 72,4 104 27,6 1,0
Anemia Sim 13 59,1 9 40,9 0,2271 0,5 0,2 a 1,4Não 283 73,3 103 26,7 1,0
Deficiência de ácido fólico Sim 7 77,8 2 22,2 1,0002 1,3 0,25 a 9,3Não 288 72,7 108 27,3 1,0
Insuficiência arterial periférica Sim 5 71,4 2 28,6 1,0002 1,0 0,2 a 7,2Não 290 72,5 110 27,5 1,0
Hiperuricemia Sim 3 75,0 1 25,0 1,0002 1,1 0,25 a 28,1Não 285 72,9 106 27,1 1,0
Hepatopatia Sim 1 100,0 0 0,0 1,0002 ... ...Não 294 72,8 110 27,2 1,0
Incontinência urinária Sim 40 65,1 7 14,9 0,064¹ 2,3 1,0 a 5,9Não 256 71,1 104 28,9 1,0
Fibrilação atrial Sim 12 63,2 7 36,8 0,499¹ 0,6 0,2 a 1,8Não 284 73,0 105 27,0 1,0
Legenda: 1 = Teste com correção de Yates; 2 = Teste Exato de Fisher.
A TAB. 26 apresenta as comparações em relação às características relacionadas aos
fatores ambientais e AVD básicas e instrumentais dos grupos controle e depressão avaliados.
Dentre estas, a atividade física e as AVD básicas e instrumentais entraram do processo de
ajuste do modelo multivariado (p ≤ 0,25).
85
TABELA 26 - Comparação das características relacionadas aos fatores ambientais e às AVD básicas e instrumentais entre os pacientes dos grupos depressão e controle, avaliados em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.
Características Grupo
Valor -p OR IC 95% Depressão Controle n % n %
Tabagismo Sim 83 72,0 33 28,0 0,8711 0,9 0,6 a 1,6 Não 213 73,0 79 27,0 1,0
Quedas Sim 33 78,6 9 21,4 0,4591 1,4 0,6 a 3,4 Não 263 71,9 103 28,1 1,0
Etilismo Sim 13 68,4 6 31,6 0,8971 0,8 0,3 a 2,5 Não 280 72,5 106 27,5 1,0
Fraturas Sim 12 66,7 6 33,3 0,3691 0,8 0,3 a 2,3 Não 284 72,8 106 27,2 1,0
Atividade física Sim 1 12,5 7 87,5 0,0012 0,1 0,0 a 0,4 Não 294 73,7 105 26,3 1,0
AVD básica Dependente parcial 32 94,1 2 5,9 0,0061 6,7 1,5 a 41,0Independente 264 70,6 110 29,4 1,0
AVD instrumental Dependente 6 100,0 0 0,0 <0,0013 ... ...Dependente parcial 129 89,0 16 11,0 4,8 2,6 a 9,0Independente 161 62,7 96 37,3 1,0
Legenda: 1 = Teste com correção de Yates; 2 = Teste Exato de Fisher; 3 = Teste Qui-Quadrado de Pearson.
A TAB. 27 apresenta as comparações em relação às características Minimental e ICC
para os grupos depressão e controle. Observa-se que, por apresentar valor -p inferior a 0,25, o
Minimental participou do processo de ajuste do modelo multivariado.
TABELA 27 - Comparação das características Minimental e Índice de Comorbidade de Charlson entre os pacientes dos grupos depressão e controle avaliados em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.
Características Grupo
Valor -p Controle Depressão Média DP Mediana Média DP Mediana
Minimental 25,9 3,1 26,5 22,3 5,2 23,0 <0,0011
ICC 4,3 1,6 4,0 4,4 1,8 4,0 0,9451
Legenda: 1 = Mann-Whitney.
A TAB. 28 apresenta as comparações entre os pacientes dos grupos depressão e
controle em relação ao gene ApoE.
Portanto, participaram do modelo inicial as seguintes características categóricas:
gênero, escolaridade, idade, mais de cinco classes de medicamentos, HAS, distúrbios do sono,
osteoartrite, constipação intestinal, hipotireoidismo, anemia, incontinência urinária, prática de
atividades físicas e AVD básicas e instrumentais. Quanto às co-variáveis quantitativas,
86
entraram: idade, escolaridade, número de fatores ambientais, número de medicamentos e
Minimental.
O modelo de regressão final multivariado está apresentado na TAB. 28. Observa-se
que as características que o compõem são: mais de cinco classes de medicamentos, distúrbios
do sono, atividades físicas, AVD instrumental, idade, números de fatores ambientais e
Minimental.
Verifica-se que a chance dos pacientes que usaram mais de cinco classes de
medicamentos serem do grupo depressão é 2,6 vezes a chance daqueles que usaram menos de
cinco classes de medicamentos (IC 95%: 1,2 a 5,6). A chance dos pacientes com distúrbios do
sono ser do grupo depressão é 3,7 vezes a chance daqueles sem este distúrbio (IC 95%: 1,9 a
7,2). Observa-se que a chance dos pacientes que praticavam algum tipo de atividade física ser
do grupo depressão é menor que o do grupo controle (OR inferior a 1).
Em relação à AVD, tem-se que aqueles com AVD instrumental classificada como
dependente parcial têm 2,3 vezes a chance de ser do grupo com diagnóstico de depressão,
quando comparados aos pacientes classificados com AVD instrumental independente
(IC 95% 1,1 a 4,6). Não se observou diferença com significância estatística entre aqueles
classificados com AVD instrumental dependente em relação aos pacientes classificados com
AVD instrumental independente (p > 0,05).
TABELA 28 - Modelo final de regressão logística – grupo controle versus grupo depressão - em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.
Modelo Coeficiente Erro-padrão
Valor -p OR
IC 95% Inferior Superior
Constante 7,4 1,8 <0,001 Mais de 5 medicamentos
Sim 1,0 0,4 0,010 2,6 1,2 5,6Não 1,0
Distúrbios do sono
Sim 1,3 0,3 <0,001 3,7 1,9 7,2Não 1,0
Atividades físicas Sim -2,7 1,1 0,012 0,1 0,01 0,6Não 1,0
AVD instrumental
Dependente 0,7 1,8 0,691 2,0 0,1 66,1Dependente parcial 0,8 0,4 0,024 2,3 1,1 4,6
Independente 1,0 Idade (anos) -0,05 0,02 0,002 0,95 0,91 0,98Número de fatores ambientais 0,5 0,1 <0,001 1,7 1,4 2,1Minimental -0,2 0,04 <0,001 0,8 0,77 0,91
A cada acréscimo de um ano na idade a chance do paciente ser do grupo depressão
diminuiu em 5% (1/0,95-1; IC 95%: 2 a 9%), a cada acréscimo de um fator ambiental a
87
chance de o paciente ser classificado no grupo depressão aumentou 70% (IC 95%: 40 a
110%), e a cada acréscimo de uma unidade no Minimental a chance de o paciente ser
classificado no grupo depressão aumentou 25% (1/0,8-1 = 0,25; IC 95%:10 a 30%).
Os pacientes do grupo depressão apresentam maior chance de fazerem uso de mais
de cinco classes de medicamentos, terem distúrbios do sono, apresentarem AVD classificada
como dependente parcial (em relação à classificação independente), menos chance de praticar
atividades físicas, maior número de fatores ambientais, menor idade e menor Minimental
quando comparado aos pacientes do grupo controle.
O processo para o ajuste do modelo final multivariado está apresentado no
APÊNDICE I. Por meio do teste de Hosmer-Lemeshow verifica-se que o modelo ajustado
está estatisticamente adequado (p = 0,668).
5.2.3 Comparação entre os grupos demência e depressão
As comparações das características sociodemográficas e uso de mais de cinco classes
de medicamentos, na forma categórica, em relação aos pacientes dos grupos demência e
depressão, estão apresentadas na TAB. 29. Observa-se que, por apresentarem valores -p
inferiores a 0,25, gênero e escolaridade participaram do modelo inicial da análise multivariada.
TABELA 29 - Comparação na forma categórica das características sociodemográficas entre os pacientes dos grupos demência e depressão avaliados em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.
Características Grupo
Valor - p OR IC 95% Demência Depressão n % n %
Gênero Feminino 209 46,8 238 53,2 <0,0011 0,5 0,3 a 0,7Masculino 103 64,0 58 36,0 1,0
Escolaridade
Entre 0 e 4 anos 265 51,8 247 48,2 0,9032 1,1 0,1 a 10,7Entre 5 e 8 anos 24 46,2 28 53,8 0,9 0,1 a 9,4Entre 9 e 11 anos 18 50,0 18 50,0 1,0 0,1 a 11,5Acima de 12 anos 2 50,0 2 50,0 1,0
Idade
Até 64 anos 7 21,9 25 78,1 <0,0012 0,5 0,1 a 2,3Entre 65 e 74 anos 76 43,0 101 57,0 1,2 0,3 a 4,4Entre 75 e 84 anos 150 55,6 120 44,4 2,0 0,6 a 7,2Entre 85 e 94 anos 74 63,8 42 36,2 2,8 0,8 a 10,7Acima de 95 anos 5 38,5 8 61,5 1,0
Estado conjugal
Casado(a) 165 52,4 150 47,6 0,581² 1,0 0,7 a 1,5Separado(a) 16 50,0 16 50,0 0,9 0,4 a 2,1Solteiro(a) 21 42,0 29 58,0 0,7 0,3 a 1,3Viúvo(a) 95 52,2 87 47,8 1,0
Medicamentos (mais de 5 classes)
Sim 126 52,5 114 47,5 0,7481 1,1 0,8 a 1,5 Não 186 50,8 180 49,2 1,0
Legenda: 1 = Teste com correção de Yates; 2 = Teste Exato de Fisher.
88
A TAB. 30 apresenta as comparações, em relação aos grupos demência e depressão,
entre as características idade por ocasião do diagnóstico, escolaridade, número de fatores
ambientais e número de medicamentos (na forma quantitativa). A idade e o número de fatores
ambientais participaram do processo de ajuste do modelo multivariado.
TABELA 30 - Comparação das características idade, escolaridade, número de fatores ambientais e número de medicamentos entre os pacientes dos grupos demência e depressão avaliados em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.
Características Grupo
Valor -p Depressão Demência Média DP Mediana Média DP Mediana
Idade (anos) 76,5 8,5 77,0 79,3 7,5 80,0 <0,0011
Escolaridade (anos) 3,0 3,1 3,0 2,9 3,1 3,0 0,3941
Número de fatores ambientais 2,9 1,5 3,0 2,0 1,4 2,0 <0,0011
Número de medicamentos 5,0 2,4 5,0 4,9 2,5 5,0 0,4611
Legenda: 1 = Teste de Mann-Whitney.
A TAB. 31 apresenta as comparações entre os pacientes dos grupos demência e
depressão em relação às características relacionadas às comorbidades. Observa-se que, por
apresentarem valores -p inferiores a 0,25, a HAS, os distúrbios do sono, a instabilidade
postural, a osteoporose, a osteoartrite, o AVE, a doença coronariana, a anemia, a
incontinência urinária e a deficiência de ácido fólico foram as características entraram no
processo de ajuste do modelo multivariado.
TABELA 31 - Comparação das características relacionadas às comorbidades entre os pacientes dos grupos demência e depressão avaliados em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.
Características Grupo
Valor-p OR IC 95% Demência Depressão n % n %
HAS Sim 225 49,2 232 50,8 0,0911 0,7 0,5 a 1,1Não 87 57,6 64 42,4 1,0
Distúrbios do sono Sim 187 56,5 144 43,5 0,0061 1,5 1,1 a 2,2Não 125 45,1 152 54,9 0,6
Hiperlipidemia Sim 87 48,9 91 51,1 0,4931 0,9 0,6 a 1,3Não 225 52,3 205 47,7 1,0
Instabilidade postural Sim 104 60,5 68 39,5 0,0061 1,7 1,1 a 2,4Não 208 47,7 228 52,3 1,0
Osteoporose Sim 74 46,5 85 53,5 0,2201 0,8 0,5 a 1,6Não 228 52,6 205 47,4 1,0
Deficiência de Vitamina B12 Sim 80 54,1 68 45,9 0,5021 1,2 0,8 a 1,7Não 232 50,4 228 49,6 1,0
89
Características Grupo
Valor-p OR IC 95% Demência Depressão n % n %
Dispepsia Sim 69 48,2 74 51,8 0,4561 0,9 0,6 a 1,3Não 243 52,3 222 47,7 1,0
Osteoartrite Sim 42 32,8 86 67,2 <0,0011 0,4 0,3 a 0,6Não 270 56,4 209 43,6 1,0
Constipação intestinal Sim 68 50,7 66 49,3 0,9591 1,0 0,7 a 1,5Não 244 51,5 230 48,5 1,0
Diabetes mellitus Sim 58 52,7 52 47,3 0,8241 1,1 0,7 a 1,7Não 254 51,0 244 49,0 1,0
Hipotireoidismo Sim 35 45,5 42 54,5 0,3281 0,8 0,5 a 1,3Não 277 52,2 254 47,8 1,0
AVE Sim 48 63,2 28 36,8 0,0371 1,7 1,0 a 3,0Não 264 49,6 268 50,4 1,0
DPOC Sim 29 52,7 26 47,3 0,9381 1,1 0,6 a 1,9Não 283 51,2 270 48,8 1,0
Insuficiência renal crônica Sim 32 58,2 23 41,8 0,3541 1,4 0,8 a 2,5Não 280 50,6 273 49,4 1,0
Insuficiência cardíaca Sim 30 55,6 24 44,4 0,6101 1,2 0,7 a 2,2Não 282 50,9 272 49,1 1,0
Doença coronariana Sim 33 66,0 17 34,0 0,0431 1,9 1,0 a 3,7Não 279 50,0 279 50,0 1,0
Neoplasia Sim 21 47,7 23 52,3 0,7351 0,9 0,4 a 1,7Não 291 51,6 273 48,4 1,0
Anemia Sim 23 63,9 13 36,1 0,1661 1,7 0,8 a 3,7Não 289 50,5 283 49,5 1,0
Deficiência de ácido fólico Sim 16 69,6 7 30,4 0,1181 2,2 0,8 a 6,0Não 296 50,7 288 49,3 1,0
Insuficiência arterial periférica
Sim 6 54,5 5 45,5 0,9251 1,1 0,3 a 4,3Não 306 51,3 290 48,7 1,0
Hiperuricemia Sim 4 57,1 3 42,9 0,7252 1,3 0,3 a 7,6Não 283 49,8 285 50,2 1,0
Hepatopatia Sim 2 66,7 1 33,3 1,0002 1,9 0,1 a 53,1Não 310 51,3 294 48,7 1,0
Incontinência urinária Sim 68 63,0 40 37,0 0,009¹ 1,7 1,1 a 2,8Não 243 48,7 256 51,3 1,0
Fibrilação atrial Sim 17 58,6 12 41,4 0,531 1,4 0,6 a 3,1Não 294 50,9 284 49,1 1,0
Legenda: 1 = Teste com correção de Yates; 2 = Teste Exato de Fisher.
A TAB. 32 apresenta as comparações entre os pacientes dos grupos demência e
depressão em relação às características fatores ambientais e AVD básicas e instrumentais.
Observa-se que, por apresentarem valores -p inferiores a 0,25, a queda, o etilismo, a prática de
atividades físicas e as AVD básicas e instrumentais foram as características que entraram no
processo de ajuste do modelo multivariado.
90
TABELA 32 - Comparação relacionadas aos fatores ambientais e às AVD básicas e instrumentais entre os pacientes dos grupos demência e depressão avaliados em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.
Características Grupo
Valor -p OR IC 95% Demência Depressãon % n %
Tabagismo Sim 92 52,6 83 47,4 0,760¹ 1,1 0,7 a 1,6Não 220 50,8 213 49,2 1,0
Quedas Sim 49 59,8 33 40,2 0,127¹ 1,5 0,9 a 2,5Não 263 50,0 263 50,0 1,0
Etilismo Sim 27 67,5 13 32,5 0,054¹ 2,0 1,0 a 4,3Não 285 50,4 280 49,6 1,0
Fraturas Sim 19 61,3 12 38,7 0,334¹ 1,5 0,7 a 3,4Não 292 50,7 284 49,3 1,0
Atividade física Sim 5 83,3 1 16,7 0,217² 4,8 0,6 a 110,3Não 304 50,8 294 49,2 1,0
AVD básica Dependente 35 100,0 0 0,0 <0,0013 ... ...Dependente parcial 189 85,5 32 14,5 17,7 11,1 a 28,4Independente 88 25,0 264 75,0 1,0
AVD instrumental Dependente 181 96,8 6 3,2 <0,0013 2.428,4 428,8 a 18.645,0Dependente parcial 129 50,0 129 50,0 80,5 19,15 a 479,34Independente 2 1,2 161 98,8 1,0
Legenda: 1 = Teste com correção de Yates; 2 = Teste Exato de Fisher; 3 = Teste Qui-Quadrado de Pearson.
A TAB. 33 apresenta as comparações entre os pacientes dos grupos demência e
depressão em relação ao Minimental e ao ICC. Ambas entraram no ajuste do modelo
multivariado (p ≤ 0,25).
TABELA 33 - Comparação das características Minimental e Índice de Comorbidade de Charlson entre os pacientes dos grupos demência e depressão avaliados em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.
Características Grupo
Valor-p Depressão Demência Média DP Mediana Média DP Mediana
Minimental 22,3 5,2 23,0 12,7 5,0 13,0 < 0,0011
ICC 4,4 1,8 4,0 5,8 1,7 5,5 < 0,0011
Legenda: 1 = Teste de Mann-Whitney.
Assim, entraram no modelo multivariado inicial as seguintes características
categóricas: gênero, idade, HAS, distúrbios do sono, instabilidade postural, osteoporose,
osteoartrite, AVE, doença coronariana, anemia, deficiência de ácido fólico, incontinência
urinária, quedas, etilismo, atividades físicas, AVD básicas e instrumentais e ApoE. Ainda,
entraram as seguintes características quantitativas: idade, número de fatores ambientais,
Minimental e ICC.
91
O modelo de regressão final multivariado está apresentado na TAB. 34. Observa-se
que as características que o compõem são: osteoartrite, AVD instrumental, número de fatores
ambientais, Minimental e ICC. A depressão é a categoria de referência.
TABELA 34 - Modelo final de regressão logística – grupo demência versus depressão – de uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.
Modelo Coeficiente Erro-padrão
Valor -p OR IC 95%
Inferior SuperiorConstante -0,2 1,1 0,830
Osteoartrite Sim -1,2 0,4 0,002 0,3 0,2 0,6Não 1,0
AVD instrumental
Dependente 6,4 0,9 <0,001 603,5 95,0 3.835,4Dependente parcial 4,0 0,8 <0,001 56,1 10,6 296,5Independente 1,0
Nº de fatores ambientais -0,4 0,1 <0,001 0,7 0,6 0,8Minimental -0,2 0,1 <0,001 0,8 0,7 0,9ICC 0,3 0,1 <0,001 1,3 1,1 1,6
Verifica-se que os pacientes sem osteoartrite apresentaram maior chance de ser do
grupo demência quando comparados àqueles com esta característica. Em relação à AVD, tem-
se que aqueles com AVD instrumental classificada como dependente ou dependente parcial
apresentaram, respectivamente, cerca de 603,5 e 56,1 vezes a chance de ser do grupo
demência quando comparados aos pacientes classificados com AVD instrumental
independente (IC 95%: 95,0 a 3.835,4; IC 95% 10,6 a 296,5). Nota-se também que a cada
acréscimo de um fator ambiental a chance de ser classificado no grupo demência diminuiu
43% (1/0,7-1 = 0,43; IC 95%: 25 a 67%), a cada acréscimo de uma unidade no Minimental a
chance de ser classificado no grupo demência diminuiu 25% (1/0,8-1 = 0,25; IC 95%: 11 a
43%), e a cada acréscimo de uma unidade no ICC a chance de ser classificado no grupo
demência aumentou 30% (IC 95%: 10 a 60%).
O processo para o ajuste do modelo final multivariado está apresentado no
APÊNDICE I. Por meio do Teste Hosmer-Lemeshow verificou-se que o modelo ajustado está
estatisticamente adequado (p = 0,665).
5.2.4 Comparação entre as características sociodemográficas e o Minimental
As comparações entre o Minimental e as características sociodemográficas estão
apresentadas na TAB. 35.
Destaca-se que foram ajustados dois modelos multivariados. O primeiro,
considerando as categorias do grupo utilizado em todas as análises anteriores (controle,
92
demência e depressão), denominado grupo 1. O segundo, separando os pacientes do grupo
demência em demência ou demência + depressão, denominado grupo 2. Como as
comparações resultaram em valores -p inferiores a 0,25, o gênero, a escolaridade, a idade e os
grupos 1 e 2 entraram no ajuste do modelo multivariado.
TABELA 35 - Comparação entre o Minimental e as características sociodemográficas, na forma categórica, de uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.
Características n Média DP Mínimo Mediana Máximo Valor -p
Gênero Feminino 529 19,0 7,1 0,0 20,0 30,0 0,0761Masculino 191 17,9 7,6 0,0 16,0 30,0
Escolaridade
Entre 0 e 4 anos 598 18,1 7,0 0,0 18,5 30,0 <0,00123Entre 5 e 8 anos 67 22,3 6,8 8,0 25,0 30,0 Entre 9 e 11 anos 43 20,8 8,6 0,0 24,0 30,0 Acima de 12 anos 8 23,9 9,9 4,0 29,0 30,0
Idade
Até 64 anos 33 22,2 5,9 9,0 23,0 29,0 <0,00123Entre 65 e 74 anos 214 20,6 7,0 2,0 22,0 30,0 Entre 75 e 84 anos 319 17,8 7,3 0,0 17,0 30,0 Entre 85 e 94 anos 139 17,3 7,0 0,0 16,0 30,0 Acima de 95 anos 15 18,7 5,2 9,0 19,0 27,0
Grupos
1) Controle 112 25,9 3,1 15,0 26,5 30,0 <0,0012 Demência 312 12,8 5,0 0,0 13,0 27,0 Depressão 296 22,3 5,2 9,0 23,0 30,0 2) Demência 142 12,4 4,9 0,0 13,0 27,0 <0,0012 Depressão 296 22,3 5,2 9,0 23,0 30,0 Demência e depressão 170 13,1 5,1 0,0 14,0 27,0 Controle 112 25,9 3,1 15,0 26,5 30,0
Estado conjugal
Casado(a) 371 18,7 7,2 0,0 19,0 25,0 0,535²Separado(a) 35 18,9 8,6 2,0 20,0 30,0 Solteiro(a) 63 19,9 6,9 4,0 22,0 29,0 Viúvo(a) 214 18,5 7,1 0,0 19,0 30,0
Legenda: 1 = Teste Mann-Whitney; 2 = Teste Kruskal-Wallis.
Os coeficientes de correlação entre a idade, escolaridade, número de fatores
ambientais, número de medicamentos e o Minimental estão apresentados na TAB. 36.
Observa-se que todas as características analisadas participaram do ajuste do modelo
multivariado (p ≤ 0,25).
TABELA 36 - Comparação entre as variáveis quantitativas e o Minimental em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.
Características Coeficiente de correlação Valor-p Idade (anos) -0,214 <0,001¹Escolaridade (anos) 0,268 <0,001¹Número de fatores ambientais 0,118 0,002¹Número de medicamentos -0,134 0,001¹ICC -0,400 0,001¹Legenda: 1 = Coeficiente de correlação de Spearman.
93
A TAB. 37 apresenta as comparações entre o Minimental e as comorbidades.
Observa-se que, por apresentarem valores -p inferiores a 0,25, os distúrbio do sono, a
instabilidade postural, a deficiência de vitamina B12, a dispepsia, a osteoartrite, a constipação
intestinal, o AVE, a DPOC, a insuficiência renal crônica, a insuficiência cardíaca, a doença
coronariana, a neoplasia, a anemia, a deficiência de ácido fólico, a incontinência urinária, a
fibrilação atrial e a hepatopatia entraram no processo de ajuste do modelo multivariado.
TABELA 37 - Comparação entre o Minimental e as comorbidades avaliadas em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.
Características n Média DP Mínimo Mediana Máximo Valor -p
Hipertensão Arterial Sistêmica
Sim 535 18,7 7,2 0,0 19,0 30,0 0,926¹Não 185 18,7 7,3 2,0 18,0 30,0
Distúrbios do sono Sim 348 17,4 7,1 0,0 16,0 30,0 <0,001¹Não 372 19,9 7,1 0,0 21,0 30,0
Dislipidemia Sim 208 18,7 7,1 0,0 19,0 30,0 0,266¹Não 512 18,7 7,3 0,0 19,0 30,0
Instabilidade postural Sim 199 16,7 7,7 0,0 16,0 30,0 <0,0011Não 520 19,5 6,9 0,0 20,0 30,0
Osteoporose Sim 188 18,3 7,4 0,0 19,0 30,0 0,4051Não 514 19,3 7,1 0,0 19,0 30,0
Deficiência de vitamina B12 Sim 170 17,6 7,3 0,0 17,0 30,0 0,0221Não 550 19,1 7,2 0,0 20,0 30,0
Dispepsia Sim 167 19,4 6,8 0,0 20,0 30,0 0,2011Não 553 18,5 7,3 0,0 19,0 30,0
Osteoartrite Sim 150 19,6 7,2 2,0 21,0 30,0 0,0751Não 569 18,5 7,2 0,0 18,0 30,0
Constipação intestinal Sim 145 17,4 7,8 0,0 17,0 30,0 0,0301Não 574 19,0 7,0 0,0 19,0 30,0
Diabetes mellitus Sim 128 18,4 7,1 2,0 19,0 30,0 0,568¹Não 592 18,8 7,3 0,0 19,0 30,0
Hipotireoidismo Sim 87 18,3 7,3 0,0 19,0 30,0 0,5741Não 633 18,8 7,2 0,0 19,0 30,0
AVE Sim 84 14,9 6,8 0,0 15,0 28,0 <0,0011Não 636 19,2 7,1 0,0 20,0 30,0
DPOC Sim 64 17,0 7,1 0,0 16,0 29,0 0,0331Não 656 18,9 7,2 0,0 19,0 30,0
Insuficiência renal crônica Sim 62 16,9 7,9 0,0 15,5 29,0 0,0501Não 657 18,9 7,1 0,0 19,0 30,0
Insuficiência cardíaca Sim 60 16,0 7,6 0,0 15,5 30,0 0,0031Não 660 18,9 7,1 0,0 19,5 30,0
Doença coronariana Sim 56 17,6 7,2 2,0 16,0 29,0 0,2141Não 664 18,8 7,2 0,0 19,0 30,0
Neoplasia Sim 52 20,6 6,7 5,0 22,0 30,0 0,064¹Não 668 18,8 7,2 0,0 19,0 30,0
Anemia Sim 45 17,3 7,7 2,0 19,0 30,0 0,222¹Não 675 18,8 7,2 0,0 19,0 30,0
Deficiência de ácido fólico Sim 25 15,3 8,3 3,0 15,0 29,0 0,039¹Não 692 18,8 7,1 0,0 19,0 30,0
94
Características n Média DP Mínimo Mediana Máximo Valor -p
Insuficiência arterial periférica
Sim 13 17,3 8,4 2,0 16,0 28,0 0,5211
Não 706 18,7 7,2 0,0 19,0 30,0
Hiperuricemia Sim 8 19,1 9,1 8,0 20,5 30,0 0,899¹Não 674 18,8 7,2 0,0 19,0 30,0
Hepatopatia Sim 3 8,0 5,0 3,0 8,0 13,0 0,017¹Não 714 18,7 7,2 0,0 19,0 30,0
Incontinência urinária Sim 115 16,3 7,8 0,0 16,0 30,0 <0,001¹Não 604 19,2 7,0 0,0 20,0 30,0
Fibrilação atrial Sim 36 16,1 8,9 0,0 17,5 29,0 0,083Não 684 18,8 7,1 0,0 19,0 30,0
Legenda: 1 = Teste Mann-Whitney.
A TAB. 38 apresenta as comparações entre o Minimental e as características
relacionadas aos fatores ambientais. Observa-se que, por apresentarem valores -p inferiores a
0,25, tabagismo, quedas, etilismo, fraturas e atividade física entraram no processo de seleção
de co-variáveis para o ajuste do modelo multivariado.
TABELA 38 Comparação entre o Minimental e as características relacionadas aos fatores ambientais de uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.
Características n Média DP Mínimo Mediana Máximo Valor -p
Tabagismo Sim 208 18,0 7,0 0,0 17,0 30,0 0,079¹Não 512 19,0 7,3 0,0 20,0 30,0
Quedas Sim 91 16,4 7,6 2,0 16,0 30,0 0,001¹Não 629 19,1 7,1 0,0 20,0 30,0
Etilismo Sim 46 17,0 7,8 0,0 16,5 30,0 0,139¹Não 671 18,8 7,2 0,0 19,0 30,0
Fraturas Sim 37 16,7 7,9 2,0 17,0 29,0 0,089¹Não 682 18,9 7,2 0,0 19,0 30,0
Atividade física Sim 13 21,9 8,6 5,0 24,0 30,0 0,065¹Não 703 18,7 7,2 0,0 19,0 30,0 Legenda: 1 = Teste Mann-Whitney.
A TAB. 39 apresenta as comparações entre o Minimental e as AVD básicas e
instrumentais. Os declínios funcionais foram indicados a participarem do modelo
multivariado inicial (p ≤ 0,25).
95
TABELA 39 - Comparação entre o Minimental e as AVD básicas e instrumentais de uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.
Características n Média DP Mínimo Máximo Mediana Valor -p
AVD básica Dependente 35 4,7 3,4 0,0 4,0 14,0 <0,0012
Dependente parcial 223 14,1 4,5 2,0 14,0 28,0 Independente 462 22,0 5,9 4,0 23,0 30,0
AVD instrumental
Dependente 187 11,4 5,0 0,0 12,0 24,0 <0,0012
Dependente parcial 274 18,3 5,6 5,0 18,0 30,0 Independente 259 24,4 4,7 4,0 26,0 30,0
Legenda: 2 = Teste Kruskal-Wallis.
Assim, participaram do modelo multivariado inicial as seguintes características
categóricas: gênero, idade, escolaridade, grupos 1 e 2 (divisão dos grupos apresentada na
TAB. 35), distúrbios do sono, instabilidade postural, deficiência de vitamina B12, dispepsia,
osteoartrite, constipação intestinal, AVE, DPOC, insuficiência renal crônica, insuficiência
cardíaca, doença coronariana, neoplasia, anemia, deficiência de ácido fólico, hepatopatia,
tabagismo, incontinência urinária, fibrilação atrial, quedas, etilismo, fraturas, atividade física,
AVD básicas e instrumentais. Quanto às características quantitativas, foram indicadas a
participarem do modelo multivariado inicial: idade, escolaridade, número de fatores
ambientais, número de medicamentos e ICC.
O modelo de regressão multivariado utilizando o grupo 1 está apresentado na TAB.
39. Observa-se que as características que o compõem são: escolaridade, AVE, DPOC, IC,
hepatopatia e AVD básicas e instrumentais. O valor referente ao Minimental na interpretação
do ajuste foi aproximado pelo número inteiro mais próximo.
Os pacientes com escolaridade entre 0 e 4 anos apresentaram, em média, 3 pontos
inferiores de Minimental quando comparados àqueles com 12 ou mais anos de escolaridade
(IC 95%: -6,1 a -0,3). Não se observou diferença no valor do Minimental entre aqueles com
escolaridade entre cinco e 11 anos, quando comparados aos com escolaridade superior a 12
anos.
Os pacientes com DPOC apresentaram, em média, uma unidade a menos de
Minimental quando comparados àqueles sem DPOC (IC 95%: -2,1 a -0,1). Pacientes com
AVE (IC 95%: -2,9 a -0,9) ou IC (IC 95%: -2,9 a -0,5) apresentaram, em média, duas
unidades a menos de Minimental quando comparados àqueles sem estas características. Em
relação aos pacientes portadores de hepatopatia verificou-se que eles apresentaram, em média,
cinco unidades a menos de Minimental quando comparados aos sem hepatopatia (IC 95%:
-9,9 a -0,5).
96
Já os pacientes classificados no grupo demência ou grupo depressão apresentaram,
em média, nove (IC 95%: -10,2 a -7,4) e três unidades a menos (IC 95%: -3,6 a -1,6) de
Minimental, respectivamente, quando comparados aos pacientes do grupo controle.
Quanto à AVD básica, tem-se que aqueles classificados como dependentes ou
dependentes parciais apresentaram, em média, um e nove unidades a menos de Minimental,
respectivamente, quando comparados aos pacientes classificados com AVD básica
independente (IC 95%: -2,1 a -0,1; IC 95% -11,0 a -7,4). Para a AVD instrumental, aqueles
classificados como dependentes ou dependentes parciais apresentaram, em média, dois e três
unidades a menos de Minimental quando comparados aos pacientes classificados com AVD
instrumental independente (IC 95%: -2,7 a -0,7; IC 95% -4,4 a -1,6).
TABELA 40 - Modelo final de regressão linear utilizando o grupo 1 para a variável Minimental em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.
Modelo Coeficiente IC 95% Erro-
padrão Valor
-p Inferior Superior Constante 29,1 1,5 <0,001
Escolaridade
Acima de 12 anos Entre 9 e 11 anos -1,1 -4,2 2,0 1,6 0,491Entre 5 e 8 anos -0,8 -3,7 2,1 1,5 0,612Entre 0 e 4 anos -3,2 -6,1 -0,3 1,5 0,031
DPOC Sim -1,1 -2,1 -0,1 0,5 0,049Não
AVE Sim -1,9 -2,9 -0,9 0,5 <0,001Não
Insuficiência cardíaca
Sim -1,7 -2,9 -0,5 0,6 0,003Não
Hepatopatia Sim -5,2 -9,9 -0,5 2,4 0,031Não
Grupo 1 Demência -8,8 -10,2 -7,4 0,7 <0,001Depressão -2,6 -3,6 -1,6 0,5 <0,001Controle
AVD básica Dependente -1,1 -2,1 -0,1 0,5 0,045Dependente parcial -9,2 -11,0 -7,4 0,9 <0,001Independente
AVD instrumental
Dependente -1,7 -2,7 -0,7 0,5 <0,001Dependente parcial -3,0 -4,4 -1,6 0,7 <0,001Independente
O processo para o ajuste do modelo final multivariado está apresentado no
APÊNDICE I. Por meio da análise de resíduos verificou-se que o modelo ajustado está
estatisticamente adequado.
O modelo de regressão final multivariado utilizando o grupo 2 está apresentado na
TAB. 42. Neste modelo estão presentes as mesmas características apresentadas na TAB. 41.
97
As interpretações são semelhantes às apresentadas para o modelo anterior, à exceção do
grupo, no qual foi incluída a categoria demência e depressão, e à exceção da DPOC, que,
nesta análise, apresentou importante tendência de significância estatística (p próximo a 0,05).
Os resultados demonstram que os pacientes dos grupos demência, depressão e
depressão-demência apresentaram, em média, nove (IC 95%: -10,6 a -7,8), três (IC 95%: -3,6
a -1,6) e oito pontos a menos (IC 95%: -9,8 a -7,0) de Minimental, respectivamente, quando
comparados ao grupo controle.
TABELA 41 - Modelo final de regressão linear utilizando o grupo 2 para a variável Minimental em uma população de idosos, Belo Horizonte, 2007 a 2009.
Modelo CoeficienteIC 95% Erro-
padrão Valor
-p Inferior Superior Constante 29,1 1,5 <0,001
Escolaridade
Entre 9 e 11 anos -1,2 -4,3 1,9 1,6 0,466Entre 5 e 8 anos -0,9 -4,0 2,2 1,6 0,569Entre 0 e 4 anos -3,3 -6,2 -0,4 1,5 0,026Acima de 12 anos
DPOC Sim -1,1 -2,1 -0,1 0,5 0,053Não
AVE Sim -1,9 -2,9 -0,9 0,5 <0,001Não
IC Sim -1,7 -2,9 -0,5 0,6 0,002Não
Hepatopatia Sim -4,9 -9,6 -0,2 2,4 0,041Não
Grupo 2
Demência -9,2 -10,6 -7,8 0,7 <0,001Depressão -2,6 -3,6 -1,6 0,5 <0,001Depressão e Demência -8,4 -9,8 -7,0 0,7 <0,001Controle
AVD básica Dependente -1,1 -2,1 -0,1 0,5 0,043Dependente parcial -9,1 -10,9 -7,3 0,9 <0,001Independente
AVD instrumental
Dependente -1,7 -2,7 -0,7 0,5 <0,001Dependente parcial -3,0 -4,4 -1,6 0,7 <0,001Independente
Os pacientes com escolaridade de até quatro anos, que apresentaram AVE, IC,
hepatopatia, que pertencem ao grupo demência, depressão ou demência - depressão, com
AVD básicas ou instrumentais classificadas como dependentes ou dependentes parciais
(quando comparadas à AVD independente) apresentaram menor pontuação no Minimental
quando comparados àqueles sem estas características. Os pacientes com DPOC tenderam a
apresentar menor pontuação no Minimental quando comparados àqueles sem DPOC.
98
O processo foi o mesmo ajuste do modelo final multivariado utilizado para o
grupo 1, apresentado no APÊNDICE I, juntamente com os valores -p do ajuste para o grupo 2.
Verifica-se que, por meio da análise de resíduos, o modelo ajustado está estatisticamente
adequado.
99
5.3 Resumo dos resultados da análise multivariada
O TAB. 42 apresenta o resumo das análises multivariadas realizadas no presente estudo.
TABELA 42 - Resumo das análises multivariadas, com o odds ratio e intervalo de confiança, em uma população de idosos avaliados em Belo Horizonte, entre 2007 e 2009.
Características Comparação entre os grupos Minimental
Controle (referência) e demência OR (IC)
Controle (referência) e depressão OR (IC)
Depressão (referência) e demência OR (IC) Grupo 1 OR (IC) Grupo 2 OR (IC)
Categóricas Escolaridade Entre 9 e 11 anos - - - -1,1 (-4,2 a 2,0) -1,2 (-4,3 a 1,9) Entre 5 e 8 anos - - - -0,8 (-3,7 a 2,1) -0,9 (-4,0 a 2,2) Entre 0 e 4 anos - - - -3,2 (-6,1 a -0,3) -3,3 (-6,2 a -0,4) Mais de 5 classes medicamentos - 2,6 (1,2 a 5,6) - - - Distúrbio do sono 4,4 (1,4 a 13,4) 3,7 (1,9 a 7,2) - - - Osteoartrite - - 0,3 (0,2 a 0,6) - - AVE - - - -1,9 (-2,9 a -0,9) -1,9 (-2,9 a -0,9) DPOC - - - 1,1 (-2,1 a -0,1) 1,1 (-2,1 a -0,1) IC - - - -1,7 (-2,9 a -0,5) -1,7 (-2,9 a -0,5) Hepatopatia - - - -5,2 (-9,9 a -0,5) -4,9 (-9,6 a -0,2) Atividades físicas - 0,1 (0,01 a 0,6) - - AVD básica Dependente - - - -1,1 (-2,1 a -0,1) -1,1 (-2,1 a -0,1) Dependente parcial - - - -9,2 (-11,0 a -7,4) -9,1 (-10,9 a -7,3) AVD instrumental Dependente 2,0 (0,1 a 66,1) 603,5 (95,0 a 3.835,4) -1,7 (-2,7 a -0,7) -1,7 (-2,7 a -0,7) Dependente parcial 2,3 (1,1 a 4,6) 56,1 (10,6 a 296,5) -3,0 (-4,4 a -1,3) -3,0 (-4,4 a -1,6) Grupos 1 Demência - - - -8,8 (-10,2 a -7,4) -
100
Características Comparação entre os grupos Minimental
Controle (referência) e demência OR (IC)
Controle (referência) e depressão OR (IC)
Depressão (referência) e demência OR (IC) Grupo 1 OR (IC) Grupo 2 OR (IC)
Depressão - - - -2,6 (-3,6 a -1,6) - Grupos 2 Demência - - - - -9,2 (-10,6 a -7,8) Depressão - - - - -2,6 (-3,6 a -1,6) Demência e depressão - - - - -8,4 (-9,8 a -7,0) Quantitativas Idade (anos) - 0,95(0,91 a 0,98) - - - Número de fatores ambientais 1,6 (1,1 a 2,3) 1,7 (1,4 a 2,1) 0,7 (0,6 a 0,8) - - Minimental 0,5 (0,4 a 0,6) 0,8 (0,77 a 0,91) 0,8 (0,7 a 0,9) - - ICC - - 1,3 (1,1 a 1,6) - -
101
De acordo com o TAB. 42, o grupo demência apresentou mais distúrbios do sono,
maior número de fatores ambientais e menor pontuação no Minimental, quando comparados
aos pacientes do grupo controle. Em relação aos demais fatores não foram observadas
diferenças com significância estatística.
Maior uso de medicamentos, maior chance de distúrbios do sono, menor chance de
prática de atividade física, maior dependência nas AVD instrumentais, menor idade, maior
número de fatores ambientais e menor pontuação no Minimental foram observados no grupo
depressão, quando comparados ao grupo controle.
Quando comparados os grupos depressão e demência, observou-se, para este, menor
chance de apresentar osteoartrite, maior dependência, menor número de fatores ambientais,
menor Minimental e maior ICC.
Em relação ao Minimental, houve pior pontuação, comparados os grupos demência
ou depressão, quando presentes as seguintes características: DPOC, AVE, IC, doença hepática
e piora nas funções das AVD.
102
6 DISCUSSÃO
Para discutir os resultados avaliando os fatores relacionados ao declínio funcional,
cognitivo e mortalidade em pacientes idosos com depressão e demência e para avaliar a
associação entre polimorfismos da ApoE e comorbidades em uma população de idosos
estudada, seguir-se-á o seguinte roteiro:
1. Os aspectos demográficos relacionados à população estudada.
2. As comorbidades na população estudada.
3. A mortalidade e o Índice de Comorbidade de Charlson.
4. A comparação entre os grupos demência e controle.
5. A comparação entre os grupos depressão e controle.
6. A comparação entre os grupos demência e depressão.
7. A associação do Mini-exame do Estado Mental com os diversos grupos avaliados.
8. Genotipagem.
6.1 Os aspectos sociodemográficos relacionados à população estudada
O perfil da população estudada é similar à população avaliada em outros estudos em
ambulatórios de atenção secundária em geriatria (DUARTE; REGO, 2007). No entanto, os
resultados encontrados poderão ser úteis aos médicos que atendem na atenção primária ao
idoso, pois poderão nortear a abordagem de múltiplas doenças e da polifarmácia nesses
pacientes.
Quanto às características sociodemográficas, a preponderância do sexo feminino na
população estudada (73,5%) reflete não só o maior percentual de mulheres na população idosa
como também a maior procura dos serviços de saúde por parte destas. A PNAD realizada em
2004 evidenciou que o sexo feminino representa 56% do contingente de idosos no Brasil
(IBGE, 2004).
A média de idade na população avaliada pode ser consequência dos critérios de
triagem do Centro de Referência em Assistência ao Idoso do Instituto Jenny de Andrade Faria
de Saúde do Idoso e da Mulher do HC-UFMG, no qual 44,3% apresentaram idade entre 75 e
84 anos. No Estado de Minas Gerais, em 2008, os indivíduos desse grupo etário
correspondiam a 30% da população idosa (IBGE, 2010).
103
Quanto ao estado conjugal, 54,4% dos pacientes avaliados eram casados, e 31,2%
viúvos. Alguns estudos associaram a viuvez a um aspecto negativo para a saúde
(BERKMAN; SYME, 1979; ALVES, 2004). No estudo realizado, o estado conjugal não
implicou em diferenças entre os grupos.
A escolaridade dos pacientes apresentou mediana de três anos. Isso corrobora os
dados de baixa escolaridade da população idosa observada nos últimos censos e estudos
amostrais, nos quais 16,4% de idosos foram considerados analfabetos na Região
Metropolitana de Belo Horizonte (IBGE, 2010; FELICIANO; MORAES; FREITAS, 2004).
Ressalta-se que a educação é capaz de influenciar os fatores comportamentais, o que implica
em fatores positivos para a saúde dos indivíduos (ROSS; WU, 1996; ALVES, 2004).
6.2 As comorbidades na população estudada
Embora envelhecer não implique adoecer, os idosos apresentam alta prevalência de
doenças crônicas. Em 1999, um estudo transversal realizado em idosos residentes nos Estados
Unidos demonstrou que 82% deles tinham pelo menos uma doença crônica e 65% tinham
mais que quatro doenças crônicas (WOLFF; STARFIELD; ANDERSON, 2002). Dessa
forma, é importante destacar a possibilidade de interação entre as comorbidades apresentadas
em idosos, com repercussões orgânicas e psicossociais na vida destes indivíduos. Neste
contexto, este estudo procurou contemplar as mais prevalentes disfunções que podem causar
impacto na vida dos indivíduos avaliados e de seus familiares.
A população estudada apresentou um número relativamente alto de doenças, além
dos fatores de risco relacionados ao estilo de vida e à baixa escolaridade. Estes aspectos
podem ser explicados por se caracterizar o local do estudo um centro de referência do SUS,
em Minas Gerais. As comorbidades mais frequentes foram hipertensão arterial sistêmica
(74,3%), distúrbios do sono (48,3%) e hiperlipidemia (28,9%). Na análise multivariada, não
houve diferença entre as doenças quanto ao sexo, mas sim em relação à idade e ao número de
comorbidades clínicas para os indivíduos controles. Neste grupo, as frequências das
comorbidades encontradas não foram discrepantes em relação aos levantamentos
populacionais (BLACK; MARKIDES, 1999; CACCIATORE et al., 1998; CORRALES et al.,
2004; FELICIANO; MORAES; FREITAS, 2004), e se assemelharam àquelas encontradas em
nível ambulatorial para pacientes com idade superior a 60 anos (TADEI et al., 1997;
CACCIATORE et al., 1998; SAKS et al., 2001).
104
As diferenças na prevalência das diversas doenças crônicas, quando avaliadas quanto
ao gênero, não foram evidenciadas neste estudo. No entanto, de acordo com a literatura, o
sexo feminino associa-se positivamente à osteoartrose, à hiperlipidemia e à incontinência
urinária (MORIGUCHI; MICHELON; VIEIRA, 2002; DE FILLIPPIS et al., 2004; LIMA-
COSTA; BARRETO; GIATTI, 2003; DURRANT; SNAPE, 2003; PATEL et al., 2001),
enquanto o sexo masculino associa-se ao acidente vascular encefálico, a cardiopatias e à
doença pulmonar obstrutiva crônica (LESSA, 1998; ROBINSON, 2003; SAKS et al., 2001;
LIMA-COSTA; BARRETO; GIATTI, 2003). Estes estudos demonstram a importância da
formação de subgrupos no estudo das comorbidades.
Ainda em relação ao gênero, alguns estudos sugerem que indivíduos do sexo
masculino têm maior número de comorbidades, sendo estas distintas por faixa etária. Em
estudos realizados por Ruitenberg e colaboradores (2001), Gambassi e colaboradores (1999) e
Formiga e colaboradores (2007) com idosos entre 65 e 84 anos, os pesquisadores observaram
que os pacientes avaliados do sexo masculino, com idade acima de 84 anos, quando
comparados aos indivíduos do mesmo sexo com idade entre 65 e 84 anos, apresentaram pior
Índice de Lawton e Brody, maior prevalência de insuficiência cardíaca congestiva e de
hiperlipidemia. Quanto às comorbidades avaliadas neste estudo, a população estudada
apresentou uma prevalência mais elevada destas nos grupos depressão e demência, quando
comparados ao grupo controle.
Destaca-se a diferença da prevalência das comorbidades entre os três grupos, pois é
maior, por exemplo, das disfunções endoteliais (AVE, IC, FA, insuficiência arterial periférica,
insuficiência renal crônica, doença coronariana isquêmica crônica, HAS, DM, hiperlipidemia,
elevação do ácido úrico) na demência em relação aos controles e depressão na análise
univariada (p = 0,051). Não foi encontrada esta relação na literatura em pacientes, mas está de
acordo com um estudo realizado em serviço de anatomia patológica (FU et al., 2004).
Abaixo, a discussão será feita a partir de achados relativos às comorbidades
específicas avaliadas no presente estudo.
A incontinência urinária, associada à disfunção esfincteriana e social mostrou-se
mais frequente entre os pacientes com depressão e demência mais idosos, o que é consistente
com os dados encontrados em outras pesquisas. Ko e colaboradores (2005), ao estudarem uma
amostra aleatória de idosos, observaram que 25% dos indivíduos tinham dificuldade no
controle urinário. Destes, 30% apresentaram idade superior a 75 anos. Destaca-se que a
incontinência urinária é causa de estigmatização e isolamento social, estando associada à
105
sintomatologia depressiva. Na literatura, é frequentemente negligenciada (TANNENBAUM
et al., 2001; KO et al., 2005).
A instabilidade postural, associada à disfunção do equilíbrio, acarreta o risco de
queda, mas as sequelas físicas e psicossociais da redução excessiva dos movimentos podem
ser mais deletérias que a queda propriamente dita (STUDENSKI, 1997). Heikkinen e
Kauppinen (2004), em seus estudos, demonstraram que o comprometimento funcional pode
ser até seis vezes maior em pacientes com depressão. Destaca-se que é possível que a
associação entre depressão e instabilidade postural se deva ao comprometimento funcional.
No presente estudo, houve maior prevalência de instabilidade postural em pacientes com
demência, com alta prevalência de osteoporose, quando comparados aos pacientes com
depressão. Este fato provavelmente está relacionado à inclusão de indivíduos com demência
avançada, ao comprometimento funcional e ao maior uso de medicamentos neste grupo, uma
vez que estes, de acordo com a literatura, apresentam alta prevalência de quedas (WILD;
NAYAK; ISAACS, 1980; LICHTENSTEIN et al., 1994; MYERS et al., 1991; OLESKE et
al., 1995; ASADA et al., 1996).
A constipação intestinal, associada à disfunção digestória, mostrou-se associada, no
grupo depressão, à dependência em AVD instrumentais, à demência, ao acidente vascular
encefálico, à incontinência urinária e à instabilidade postural. Este dado possivelmente seja
consequência da restrição da mobilidade, do uso de antidepressivos e da ausência da prática
de atividade física. A constipação intestinal também é parte da cascata iatrogênica que poderá
culminar em maior declínio funcional e piora da qualidade de vida dos idosos, pois haverá
necessidade de mais medicamentos e de maior cuidado diário, aumentando o fardo do
cuidador (BOURAS; TANGALOS, 2009).
No estudo realizado, a deficiência de folato (3,5%), de vitamina B12 (23,6%) (que
pode estar associado à infecção pelo H. pylori com atrofia principalmente da região fúndica
do estômago (MARINO et al., 2007)) e a anemia (6,2%) foram semelhantes a outros estudos
brasileiros (DUARTE; REGO, 2007; COLARES-BENTO et al., 2009), podendo estar
associados a fatores nutricionais e/ou ao uso de medicamentos que possam interferir na
absorção dos nutrientes. Estes achados estão associados à disfunção metabólica e cognitiva.
Quanto à função renal, relacionada à disfunção endotelial metabólica, sabe-se que o
melhor método para sua avaliação é a determinação da creatinina sérica. Este método é
influenciado por diversos fatores, tais como a idade e a massa muscular (OLIVARES et al.,
2003). Portanto, em pacientes com massa muscular diminuída, o valor da creatinina sérica
pode ocultar uma insuficiência renal que causará forte impacto na farmacodinâmica e na
106
interação entre os medicamentos. Chamamos atenção para este dado, no estudo realizado, não
pela prevalência das alterações renais (8,6%), mas pelo seu potencial iatrogênico,
principalmente na população estudada com demência, uma vez que este grupo fazia uso de
maior número de medicamentos e de classes de medicamentos, quando comparado ao grupo
controle (mediana = 5 medicamentos; 6,2 vezes maior chance de usar mais de cinco classes
diferentes de medicamentos em relação ao grupo controle, com p < 0,01).
Destaca-se que a comorbidade é uma característica das pessoas idosas com ou sem
demência (LYKETSOS et al., 2005; ZHU et al., 2006). No entanto, tem sido relatada em
maior número em indivíduos com diagnóstico de demência ou prejuízo cognitivo. As
comorbidades podem ter impacto significativo na progressão do transtorno cognitivo leve ou
da demência inicial (LYKETSOS et al., 2005). Há relatos de que a existência de
comorbidades encontra-se associada ao aumento da gravidade da demência (DORAISWAMY
et al., 2002).
Pesquisas demonstraram diferenças no tipo de comorbidade quando comparados
idosos com demência a grupos controle. Dentre estas, destaca-se, na demência vascular,
menor prevalência de insuficiência cardíaca congestiva e maior prevalência de diabetes
mellitus (SANDERSON et al., 2002). No estudo realizado, após análise multivariada, a
Insuficiência Cardíaca esteve associada à deterioração cognitiva. Não houve associação entre
deterioração cognitiva e diabetes mellitus, provavelmente por não ter sido diferenciada, no
presente estudo, a demência vascular da DA.
Ressalta-se que não foram encontradas, na literatura, diferenças em relação às
comorbidades entre os pacientes com ou sem demência. No entanto, diferenças metodológicas
dificultam comparações (SCHUBERT et al., 2006). ZHU e colaboradores (2006), em estudo
realizado com 180 pacientes com demência, observaram que metade destes não apresentava
comorbidades associadas. Este estudo demonstrou uma alta prevalência de comorbidades, em
um serviço de geriatria com foco na abordagem multidimensional do idoso.
Poucos estudos foram realizados com populações de idosos com alterações
cognitivas no Brasil. Os estudos existentes são baseados em estudos populacionais, com
análise de doenças auto-referidas, ou em estudos observacionais transversais. No entanto,
mesmo nas maiores coortes, há um viés do diagnóstico de várias condições específicas do
idoso, e a avaliação funcional é frequentemente negligenciada (DORAISWAMY et al., 2002).
Uma das dificuldades para se realizar estes estudos é o tempo necessário para o diagnóstico
correto, com propedêutica adequada, que pode levar semanas ou meses. Duarte e Rego
(2007), em estudo realizado no serviço de Geriatria do estado da Bahia, onde a depressão e a
107
demência foram avaliadas como comorbidades, encontraram 95% dos indivíduos com pelo
menos uma doença crônica, sendo as principais: HAS (62,2%), osteoartrose (40%) e
incontinência urinária (35%). Estes dados foram similares às comorbidades encontradas neste
estudo.
É provável que as comorbidades em pacientes com prejuízo cognitivo geralmente
sejam subdiagnosticadas e mal tratadas (LYKETSOS et al., 2000), possivelmente porque
pacientes com demência apresentam menos sintomas de doenças quando comparados a
pacientes sem demência (MCCORMICK et al., 1994). Nesse contexto, destaca-se a
hipertensão como um conhecido fator de risco para várias demências. Formiga et al. (2007),
em seus estudos, observaram prevalência de HAS de 51% em uma coorte de pacientes com
DA. Artza e colaboradores (2006), em seus estudos, observaram prevalência de 45% para esta
população. Schubert e colaboradores (2006) encontraram prevalência de 39% em estudo
realizado em pacientes com média de idade de 75,6 anos e com diabetes mellitus.
Para muitas das doenças crônicas predominantes em idosos com demência, suas
percentagens mostram-se semelhantes às descritas na literatura, como insuficiência cardíaca
(14%), DPOC (12,2%), osteoartrite (41,1%), AVE (10,3%) e câncer (12%) (SCHUBERT et
al., 2006). Provavelmente esses percentuais variam de acordo com os diagnósticos clínicos e a
disposição de autópsia. Fu e colaboradores (2004), em estudo realizado com 52 pacientes com
diagnóstico de demência de todos os tipos, com autópsias disponíveis, constataram evidência
de 20% de doença arterial coronariana e 73% de doença cardiovascular aterosclerótica.
Uma maneira indireta de verificar a presença de comorbidades crônicas é a
quantificação de medicamentos. Formiga et al. (2007), em estudo realizado com 311
pacientes com idade acima de 64 anos com diagnóstico de demência, encontraram média de
seis medicamentos, semelhante ao encontrado por Lyketsos e colaboradores (2005), em
estudo realizado com 149 pacientes com demência. Schubert e colaboradores (2006), em seus
estudos, encontraram média de 5,1 medicamentos. Ainda no que diz respeito aos estudos
realizados por Formiga et al. (2007), enfatiza-se o percentual de 70% de pacientes que tinham
uma doença crônica e faziam uso de cinco ou mais medicamentos. Corroborando estes dados,
o estudo realizado apresentou, para o grupo controle, mediana de quatro medicamentos, e para
os grupos demência e depressão, mediana de cinco medicamentos, não sendo estes
diferenciados por classe. Ao se realizar a diferenciação por classe, houve diferença entre os
grupos demência e controle (OR: 6,2; IC: 3,1 - 12,7) e entre os grupos depressão e controle
(OR: 5,8; IC: 2,9 - 11,9). Não houve diferença entre os grupos depressão e demência. Estes
108
dados devem ser considerados nos programas de dispensação de medicamentos como os
específicos para a depressão e demência devido à provável interação medicamentosa.
6.3 A mortalidade e o Índice de Comorbidade de Charlson
O ICC tem sido utilizado em várias populações, e seu uso pode ser exemplificado,
após as adaptações descritas na metodologia, por meio de um programa disponível nos
seguintes sites: <http://www.biomedcentral.com/1471-2407/4/94> e <http://nephron.org/cgi-
bin/rpa_sdm.cgi>. Neste último é possível ser feita a correção pela idade ou albumina sérica,
sendo esta recomendada para pacientes em hemodiálise. No estudo realizado nenhum dos
casos encontrava-se nesta modalidade de tratamento. Por isso, não foi utilizada. Como
exemplo, em um paciente com 60 anos de idade e nenhuma comorbidade, o IC seria
equivalente a 2, a sobrevida em um ano seria de 98% (± 3.1), e em dois anos 95% (± 5.3). O
TAB. 43 exemplifica estes dados, comparando-os com os resultados deste estudo:
TABELA 43- Uso do Índice de Comorbidade de Charlson: comparação entre indivíduos com 40, 50 e 60 anos sem comorbidades e entre os grupos.
Idade IC (corrigido pela idade)
Sobrevida em 1 ano (%)
Sobrevida em 2 anos (%)
40 0 98% (± 3.1) 95% (± 5.3)50 1 98% (± 3.1) 95% (± 5.3)60 2 98% (± 3.1) 95% (± 5.3)Grupo controle 4* 89% (± 8.8) 80% (± 10.4)Grupo depressão 4* 89% (± 8.8) 80% (± 10.4)Grupo demência 6** 79% (± 9.6) 55% (± 11.4)Legenda: *Mediana = 4; **Mediana = 5,5.
Neste estudo, houve diferença no ICC, com significância estatística entre os grupos,
sendo este índice mais elevado no grupo demência. A demência é um item do ICC, portanto a
pontuação não foi considerada na análise dos grupos. Dessa forma, pode-se concluir que a
demência é um fator de impacto importante na morbimortalidade da população idosa, o que
está de acordo com outros estudos (TAIPALE et al., 2009; DORAISWAMY et al., 2002;
NITRINI et al., 2005B).
Quanto à depressão, esta não esteve associada à maior probabilidade de morte,
avaliada pelo ICC, quando comparada ao grupo controle.
No estudo realizado utilizou-se o ICC, corrigido pela idade. A média do MEEM na
população avaliada com DA foi 13, e o ICC igual a 5,8, superior ao apresentado pelo grupo
109
controle (4,3) e pelo grupo depressão (4,4). Reforça-se que o alto número de comorbidades na
população estudada, juntamente com sua gravidade, podem ter influenciado estes dados.
Artza e colaboradores (2006), em estudo realizado na França com 579 pacientes com
DA, com média de idade de 77,4 anos e valores médios do MEEM de 20,1, quantificaram a
comorbidade com o ICC, não corrigido pela idade, que foi, em média, de 1,5.
Formiga e colaboradores (2007) encontraram, em pacientes com demência vascular,
idade média de 80,6 anos, MEEM com média de 13,7 e comorbidades quantificadas pelo ICC
com média de 2,1.
Doraiswamy e colaboradores (2002), ao avaliarem 679 pacientes com DA com idade
e gravidade semelhantes às do presente estudo, encontraram MEEM médio de 11,8, não tendo
sido utilizado, no entanto, o ICC, o que não permite comparações entre as comorbidades.
6.4 A comparação entre os grupos demência e controle
Após análise multivariada, os pacientes do grupo demência, quando comparados ao
grupo controle, apresentaram maior chance de ter distúrbios do sono, maior número de fatores
psicossociais ocorridos nos últimos cinco anos e menor pontuação no Minimental. Na análise
univariada, duas alterações mostraram-se relacionadas: a instabilidade postural e a
constipação intestinal, além da associação do uso de medicamentos e da presença de AVE à
ausência de atividade física.
O diagnóstico das demências não deve ser realizado tão tardiamente, como acontece
em várias partes do mundo (DORAISWAMY et al., 2002; DE RONCHI et al., 2005). Um
melhor conhecimento das manifestações clínicas, das bases genéticas e da biologia molecular
da doença, assim como uma definição aprimorada de sua patogenia, poderão contribuir para a
condução adequada dos casos (JELLINGER; ATTEMS, 2007). O presente estudo observou,
para a DA, um tempo extenso entre as alterações observadas pelos indivíduos e seus
familiares e o diagnóstico (mediana de 46 meses) e o tratamento específico com
anticolinesterásicos (mediana de 48 meses). Possivelmente este fato esteja associado à
dificuldade de acesso dos pacientes a profissionais capacitados para o diagnóstico correto da
doença. Mesmo com o viés da memória, o inicio do tratamento também foi tardio,
considerando o uso de medicamentos específicos para a doença.
Dentre os fatores sociodemográficos associados às doenças, após análise
multivariada, a baixa escolaridade associou-se ao diagnóstico de DA. Apesar das
controvérsias existentes entre os diferentes estudos, Caamaño-Isorna e colaboradores (2006)
110
demonstraram, em meta-análise, que o baixo nível de escolaridade pode ser um fator de risco
para a demência, especialmente para a DA. Indivíduos que apresentam reserva cognitiva alta,
reflexo de elevada escolaridade, têm maior capacidade de manterem suas habilidades
cognitivas, independente de apresentarem alterações neuropatológicas (ROE et al., 2007). No
Brasil, baixas condições socioeconômicas, incluindo a baixa escolaridade da população,
podem ser consideradas como fatores de risco para a doença. A educação determina maior
reserva cognitiva por meio de atividades educacionais e laborais mais complexas,
desencadeando mudanças no estilo de vida que proporcionam redução do risco de lesão
cerebral – redução do consumo de álcool e do tabagismo, melhor alimentação e prática de
atividade física (SCAZUFCA et al., 2008). Dessa forma, o baixo nível de escolaridade pode
refletir em fator de risco para DA, principalmente nos países em desenvolvimento, onde a
baixa escolaridade se constitui um problema frequente.
Este estudo não mostrou associação entre o tabagismo e a DA (p = 0,907), em
discordância com a literatura mundial. Cataldo, Prochaska e Glantz (2010), por meio de meta-
análise, realizaram estudos que investigaram a relação entre tabagismo e DA. Os resultados
demonstraram que, nos estudos de coorte sem patrocínio da indústria do tabaco, o risco médio
para DA, determinado pelo tabagismo, foi estimado em 1,72. Esses dados indicam que o
tabagismo é um importante fator de risco para a doença. Destaca-se que a exposição crônica
ao tabaco pode determinar várias alterações cerebrais que contribuem para a incapacidade
cognitiva com o avançar da idade. Essas anormalidades incluem infartos silenciosos,
hiperintensidades na substância branca, morte neuronal e atrofia subcortical.
O número de fatores psicossociais ocorridos nos últimos cinco anos correlacionou-se,
neste estudo, ao diagnóstico de DA. Os principais estressores psicossociais foram perda do
parceiro (viuvez), surgimento de doenças, incapacidades e doença em parente próximo.
As alterações encontradas relacionadas ao declínio funcional e ao MEEM foram
significativas no grupo de indivíduos com demência. Quanto ao ICC, este foi maior no grupo
demência, indicando não só maior número de comorbidades como também maior gravidade
destas nesta população. Mesmo retirando o item demência do Índice.
O CDR foi analisado descritivamente para a população com demência. Dessa forma,
o CDR com valor zero referiu-se ao grupo controle ou ao grupo depressão, e o CDR com
valor 0,5 referiu-se aos pacientes com transtorno cognitivo leve, mais prevalente no grupo
depressão, o que sugere uma associação, porém não mensurada neste estudo. A maioria dos
pacientes com demência apresentou CDR 1 ou 2 (87,3%), ou seja, demência leve ou
moderada. Isso favorece a confiabilidade dos dados clínicos a serem comparados com outros
111
grupos, uma vez que, na demência, em sua fase avançada, tem-se dificuldade na obtenção de
informação para diagnósticos precisos, tendo em vista a incapacidade comunicativa (FRIED
et al., 2004).
Ao se analisar a amostra de pacientes com DA, observou-se que a incidência de
BPSD (43,7%) está em concordância com a literatura mundial, ou seja, de 40 a 60% dos
sofredores de DA apresentam BPSD em algum momento da evolução da doença (SWEET et
al., 2003). Observou-se, ainda, que o número de mulheres foi superior ao número de homens
neste grupo, resultado da maior prevalência da doença entre as mulheres, maior taxa de
sobrevida em relação aos homens e maior procura pelos serviços de saúde, com aumento das
taxas de diagnóstico (VERAS; COUTINHO, 1994). Este fator está relacionado ao número
elevado de antipsicóticos e antidepressivos nesta população.
Gill e colaboradores (2007) demonstraram maior mortalidade em idosos com
demência em uso de antipsicóticos, sendo observado maior risco para os convencionais,
quando comparado aos atípicos. No entanto, verificou-se o uso desses medicamentos,
provavelmente devido à maior gravidade dos sintomas ou à necessidade de uma abordagem
imediata, enquanto outros medicamentos, como os antidepressivos, alcançem seu nível
terapêutico.
A síndrome demencial é altamente prevalente na população, de incidência crescente,
de elevado custo social e econômico. Uma vez que a DA e a demência vascular não
apresentam tratamento eficaz, medidas como redução do tabagismo, tratamento precoce da
depressão, controle do diabetes mellitus e da hiperlipidemia poderiam postergar o início da
doença, ajudando a prevenir BPSD. Além disso, a depressão maior, principalmente quando de
início tardio, associa-se significativamente a alguns tipos de demência. No estudo realizado,
tanto o BPSD quanto a própria sintomatologia depressiva podem explicar a associação entre
distúrbios do sono e demência (OR = 8,4, IC = 4,6 - 15,3), quando comparado o grupo
demência ao grupo controle.
Finalizando, este trabalho reforça a necessidade de abordagem integral do idoso com
demência, que se mostrou frágil, com alta prevalência de comorbidades e uso de grande
número de medicamentos. O uso do medicamento específico para a demência deverá estar
associado a uma indicação que considere as comorbidades. Como exemplo, a dispepsia
poderá estar associada à úlcera péptica, e a instabilidade postural poderá ser potencializada
com o uso de medicamentos para o Sistema Nervoso Central, aumentando-se o risco de
quedas e fraturas. Outras comorbidades, tais como a incontinência urinária e a osteoporose,
poderão piorar a qualidade de vida do idoso, com risco de quedas e fraturas, aumentando seu
112
grau de dependência. Assim, o rigor na dispensação de medicamentos poderá ajudar a
melhorar e adequar a indicação dos anticolinesterásicos e glutamatérgicos.
6.5 A comparação entre os grupos depressão e controle
A depressão é uma doença, e não uma manifestação do envelhecimento fisiológico.
Portanto, necessita ser diagnosticada e tratada (SOLOMON, 2002). Destaca-se que,
especialmente na população idosa, a depressão apresenta-se como uma doença prevalente e
subdiagnosticada (STEK et al., 2004; YANG; GEORGE, 2005). De acordo com a literatura,
30% a 50% dos pacientes deprimidos são diagnosticados por seus médicos (ALEXOPOULOS
et al., 2002; CHARLSON; PETERSON, 2002; GAYNES et al., 2002; FLECK et al., 2003;
SERBY; YU, 2003). No estudo realizado, este contexto pode ser comprovado por meio do
tempo médio observado entre o início das manifestações da doença e seu diagnóstico e
tratamento específico (80 meses).
O uso rotineiro, por parte dos médicos, de estratégias que facilitem a avaliação da
depressão, permitiria não só o diagnóstico de muitos casos da doença, que passam
despercebidos e influenciam adversamente a qualidade de vida dos pacientes, como também o
prognóstico das comorbidades existentes, as quais contribuem para uma maior mortalidade,
seja pelo aumento do risco de suicídio, seja pela evolução desfavorável das doenças crônicas
existentes com maior declínio funcional (SERBY; YU, 2003; BLACK; MARKIDES, 1999;
ANDERSON et al., 2001; TAKESHITA et al., 2002; UNÜTZER, 2002).
Quanto à relação entre depressão e fatores sociodemográficos, no presente estudo, o
sexo feminino e a idade inferior a 65 anos associaram-se à depressão. Enquanto a diferença
por gênero é bem documentada na literatura mundial (SERBY; YU, 2003; SOLOMON,
2002), em relação à idade não existe consenso sobre a faixa etária de maior prevalência de
depressão. Alguns autores afirmam ser sua incidência maior entre os mais idosos, ao passo
que outros demonstram o contrário (ALEXOPOULOS et al., 2002).
De acordo com a literatura, no que diz respeito à relação entre depressão e gênero,
seu risco ao longo da vida é de 10 a 25% para as mulheres e de 5 a 12% para os homens
(WEISSMAN et al., 1996; KESSLER et al., 1994; REGIER et al., 1988). A maior ocorrência
de depressão em mulheres dá-se pelo maior número de primeiros episódios (novos casos), não
significando maior recorrência ou cronicidade. No entanto, isso ocorre no período
reprodutivo, pois as prevalências tornam-se semelhantes antes da puberdade e após a
menopausa (DEMETRIO; VIEIRA FILHO, 2001).
113
Quanto ao estado conjugal, dados publicados em estudo de levantamento
bibliográfico sobre o perfil epidemiológico de idosos sofredores de depressão apontou que
idosos casados apresentam menor risco de desenvolver quadros depressivos. Na estratificação
por gênero, mulheres casadas apresentam maior risco. Entre os solteiros, os homens
apresentam maior risco. Ressalta-se que Pinho, Custódio e Makdisse, em estudos realizados
em 2009, não evidenciaram associação entre estado conjugal e surgimento de depressão ou
sintomas depressivos.
Na literatura mundial, a prevalência de sintomas depressivos tem sido fortemente
associada ao número de doenças crônicas, mesmo após ajuste das possíveis variáveis de
confusão (MILLS, 2001; BISSCHOP et al., 2004).
No estudo realizado, ficou evidenciado que o idoso com depressão apresentou maior
número de comorbidades em relação ao grupo controle, e um número próximo aos pacientes
com demência, corroborando a literatura mundial no primeiro caso (ALEXOPOULOS et al.,
2002). Não foram encontrados estudos comparando as comorbidades entre os grupos.
Houve associação entre depressão e câncer, osteoartrose, AVE e DPOC, em relação
ao grupo demência. Corroborando estes dados, destacam-se os estudos acerca da associação
entre depressão e câncer desenvolvidos por Charlson e Peterson (2002), Krishnan (2002) e
Chapman, Perry e Strine (2005). Quanto à associação entre depressão e osteoartrose, o
tratamento com antidepressivos nestes pacientes promove melhora da capacidade funcional e
de sua qualidade de vida (CHAPMAN; PERRY; STRINE, 2005; PIMENTA et al., 2008).
Quanto à associação entre depressão e AVE, revisões sistemáticas têm destacado seu caráter
bidirecional: de um lado, a ocorrência do AVE aumenta o risco de depressão e, por outro lado,
a depressão é considerada fator de risco para a ocorrência de AVE (TERRONI et al., 2003;
RAMASUBBU; PATTEN, 2003). Sabe-se que, após o AVE, a depressão ocorre entre 19% e
23% dos casos. A depressão aumenta o risco de eventos vasculares cerebrais entre 10 e 15
anos (ROBINSON, 2003). Ainda, depressão na fase aguda pós-AVE associa-se a pior
recuperação e maior mortalidade (PAOLUCCI et al., 1999; MORRIS et al., 1993). Quanto à
associação entre depressão e DPOC, pacientes com DPOC, em sua forma grave, apresentam
risco duas vezes maior de desenvolver depressão, após ajuste das variáveis de confusão (VAN
MANEN et al., 2002).
Em estudo semelhante ao atual, realizado em um ambulatório geriátrico na Turquia
(CANKURTARAN et al., 2005), a depressão esteve presente em 21,8% dos idosos avaliados
(n = 1.255). Entre as nove doenças crônicas investigadas, três estiveram associadas à
depressão: HAS, demência e osteoporose. O trabalho não fez qualquer referência à
114
incontinência urinária ou à instabilidade postural, apesar de ter sido realizado em um
ambulatório geriátrico de referência.
Um estudo holandês acompanhando dois mil idosos, durante seis anos, mostrou
associação entre sintomas depressivos e AVE, DPOC, artrite, doença cardíaca e câncer. O
comprometimento funcional foi um preditor importante de depressão nos pacientes com AVE,
mas não nos demais (BISSCHOP et al., 2004). Neste estudo, a prevalência dessas alterações
não foi diferente entre os grupos, após análise multivariada. Exceção para a artrite, que
apresentou diferença significativa a favor do grupo demência, quando comparada ao grupo
depressão.
Quanto às doenças cardiovasculares, destaca-se que sua maior mortalidade em
pacientes deprimidos é descrita desde 1937, representando cerca de 40% das causas de morte
(MALZBERG, 1937). Pacientes com insuficiência coronariana isquêmica crônica ou após
infarto agudo do miocárdio (pós-IAM) apresentam prevalência de depressão maior entre 17%
e 27%, podendo ser esta mais elevada se considerados os transtornos depressivos
subsindrômicos. Podem contribuir para esta taxa variáveis como: uma “reação catastrófica”
em pacientes pós-IAM confinados em unidades coronarianas, a gravidade do prejuízo
funcional pós-IAM, o risco médico geral elevado, histórico de IAM, histórico de depressão e
baixo suporte social (RUDISCH; NEMEROFF, 2003).
É de grande importância a piora da morbimortalidade de pacientes com associação
entre depressão e doenças cardiovasculares. A mortalidade destes pode ser 3,1 vezes maior
comparando-os a cardiopatas não-deprimidos, independentemente da gravidade cardiológica e
da disfuncionalidade clínica (FRASURE-SMITH; LESPÉRANCE; TALAJIC, 1995). Mesmo
a presença de depressão em indivíduos previamente sadios aumenta o risco de eventos
cardíacos (ROZANSKI; BLUMENTHAL; KAPLAN, 1999; O’CONNOR; GURBEL;
SEREBRUANY, 2000). Fatores como menor participação aos programas de reabilitação
cardiovascular e medicamentos, associação com outros fatores de risco (tabagismo, HAS,
diabetes, hipercolesterolemia, obesidade, falta de atividade física), fatores bioquímicos
(hiperexcitabilidade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e hipercortisolemia, decréscimo da
variabilidade da frequência cardíaca, níveis séricos elevados de citoquinas e pró-inflamatórios
piorando a aterosclerose, aumento de agregação plaquetária e hipercoagulabilidade) e estresse
psicológico estão implicados no mecanismo da depressão, levando à piora do prognóstico
cardiovascular (CARNEY; FREEDLAND, 2003; JOYNT; WHELLAN; O’CONNOR, 2003).
Sintomas depressivos que não fecham diagnóstico de episódio depressivo podem aumentar o
risco de morte pós-IAM em 18 meses (FRASURE-SMITH; LESPÉRANCE; TALAJIC,
115
1995), provavelmente por ser um indicador de episódio depressivo no futuro
(LESPÉRANCE; FRASURE-SMITH; TALAJIC, 1996). Entretanto, o risco de
morbimortalidade é maior em pacientes pós-IAM que apresentem história de transtorno
depressivo recorrente. Existem evidências de que os sintomas cognitivos da depressão são
melhores preditores que os sintomas somáticos, sendo o sintoma de desesperança o mais
importante (EVERSON et al., 1996; BAREFOOT et al., 2000). Apesar dessas evidências, os
sintomas somáticos da depressão devem ser levados em consideração na avaliação
diagnóstica, pois, caso contrário, muitos pacientes deprimidos deixarão de ser diagnosticados
(CARNEY; FREEDLAND, 2003).
A hipertensão arterial sistêmica, outro fator de risco para doença coronariana e outras
doenças cardíacas, tem maior incidência em pacientes com sintomas depressivos e ansiosos
(JONAS; LANDO, 2000). A angina instável foi alvo de um estudo que observou que, dos 430
pacientes avaliados, 40% apresentavam depressão, havendo também um risco de infarto do
miocárdio 6,3 vezes superior (LÉSPERANCE et al., 2000).
Menos estudada é a possível melhora da morbimortalidade cardiovascular com o
correto tratamento da depressão. Um estudo avaliando o impacto da terapia cognitiva para
depressão não observou diminuição do risco de mortalidade (CARNEY; FREEDLAND,
2003). Já um estudo randomizado controlado com placebo em pacientes deprimidos, após
sofrerem infarto do miocárdio, apresentou resultado não significativo com tendência para
menor risco de evento cardíaco grave (GLASSMAN et al., 2002). Serão necessários mais
estudos para se definir quais estratégias terapêuticas podem ter impacto significativo na
evolução das doenças cardíacas associadas à depressão.
No estudo realizado não foi observada associação entre depressão e diabetes mellitus.
No entanto, de acordo com meta-análise não restrita a idosos realizada por Anderson e
colaboradores, em 2001, quando comparados indivíduos com e sem diabetes mellitus, os
pacientes diabéticos apresentaram o dobro de chance de desenvolver depressão. A prevalência
de depressão em pacientes diabéticos, neste estudo, chegou a alcançar índices entre 11% e
31%. Um grande estudo populacional, recentemente publicado, evidenciou que pacientes com
diabetes tipo 2, sem outras doenças crônicas, quando comparados à população não diabética,
apresentam a mesma chance de desenvolver depressão, diferentemente dos diabéticos tipo 1,
nos quais a comorbidade crônica não se correlacionou à depressão (ENGUM et al., 2005).
Destaca-se que, de acordo com os estudos de Eaton e colaboradores (1996), pacientes com
depressão têm o risco aumentado em duas vezes de desenvolverem diabetes tipo 2. No estudo
realizado não foi encontrada esta associação.
116
De acordo com a literatura, pacientes diabéticos com depressão apresentam menor
nível educacional e socioeconômico, além de pior suporte social, sendo mais vulneráveis a
estressores financeiros e psicossociais (FISHER et al., 2001; EVERSON et al., 2002). A
depressão também amplifica a percepção dos sintomas do diabetes, ou seja, pacientes
diabéticos deprimidos apresentam mais sintomas quando comparados aos pacientes diabéticos
sem depressão, com a gravidade do diabetes controlada (CIECHANOWSKI; KATON;
RUSSO, 2003). Ainda, pacientes com depressão e diabetes apresentam pior controle
glicêmico e maior prevalência de complicações múltiplas da doença, tais como retinopatia,
nefropatia, neuropatia, disfunção sexual e complicações macrovasculares (DE GROOT et al.,
2001).
Existem poucos estudos controlados envolvendo grandes amostras populacionais que
avaliaram a relação entre doenças renais e depressão, sendo o grupo de pacientes mais
estudado o que realiza diálise em doença renal terminal.
Quanto à relação entre depressão e câncer, mesmo não havendo uma relação direta
entre estas doenças, é nítida a relação entre a diminuição da sobrevida e a presença da
depressão. A qualidade de vida dos pacientes com diagnóstico de câncer fica comprometida,
acelerando um círculo vicioso de desesperança que pode culminar com o suicídio. Fatores
imunológicos, comprometidos pela depressão, e elevação dos hormônios do estresse podem
também reduzir a sobrevida. O reconhecimento ativo e o tratamento agressivo dos quadros
depressivos e ansiosos nos sofredores de câncer tornam-se, portanto, parte essencial da correta
abordagem destes pacientes (RAISON; MILLER, 2003).
A grande maioria dos pacientes com câncer apresentará algum sintoma de estresse
emocional, especialmente no momento do diagnóstico. Com frequência são observados
sentimentos intensos como sensação de “choque” ou de descrença, seguidos por período
turbulento no qual são aparentes os sintomas de ansiedade, tristeza, irritabilidade, alteração do
sono e mudança do apetite. Além disso, os pacientes podem ser acometidos por uma série de
receios, incluindo o da incapacitação, da perda do status social, de alteração na imagem
corporal e de dependência ou de perda de controle. Aproximadamente 10% a 25% dos
indivíduos com câncer apresentarão, além da reação esperada frente à doença, episódio de
depressão maior e/ou de ansiedade (CROYLE; ROWLAND, 2003). Apesar da importante
associação, o tipo de câncer parece apresentar importante impacto na frequência da depressão.
Esta alcança 50% quando o sítio primário é o pâncreas, e 25% quando ocorre na mama. Esses
transtornos psiquiátricos interferem de forma bastante negativa na qualidade de vida dos
pacientes, levando a não-adesão ao tratamento proposto e prolongando as internações
117
hospitalares. Sabe-se, atualmente, que a depressão e a ansiedade também influenciam
negativamente o prognóstico desses pacientes, aumentando sua mortalidade. Diversas
hipóteses cercam esta relação. Há os que vêem os sintomas depressivos como sintoma da
neoplasia, os que crêem que os sintomas depressivos elegeriam pacientes a uma maior
propensão ao desenvolvimento de neoplasias e os que acreditam ser mera coincidência. Em
um estudo publicado em 1998 com idosos com idade superior a 70 anos, observou-se risco
aumentado para o desenvolvimento de neoplasias nos pacientes com depressão (PENNINX et
al., 1998). Lillberg e colaboradores (2003) observaram relação entre maior número de eventos
vitais estressantes nos últimos cinco anos e o desenvolvimento de neoplasias mamárias.
Quanto às disfunções tireoidianas, tanto o hipotiroeidismo, relacionada à disfunção
cognitiva, como o hipertireoidismo associam-se a sintomas de astenia, lentificação, alteração
de apetite e sono, dificultando o diagnóstico diferencial com a depressão. Ainda assim,
frequentemente observa-se que pacientes com depressão podem apresentar alterações
tireoidianas, sendo a mais comum o hipotireoidismo, que pode ocorrer, em formas
subsindrômicas, em até 17% dos pacientes com transtornos do humor (COLE et al., 2002).
Pacientes deprimidos apresentam aumento dos níveis de T4 livre no líquor, que reverte com a
melhora do quadro (KIRKEGAARD; FABER, 1991), e níveis séricos baixos de T3 estão
associados à recorrência mais rápida de quadros depressivos (JOFFE; MARRIOTT, 2000).
Baixos níveis de hormônios tireoidianos livres e altos índices de TSH, mesmo dentro dos
níveis normais, estão associados à demora na resposta terapêutica em depressão bipolar
(COLE et al., 2002). Distúrbios da função tireoidiana estão relacionados à evolução e à
resposta ao tratamento antidepressivo, sendo muitas vezes necessária a reposição de T4 no
hipotireoidismo, ou potencialização com T3, na resistência ao tratamento antidepressivo.
Quanto à associação entre constipação intestinal e depressão, esta pode ser analisada
de modo bidirecional: os indivíduos constipados ao longo da vida poderiam ser maiores
candidatos a desenvolver depressão e/ou os indivíduos deprimidos podem apresentar, com
maior frequência, constipação intestinal relacionada aos hábitos de vida (ingestão reduzida de
fibras e inatividade física) e/ou por efeito adverso dos antidepressivos.
Este estudo não encontrou correlação entre depressão e tabagismo. Considerando
tratar-se de estudo transversal, observacional, não é possível estabelecer uma relação de
causalidade. Entretanto, pela forma de acometimento tardio da depressão, acredita-se que o
tabagismo se relacione à depressão de início tardio como um fator de risco para a mesma, em
função de fatores vasculares, isquêmicos e inflamatórios.
118
Foram comparados os indivíduos do grupo depressão ao grupo controle, o primeiro
grupo apresentou maior uso de medicamentos, maior chance de distúrbios do sono, menor
chance de prática de atividade física, maior dependência nas AVD instrumentais, maior
número de fatores psicossociais ocorridos nos últimos cinco anos e menor pontuação no
MEEM.
Quanto aos fatores psicossociais, os principais estressores foram a perda do parceiro
(viuvez), o surgimento de doenças e incapacidades e doença em parente próximo. Na
literatura, estudos epidemiológicos sobre depressão em idosos mostraram associação entre
depressão e a ocorrência de eventos estressores psicossociais nos últimos três anos (PINHO;
CUSTÓDIO; MAKDISSE, 2009). Fisiologicamente, esta associação pode ser explicada pelo
fato de que o estresse crônico, determinado pelos eventos acima descritos, poderia levar ao
hipercortisolismo. A hipercortisolemia determina redução dos níveis do Fator Neurotrófico
Derivado do Cérebro no hipocampo, reduz a neurogênese e leva à morte neuronal, com
consequente redução do volume do hipocampo (ALEXOPOULOS, 2005; MARTINOWICH;
LU, 2008; SHELTON, 2007).
6.6 A comparação entre os grupos demência e depressão
Quando comparados os grupos demência e depressão, observou-se, para o primeiro
grupo, menor chance de apresentar osteoartrite, maior dependência, menor número de fatores
psicossociais ocorridos nos últimos cinco anos, menor pontuação no MEEM e maior ICC.
Ainda, neste estudo, a depressão associou-se ao diagnóstico de DA, com impacto no
declínio cognitivo. Esses dados estão de acordo com a literatura (OWNBY et al., 2006;
WILSON et al., 2008; BROMMELHOFF et al., 2009; KORCZYN; HALPERIN, 2009).
Entretanto, por tratar-se de estudo transversal e pelo fato de não haver definição quanto ao
tipo de depressão em relação à idade de início dos sintomas, não foi possível esclarecer se a
depressão se constitui em fator de risco ou em sintoma inicial da DA, ou associa-se a esta em
função de seus determinantes comuns (JORM, 2001; LEE; LYKETSOS, 2003). Considerando
estes fatos, é importante a realização de estudos prospectivos que possam esclarecer as
interações entre estas doenças e o impacto do seu tratamento na evolução para a demência.
Este estudo demonstra também que a depressão é comparável à demência em relação
ao potencial impacto negativo na qualidade de vida e mortalidade dos pacientes, demonstrado
por meio do uso do ICC, o qual se mostrou superior após análise multivariada.
119
Ott e colaboradores (1995), em um estudo transversal de base populacional,
observaram que a prevalência da demência aumenta de 0,53%, na faixa etária entre 55 e 59
anos, até 43,2%, na faixa etária superior a 95 anos. Porém, contrariando o pensamento de que
a demência é inevitável para quem ultrapassa os 100 anos, estudos com centenários
mostraram que entre 15% e 25% destes se mantêm funcionalmente intactos do ponto de vista
cognitivo. Entre os demais, o início do comprometimento cognitivo evidente só ocorreu após
os 92 anos (PERLS, 2004). Neste estudo, encontrou-se 15 idosos com idade superior a 95
anos, tendo cinco destes o diagnóstico de demência e oito o diagnóstico de depressão. Essa
diferença pode ser justificada pela baixa escolaridade, pelo declínio funcional e pelas
comorbidades. No entanto, outros estudos devem verificar esta associação.
De acordo com a literatura, dentre os fatores de risco para demência, a depressão
merece destaque (KORCZYN; HALPERIN, 2009). A depressão, assim como a demência, é
uma síndrome clínica bastante heterogênea com relação à sua origem (pós-parto, após trauma,
início tardio), manifestações clínicas (unipolar, bipolar) e resposta terapêutica. É fonte de
sofrimento e incapacidade, especialmente na população idosa. Indivíduos deprimidos
apresentam maior vulnerabilidade para as doenças vasculares, como doença arterial
coronariana e AVE. A demência deveria ser incluída nesta lista, fortalecendo a necessidade de
uma intervenção mais agressiva no tratamento da depressão, principalmente em indivíduos
idosos (ALEXOPOULOS, 2005; BALDWIN, 2005; OWNBY et al., 2006).
Como anteriormente apresentado, a depressão em pacientes idosos pode representar
um fator de risco para demência. Ainda, por associar-se a doenças crônicas, principalmente à
doença vascular (depressão vascular), pode coexistir como consequência do mesmo processo
fisiopatológico (ALEXOPOULOS, 2005; ALEXOPOULOS; KELLY, 2009; KORCZYN;
HALPERIN, 2009). A depressão também pode apresentar-se como um sintoma psiquiátrico
da DA (BPSD). Apesar de ambas serem bastante comuns em idosos, poucos estudos as
exploraram de maneira concomitante, o que dificulta o entendimento de suas inter-relações.
No entanto, é sabido que a coexistência dessas doenças implica em aumento do uso de
serviços de saúde (KALES et al., 1999).
6.7 A associação do Mini-exame do Estado Mental com os diversos grupos
avaliados
Embora o Minimental tenha vários problemas em sua aplicação e interpretação, ele
vem sendo usado em vários estudos no Brasil e no exterior, tanto para o diagnóstico como
120
para o acompanhamento de alterações cognitivas (IVERSON et al., 2010). Em um estudo
realizado com pacientes com demência institucionalizados na Finlândia, houve declínio
cognitivo, avaliado pelo MEEM, associado à gravidade da demência e ao uso inapropriado de
medicamentos (RAIVIO et al., 2006). Este estudo também apontou a polifarmácia como
potencial risco de piora no declínio funcional. No entanto, provavelmente por ser um serviço
de geriatria onde a prescrição de medicamentos é criteriosa, não houve uma associação com
significância estatística (FICK et al., 2003). Outro estudo, também utilizando o Minimental
para avaliação das alterações cognitivas em pacientes com demência, associou o declínio do
MEEM à presença de comorbidades (DORAISWAMY et al., 2002). Nenhum dos estudos
citados utilizou a depressão ou grupos controle para comparações.
Comparados os grupos demência ou depressão ao grupo controle, observou-se pior
pontuação no MEEM quando presentes as seguintes características: DPOC, AVE, IC, doença
hepática e piora nas funções das AVD. Este impacto na cognição enfatiza a necessidade de
abordagem adequada nas comorbidades, e não somente, isoladamente, na demência ou
depressão. O MEEM representa a cognição que interfere diretamente no declínio funcional
desses pacientes.
Quando separados os grupos demência associada à depressão do grupo demência,
observou-se menor pontuação no MEEM para o grupo demência, quando comparado ao grupo
demência associada à depressão, mesmo com as demais variáveis controladas. Este dado
contraria dados da literatura, que sugerem que a depressão associada à demência piora a
cognição (KALES et al., 1999; HARGRAVE; REED; MUNGAS, 2000). Dessa forma, o
MEEM pode não ter sido suficiente para detectar esta alteração.
Avaliando-se a incontinência urinária e o MEEM, houve, na análise multivariada,
tendência à significância estatística (p = 0,056), provavelmente relacionada aos quadros
demência e depressão mais graves com alterações de mobilidade. No entanto, reforça-se a
possibilidade da associação entre o MEEM e a depressão ser devido à causa e efeito da piora
cognitiva.
Chama-se atenção, ainda, para o pequeno número de indivíduos com alterações
hepáticas, uma vez que estas, quando presentes, associadas a neoplasias, podem interferir na
análise.
121
6.8 Genotipagem
O gene ApoE, assim como a prevalência do alelo ε4 no grupo demência, mostraram-
se semelhantes à literatura (LANE; FARLOW, 2005; BU, 2009). Observou-se que a ApoE
alelo ε4 (ApoE ε4) encontra-se associada à DA, seja em relação ao grupo controle ou ao
grupo depressão (p < 0,05). Não foram encontradas diferenças quando comparados os grupos
depressão e demência.
Embora já estabelecido que a ApoE ε4 representa um fator de risco para a DA,
podendo interagir como causa da doença ou servir de fator de risco para a mesma (HUANG et
al., 2007), ainda não se encontra bem estabelecido se a ApoE ε4 interferiria na idade de início,
progressão e curso clínico dessa doença. Sabe-se que portadores do alelo ε4 apresentam
redução da eficiência de aprendizagem por volta dos 50 a 60 anos, e perda progressiva e em
maior velocidade da memória, quando comparados a indivíduos não portadores deste alelo.
Tal declínio correlaciona-se à redução do metabolismo cerebral, que ocorre aproximadamente
cinco a 10 anos anteriormente ao início dos sintomas cognitivos observados na DA
(CASELLI et al., 2004, 2007).
A idade de início da DA e suas manifestações clínicas têm sido alvo de discussão em
vários estudos. Caselli e colaboradores (2009) observaram que o declínio da memória em
portadores da ApoE ε4 ocorre antes dos 60 anos de idade. Chuang e colaboradores (2010) e
Sando e colaboradores (2008) observaram início mais precoce da doença e pior desempenho
nos testes neuropsicológicos em portadores do alelo ε4. Ressalta-se que Van Der Vlies e
colaboradores (2009) não observaram relação entre a ApoE ε4 e a velocidade de progressão
da DA. No presente estudo, os resultados encontrados reforçam que a ApoE ε4 é fator de risco
para o desenvolvimento da DA. Destaca-se, no entanto, a necessidade de realização de
estudos para verificar sua relação com a gravidade e a progressão da DA. A pesquisa
apresentada será capaz de fornecer elementos para a realização, em momento oportuno, de
estudo prospectivo que possa esclarecer este contexto.
122
7 LIMITAÇÕES DO ESTUDO
Os pacientes deste estudo foram selecionados em um Centro de Referência, podendo
não ser representativo, pois grande parte dos idosos com alterações cognitivas não têm acesso
a profissionais qualificados, não são diagnosticados ou o são equivocadamente, não
apresentam dados disponíveis ou já faleceram. Também é possível que haja um viés na
seleção, devido à inclusão de pacientes do serviço de Geriatria e não de outros serviços, como
da Neurologia. No entanto, para amenizar este viés, as populações deste estudo foram
selecionadas no mesmo local e comparáveis pela idade e sexo.
Entre as limitações do estudo, não houve avaliação do tratamento. As alterações
cognitivas são frequentemente acompanhadas por uma vasta gama de comorbidades médicas.
Da mesma forma que ter demência complica o diagnóstico e manejo de outras doenças
médicas (FORMIGA et al., 2005, 2006), as comorbidades podem dificultar o tratamento da
demência (SCHUBERT et al., 2006; FORMIGA et al., 2006).
A impossibilidade de estabelecer uma sequência temporal entre as associações
encontradas é uma das limitações deste trabalho por se tratar de um estudo transversal. A
origem da população (centro de referência) impossibilita as generalizações para a população
como um todo. O centro de referência tende a reunir maior número de casos de depressão e de
pacientes com doenças crônicas, o que pode ter levado a vieses de seleção.
Em relação à hepatopatia, apenas seis de todos os pacientes avaliados foram
classificados para a análise, portanto, a sua interpretação quando comparada às outras
variáveis fica limitada.
Não obstante as limitações existentes, este trabalho ressalta a importância da
abordagem global e integral do idoso, considerando a frequência das comorbidades nessa
população. Contudo, a associação entre depressão, demência e outras doenças clínicas
poderão oferecer dificuldades para o seu diagnóstico e sua abordagem.
Finalmente, algumas variáveis passíveis de confundimento não foram controladas
neste estudo, entre as quais: história ocupacional, condições de moradia, composição
domiciliar e renda familiar.
123
8 CONCLUSÕES
Os pacientes do grupo demência, quando comparados ao grupo controle,
apresentaram mais chances de ter distúrbios do sono, maior número de fatores ambientais e
menor pontuação no MEEM.
Os pacientes do grupo depressão, quando comparados ao grupo controle,
apresentaram maior chance de utilizarem mais de cinco classes diferentes de medicamentos,
de terem distúrbios do sono, maior dependência em AVD instrumentais, menor chance de
praticar atividades físicas, maior número de fatores ambientais, menor idade e menor
pontuação no MEEM.
Os pacientes do grupo demência, quando comparados ao grupo depressão, tiveram
menor chance de apresentar osteoartrite, maior dependência nas AVD instrumentais, menor
número de fatores ambientais, menor MEEM e maior pontuação no ICC.
Pacientes do grupo demência ou depressão, com escolaridade de até quatro anos (em
relação aos pacientes com 12 anos de escolaridade), com diagnóstico de DPOC, AVE, IC ou
hepatopatia e com piora nas AVD básicas ou instrumentais apresentaram menor pontuação no
MEEM.
Houve semelhança entre os grupos para as comorbidades avaliadas pelo ICC,
corrigido pela idade, com maior pontuação para o grupo demência.
Houve associação entre as doenças relacionadas à disfunção endotelial nos pacientes
com demência.
A população estudada apresentou maior prevalência de comorbidades e maior
pontuação no ICC quando comparada a estudos realizados em outros países.
O gene ApoE ε4, homozigoto, associou-se à demência, em comparação aos grupos
depressão e controle. Estes dados demonstram a consistência da amostra em relação à
literatura.
Houve um tempo prolongado entre o início dos sintomas, o diagnóstico e o
tratamento farmacológico da depressão e demência.
124
9 CONSIDERAÇÕES FINAIS E PROPOSIÇÕES
Os resultados encontrados neste estudo podem ajudar a nortear políticas públicas de
saúde e educação com o objetivo de beneficiar, principalmente, as populações com baixo
nível socioeconômico, prevenindo elevações na taxa de incidência das doenças.
A falta de conhecimento do perfil sociodemográfico e de morbidade da população
assistida dificulta o planejamento e a avaliação do desempenho de serviços e equipes de
saúde. Para isso, a opção mais adequada é a realização de inquéritos de base populacional.
Entretanto, isso nem sempre é possível, pois exige recursos humanos e financeiros de relativa
magnitude. Uma alternativa utilizada são os estudos com base em demanda de serviços de
saúde, que podem fornecer informações valiosas e custos reduzidos. Enfatiza-se a necessidade
de capacitação continuada dos profissionais para os diagnósticos corretos nos idosos,
avaliando-o de forma integral, interdisciplinar e com foco funcional.
É importante ressaltar que o idoso, na maioria das vezes, sofre múltiplas doenças
crônicas e é avaliado por diversos especialistas. Estes, focados no seu alvo de abordagem,
perdem a visão integral do indivíduo, deixando de diagnosticar e tratar doenças que interagem
entre si, com efeitos deletérios sobre a saúde e a qualidade de vida dos seus pacientes e
familiares (KOSTOPOULOU; DELANEY; MUNRO, 2008). Para isso, o médico deverá ser
capaz de reunir vários saberes necessários para fazer o gerenciamento clínico dos pacientes
com demência e/ou depressão, além de interagir com a família e com o trabalho
interdisciplinar visando a melhoria da qualidade de vida do paciente e de sua família.
A depressão, em função da elevada taxa de incapacidade a ela atribuída, do custo
socioeconômico e de sua possível associação com a DA, deve ser abordada precocemente,
especialmente na população idosa. Considerando que a depressão de início tardio e as
comorbidades parecem corresponder a um fator de risco para o declínio cognitivo, idosos com
depressão, especialmente de início tardio, devem ser cuidadosamente acompanhados.
Este trabalho não avaliou o comprometimento funcional como variável preditora de
depressão, o que seria interessante em estudos posteriores.
Para melhor conhecimento e manejo dos idosos com depressão e demência, deve-se
considerar as variações nas comorbidades, as quais devem ser gerenciadas pela equipe de
saúde responsável pelo acompanhamento do paciente. Dessa forma, pode-se interferir
diretamente no resultado a ser alcançado com as intervenções realizadas e, consequentemente,
na qualidade de vida destes indivíduos.
125
Aplicar Charlson em outras populações de idosos e fazer um estudo prospectivo e
correlacionar com as alterações funcionais, buscando melhor preditor de mortalidade em
pacientes com demência.
Deveremos aompanhar os idosos com depressão para avaliar a evolução para
demência.
Programas para dispensação de medicamentos deverão ser rigorosos, pois os
medicamentos utilizados podem piorar a qualidade de vida dos idosos se não foram
consideradas as comorbidades e o potencial de interação com outros medicamentos, pois foi
demonstrado, neste trabalho, que o perfil do paciente idoso com demência é frágil, com
comorbidades e grande número de medicamentos associados.
126
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147
APÊNDICE A ESTUDOS COM ASSOCIAÇÃO ENTRE DEMÊNCIA, FATORES/COMORBIDADES ASSOCIADAS E DECLÍNIO FUNCIONAL
Estudo, ano, local Idade (anos)/
número de participantes
Tipo de estudo/ origem da população
Tipo de demência Fatores associados Declínio funcional/ mortalidade
VISWANATHAN; ROCCA; TZOURIO, 2009, França
SI* Revisão Alzheimer e vascular HAS e diabetes. SI*
ZECRY et al., 2008, Suíça
média: 85,2 anos n: 349
Coorte/ Base populacional
Alzheimer e vascular ICC, HAS, doença vascular periférica, AVE, doença cerebrovascular, hiperlipidemia, IMC, DM, IC, FA, alcoolismo, tabagismo.
Não houve associação entre as comorbidades e a gravidade das demências. Houve piora da função em pacientes dementados.
FORMIGA et al., 2008, Espanha
média: 81,1 anos n: 365
Transversal em serviço de geriatria
Alzheimer e vascular IC, DPOC, DAC, DM, dislipidemia, neoplasias, ICC, medicamentos.
Alta prevalência de comorbidades e polifarmácia.
RODRIGUEZ et al., 2008, Cuba
> 65 anos n: 2.944
Prospectivo, base populacional
Demência Depressão, HAS, DM, circunferência abdominal.
A presença de comorbidades diminui a sobrevida em pacientes dementados.
MAINERI et al., 2007, Brasil
> 60 anos n: 46
Transversal/ domiciliar
SI* Tabagismo, DM, HAS. Piora cognitiva associada aos fatores fumo, diabetes, pressão arterial e idade. Não foram avaliadas perdas funcionais.
FORMIGA et al., 2007, Espanha
> 64 anos n: 311
Transversal/ atenção secundária/serviço de geriatria
Alzheimer e vascular Número total de medicamentos, HAS, DM, dislipidemia, IC, DPOC e neoplasias.
Alta prevalência de comorbidades, uso de fármacos - variações com a idade e gênero.
KNOPMAN, 2007, EUA
76% entre 70 e 90 anos n: 488
Caso controle/ Base de estudo epidemiológico
Alzheimer e vascular Peso. Aumento de peso associado ao declínio cognitivo em mulheres, não em homens.
KALES et al., 2007, EUA
> 65 anos n: 10.615
Estudo de base populacional
Demência IC, DPOC, IAM, DM, IRC, AVE, metástase de tumor sólido, medicamentos, ICC.
Não foi avaliada a funcionalidade.
SWANSON; CARNAHAN, 2007, EUA
SI* Revisão DA, fronto-temporal, vascular, mista, corpos de Lewy e pseudodemência
Depressão, delirium, ansiedade, ApoE. As comorbidades interferem na abordagem e na evolução das demências.
148
Estudo, ano, local Idade (anos)/
número de participantes
Tipo de estudo/ origem da população
Tipo de demência Fatores associados Declínio funcional/ mortalidade
RAIVIO et al., 2006, Finlândia
média: 86 anos n: 425
Nursing Home Demência ICC, medicamentos. Foi avaliada a funcionalidade, CDR e MEEM. Associação entre piora da funcionalidade, gravidade da demência e risco de prescrição inapropriada de medicamentos.
FAXÉN-IRVING; BASUN; CEDERHOLM, 2005, Suécia
média: 80 anos n: 231
Estudo prospectivo observacional/ domiciliar
Alzheimer e vascular, principalmente**
HAS, DM, DPOC, neoplasia maligna, AVE, hiperparatireoidismo, IRC, vitamina B12, ácido fólico, estenose aórtica, anemia, IMC.
IMC < 23 associou-se a maior mortalidade. Não houve avaliação funcional.
NITRINI et al., 2005b, Brasil
> 65 anos n: 1.393
Estudo prospectivo base populacional
Alzheimer, corpos de Lewy, fronto-temporal e vascular
HAS, DM, ICC, incapacidade visual, artralgia, AVE, trauma encefálico com perda de consciência.
Associação entre demência e mortalidade, controladas as comorbidades.
LUCHSINGER et al., 2004, EUA
média: 77,2 anos n: 909
Coorte/ Base populacional
Alzheimer Homocisteína, ApoE, DM, HAS, IC, Tabagismo, AVC.
Não houve associação entre homocisteína e incidência de DA ou piora da cognição.
TSCHANZ et al., 2004, EUA
média: 83,3 anos para casos e 73,7 anos para controles n: 4.328
Caso controle/ domicílio
Alzheimer e vascular DAC, HAS, DM, ApoE, asma, AVE, hipercolesterolemia, TCE, parkinson, PNM, úlcera de decúbito, doenças pulmonares.
Risco de morte nos dementados maior, controlando-se as comorbidades.
FU et al., 2004, EUA SI* n: 52
Estudo de autópsia Alzheimer e vascular, principalmente**
IAM, PNM, TEP, DPOC, neoplasias. SI*
VERGHESE et al., 2003, EUA
média: 79,8 para demência e 78,9 anos para não demência n: 406
Coorte/ Base populacional
Alzheimer Pressão diastólica abaixo de 70 mmHg, HAS, cardiopatia, IAM, AVE, DM, doenças respiratórias, doenças tireoidianas, tabagismo.
Baixa pressão diastólica com piora cognitiva e aumento do risco de demência.
DORAISWAMY et al., 2002, EUA
média: 87 anos n: 679
Transversal/ Três centros de tratamento de DA
Alzheimer Doenças musculoesqueléticas, genitourinárias, vasculares, endocrinometabólicas, neurológias (não dementes), hematopoiéticas, hepáticas, renais, COONG e TGI baixo.
Associação entre declínio cognitivo, presença e número de comorbidades.
149
Estudo, ano, local Idade (anos)/
número de participantes
Tipo de estudo/ origem da população
Tipo de demência Fatores associados Declínio funcional/ mortalidade
HELMER et al., 2001, França
> 65 anos n: 3.675
Coorte/ domiciliar Alzheimer e vascular De acordo com CID-9: câncer, doenças cardiovasculares, exceto doença cerebrovascular, doença cerebrovascular e doenças respiratórias.
A demência é um forte preditor de mortalidade e declínio funcional. O risco de morte mais significativo nos paciente com DA foram associados ao AVE e a doenças respiratórias. A sobrevida média foi de 4,5 anos.
FICHTER et al., 1995, Alemanha
≥ 85 anos n: 402
Transversal Alzheimer e vascular, principalmente**
Doenças agrupadas CID-9. SI*
KALES et al., 1999, EUA
> 60 anos n: 7.115
Base populacional, caso controle
Alzheimer e vascular Depressão, demência e depressão mais demência.
Maior taxa de uso de serviços de saúde e institucionalização.
VAN DIJK et al., 1996, Holanda
média: 80,8 anos n: 606
Seguimento de oito anos/ Nursing Home
Alzheimer e vascular Parkinson, FA, IAM, IC, HAS, AVE, DPOC, DM, ITU, fratura quadril, anemia, úlceras de pressão, infecção pulmonar e neoplasias malignas.
Associadas a mortalidade: Parkinson, FA, infecção pulmonar e neoplasias malignas estão associadas a pior prognóstico em dementados, independente da gravidade da demência.
Legenda: (*) SI: Sem informações sobre o item. (**) Outros tipos de demência foram incluídos.
150
APÊNDICE B ESTUDOS QUE UTILIZARAM O ÍNDICE DE COMORBIDADE DE CHARLSON
Autor, ano n Amostra Instrumento* Tempo (anos) Resultados
AHERN et al., 2009 1.621 Sobreviventes pós-câncer de mama.
ICC 2 anos O acréscimo de 1 ponto no ICC aumenta 1,4 vezes a mortalidade.
GUZZO et al., 2009 115 Pacientes submetidos a procedimentos renais.
ICC 7 anos ICC > 2 aumenta o risco de complicações pós-operatórias.
LUNDGREN et al., 2009
325 Sobreviventes de queimaduras. ICC 4 anos Idade aumenta mortalidade intra-hospitalar. Comorbidades associam-se à mortalidade em longo prazo.
MARCHENA-GOMEZ et al., 2009
186 Pós-cirurgia por isquemia mesentérica aguda.
ICC-I 16 anos ICC-I prevê mortalidade e sobrevida em longo prazo.
WANG et al., 2007 1.708 Pacientes com síndromes mielodisplásicas.
ICC 1 ano Número de comorbidades aumenta a mortalidade.
SANTOS ARRONTES et al., 2008
232 Pacientes com carcinoma renal. ICC 23 anos Aumento do escore do ICC-I associa-se à mortalidade.
FROEHNER et al., 2008
1.910 Pacientes submetidos à prostatectomia radical.
ICC 12 anos Altos escores do ICC-I aumentam a mortalidade.
KOPPIE et al., 2008 1.121 Pacientes com carcinoma renal. ICC-I 14 anos Altos escores do ICC-I associam-se a aumento na mortalidade.
LUND et al., 2008 8.114 Pacientes com câncer de próstata.
ICC 11 anos Aumento no número de comorbidades aumenta a mortalidade após 1 ano.
TETSCHE et al., 2008 5.213 Pacientes com câncer de ovário. ICC 8 anos Comorbidades aumentam a mortalidade. MARTINS; BLAIS; MIRANDA, 2008
69.302 Pacientes internados por doenças cardiovasculares e respiratórias.
ICC adaptado para CID-9 e CID-10 e ICC-I adaptado à população brasileira.
2 anos Aumento do escore ICC-I associa-se a aumento da mortalidade. O aumento de 1 comorbidade no índice interfere pouco na capacidade discriminatória dos índices.
GOLDSTEIN et al., 2004
960 Pacientes internados com AVC isquêmico.
ICC adaptado para CID-9 2 anos Aumento do escore aumenta a mortalidade hospitalar após 1 ano.
Legenda: * ICC: Índice de Comorbidade de Charlson; ICC-I: Índice de Comorbidade de Charlson Corrigido para Idade; CID-9: 9ª versão da Classificação Internacional de Doenças; CID-10: 10ª versão da Classificação Internacional de Doenças.
TEERMO DEE CONSENAPÊNDIC
NTIMENTOCE C O LIVRE EE ESCLARRECIDO
151
1522
1533
154
APÊNDICE D CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PROVISÓRIOS DE DEPRESSÃO NA DOENÇA DE
ALZHEIMER DEFINIDOS PELO NIMH
A. Três (ou mais) dos sintomas seguintes durante um mesmo período de duas semanas, que
represente uma alteração em estado funcional prévio; e pelo menos um dos seguintes sintomas deve
estar presente: 1- humor deprimido ou 2- redução do prazer ou interesse.
1. Humor deprimido clinicamente significante (ex.: deprimido, triste, desesperançoso,
desencorajado, choroso).
2. Afeto positivo ou prazer reduzido em resposta ao contato social ou às atividades usuais.
3. Isolamento social ou retraimento.
4. Alteração do apetite.
5. Distúrbio do sono.
6. Alterações psicomotoras (ex.: agitação ou alentecimento).
7. Irritabilidade.
8. Fadiga ou perda de energia.
9. Sentimentos de menos valia, desesperança ou culpa excessiva ou inapropriada.
10. Pensamentos recorrentes de morte, ideação suicida ou planejamento ou tentativa de
suicídio.
B. Todos os critérios são aplicados à demência do tipo Alzheimer (DSM-IV).
C. Os sintomas causam incômodo clinicamente significativo ou alteração funcional.
D. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de um delirium.
E. Os sintomas não se devem aos efeitos psicológicos diretos de uma substância (abuso de
drogas ou medicação).
F. Os sintomas não são explicados por outras condições como transtorno depressivo maior,
desordem bipolar, luto, esquizofrenia, transtorno esquizoafetivo, psicose da doença de Alzheimer,
transtorno de ansiedade ou transtorno relacionado a substâncias.
Especificar:
( ) início com coexistência: se o início antecede ou ocorre simultaneamente com os
sintomas de DA.
155
( ) início após DA: início ocorre após os sintomas de DA.
Especificar:
( ) com psicose da doença de Alzheimer.
( ) com outros sinais e sintomas comportamentais significativos.
( ) com história pregressa de transtorno do humor.
Fonte: Olin et al. (2002).
156
APÊNDICE E PROTOCOLO DE EXTRAÇÃO DE DNA DOS LEUCÓCITOS PELO MÉTODO DA
SOLUÇÃO SALINA CONCENTRADA
Soluções
Solução de lise de células vermelhas (pH 7,4)
155 mM NH4Cl – 8,3 g NH4Cl
10 m KHCO3 – 1,0 g KHCO3
1 mM Na2EDTA – 2 mL 0,5 M Na2EDTA
Complete até 1 litro de água
Tampão de lise de núcleo (pH 8,2)
10 mM TRIS-HCl – 1 mL 2M Tris
400 mM NaCl – 16 mL 5M NaCl
1 mM Na2EDTA – 0,8 mL 0,5M Na2EDTA
Complete tudo para 200 mL e autoclave
Solução de Proteinase K
0,1 g de proteinase K (200 U/mg)
5 mg 10% SDS
2 mL 500 mM de EDTA
43 mL de H2O
Tampão de TE (pH 7,5)
10 mM Tris-HCl
1 mM Na2EDTA
Autoclave o tampão
NaCl saturado
Adicione NaCl à água até que o sal não possa mais dissolver na solução
(aproximadamente 6M). Autoclave.
Amostras de sangue são melhor processadas nos primeiros três dias após a
venopunção.
Dia 1
Transfira a amostra de sangue para um tubo de 50 mL contendo 30 mL de solução para
glóbulos vermelhos. Sele o tubo com parafilme para prevenir o vazamento e coloque o tubo no gelo
por 10-15 minutos até que o sangue comece a ficar escuro.
Centrifugue a 800 x g por 10 minutos. Despeje o sobrenadante num frasco com pequeno
volume de água sanitária, sendo cuidadoso para não desprezar ou mover o pellet de células brancas.
157
Cuidado extra deve ser tomado com amostras de sangue mais velhas que três dias; quando decantar o
sobrenadante de células vermelhas, o pellet branco pode não ser distinguível. Neste caso, é sendo
melhor deixar os últimos 4-5 ml de solução no tubo.
Ressuspenda o pellet de células brancas em 30 ml de solução de glóbulos vermelhos e
centrifugue a 800 x g por 10 minutos. Remova o sobrenadante. Depois de lavar, o pellet branco vai ser
aparente. Repita a etapa de lavagem novamente.
Ressuspenda o pellet de células brancas em 3 mL de tampão de lise de núcleo.
Adicione 200 μL de SDS a 10% e 500 μL de solução de proteinase K. Incube o lisado de
células a 37°C durante a noite permitindo que a proteína cinase degrade as proteínas. Caso o pellet
continue invisível, adicione de novo 500 μL de solução de proteinase K e incube a 37°C. Essa etapa
vai ser necessária para sangues com mais de três dias de retirada.
Dia 2
Depois da digestão, adicione 3 mL de H2O e 3 mL de NaCL saturado. Misture bem.
Centrifugue a 1200 x g por 30 minutos para precipitar proteínas. Cuidadosamente transfira o
sobrenadante para um tubo de 50 mL, evitando que o pellet de proteína flutue. No sobrenadante,
adicione 2 volumes de álcool na temperatura ambiente e inverta o tubo até que o DNA seja visível.
Transfira o DNA para um tubo de microcentrífuga de 1,5 mL e lave com etanol 70%. Ressuspenda em
1 mL de tampão TE. Deixe overnight em “banho Maria” a 35º Celsius para ressuspender e estoque a
4°C.
PARECER DE APRUNIVE
ROVAÇÃOERSIDADE
APÊNDICO DO COME FEDERA
CE F MITÊ DE ÉTAL DE MIN
TICA EM NAS GERA
PESQUISAAIS
158
A DA
8
159
APÊNDICE G DESCRIÇÃO DOS MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA O SISTEMA NERVOSO
CENTRAL
Medicamentos Frequência
n % Ácido Valpróico 5 0,5 Alprazolam 6 0,6 Amitriptilina 10 1,0 Biperideno 3 0,3 Bromazepam 15 1,5 Carbamazepina 6 0,6 Carbidopa/Levodopa 32 3,2 Citalopram 147 14,4 Clomipramina 1 0,1 Clonazepam 36 3,5 Clorpromazina 2 0,2 Cloxazolam 2 0,2 Clozapina 2 0,2 Diazepam 23 2,2 Donepezil 100 9,8 Escitalopram 6 0,6 Fenitoína 7 0,3 Fenobarbital 6 0,6 Flunarizina 3 0,3 Fluoxetina 13 1,3 Galantamina 14 1,4 Haloperidol 7 0,3 Imipramina 3 0,3 Lorazepam 26 2,5 Memantina 27 2,6 Mirtazapina 45 4,4 Nortriptilina 100 9,8 Olanzapina 1 0,1 Paroxetina 19 1,9 Periciazina 1 0,1 Quetiapina 2 2,6 Risperidona 75 7,3 Rivastigmina 100 9,8 Sertralina 103 10,1 Tioridazina 1 0,1 Trazodona 30 2,9 Venlafaxina 10 1,0
FIG
FI
FIG
GURA 1 - Hi
IGURA 3 - H
GURA 5 - H
istograma da
Histograma dpacientes
istograma doambientai
H
a idade dos pa
da escolaridas
o número de is
APÊNDICHISTOGRA
acientes
de dos
fatores
CE H AMAS
FIGURA 2
FIGURA
FIGURA 6
- Box-plot d
4 - Box-plot pacien
6 - Box-plot dambien
da idade dos
da escolaridntes
do número dntais
160
pacientes
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de fatores
0
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Freq
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FIG
Legen
FIGURA 7
86420
00
80
60
40
20
0
FIGURA
432
80
60
40
20
00
80
60
40
20
0
FIGURA
GURA 13 - Bda dem
nda: *Valores
- Histogrammedicamen
Minimen1161412108
9 - Histogram
Charlso8765
A 11 - Histog
Box-plot do temência ou da
extremos sup
ma do númerontos
ntal2624222018
ma do MEEM
on1211109
grama do ICC
empo do diaga depressão periores aos de
o de
3028
M
1413
C
gnóstico FI
emais (outlier
FIGUR
Min
imen
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30
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15
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FIGUR
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14
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FIGU
IGURA 14 -de
rs).
RA 8 - Box-pmedicam
RA 10 - Box
URA 12 - Bo
Box-plot doemência ou d
plot do númementos
x-plot do ME
ox-plot do IC
o tempo do trda depressão
161
ro de
EEM
CC
ratamento dao
a
162
APÊNDICE I MODELO MULTIVARIADO
TABELA 1 - Processo de seleção de características para o ajuste do modelo logístico multivariado - Grupos controle e demência.
Características Valor-p
Escolaridade (categórica)
Entre 0 e 4 anos 0,006 0,780 0,182 0,753 0,767 0,770 0,767 0,771 0,766 0,760 0,78 0,995
Entre 5 e 8 anos 0,797 0,700 0,762 0,637 0,623 0,661 0,658 0,659 0,659 0,653 0,662 0,995
Entre 9 e 11 anos 0,847 0,890 0,661 0,837 0,878 0,862 0,854 0,877 0,861 0,857 0,821 0,995
Mais de cinco classes de med. 0,101 0,258 X X X X X X X X X X
Distúrbio do sono 0,012 0,024 0,007 0,006 0,007 0,010 0,010 0,007 0,009 0,009 0,009 0,612
Instabilidade postural 0,526 X 0,109 X X X X X X X X X
Osteoartrite 0,615 X X 0,171 X X X X X X X X
Constipação intestinal 0,490 X X X 0,242 X X X X X X X
AVE 0,108 X X X X 0,663 X X X X X X
Insuficiência cardíaca 0,932 X X X X X 0,323 X X X X X
Doença coronariana 0,013 0,157 0,135 0,144 0,187 0,187 0,304 0,226 0,186 0,186 0,198 0,189
Deficiência de folato 0,097 X X X X X X 0,137 X X X X
Quedas 0,531 X X X X X X X 0,870 X X X
Atividades físicas 0,797 X X X X X X X X 0,686 X X
AVD básica Dependente X X X X X X X X X X 0,993 X
Dependente parcial X X X X X X X X X X 0,042 X
AVD instrumental Dependente X X X X X X X X X X X 0,992
Dependente parcial X X X X X X X X X X X 0,002
Idade (quantitativa) 0,134 X X X X X X X X X X X
Escolaridade (quant.) X X X X X X X X X X X X
Número de fatores ambientais 0,045 0,021 0,020 0,019 0,018 0,023 0,014 0,018 0,019 0,020 0,024 0,125
Número de medicamentos 0,997 X X X X X X X X X X X
MEEM <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
ICC 0,010 0,260 0,150 0,136 0,236 0,230 0,206 0,391 0,252 0,252 0,185 0,439
Escolaridade (categórica)
Entre 0 e 4 anos 0,999 0,719 X 0,787 0,767 X X X X X X X X X Entre 5 e 8 anos 1,000 0,659 X 0,819 0,660 X X X X X X X X X Entre 9 e 11 anos 0,999 0,773 X 0,882 0,863 X X X X X X X X X
163
Características Valor-p Mais de cinco classes de med. X X X X X X X X X X X X X X Distúrbio do sono 0,011 0,005 0,016 0,008 0,009 1,000 1,000 0,250 0,010 X 0,005 0,011 0,008 0,008 Instabilidade postural X X X X X X X X X X X X X X Osteoartrite X X X X X X X X X X X X X X Constipação intestinal X X X X X X X X X X X X X X AVE X X X X X X X X X X X X X X Insuficiência cardíaca X X X X X X X X X X X X X X Doença coronariana 0,078 0,023 0,016 0,163 0,187 1,000 0,999 0,341 0,029 0,040 0,019 X X X Deficiência de folato X X X X X X X X X X X X X X Quedas X X X X X X X X X X X X X X Atividades físicas X X X X X X X X X X X X X X
AVD básica Dependente X X X X X 1,000 X X X X X X X X Dependente parcial X X X X X 1,000 X X X X X X X X
AVD instrumental Dependente X X X X X 1,000 0,999 X X X X X X X Dependente parcial X X X X X 1,000 0,999 X X X X X X X
Incontinência urinária X X X X X X X X X X X X 0,128 Idade (quantitativa) X 0,002 X X X 1,000 0,990 0,291 0,008 0,001 0,002 0,005 X X Escolaridade (quantitativa) X X 0,007 X X 1,000 1,000 0,080 0,092 X X X X X Número de fatores ambientais 0,155 0,011 0,018 0,032 0,019 1,000 1,000 0,168 0,016 0,005 0,015 0,013 0,016 0,010 Número de medicamentos X X X 0,864 X X X X X X X X X X MEEM 0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 1,000 0,999 0,141 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 ICC 0,025 0,011 0,332 0,252 0,257 1,000 1,000 0,308 0,026 0,012 0,008 0,040 X X
Legenda: X: Não inserido no modelo. *: Modelo não está adequado.
164
TABELA 2 - Processo de seleção de características para o ajuste do modelo logístico multivariado - Grupos controle e depressão.
Características Valor-p Final Gênero 0,423 0,630 X X X X X X X X X X X X Escolaridade (categórica) Entre 9 a 11 anos 0,547 X 0,525 X X X X X X X X X X X Entre 5 a 8 anos 0,307 X 0,282 X X X X X X X X X X X Entre 0 a 4 anos 0,547 X 0,611 X X X X X X X X X X X Idade (categórica) Entre 85 a 94 anos 0,393 X X 0,378 X X X X X X X X X X Entre 75 e 84 anos 0,616 X X 0,610 X X X X X X X X X X Entre 65 a 74 anos 0,788 X X 0,816 X X X X X X X X X X Até 64 anos 0,142 X X 0,135 X X X X X X X X X X Mais de 5 classes medicamentos 0,044 0,011 0,016 0,010 0,012 0,012 0,012 0,012 0,014 0,013 0,029 0,012 0,014 0,013 HAS 0,774 X X X 0,856 X X X X X X X X X Distúrbio do sono <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Osteoartrite 0,981 X X X X 0,936 X X X X X X X X Constipação intestinal 0,164 X X X X X 0,219 X X X X X X X Hipotireoidismo 0,866 X X X X X X 0,676 X X X X X X Anemia 0,424 X X X X X X X 0,208 X X X X X Atividade física 0,014 <0,001 0,006 0,011 0,007 0,007 0,009 0,007 0,006 0,007 0,007 0,006 0,013 0,012 AVD básica Dependente parcial 0,886 X X X X X X X X 0,986 X X X X AVD instrumental Dependente 0,986 0,987 0,987 0,987 0,987 0,987 0,987 0,987 0,987 0,987 0,987 0,987 0,714 0,691 Dependente parcial 0,039 0,050 0,042 0,028 0,047 0,048 0,053 0,049 0,039 0,059 0,053 0,053 0,032 0,024 Incontinência Urinária X X X X X X X X X X X X 0,817 X Idade (quantitativa) X X X X X X X X X X X X 0,002 0,002 Escolaridade (quantitativa) X X X X X X X X X X X 0,227 X X Número de fatores ambientais <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Número de medicamentos 0,993 X X X X X X X X X 0,783 X X X MEEM <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
Legenda: X: Não inserido no modelo.
165
TABELA 3 - Processo de seleção de características para o ajuste do modelo logístico multivariado - Grupos depressão e demência.
Características Valor-p Final Gênero 0,160 X 0,159 X X X X X X X X X X X X X X X X Escolaridade Entre 9 e 11 anos 0,997 X X 0,993 X X X X X X X X X X X X X X X Entre 5 e 8 anos 0,997 X X 0,993 X X X X X X X X X X X X X X X Entre 0 e 4 anos 0,997 X X 0,993 X X X X X X X X X X X X X X X HAS X X X X 0,201 X X X X X X X X X X X X X X Distúrbio do sono 0,209 X X X X 0,102 X X X X X X X X X X X X X Instabilidade postural 0,193 X X X X X 0,126 X X X X X X X X X X X X
Osteoporose X X X X X X X 0,846 X X X X X X X X X X X Osteoartrite 0,002 0,001 0,001 0,001 0,003 0,001 0,001 0,002 0,001 0,002 0,001 0,001 0,002 0,002 0,001 0,003 0,001 0,002 0,002 AVE 0,006 0,002 0,002 0,001 0,002 0,002 0,002 0,002 0,002 0,002 0,001 0,002 0,002 0,001 0,001 0,007 0,011 X X Doença coronariana 0,636 X X X X X X X 0,807 X X X X X X X X X X Anemia X X X X X X X X X X X X X X X X X X X Def. de folato X X X X X X X X X 0,254 X X X X X X X X X Quedas X X X X X X X X X X 0,383 X X X X X X X X Etilismo X X X X X X X X X X X 0,544 X X X X X X X Atividade física X X X X X X X X X X X X 0,167 X X X X X X AVD básica Dependente 0,995 X X X X X X X X X X X X 0,993 X X X X X Dependente parcial 0,341 X X X X X X X X X X X X 0,669 X X X X X AVD instrumental Dependente <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Dependente parcial <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Incontinência urinária X X X X X X X X X X X X X X X X X 0,995 X
Idade (anos) X X X X X X X X X X X X X X 0,203 X X X X Fatores ambientais 0,054 X X X X X X X X X X X X X X 0,074 0,001 <0,001 <0,001 MEEM <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 ICC 0,005 0,002 0,001 0,002 0,001 0,002 0,003 0,002 0,003 0,002 0,002 0,002 0,002 0,002 0,001 0,001 <0,001 <0,001 <0,001
166
TABELA 4 - Processo de seleção de características para o ajuste do modelo logístico multivariado utilizando o grupo (1) - MEEM.
Características Valor-p Gênero 0,476 X X 0,732 X X X X X Idade (categórica) Entre 85 e 94 anos 0,690 X X X 0,887 X X X X Entre 75 e 84 anos 0,842 X X X 0,692 X X X X Entre 65 e 74 anos 0,605 X X X 0,553 X X X X Até 64 anos 0,170 X X X 0,553 X X X X Escolaridade (categórica) Entre 9 e 11 anos 0,226 0,496 0,496 0,479 0,689 0,462 0,505 0,478 0,509 Entre 5 e 8 anos 0,287 0,622 0,622 0,611 0,853 0,547 0,634 0,574 0,644 Entre 0 e 4 anos 0,038 0,026 0,026 0,025 0,069 0,019 0,026 0,024 0,027 Atividade Física 0,027 0,560 0,560 X X X X X X Tabagismo 0,138 X X X X 0,038 X X X Etilismo 0,179 X X X X X 0,635 X X DPOC 0,606 X X X X X X <0,001 X AVE 0,075 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Doença Coronariana 0,569 X X X X X X X 0,987 IC 0,251 X X X X X X X X
Osteoartrite 0,4380,2 X X X X X X X X
Hipotireoidismo 0,272 X X X X X X X X Deficiência B12 0,227 X X X X X X X X Deficiência folato 0,803 X X X X X X X X Neoplasia 0,147 X X X X X X X X Constipação 0,730 X X X X X X X X Dispepsia 0,196 X X X X X X X X Anemia 0,838 X X X X X X X X Sono 0,916 X X X X X X X X Insuf. Renal Crônica 0,762 X X X X X X X X Hepatopatia 0,785 X X X X X X X X Instabilidade Postural 0,335 X X X X X X X X Quedas 0,299 X X X X X X X X Fraturas 0,380 X X X X X X X X Número medicamentos 0,563 X X X X X X X X Grupo 1 Demência <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Depressão <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001
167
Características Valor-p Número Fatores Ambientais 0,05 X X X X X X X AVD Básica Dependente Parcial 0,084 0,070 0,088 0,104 0,148 0,104 0,083 0,082 0,101 Dependente <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 AVD Instrumental Dependente Parcial 0,270 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Dependente 0,129 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 ICC 0,908 X X X X X X X X Idade (quantitativa) X X X X X X X X X Gênero X X X X X X X X Idade (categórica) Entre 85 e 94 anos X X X X X X X X Entre 75 e 84 anos X X X X X X X X Entre 65 e 74 anos X X X X X X X X Até 64 anos X X X X X X X X Escolaridade (categórica) Entre 9 e 11 anos 0,526 0,529 0,543 0,595 0,500 0,587 0,511 0,454 Entre 5 e 8 anos 0,670 0,691 0,678 0,696 0,639 0,717 0,643 0,589 Entre 0 e 4 anos 0,032 0,030 0,030 0,034 0,026 0,037 0,027 0,021 Atividade Física X X X X X X X X Tabagismo X X X X X X X X Etilismo X X X X X X X X DPOC X X X X X X X X AVE <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Doença Coronariana X X X X X X 0,001 X ICC 0,003 X X X X X X X Osteoartrite X 0,395 X X X X X X Hipotireoidismo X X 0,132 X X X X X Deficiência B12 X X X 0,067 X X X X Deficiência Folato X X X X 0,986 X X X Neoplasia X X X X X 0,090 X X Constipação X X X X X X 0,764 X Dispepsia X X X X X X X 0,090 Anemia X X X X X X X X Sono X X X X X X X X Insuf. Renal Crônica X X X X X X X X Hepatopatia X X X X X X X X
168
Características Valor-p Instabilidade Postural X X X X X X X X Quedas X X X X X X X X Fraturas X X X X X X X X Número Medicamentos X X X X X X X X Grupo 1 Demência <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Depressão <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Número Fatores Ambientais X X X X X X X X AVD Básica Dependente Parcial 0,057 0,094 0,092 0,109 0,100 0,097 0,101 0,104 Dependente <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 AVD Instrumental Dependente Parcial <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Dependente <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 ICC X X X X X X X X Idade (quantitativa) X X X X X X X X Gênero X X X X X X X X X Idade (categórica) Entre 85 e 94 anos X X X X X X X X X Entre 75 e 84 anos X X X X X X X X X Entre 65 e 74 anos X X X X X X X X X Até 64 anos X X X X X X X X X Escolaridade (categórica) Entre 9 e 11 anos 0,501 0,512 0,509 0,502 0,511 0,513 0,553 0,436 0,518 Entre 5 e 8 anos 0,632 0,642 0,644 0,650 0,646 0,648 0,650 0,672 0,677 Entre 0 e 4 anos 0,026 0,027 0,027 0,028 0,027 0,027 0,027 0,032 0,029 Atividade Física X X X X X X X X X Tabagismo X X X X X X X X X Etilismo X X X X X X X X X DPOC X X X X X X X X X AVE <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Doença Coronariana X X X X X X X X X IC X X X X X X X X X Osteoartrite X X X X X X X X X Hipotireoidismo X X X X X X X X X Deficiência B12 X X X X X X X X X Deficiência Folato X X X X X X X X X
169
Características Valor-p Neoplasia X X X X X X X X X Constipação X X X X X X X X X Dispepsia X X X X X X X X X Anemia 0,838 X X X X X X X X Sono X 0,683 X X X X X X X Insuf. Renal crônica X X 0,905 X X X X X X Hepatopatia X X X 0,043 X X X X X Instabilidade Postural X X X X 0,997 X X X X Quedas X X X X X 0,801 X X X Fraturas X X X X X X 0,778 X X Número Medicamentos X X X X X X X 0,250 X Grupo 1 Demência <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Depressão <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Número Fatores Ambientais X X X X X X X X 0,054 AVD Básico Dependente Parcial 0,098 0,105 0,101 0,095 0,100 0,100 0,106 0,131 0,071 Dependente <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 AVD Instrumental Dependente Parcial <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Dependente <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 ICC X X X X X X X X X Idade (quantitativa) X X X X X X X X X Características Valor-p Final Gênero X X X X X X X X Idade (categórica) Entre 85 e 94 anos X X X X X X X X Entre 75 e 84 anos X X X X X X X X Entre 65 e 74 anos X X X X X X X X Até 64 anos X X X X X X X X Escolaridade (categórica) Entre 9 e 11 anos 0,494 0,365 0,468 0,520 0,483 0,498 <0,001 0,491 Entre 5 e 8 anos 0,666 0,434 0,563 0,679 0,598 0,620 Entre 0 e 4 anos 0,001 0,611 0,031 0,053 0,025 0,034 0,026 0,032 0,038 0,030 Atividade Física X X X X X X X X Tabagismo X X 0,228 X 0,099 X X X
170
Características Valor-p Etilismo X X X X X X X X DPOC X X 0,105 X X 0,049 0,069 0,049 AVE <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Doença Coronariana X X X X X X X X IC X X 0,004 0,002 0,003 0,003 0,002 0,003 Osteoartrite X X X X X X X X Hipotireoidismo X X X X X X X X Deficiência B12 X X X X X X X X Deficiência Folato X X X X X X X X Neoplasia X X X X X X X X Constipação X X X X X X X X Dispepsia X X X X X X X X Anemia X X X X X X X X Sono X X X X X X X X Insuf. Renal Crônica X X X X X X X X Hepatopatia X X 0,038 0,034 0,045 0,031 0,029 0,031 Instabilidade Postural X X X X X X X X Quedas X X X X X X X X Fraturas X X X X X X X X Número medicamentos X X X X X X X X Grupo 1 Demência <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Depressão <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Número Fatores Ambientais X X X X X X X X AVD Básica Dependente Parcial 0,094 0,088 0,049 0,053 0,057 0,046 0,031 0,045 Dependente <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 AVD Instrumental Dependente Parcial <0,001 0,068 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 Dependente <0,001 0,035 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 ICC 0,363 X X X X X X X Incontinência urinária X X X X X X 0,056 X Fibrilação atrial X X X X X X 0,910 X Idade (quantitativa) X X X X X 0,881 X X Legenda: X: Não inserido na etapa.
171
TABELA 5 - Resultado do processo de seleção de características para o ajuste do
modelo logístico multivariado utilizando o grupo (2) - MEEM.
Características Valor-p Gênero X
Idade (categórica)
Entre 85 e 94 anos XEntre 75 e 84 anos XEntre 65 e 74 anos XAté 64 anos X
Escolaridade (categórica) Entre 9 e 11 anos 0,466Entre 5 e 8 anos 0,569Entre 0 e 4 anos 0,026
Atividade Física XTabagismo XEtilismo XDPOC 0,053AVE <0,001Doença Coronariana XIC 0,002Osteoartrite XHipotireoidismo XDeficiência B12 XDeficiência Folato XNeoplasia XConstipação intestinal XDispepsia XAnemia XSono XInsuficiência Renal Crônica XHepatopatia 0,041Instabilidade Postural XQueda XFratura XNúmero Medicamentos X
Número Fatores Ambientais AVD Básica XDependente Parcial XDependente X
Grupo 2 Demência 0,043Depressão <0,001Depressão e demência <0,001
AVD Instrumental Dependente Parcial <0,001Dependente <0,001
Charlson XIdade (quantitativa) XLegenda: X: Não inserido na etapa
172
ANEXO A CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO DE DEMÊNCIA DE ALZHEIMER DE
ACORDO COM A ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAÚDE (CID-10)
Classificação Descrição
G1.1
Um declínio de memória, que é mais evidente no aprendizado de novas informações, embora, nos casos mais graves, a recordação de informações previamente aprendidas possa estar também afetada. O comprometimento se aplica a ambos os materiais, verbal e não-verbal.
G1.2
Um declínio em outras capacidades cognitivas, caracterizado por deterioração no julgamento e no pensamento bem como no planejamento e na organização e processamento geral de informações. A deterioração desde um nível previamente mais alto de desempenho deve estar estabelecida.
G2
A percepção do ambiente (isto é, a ausência de obnubilação de consciência) é preservada durante um período de tempo suficientemente longo para permitir a demonstração inequívoca dos sintomas no critério G1. Quando há episódios de delirium sobrepostos, o diagnóstico de demência deve ser postergado.
G3 Há um declínio no controle ou na motivação emocional, ou uma alteração no comportamento social manifestada pelo menos por um dos seguintes sintomas: labilidade emocional, irritabilidade, apatia, rudeza de comportamento social.
G4 Para um diagnóstico clínico confiável, os sintomas no critério G1 devem ter estado presentes pelo menos por seis meses; se o período desde o início evidente for menor, o diagnóstico poderá ser apenas tentativo.
Fonte: Centro Brasileiro de Classificação de Doenças (1993).
173
ANEXO B CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO DE DEMÊNCIA DE ALZHEIMER DO
DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS-IV
A. Desenvolvimento de déficits cognitivos múltiplos manifestados concomitantemente por:
1. comprometimento da memória (incapacidade para aprender informações novas ou
para lembrar-se de informações previamente aprendidas).
2. um (ou mais) dos seguintes distúrbios cognitivos: afasia, apraxia, agnosia, transtorno
de funções executivas.
B. Os déficits dos critérios A1 e A2 separadamente causam significativo comprometimento
nas funções social e ocupacional e representam declínio significativo com relação aos níveis prévios
de funcionamento.
C. O curso é caracterizado por início gradual e declínio cognitivo contínuo.
D. Os déficits dos critérios A1 e A2 não são devidos a nenhum dos seguintes fatores:
1. outra condição do Sistema Nervoso Central que cause déficit cognitivo progressivo da
memória e da cognição (ex.: doença cerebrovascular, doença de Parkinson, doença de Huntington,
hematoma subdural, hidrocefalia de pressão normal, tumor cerebral).
2. condições sistêmicas que, sabidamente, causam demência (ex.: hipotireoidismo,
deficiência de vitamina B12 e folato, deficiência de niacina, hipercalcemia, neurossífilis, infecção por
HIV).
3. condições induzidas por substâncias.
E. Os déficits não ocorrem exclusivamente durante o curso de delirium.
F. O distúrbio não é mais bem explicado por outra desordem (ex.: depressão maior,
esquizofrenia).
Fonte: American Psychiatric Association (2002).
174
ANEXO C CRITÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO DE DEMÊNCIA DE ALZHEIMER SEGUNDO
O NATIONAL INSTITUTE OF NEUROLOGICAL AND COMMUNICATIVE DISORDERS AND STROKE E ALZHEIMER’S DISEASE AND RELATED DISORDERS
ASSOCIATION
I. Provável
• Demência comprovada por meio de exame clínico e documentada pelo MEEM,
escala de demência de Blessed, ou similar, e confirmada por testes
neuropsicológicos.
• Déficits cognitivos evidentes em duas ou mais áreas da cognição.
• Piora progressiva dos déficits de memória e demais funções cognitivas.
• Ausência de rebaixamento de consciência.
• Início dos sintomas entre as idades de 40 e 90 anos, mais frequentemente após os 65
anos de idade.
• Ausência de doenças sistêmicas ou cerebrais que possam explicar os déficits
observados.
II.O diagnóstico de “provável” é reforçado por:
• Deterioração progressiva de funções cognitivas específicas (afasia, apraxia, agnosia).
• Comprometimento das atividades cotidianas, alteração do padrão comportamental.
• História familiar de doenças semelhantes na família.
• Exame do líquido cefalorraquiano por intermédio de punção lombar é normal.
• Alterações inespecíficas no eletroencefalograma.
• Evidência de atrofia cortical progressiva na tomografia cerebral.
III. São consistentes com o diagnóstico de “provável”:
• Platô no curso de progressão da doença.
• Associação com sintomas depressivos, insônia.
175
ANEXO D APOIO FINANCEIRO
TERMO DE CONCESSÃO E ACEITAÇÃO DE APOIO FINANCEIRO
A PROJETO DE PESQUISA
CONCEDENTE
Nome: Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico
CNPJ/MF: 33.654.831/0001-36
BENEFICIÁRIO
Nome: Marco Aurélio Romano-Silva
CPF/MF: 61822060630
1. Finalidade:
Concessão de Auxílio Financeiro à Pesquisa para apoio a projeto de pesquisa científica e/ou
tecnológica.
1.1. Título do projeto/plano de trabalho:
Abordagem multidisciplinar do binômio depressão-demência no idoso.
1.2. Identificação do processo:
Número: 555080/2006-4
Chamada: Edital MCT/CNPq/MS-SCTIE-DECIT/CT-Saúde nº 17/2006 - Estudo do
Envelhecimento Populacional e Saúde do Idoso - Etapa 2.
2. Valor global da concessão e discriminação orçamentária:
Bolsas de longa duração
Valor: R$ 129.675,36
Benefícios de bolsas de longa duração
Valor: R$ 10.600,00
Auxílio financeiro
Custeio: R$ 557.000,00
Capital: R$ 709.943,75
Valor da concessão
Valor: R$ 1.417.819,11
Auxílio financeiro - custeio (ano 2006 - 2008)
Valor: R$ 557.000,00
Auxílio financeiro - capital (ano 2006 - 2008)
176
Valor: R$ 709.943,75
Bolsas de longa duração (ano 2006 - 2008)
Modalidade: Pós-Doutorado Júnior
Duração: 24 meses
Quantidade: 2
Valor: R$ 117.090,88
Modalidade: Apoio Técnico a Pesquisa - AT (Quota)
Nível: 1A
Duração: 24 meses
Quantidade: 2
Valor: R$ 23.184,48
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